TTE - giải phẫu bình thường và hình ảnh dòng chảy

hình ảnh giải phẫu mặt cắt, để đánh giá xác buồng tim van tim cần kết hợp nhiều thông tin từ nhiều mặt cắt khác Các cấu trúc nhỏ truyền qua nhiều mặt phẳng cắt (như hệ thống động mạch vành) khó để đánh giá cách đầy đủ Ngoài ra, cấu trúc NGUN TẮC HÌNH ẢNH CƠ BẢN Hình ảnh cắt lớp Siêu âm tim cung cấp hình ảnh cấu trúc tim dòng máu, tương tự với “mặt căt” qua tim Hình ảnh siêu âm tim 2D cung cấp chi tiết liệu di động vào mặt cắt với chuyển động buồng tim co bóp hay chuyển động theo nhịp hơ hấp tim lồng ngực Sự thay đổi khác tư tim ghi lại cách dễ dàng với thời gian thực nó, chuyển động suốt thời gian chu chuyển tim có nhiều vấn đề khơng quan sát hình ảnh 2D Chuyển động tim có liên quan đến cấu trúc xung quanh mơ tả hình ảnh siêu âm 3D như:    Khi mặt cắt hình ảnh 2D đặt đúng, vị trí cấu trúc bên thay đổi tâm thu tâm trương Ví dụ, mặt cắt buồng mỏm tim, đoạn thất trái (có thể ni nhánh động mạch vành khác nhau) nhìn thấy tâm thu với tâm trương So với hình ảnh từ mặt cắt, hình ảnh siêu âm 3D cung cấp trường quan sát rộng hơn, thời điểm có khả sử lí tốc độ khung hình nhỏ, bị ảnh hưởng nhịp thở chuyển động tim (xem Chương 4) Do đó, phương thức sử dụng cách thích hợp nghiên cứu hình ảnh siêu âm tim Sự dịch chuyển (chuyển động tim toàn thể lồng ngực) Sự xoay (chuyển động tuần hoàn quanh trục thất trái [LV]) Sự xoắn (chuyển động xoay không tương ứng mỏm tim so với thất trái [LV]) Danh pháp mặt Mỗi hình ảnh mặt cắt định nghĩa sổ âm nó-window (vị trí đầu dò) view (hình ảnh mặt cắt) (Bảng 2-1) Ba mặt phẳng hình ảnh siêu âm tim xác định trục tim (với thất trái xem điểm tham chiếu chính) thay mốc xương hay điểm mốc bên ngồi thể (Hình 2-1) Điểm tham chiếu trước tim mỏm tim, xem đỉnh thất trái, mặt cắt van tim Bốn mặt cắt bao gồm: BẢNG 2-1 Hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực Danh pháp định hướng Cửa sổ (Vị trí đầu dò) Cạnh ức Mỏm Dưới sườn Trên hõm ức Hình ảnh mặt cắt Trục ngắn Trục dọc Bốn buồng Hai buồng Điểm tham chiếu  Mặt phẳng trục dọc: Song song Mỏm tim với Phía gần với phía Phía với phía  Mặt căt trục ngắn: hình với trục dài thất trái, với mặt cắt giao điểm từ mỏm thất trái điểm van động mạch chủ, chỉnh với đường kính trước sau vòng van hai ảnh mặt cắt khác vng Hình 2-1 Mặt cắt siêu âm tim qua thành ngực Mặt cắt trục dài (mũi tên màu tím) kéo dài từ mỏm thất trái qua mặt phẳng van động mạch chủ Mặt cắt trục ngắn (mũi tên màu đỏ) mặt cắt vng góc với mắt cắt trục dọc dẫn đến góc nhìn có dạng tròn thất trái Mặt cắt buồng (mũi tên màu xanh) mặt cắt bốn buồng (mũi tên xanh lá) xoay góc khoảng 600 từ trục dọc vng góc với trục ngắn Mặt cắt bốn buồng tim bao gồm hai thất hai nhĩ Mặt căt hai buồng từ mỏm bao gồm nhĩ trái thất trái góc với trục dọc thất, dẫn đến hình ảnh có dạng tròn cắt ngang qua thất trái, van hai lá, van động mạch chủ thất trái, nhĩ trái, vng góc với mặt cắt trục ngắn, xoay đến đường giữa mặt phẳng trục dọc mắt cắt buồng  Mặt cắt buồng: