MÔ TẢ lâm SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CAN THIỆP rối LOẠN NUỐT ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGUYỄN KHÁNH CHI MÔ TẢ LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN NUỐT Ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGUYỄN KHÁNH CHI MÔ TẢ LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN NUỐT Ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG Chuyên ngành : Phục hồi chức Mã số : 62724301 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Văn Minh HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học Bộ môn Phục hồi chức tạo điều kiện giúp đỡ quá trình học tập nghiên cứu - PGS TS Phạm Văn Minh - Trưởng bộ môn Phục hồi chức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình giảng dạy, chỉ bảo cho những kinh nghiệm q báu để tơi có thể hồn thành ḷn văn - Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp cùng toàn thể các bác sỹ, ki thuật viên điều dưỡng khoa Nhi - Bệnh viện Phục hồi chức Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho quá trình học tập quá trình làm luận văn bệnh viện - Các thầy cô giáo bộ môn Phục hồi chức Trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy nhiệt tình giảng dạy khích lệ tơi quá trình học tập nghiên cứu - Các bệnh nhi gia đình đồng hành cùng với quá trình thực hiện luận văn, giúp có thêm động lực phấn đấu theo đuổi đường mình chọn - Cuối cùng xin được tỏ lỏng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ những người thân gia đình ở bên động viên giúp đỡ, tiếp thêm sức mạnh cho tôi, cảm ơn những người bạn thân thiết cùng chia sẻ vượt qua những ngày tháng học tập khó khăn, vất vả Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2017 Nguyễn Khánh Chi LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Khánh Chi, bác si nội trú khóa 39, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Phục hồi chức xin cam đoan: Đây luận văn bản thân trực tiếp thực hiện sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Văn Minh Công trình không trùng lặp với bất nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp nhận của sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2017 Người cam đoan Nguyễn Khánh Chi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bại não 1.1.1 Định nghia .3 1.1.2 Dịch tễ .3 1.1.3 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.1.4 Phân loại bại não .5 1.2 Đại cương về nuốt 1.2.1 Giải phẫu 1.2.2 Sinh lý 10 1.2.3 Đặc điểm quá trình nuốt ở trẻ em 13 1.3 Rối loạn nuốt ở trẻ bại não .16 1.3.1 Đại cương 16 1.3.2 Tỉ lệ rối loạn nuốt ở trẻ bại não các yếu tố liên quan .19 1.3.3 Hậu quả của rối loạn nuốt .21 1.3.4 Chẩn đoán rối loạn nuốt 23 1.3.5 Can thiệp rối loạn nuốt 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.2 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.3.2 Chọn mẫu cỡ mẫu .29 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 30 2.3.4 Các phương pháp đánh giá sử dụng nghiên cứu 31 2.3.5 Các ki thuật can thiệp sử dụng nghiên cứu 36 2.3.6 Xử lý số liệu 48 2.3.7 Sai số nghiên cứu 48 2.3.