mặt cắt từ Ngoài định hướng mỏm với tim, định hướng chuẩn khác bao gồm trung gian với bên (trục ngang mặt cắt trục ngắn mắt cắt bốn buồng) Những thuật ngữ chuẩn áp dụng khảo sát cấu trúc giải phẫu tim với siêu âm tim 3D mỏm đến tim, vng góc với mặt cắt trục ngắn, bao gồm nhĩ thất, chỉnh đường kính ngồi vòng van ba hai  Mặt cắt buồng: hình ảnh mặt cắt từ mỏm đến tim bao gồm Cửa sổ siêu âm vị trí đầu dò mà cho phép tia siêu âm đến tim Các xương lồng ngực khoảng phổi đầy khí làm giới hạn việc tiếp cận sóng siêu âm, làm cho tư bệnh nhân yêu cầu yếu tố kinh nghiệm thầy thuốc để tiếp cận việc chẩn đốn hình ảnh Hình ảnh siêu âm qua thành ngực thường đạt từ cửa sổ cạnh ức, mỏm, sườn, hõm ức Chuyển động đầu dò sử dụng để đạt góc nhìn ý muốn mơ tả sau đây: hình Do đó, mặt căt bốn buồng siêu âm qua thành ngực hiển thị với mỏm tim phía hình ảnh (do gần với đầu dò), với siêu âm qua ngã thực quản (TEE) mặt căt bốn buồng hiển thị mỏm tim phía hình ảnh (do phần có vị trí xa đầu dò nhất) Định hướng giúp nhanh chóng ghi nhận ảnh giả siêu âm, bóng âm phản xạ âm hiển thị tín hiệu siêu âm ban đầu giống cho tất cửa sổ mặt cắt  Di chuyển đầu dò đến vị trí khác thành ngực  Nghiêng lia (Tilt or point) đầu dò với chuyển động rung động để lấy hình ảnh cấu trúc khác mặt cắt  Quét (Angle) đầu dò qua mặt căt khác để đạt mặt phẳng khác song song với mặt phẳng ban đầu  Xoay (Rotate) mặt phẳng hình ảnh tại vị trí để mặt cắt giao Định hướng hình ảnh Hầu hết phòng thử nghiệm theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ASE) hướng dẫn định hướng hình ảnh người lớn, vài nhà siêu âm tim trẻ em sử dụng định dạng thay Định hướng khuyến cáo với vị trí đầu dò (thu hẹp phần chùm tia siêu âm) phía hình cấu trúc xa từ đầu dò mà hiển thị phía Hình 2-2 Động tác đầu dò Ví dụ trên, sử dụng vị trí đầu dò đường cạnh ức trái chứng minh: Lia: đầu dò “lắc” để cung cấp hình ảnh (A B) mặt phẳng cắt Quét: mặt cắt khác (vng góc với mặt cắt hình đường A, B hay C) đạt gập góc khác đầu dò Xoay: Đầu dò “chuyển đổi” theo chuyển động hình tròn để cung cấp mặt cắt khác giữ nguyên định hướng ban đầu đầu dò thành ngực âm tim cho phép cung cấp mặt cắt tối ưu mỏm tim Đầu dò áp dụng cho siêu âm qua thành ngực phần bụng sử dụng gel siêu âm để tạo tương tác tốt mà tránh can thiệp khơng khí Thời gian cần thiết để thực siêu âm tim phụ thuộc vào trường hợp- từ vài phút bệnh nhân mắc bệnh thơng thường để ghi nhận tình trạng chèn ép tim đến để đánh giá ca có nhiều tổn thương van bệnh tim bẩm sinh Phía ngoại biên (trong mặt cắt trục ngắn) phía (trong mặt cắt trục dài) cấu trúc tim hiển thị bên phải mản hình, tương tự với định dạng cho kỹ thuật hình ảnh mặt cắt khác Mặt cắt trục ngắn nghĩ người quan sát nhìn từ phía mỏm tim phía tim; mặt cắt trục dọc người quan sát nhìn từ phía bên trái sang phải tim Mặt cắt bốn buồng hiển thị cấu trúc ngoại biên phía bên phải cấu trúc trung gian phía bên trái hình (như mặt cắt trục ngắn) Kỹ thuật đánh giá Chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào độ xuyên thấu mô tia siêu âm, kỹ thuật người làm siêu âm Độ xuyên thấu mô tia siêu âm cấu trúc tim xác định rộng rãi dạng thể, đặc biệt vị trí tim có liên quan đến thành ngực phổi Trong điều kiện tăng khoảng cách từ đầu dò đến tim (e.g, mô mỡ), giảm độ xuyên thấu siêu âm (e.g, mơ sẹo), có tham gia khơng khí mơ có khơng khí đầu dò tim (e.g, bệnh phổi mạn tín, phẫu thuật tim mới) dẫn đến làm chất lượng hình ảnh Siêu âm tim qua thực quản (TEE) có xu hướng cho hình ảnh hiển thị tốt cấu trúc tim khoảng cách ngắn đầu dò tim, góp mặt phổi, sử dụng đầu dò có tần số cao Trong nghiên cứu siêu âm tim qua thành ngực, tối ưu hoá tư bệnh nhân cho cửa sổ siêu âm mang đến cấu trúc tim chống lại với cản trở thành ngực Ngoài ra, thay đổi hơ hấp sử dụng cho người siêu âm mở rộng cách cho bệnh nhân nằm ngửa tạm thởi ngừng thở pha chu kì hơ hấp Kỹ thuật thăm khám Kỹ thuật thăm khám siêu âm tim thực bác sĩ chuyên gia siêu âm tim đào tạo giám sát bác sĩ có trình độ Khuyến cáo hướng dẫn cho đào tạo huấn luyện chẩn đốn hình ảnh siêu âm tim cho nhà chẩn đốn hình ảnh bác sĩ phổ cập, tài liệu tham khảo viết chương Ở thời kì siêu âm tim qua thành ngực, liệu bệnh lí lâm sàng, nghiên cứu hình ảnh trước đó, định nghiên cứu xem xét Huyết áp ghi theo tuổi, chiều cao, cân nặng Bệnh nhân tư thoải mái cho góc nhìn nghiêng trái nằm ngửa Điện tâm đồ (ECG) cần ghi đính kèm theo hiển thị đạo trình (thường DII) để hỗ trợ thêm cho kiện tim Thiết kế đặc biệt đầu dò siêu cho chất lượng hình ảnh tốt Khơng may mắn thay, dù có kỹ thuật thăm khám cẩn thận hình ảnh siêu âm tim ổ vài bệnh nhân chưa tối ưu sườn bên trái, với xương ức, mặt cắt trục dài tim đạt chia đôi theo trục dài động mạch chủ van hai (Hình 2-3 24) Trong mặt cắt chuẩn này, xoang động mạch chủ, xoang nối đầu gần khoảng đến 4cm động mạch chủ lên nhìn thấy; đoạn ngồi động mạch chủ lên quan sát cách di chuyển đầu dò lên hai khoang gian sườn Giới hạn bình thường kích thước động mạch chủ người lớn 1.6cm/m2 vị trí vòng van 2.1 cm/m2 xoang Giải thích hình ảnh siêu âm tim Thầy thuốc sử dụng hình ảnh siêu âm tim 2D để xây dựng hình ảnh 3D tái lại cấu trúc buồng tim van tim sử dụng liệu siêu âm tim 3D để khảo sát giải phẫu số mặt cắt đặc biệt (Xem chương 4) Để làm điều này, hiểu biết hình ảnh mặt cắt định hướng khía cạnh kỹ thuật thu thập hình ảnh (e.g, ghi nhận ảnh giả) cần thiết, với hiểu biết chi tiết giải phẫu tim (Bảng 22) Ghi nhận hình ảnh mặt phẳng cắt di chuyển mặt cắt chuẩn quan trọng cho phân tích bất thường nằm bền “tiêu chuẩn” tuỳ ý Hình ảnh 3D hữu ích cho việc làm rõ cấu trúc giải phẫu có liên quan ca phức tạp bước đầu để xác định mặt căt tối ưu cho hiển thị phát bất thường Thông tin đạt từ hình ảnh giải phẫu sau kết hợp với liệu Doppler thông tin lâm sàng cuối giải thích cho hình ảnh siêu âm tim Trong mặt cắt trục dọc, vành phải van động mạch chủ phía trước khơng vành thường phía sau (lá vành trái nằm phía bên mặt cắt) Trong tâm thu, van mỏng van động mạch chủ mở rộng xem song song với thành động mạch chủ Trong tâm trương, van đóng lại, với góc đóng kín mờ tối hai van Các van xuất phát thẳng gần sát với vòng van động mạch chủ dạng hình bán nguyệt van đóng (thẳng theo chiều dài hình trụ, phủ dọc theo trục ngắn nó) Ở người trẻ bình thường, van mỏng đến mức nhìn thấy chúng phần đường đóng Giải phẫu 3D đường đính van động mạch chủ đến gốc động mạch chủ có dạng giống vương miệng với ba hoa gắn gần đỉnh xoang Valsalva phần van đóng gần đáy xoang (Hình 25) Xơ liên tiếp gốc động mạch chủ và trước van hai (khơng có can thiệp tim) giúp xác định giải phẫu thất trái bệnh tim bẩm sinh phức tạp Mặt cắt siêu âm qua thành ngực Giải phẫu siêu âm tim bình thường mô tả bên cho mặt cắt Những góc nhìn tốt cho cấu trúc Bảng 2-3 Mặt cắt cửa sổ cạnh ức Mặt cắt trục dọc Với bệnh nhân có tư nằm nghiêng trái đầu dò đặt khoảng gian BẢNG 2-2 Danh từ giải phẫu siêu âm tim bình thường Vị trí Gốc động mạch chủ Van động mạch chủ Van hai Thất trái Thất phải Van ba Nhĩ phải Nhĩ trái Màng tim BẢNG 2-3 Siêu âm tim qua thành ngực: Mặt cắt cho cấu trúc tim cụ thể Giới hạn Cấu trúc giải phẫu Xoang Valsalva Khớp nối xoang- ống Lỗ động mạch vành Lá phải, trái không vành Lambl’excrescence Lá trước sau Các vùng van sau (trong, ngoài, trung gian) Dây chằng van Mép van (giữa bên) Đoạn thành (Xem Chương 8), vách liên thất thành tự do, nền, mỏm, nhú Đường thất phải, cầu (moderator band), đường thất phải, màu thất (Supraventricular Crest), nhú Lá trước, sau, vách Dây chằng van Mép van Tiểu nhĩ phải Chỗ nối tiếp SVC, IVC Van IVC (Chiari network) Crista terminalis Hố bầu dục (Fossa ovails) Còn lỗ bầu dục Tiểu nhĩ trái Tĩnh mạch phổi trái Tĩnh mạch phổi phải Gờ nối tiểu nhĩ trái tĩnh mạch phổi trái Xoang Xoang ngang màng tim Mặt cắt tối ưu PLAX PSAX Van động mạch Apical long-axis chủ Mặt cắt trục dài mỏm Mặt cắt bốn buồng mỏm PLAX PSAX- mức ngang van Van hai Mặt cắt buồng mỏm Mặt cắt trục dài mỏm PSAX-mức nang van động mạch chủ Van động mạch Đường thất phải phổi Mặt cắt trục ngắn sườn (mực ngang van) Đường thất phải Mặt cắt buồng mỏm Van ba Mặt cắt buồng sườn trục ngắn PLAX PSAX Thất trái Mặt cắt buồng, buồng trục dọc Mặt cắt sườn trục ngắn PLAX (chỉ đường thất phải) Đường thất phải Thất phải PSAX (mức MV LV) Mặt cắt buồng mỏm Mặt cắt buồng sườn PLAX PSAX Nhĩ trái Mặt cắt buồng, buồng trục dọc Mặt cắt sườn PSAX (Ngang mức van động mạch chủ) Nhĩ phải Mặt cắt buồng mỏm Mặt cắt buồng sườn trục ngắn PLAX (tiêu chuẩn lên phía trên) Trên hỏm ức Động mạch chủ Mặt cắt cạnh ức với gập góc Mặt cắt buồng cải biên Mặt cắt sườn PSAX Vách liên nhĩ Mặt cắt buồng sườn PLAX đến đường thất phải (quét) Xoang vành Quét xuống từ mặt cắt buồng mỏm MV, mitral valve; PLAX, parasternal long axis; PSAX, parasternal short axis ICV, inferior vena cava; SVC, Superior vena cava Hình 2-3 Giải phẫu tim mặt cắt trục dọc Mặt cắt trục dọc cạnh ức tâm trương cho thấy: van vành phải khơng vành động mạch chủ đóng; xoang động mạch chủ; chỗ giao hình sin, đoạn gần