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 48 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng bệnh viện Phục hồi chức Hà Nội .49 3.1.1 Đặc điểm chung 49 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt 51 3.2 Kết quả can thiệp rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng từ đến tuổi 60 3.2.1 Thông tin chung 60 3.2.2 Tỉ lệ rối loạn nuốt trước sau can thiệp 61 3.2.3 Sự cải thiện điểm DDS sau can thiệp 61 3.2.4 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng giai đoạn miệng sau can thiệp .63 3.2.5 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng giai đoạn hầu sau can thiệp .64 Chương 4: BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng bệnh viện Phục hồi chức Hà Nội .66 4.1.1 Đặc điểm chung 66 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt 69 4.2 Kết quả can thiệp rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng từ đến tuổi .79 KẾT LUẬN 84 KIẾN NGHI 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI: Body Mass Index Chỉ số khối thể DDS: Dysphagia Disorder Survey Khảo sát rối loạn nuốt DSS: Dysphagia Severity Scale Thang đánh giá mức độ nặng rối loạn nuốt FEES: Flexible endoscopic evaluation of swallowing Nội soi ống mềm lượng giá nuốt GER: Gastroesophageal reflux Trào ngược dày thực quản GMFCS: Gross Motor Function Classification System Hệ thống phân loại chức vận động thô SCPE: Surveillance of Cerebral palsy in Europe Mạng lưới giám sát bại não châu Âu VFSS: Videofluoroscopic swallow study Chiếu điện quang quay video quá trình nuốt DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy bại não Bảng 1.2 Chi phối thần kinh các tham gia quá trình nuốt .9 Bảng 1.3 Các mốc phát triển ki ăn uống .15 Bảng 1.4 Các rối loạn thường gặp trẻ bại não 17 Bảng 1.5 Một số nghiên cứu về rối loạn nuốt ở trẻ bại não 19 Bảng 1.6 Thang đánh giá mức độ nặng rối loạn nuốt - DSS 24 Bảng 3.1 Phân bố trẻ bại não theo tuổi, giới 49 Bảng 3.2 Phân bố trẻ bại não theo GMFCS 50 Bảng 3.3 Phân bố trẻ bại não theo mức độ tần số chảy dãi .50 Bảng 3.4 Phân bố trẻ bại não theo mức độ rối loạn nuốt .51 Bảng 3.5 Điểm DDS trung bình 51 Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng rối loạn nuốt giai đoạn miệng 52 Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng rối loạn nuốt giai đoạn hầu - thực quản .53 Bảng 3.8 Tư cho ăn 54 Bảng 3.9 Mức độ rối loạn nuốt tuổi 54 Bảng 3.10 Mức độ rối loạn nuốt giới 55 Bảng 3.11 Mức độ rối loạn nuốt tiền sử dinh dưỡng .55 Bảng 3.12 Liên quan giữa rối loạn nuốt tình trạng ngừng tăng cân 56 Bảng 3.13 Liên quan giữa mức độ rối loạn nuốt mức độ GMFCS 56 Bảng 3.14 Mức độ rối loạn nuốt định khu giải phẫu .57 Bảng 3.15 Mức độ rối loạn nuốt tình trạng chảy dãi .57 Bảng 3.16 Liên quan giữa mức độ rối loạn nuốt khả tự ăn 58 Bảng 3.17 Điểm DDS trung bình theo thời gian bữa ăn 59 Bảng 3.18 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .60 Bảng 3.19 Tỉ lệ rối loạn nuốt trước sau can thiệp 61 Bảng 3.20 Triệu chứng lâm sàng giai đoạn miệng trước sau can thiệp 63 Bảng 3.21 Triệu chứng lâm sàng giai đoạn hầu trước sau can thiệp .64 Bảng 3.22 Chỉ số chảy dãi trước sau can thiệp 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố trẻ bại não theo định khu giải phẫu 49 Biểu đồ 3.2 Điểm DDS trung bình theo mức độ độc lập ăn uống 58 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các mức độ thay đổi điểm DDS 61 Biểu đồ 3.4 Điểm DDS trung bình trước sau can thiệp 62 57 F Redstone, J F West (2004), "The importance