động mạch chủ lên; trước sau van hai mở; đoạn thành trước thành sau thất trái; đường thất phải xoang vành phía rãnh nhĩ thất Cơ nhú nhìn thấy, nhiên cần phải qt nhẹ đầu dò để nhìn thấy rõ cấu trúc mặt cắt trục dọc (From Otto CM: Echocardiographic evaluation of valvular heart disease In Otto CM, Bonow R [eds]: Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald’s Heart Disease Philadelphia: Saunders, 2009.) Hình 2-4 Hình ảnh siêu âm 2D bình thường mặt cắt trục dọc cạnh ức Hình ảnh cuối tâm trương (trái) cuối tâm thu (phải) cho thấy đặc điểm giải phẫu nhìn thấy Hình 2-3 Ngồi ra, động mạch chủ ngực xuống (DA) nhìn thấy phía sau nhĩ trái (Hình 2-6) Khi van van mở tâm trương, đỉnh trước tách chạm vào gần vách liên thất Trong tâm thu, van, với số chồng lấp van (vùng định vị) góc che khuất nhỏ (>180 độ) có liên quan đến mặt phẳng vòng van Các dây chằng van bình thường phía sau mặt phẳng van tâm thu Một vài cá nhân bình thường có chuyển Các van trước sau van hai xuất có dạng mỏng đồng độ vang âm, với dây chẳng đính kèm phía nhú trung gian (hoặc sau đó) nhìn thấy mặt cắt trục dọc, nhú mỏng mặt cắt trục dọc Lá van trước van dài sau lại có độ dài vòng van nhỏ diện tích bề mặt hai gần tương tự động trước tâm thu dây chẳng thừa nhẹ mô dây chẳng mà không liên quan đến bất thường huyết động Điều phải phân biệt với chuyển động trước tâm thu bất thường van thấy trường hợp bệnh lí tim phì đại Vòng can (đính kèm van, nhĩ trái, thất trái) cấu trúc dạng sợi xác định rõ ràng mặt giải phẫu có dạng giống đường elip, với trục chia đơi nhiều mỏm mặt cắt buồng trục phụ chia đôi nhiều tim mặt cắt trục dọc Hình 2-5 Giải phẫu van động mạch chủ Sơ đồ với góc nhìn từ phía trước với gốc động mạch mạch chủ cắt vị trí vành trái không vành mặt cắt qua trước van để chứng minh dạng vòng van hình vương miện Mép van gần đỉnh xoang, van có dạng hình bán nguyệt đóng chúng có dạng hình đường thẳng mặt cắt trục dọc Mỗi van có vùng đồng hoá, với chồng lấp van liền kề vùng dày hơn, nốt Arantius van Nhĩ trái nhìn thấy phía sau động mạch chủ có kích thước trước sau tương tự với kích thước xoang động mạch chủ người trưởng thành bình thường Động mạch phổi phải nằm đoạn gần động mạch chủ lên phía nhĩ trái khó nhìn thấy tốt qua hình ảnh siêu âm qua thành ngực Xoang vành nhìn thấy rãnh nhĩ thất phía sau vòng van hai Sự giãn rộng xoang vành kết tĩnh mạch chủ trái (có thể xác nhận siêu âm cản âm tiêm đường tĩnh mạch cánh tay cần thiết) thấy khoảng 0.4% nghiên cứu; phân lập cách ngẫu nhiên khoảng nửa số ca có liên quan với bệnh tim bẩm sinh phần lại Ở sau nhĩ trái, động mạch chủ ngực xuống nhìn thấy thiết đồ ngang Mặt cắt trục dọc động mạch chủ ngực đạt cách xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồ Xoang ngang qua màng tim nhĩ trái động mạch chủ xuống Hình 2-6 Giải phẫu van hai Một phức van hai bao gồm van, vòng van, dây chằng, nhú Lá van trước van đóng phần bé vòng van so với van sau van trước lại dài Lá sau van bao gồm ba đoạn mô tả trung gian (M), trung tâm (C) bên (L) Cả van đính kèm theo nhú trung gian bên có tràn dịch màng ngồi tim nhìn thấy cấu trúc trên, tràn dịch màng phổi nhìn thấy phí sau động mạch chủ ngực xuống Đường thất phải đường thất phải Trong mặt cắt trục dọc, đầu dò di chuyển phía mỏm sau qt phía trung gian để có góc nhìn nhĩ phải (RA), van ba thất phải (Hình 2-7) Trong mặt cắt này, van ba quan sát cách tốt Thất phải phía mỏm sần sùi, đường thất phải có bề mặt nội tâm mạc trơn mịn Các cầu cơ, bó ngang qua mỏm thất phải bao gồm nhánh phải đường dẫn truyền, nhìn thấy mặt cắt cạnh ức mặt cắt mỏm (Hình 2-8) Các nhú khó xác định thất phải so với thất trái Thông thường, có nhú chủ yếu (cơ trước sau) với nhú mào thất (hoặc nón động mạch) nhỏ Dải băng điều hồ đính kèm gần nhú trước thất phải Vách thất trái thành sau nhìn thấy mức phía tâm thất mặt cắt trục dọc, cho phép đánh giá độ dày thành, kích thước buồng tim, chuyển động nội tâm mạc Tính tốn độ dày thành thất trái cuối tâm trương cuối tâm thu kích thước thực hình ảnh 2D mặt cắt trục dọc từ vách đến giao diện máu mô thành sau sử dụng dẫn 2D M-mode thu nhận chỉnh vng góc (Xem chương 6) Từ cửa sổ cạnh ức, mỏm thất trái khơng nhìn thấy, “mỏm” rõ ràng thường phải mặt phẳng hình ảnh xiên qua thành trước bên Một phần phần đường thất phải nhìn thấy phía trước Khơng giống hình dạng elip cân xứng thất trái, thất phải (RV) không quan sát cách dễ dàng mặt cắt trục dọc ngắn Trên thực tế, thất phải “viền xung quanh” thất trái, với khu vực dòng chảy về, khu vực mỏm khu vực dòng chảy tạo thành cấu trúc có dạng hình hình chữ U phẳng phía trước Hầu hết mặt cắt hình ảnh tiêu chuẩn kết từ mặt cắt xiên qua thất phải, kích thước thất phải chức tâm thu đánh giá tốt từ nhiều mặt cắt khác nhau, thảo luận đầy đủ Chương Xoang vành xác định nhĩ phải vị trí với vòng van Bằng cách quét cách từ từ đầu dò trở phía sau đến trục dọc thất trái, xoang vành cắt theo trục dài Một đặc điểm giải phẫu khác thất phải (Hình 2-9) sườn chạy phía trước dọc từ tĩnh mạch chủ đến tĩnh mạch chủ phân chia bè phần phía trước nhĩ phải từ phía sau có đoạn xoang vành có thành trơn nhẵn Tiểu nhĩ phải thường quan sát hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực, phần nhơ nhĩ phải mở rộng trước thành tự nhĩ phải phần động mạch chủ 10 BẢNG 2-5 Doppler vận tốc dòng chảy thuận chiều bình thường BẢNG 2-4 Mặt cắt siêu âm qua thành ngực cho vận tốc dòng chảy thuận chiều Dòng chảy Đường thất trái Động mạch chủ lên Động mạch chủ xuống (đến đoạn gần ĐMC bụng) Đường vào thất trái (van lá) Đường thất phải Đường vào thất phải (van lá) Đường vào nhĩ trái (tĩnh mạch phổi) Đường vào nhĩ phải Mặt cắt Giới hạn bình thường (m/s) Mặt cắt buồng mỏm (nghiêng trước) Mặt cắt trục dọc mỏm Mỏm thất trái SSN SSN Mặt cắt sườn Động mạch chủ lên 1.0-1.7 Đường thất trái 0.7-1.1 Đường vào thất trái E-vận tốc Độ dốc giảm tốc A-vận tốc Mặt cắt buồng mỏm trục dọc Mặt cắt trục ngắn cạnh ức (ngang mức van động mạch chủ) Mặt cắt sườn trục ngắn Đường thất phải Mắt