of postural control for feeding", Pediatr Nurs, 30(2), tr 97-100 58 R E Morton, R Bonas, B Fourie et al (1993), "Videofluoroscopy in the assessment of feeding disorders of children with neurological problems", Dev Med Child Neurol, 35(5), tr 388-95 59 D J Strauss, R M Shavelle, T W Anderson (1998), "Life expectancy of children with cerebral palsy", Pediatr Neurol, 18(2), tr 143-9 60 M J Casas, K A McPherson, D J Kenny (1995), "Durational aspects of oral swallow in neurologically normal children and children with cerebral palsy: an ultrasound investigation", Dysphagia, 10(3), tr 155-9 61 J A Kleim, T A Jones (2008), "Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage", J Speech Lang Hear Res, 51(1), tr S225-39 62 E G Gisel (1994), "Oral-motor skills following sensorimotor intervention in the moderately eating-impaired child with cerebral palsy", Dysphagia, 9(3), tr 180-92 63 G Larnert, O Ekberg (1995), "Positioning improves the oral and pharyngeal swallowing function in children with cerebral palsy", Acta Paediatr, 84(6), tr 689-92 64 Z Vekerdy (2007), "Management of seating posture of children with cerebral palsy by using thoracic-lumbar-sacral orthosis with non-rigid SIDO frame", Disabil Rehabil, 29(18), tr 1434-41 65 L Snider, A Majnemer, V Darsaklis (2011), "Feeding interventions for children with cerebral palsy: a review of the evidence", Phys Occup Ther Pediatr, 31(1), tr 58-77 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: Họ tên trẻ: Giới: Ngày tháng năm sinh: Tuổi: Họ tên bố: Tuổi: Họ tên mẹ: Tuổi: Địa chỉ: SDT: Ngày vào viện: Mã vào viện: II Tiền sử: Sản khoa: Con thứ mấy: PARA: Mẹ mắc bệnh : Tình trạng sinh: CNSS: Tuổi thai: Cách thức sinh: Ngạt Chấn thương Khác: Bệnh tật (hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, tim mạch…): III Bệnh sử ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… IV Khám bệnh Chỉ số nhân trắc Cân nặng: Chiều dài xương chày: Tăng cân năm gần : Có Bộ phận: - Thần kinh Tri giác: Vận động - Thăng bằng - Điều hợp: Trương lực cơ: Không Phản xạ: Thần kinh sọ: - Răng hàm mặt - Tai mũi họng: - Các quan khác: Lượng giá chức GMFCS mức độ : Giao tiếp: - Hiểu mệnh lệnh đơn: Có Không - Giao tiếp bằng lời nói: Có Không Ăn uống      Trẻ có gặp khó khăn gì bú mẹ/ bú bình không? Trẻ ăn qua thông ? Ai thường xuyên cho trẻ ăn? Dụng cụ ăn uống thường dùng gì? Tư ăn thường xuyên của trẻ: Nằm Ngồi ở ghế ăn dặm/ ghế bại não/trong lòng Tự ngồi Khác:  Bữa ăn thường kéo dài bao lâu?  Trẻ có tỉnh táo bữa ăn không?  Chảy dãi Mức độ chảy dãi : Tần suất chảy dãi:  Cấu trúc thức ăn/ nước uống: Ăn được Bình thường Không ăn được Chưa thử Cắt nhỏ Thức ăn thông thường Giòn, cứng Dai Thức ăn mềm Thức ăn băm nhỏ, ướt Thức ăn xay Thô Mịn Thức uống thông thường Thức uống đặc nhẹ Thức uống đặc Thức uống rất đặc PHỤ LỤC - PHIẾU KHẢO SÁT RỐI LOẠN NUỐT Họ tên: Ngày đánh giá: Lần đánh giá: PHẦN Các yếu tố liên quan BMI: Chiều cao: Trong giới hạn bình thường Cân nặng:  Dưới 5% giới hạn bình thường  Dưới 10% giới hạn bình thường  CHẾ ĐỘ ĂN: Cắt nhỏ/ Tồn bợ Trợ giúp một phần thìa cốc xông TƯ THẾ NGỒI: Ngồi thẳng đợc lập Phụ tḥc hồn tồn SỬ DỤNG DỤNG CỤ THÍCH NGHI: khơng Xay Xông  ĐỘC LẬP: Tự ăn Thay đổi (mềm, lởn nhởn) Ngồi thẳng có trợ giúp KIỂM SỐT TƯ THẾ: Thân