cắt buồng mỏm Mắt cắt buồng mỏm Động mạch phổi Đường vào thất phải E-vận tốc Đổ đầy nhĩ phải (SVC,HV) Tâm thu Tâm trương Đổ đầy nhĩ trái (tĩnh mạch phổi) Tâm thu Tâm trương Dòng dội ngược nhĩ Mặt cắt sườn (tĩnh mạch gan giữa) SSN (tĩnh mạch chủ trên) 0.6-1.3 (0.72±0.14) 5.0±1.4 m/s 0.2-0.7 (0.47±0.4) 0.5-1.3 0.3-0.7 0.32-0.69 (0.46±0.08) 0.06-0.45 (0.27±0.08) 0.56±0.13 0.44±0.16 0.32±0.07 A, đỉnh tâm trương (nhĩ) muộn; E, đỉnh tâm trương nhĩ sớm; HV, tĩnh mạch gan; SVC, tĩnh mạch chủ Nguồn liệu:Wilson et al: Br Heart J 53:451, 1985; Hatle, Angelsen:Doppler Ultrasound in Cardiology, 2nd ed Philadelphia: Lea & Febiger, 1985; Van Dam et al: Eur Heart J 8:1221,1987; 9:165, 1988; Jaffe et al: AJC 68:550, 1991; Appleton et al:JACC 10:1032, 1987 SSN, suprasternal notch Với công cụ phù hợp cài đặt kỹ thuật chi tiết chun sâu, vận tốc dòng xi chiều với Doppler xung xuất hình dạng mềm mại xác định rõ ràng điểm bắt đầu kết thúc, xác định tốt vận tốc lớn dải vận tốc mỏng thời điểm Khu vực phía đường cong vận tốc “rõ ràng” vận tốc dòng chảy vị trí tim đồng Doppler liên tục ghi nhận khác biệt đường cong vận tốc “đổ đầy” thành phần có vận tốc thấp xung quanh dọc theo toàn chiều dài chùm tia siêu âm ghi nhận Nhìn chung, vận tốc dòng chảy đường thất trái đo đạc xác tiếp cận siêu âm tim qua thành ngực khó khăn để tiếp cận góc cắt song song siêu âm tim qua thực quản Trong vài trường hợp, việc tiếp cận cửa sổ mỏm tim siêu âm qua thực quản dày hữu ích, tiềm ước lượng mức vận tốc từ việc góc cắt khơng song song cần phải ln lưu ý Với thể tích mẫu Doppler xung vị trí phía van động mạch chủ thất trái, đường cong vận tốc tống ghi lại với dốc tăng tốc, có đỉnh cao vận tốc lớn pha sớm kì tâm thu dốc giảm tốc thấp (Hình 2.27) Vận tốc bình thường dòng máu thất trái vào khoảng 0.7 đến Đường thất trái Cửa sổ mỏm sườn sử dụng để đạt góc cắt song song chùm tia siêu âm hướng dòng máu đường thất trái đoạn động mạch chủ lên 32 chủ suy trì cao so với áp lực thất trái vận tốc dòng chảy giảm xuống van động mạch chủ đóng Tại thời điểm đó, áp lực thất trái tiếp tục suy yếu nhanh chóng 1.1m/s Chú ý dải hẹp vận tốc thời điểm tức suốt trình tăng tốc phản ánh vận tốc dòng chảy khơng đồng đường thất trái Trong trình tăng tốc, phạm vi vận tốc dòng chảy thời điểm tức có chút mở rộng (mở rộng phổ) khơng ổn định dạng dòng chảy q trình tăng tốc gây biến đổi nhỏ vận tốc dòng chảy Điểm đóng van động mạch chủ nhìn thấy theo kì cuối tống máu Ghi nhận dòng chảy Doppler xung phía động mạch chủ van xuất tương tự, ngoại trừ van động mạch chủ mở nhìn thấy nhiều đóng, vận tốc lớn thường cao vận tốc đường thất trái có hẹp nhẹ mặt cắt ngang qua vị trí đỉnh van động mạch chủ Đường thất phải Đường thất phải vận tốc dòng máu động mạch phổi ghi từ mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái mặt cắt đường thất phải (Hình 2-28) Ở người thường, đường cong tống máu thất phải tương tự với thất trái, ngoại trừ đỉnh vận tốc có nhỏ (0.5 đến 1.3m/s), thời gian tống máu kéo dài hơn, đường đường cong vận tốc tròn hơn, với đỉnh vận tốc xuất tâm thu Hình dạng thất phải đường cong tống máu thất trái xuất liên quan đến kháng lực mạch dòng máu phía sau Kháng trở nhỏ động mạch phổi dẫn đến tần xuất tăng tốc nhỏ dòng máu, với vận tốc tối đa (và điểm cắt áp lực) xuất muộn chu kỳ Khi sức cản động mạch phổi tăng, đường cong tống máu thất phải giống thất trái với đường cong vận tốc lớn đỉnh vận tốc sớm Việc sử dụng Doppler liên tục để thăm vấn van động mạch chủ, lúc đóng mở van ghi nhận Phần diện tích phía đường cong vận tốc làm đầy với tín hiệu có vận tốc thấp thất trái, dọc suốt chiều dài chùm tia siêu âm hiển thị tốt Với van động mạch chủ bình thường, phần diện tích phía đường cong vận tốc (tích phân vận tốc – thời gian) phản ánh thể tích nhát bóp, tích cộng nhiều diện tích mặt cắt ngang Vận tốc tối đa dòng máu thuận chiều qua van có giá trị khoảng 1.0 1.7m/s giống giá trị tính tốn phương pháp Doppler liên tục Đường thất trái Dòng máu tâm trương qua van cho ta đỉnh: đỉnh tâm trương sớm (sóng E) phản ánh đổ đầy thụ động tâm trương sớm đỉnh vận tốc tâm trương muộn kết tâm nhĩ co (sóng A) (Hình 2-29) Một sóng E bình thường người khoẻ mạnh, người trẻ khoảng m/s, với vận tốc đỉnh A khoảng từ 0.2 đến 0.4 m/s, phản ánh đóng góp nhỏ nhĩ q trình đổ đầy thất trái Sự liên quan vận tốc chênh áp qua van không hẹp phức tạp khơng mơ tả đầy đủ qua phương trình Bernouli (được áp dụng cho diện tích hẹp) Giai đoạn tăng áp tương ứng với chênh áp nhỏ thất trái động mạch chủ, với chênh áp tối đa tương ứng với tăng tốc tối đa Áp lực thất trái giảm thấp động mạch chủ tâm thu, thời điểm này, giảm tốc dòng chảy xảy Do đó, van bình thường, vận tốc tối đa xuất điểm chéo áp lực (xem Hình 6.1) Trong trình giảm tốc, áp lực động mạch 33 Hình 2-27 Vận tốc đường thất trái (A) vận tốc đường thất trái (LVOT) ghi Doppler xung từ mặt cắt buồng mỏm nghiêng trước (như trên) mặt cắt trục dọc mỏm (B) Vị trí xác để ghi vận tốc đường thất trái với mẫu thể tích vị trí gần mặt phẳng đóng van động mạch chủ Tín hiệu Doppler xung cho ta đường cong vận tốc trơn nhẵn xác định rõ đỉnh vận tốc 0.8 1.2 m/s với đường thẳng sáng van động mạch chủ đóng (mũi tên) Vận tốc dòng chảy đồng dạng trình tâm thu biến đổi q trình giảm tốc gây phổ mở rộng lại tâm thu (C) Độ sâu mẫu thể tích tăng điểm mở van tâm thu để ghi nhận vận tốc cao dòng chảy lớp động mạch chủ (Ao) mà khơng có điểm đóng van (D) ghi Doppler liên tục cho vận tốc cao dòng máu qua mặt phẳng van, với đóng mở van dạng đầy đường cong vận tốc ghi nhận thành phần vận tốc toàn chiều dài chùm tia siêu âm Nếu tâm trương đủ dài, giai đoạn khơng có dòng chảy, hay diastasis đường cong dòng chảy nhìn thấy Hình dạng tâm trương thất trái thay đổi theo lứa tuổi, điều kiện tải, nhịp tim khoảng hở phổi (PR) Với người lớn tuổi, có giảm dần vận tốc sóng E, kéo dài khoảng giảm tốc tâm trương sớm tăng vận tốc sóng A xuất nên tỉ lệ E/A thay đổi từ >1 cá nhân trẻ khoẻ mạnh , đến khoảng tuổi 50 đến 60, đến E/A