mình vững không vững Đầu/cổ vững không vững KĨ THUẬT CHO ĂN: Bình thường Thích nghi Thích nghi sai Dựa  Ăn qua xông PHẦN Khả ăn nuốt Thức ăn rắn Thức ăn rắn không nhai nhai được được ĐINH HƯỚNG Nhận biết có thức ăn,di chuyển về phía thức ăn, há miệng NHẬN THỨC ĂN Ăn thức ăn thìa, cắn, uống nước bằng cốc, kích thước viên thức ăn 10 phù hợp, thời gian thích hợp CHỨA ĐỰNG 11 Khơng chảy, rớt ngồi VẬN CHỦN MIỆNG Khơng tồn đọng miệng sau 12 nuốt, di chuyển viên thức ăn hiệu quả NHAI Nhai mợt lượng thích hợp, khơng cần 13 vị trí đặc biệt ŃT MIỆNG - HẦU Nhanh, nuốt chất lỏng liên tục, không 14 ọe, không nuốt nhiều lần SAU ŃT 15 Khơng ho, thở ướt, giọng ướt CHỨC NĂNG DẠ DÀY - THỰC QUẢN Không ho, nôn, ợ, nhai lại Tổng điểm phần 2: PHỤ LỤC 4: BÀI TẬP THỤ ĐỘNG Động tác 1: Kéo giãn môi Chất lỏng - Đặt ngón trỏ ngón cái ở đỉnh nhân trung - Vừa ép vừa di chuyển xuống tới tận cùng của lợi - Đưa hai ngón tay xa đường giữa đến ngón tay thẳng hàng với cạnh mũi - Đưa hai ngón tay lại gần nhau, giữ môi giữa hai ngón - Đưa hai ngón tay xuống thả từ từ Động tác 2: Kéo giãn môi sang hai bên - Đặt ngón trỏ nằm ngang môi - Vừa ép vừa di chuyển từ đường giữa đến tận cùng một bên - Sau đó di chuyển qua đường giữa sang phía đối diện Đợng tác 3: Kéo giãn môi - Đặt ngón trỏ ngón cái ở giữa chỗ bám tận của cằm - Vừa ép vừa đưa hai ngón tay xa đường giữa đến ngón tay thẳng hàng với cạnh mũi - Đưa hai ngón tay lại gần nhau, giữ môi giữa hai ngón - Đưa hai ngón tay lên đến đỉnh của hàm dưới, giữa xương Động tác 4: Kéo giãn môi sang hai bên - Đặt ngón trỏ nằm ngang qua chỗ bám tận của cằm - Di chuyển sang ngang xuống đến tận cùng một bên - Sau đó di chuyển qua đường giữa sang phía đối diện Động tác 5: Kéo giãn khóe miệng - Khi làm bên trái, đặt ngón trỏ tay trái ở góc trên, ngón trỏ tay phải ở góc bên trái, cả hai ngón tay đều hướng lên - Ấn di chuyển hai ngón tay xa nhau, bờ môi hiện - Di chuyển tay lại gần nhau, bờ môi hiện Động tác 6: Kéo giãn môi theo chiều ngang - Tạo áp lực điểm môi điểm môi (vị trí 10, 12, 2, 4, 6, giờ) - Ở mơi trên, ngón trỏ đặt ở phía trong, ngón cái đặt ở phía ngồi - Ở mơi dưới, ngón cái đặt ở phía bên đối diện với tay thuận ở điểm giữa, ngón trỏ đặt phía phía môi cùng bên với tay thuận - Ép di chuyển ngón trỏ ngón cái theo phương ngang về hai phía đối diện nhau, giữ sau đó đởi hướng - Thả tay ra, di chuyển tới điểm làm tương tự Động tác 7: Cong môi - Tạo áp lực điểm môi điểm mơi (vị trí 10, 12, 2, 4, 6, giờ) - Ở môi sử dụng ngón cái, đặt ở phía ngồi cả điểm - Ở mơi dưới, sử dụng ngón trỏ ở phía đối diện với tay thuận điểm giữa môi, ngón cái ở điểm cùng phía với tay tḥn - Ép mơ vào sát xương, sau đó nâng môi lên qua ngón tay phía ngồi, kéo về phía mơi kéo lên với mơi về phía đường giữa Động tác 8: Kéo giãn môi có kháng trở - Mục tiêu của tập làm mẫu cử động của môi để tạo âm “m” Mặt ngồi của mơi hướng vào đường giữa còn mặt hướng Có thể sử dụng đầu ngón tay hoặc bàn chải Nuk Tạo áp lực điểm  Với đầu ngón tay: - Đặt ngón cái ở phía ngồi mơi Đặt ngón trỏ ở phía ngồi mơi điểm giữa phía đối diện tay thuận Phía cùng bên với tay thuận đặt ngón cái bên cho cái ngón trỏ hướng về phía góc miệng - Bắt đầu với mơi phía cùng bên với tay thuận Ép mô giữa hai ngón tay nhẹ nhàng chắn - Di chuyển ngón cái xuống về phía đường giữa 3/8 “ ngón trỏ lên xa đường giữa 3/8 “, c̣n mơi ở phía - Làm lần lượt điểm  Với bàn chải Nuk - Khi kéo môi về bên phải, cầm bàn chải với tay trái ngược lại - Đặt bàn chải môi cho đầu bàn chải hướng xuống góc miệng - Dùng ngón tay trỏ của tay ép môi giữa tay bàn chải, không ép bàn chải vào sát lợi - Xoay bàn chải ngón tay xuống về phía đường giữa, sau đó thả - Làm lần lượt với điểm Động tác 9: Tạo áp lực lên đáy lưỡi - Gấp ngón cái, các ngón khác duỗi sát - Đặt phần gốc bờ bên ngón trỏ ở bờ của xương hàm ở mức các hàm hoặc ngang với đuôi mắt - Di chuyển tay dọc theo bờ xương hàm, phần đầu ngón trỏ tiếp xúc với hàm - Có các lựa chọn sau: tạo áp lực liên tục lên phía hàm 3-5 giây, rung bàn tay bằng lực truyền từ vai 3-5 giây, hoặc đưa qua đưa lại nhẹ nhàng Động tác 10: Massage lợi - Đặt ngón cái ngón giữa tay thuận ở bờ xương hàm - Đặt ngón trỏ tay thuận môi đường giữa, ép lên lợi với áp lực nhẹ nhàng chắn - Giữ tay song song với bờ răng, đưa ngón trỏ từ trước sau về phía bên của miệng đối điện bên tay thuận với tốc độ răng/giây - Tại điểm lợi hợp lại với nhau, đưa ngón tay xuống lợi dưới, giữ ngón tay song song, đưa ngón tay từ sau trước - Ở điểm giữa hàm dưới, thay ngón trỏ bằng ngón cái Làm tương tự với phía còn lại, đến điểm giữa hàm dừng lại Động tác 11: Kéo giãn má - Dùng ngón cái tay phải đặt má trái ngược lại - Đặt ngón trỏ ở phía góc môi, cho mặt mu ngón tay tiêp xúc với lợi, mặt gan tiếp xúc với má - Đặt ngón trỏ ở phía ngồi má ép mơ giữa ngón trỏ ngón cái - Trượt kéo giãn từ trước sau, lên từ sau trước Đợng tác 12: Kéo giãn phía sau má - Sau động tác 14, không thả tay Tay bên tìm đến đỉnh tai Với hai ngón tay, ép lên mơ trước tai, phía xương gò má Kéo má lên về phía tai Đợng tác 13: Kéo giãn má - Dùng ngón cái tay phải đặt má trái ngược lại - Đặt ngón trỏ ở phía góc mơi, cho mặt mu ngón tay tiêp xúc với lợi, mặt gan tiếp xúc với má - Đặt ngón trỏ ở phía ngồi má ép mô giữa ngón trỏ ngón cái - Trượt kéo giãn từ trước sau, xuống từ sau trước Động tác 14: Kéo giãn phía sau má - Sau đợng tác 16, không thả tay Tay bên tìm đến bờ của tai Với hai ngón tay, ép lên mô trước tai, phía xương gò má - Kéo má lên về phía tai Đợng tác 15: Kéo giãn cắn - Sử dụng ngón cái tay phải má trái ngược lại - Đặt ngón trỏ ở phía góc mơi, cho mặt mu ngón tay tiêp xúc với lợi, mặt gan tiếp xúc với má - Đặt ngón trỏ ở phía ngồi má ép mô giữa ngón trỏ ngón cái - Trượt kéo giãn từ trước sau, cho ngón cái song song với lợi - Đưa ngón cái ngón trỏ lên phía lợi - Hai ngón tay phía ngồi ép mơ ngón trỏ - Di chuyển tay phía ngồi xuống sau đó thả tay - Làm tương tự theo hướng ngược lại bên mặt còn lại ... nghiên cứu: ? ?Mô tả lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng? ?? với hai mục tiêu sau đây: Mô tả lâm sàng rối loạn nuốt trẻ bại não thể co cứng Bệnh... TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGUYỄN KHÁNH CHI MÔ TẢ LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN NUỐT Ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG Chuyên ngành : Phục hồi chức Mã số : 62724301... nuốt ở trẻ bại não rất quan trọng Chẩn đoán rối loạn nuốt ở trẻ em nói chung trẻ bại não nói riêng dựa vào đánh giá tình trạng của trẻ lâm sàng mô? ?t số phương pháp cận lâm sàng