QUY TRÌNH KĨ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI I ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA Catheter động mạch phổi cung cấp thông số: - Đo trực tiếp thông số áp lực: tĩnh mạch trung tâm, tim phải, động mạch phổi, động mạch phổi bít - Kĩ thuật hòa lỗng nhiệt sử dụng để tính CO, thơng số huyết động khác: sức cản mạch phổi mạch hệ thống, máu tĩnh mạch trộn để xác định khả oxy hóa máu phổi - Ngồi ra, hút mẫu máu đầu catheter chẩn đoán ung thư hạch tắc mạch mỡ II CHỈ ĐỊNH Chẩn đoán a Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân sốc: - Sốc tim - Sốc giảm thể tích - Sốc rối loạn phân bố - Sốc tắc nghẽn (PE lớn) b Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân phù phổi: - Do tim mạch - Khơng tim mạch c Đánh giá tình trạng tăng áp lực mạch phổi d Chẩn đoán ép tim cấp e Chẩn đốn tình trạng Shunt phải trái f Chẩn đoán di khối u lympho tắc mạch mỡ Điều trị a Kiểm soát bệnh nhân trước phẫu thuật có tình trạng tim mạch khơng ổn định b Kiểm soát biến chứng bệnh nhân nhồi máu tim c Kiểm soát bệnh nhân trước phẫu thuật tim d Kiểm soát bệnh nhân tiền sản giật nặng e Hướng dẫn lâm sàng sử dụng thuốc: vận mạch, trợ tim, giãn mạch (đặc biệt bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi) f Hướng dẫn lâm sàng việc điều trị: kiểm soát dịch, chảy máu tiêu hóa, chấn thương có chảy máu ngoài, Bỏng, Suy thận, nhiễm trùng, Suy tim xơ gan bù g Kiểm soát việc thở máy (đánh giá mức Peep tốt để có Oxy đảm bảo) 48 III CHỐNG CHỈ ĐỊNH: tương đối - Có rối loạn đông máu nặng (PT < 50%, TC < 50 G/l) dùng tiêu sợi huyết - Có van tim nhân tạo bên buồng tim phải - Có đặt máy tạo nhịp buồng tim - Bệnh mạch máu nặng - Tăng áp lực mạch phổi: nguy vỡ động mạch phổi - Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch - Ngoài ra: + Bệnh nhân nên đặt catheter động mạch phổi thiếu: bác sĩ, y tá có kĩ đặt, trì catheter đo đạc phiên giải thông số huyết động + Phương pháp xâm lấn không đặt tình trạng bệnh nhân khơng thể thay đổi với biện pháp điều chỉnh IV CHUẨN BỊ Cán chuyên khoa Hai bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu Một y tá chuẩn bị dụng cụ Phương tiện - Có kít đóng sẵn với thông tin dẫn cần thiết kèm - Các dụng cụ khác + Máy siêu âm nên chuẩn bị cần thiết dùng + Các dụng cụ hồi sức: Loạn nhịp biến chứng mạch máu xảy đặt catheter động mạch phổi + Thiết bị tạo nhịp bệnh nhân có block nhánh trái đặt catheter động mạch phổi + Có thể phải chuẩn bị thêm dụng cụ cần thiết đặt catheter động mạch phổi huỳnh quang tăng sang Người bệnh a Giải thích cho bệnh nhân gia đình bệnh nhân kí giấy cam kết b Cân nhắc sử dụng thuốc an thần giảm đau c Nếu bệnh nhân không đặt nội khí quản khơng có hỗ trợ oxy, đặt vùng cách li mặt mũi bệnh nhân với vùng làm thủ thuật d Kết nối thiết bị theo dõi: điện tim, SPO2, huyết áp động mạch e Đặt sẵn đường truyền để cấp cứu cần trình đặt catheter động mạch phổi f Hút dịch dày 49 g Chuẩn bị tư bệnh nhân: - Nằm ngửa tư Trendelenburg thấp 15 độ: làm tăng lượng máu tĩnh mạch đòn tĩnh mạch cảnh (Khơng dùng bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ) Tư nằm đầu thích hợp đặt vào đường tĩnh mạch đùi - Nâng giường lên độ cao phù hợp - Quay đầu bệnh nhân sang bên đối diện vị trí đặt catheter (tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch đòn Hồ sơ bệnh án - Hồ sơ bệnh án xem đầy đủ, đánh giá định, chống định - Ghi hồ sơ bệnh án: thủ thuật đặt catheter động mạch, tình trạng lâm sàng thông số cận lâm sàng, thuốc dùng đặt tai biến xảy trình đặt catheter V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Vị trí đặt: Catheter Swan – Ganz đặt qua đường vào tĩnh mạch trung tâm: tĩnh mạch đòn, tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch đùi Gây tê: Vùng Kĩ thuật a Chuẩn bị vị trí đặt catheter - Sử dụng kĩ thuật vô trùng - Chuẩn bị phủ săng lên vùng da chọc - Gây tê vùng da chọc - Xác định việc gây tê phù hợp b Các bước tiến hành: (Phương pháp Seldiger) • Đặt introducer - Chuẩn bị Catheter (phần đòi hỏi hai người để làm) - Đuổi khí lòng catheter dịch có chứa heparin - Kiểm tra tồn vẹn bóng chèn – 1,5 ml khí - Nối catheter với hệ thống theo dõi áp lực đẩy dịch qua cổng kết nối - Kiểm độ nhạy cảm thiết bị theo dõi áp lực cách bỏ lớp plastic bảo vệ đập nhẹ đầu catheter lên cổ tay Một dạng sóng nhỏ thể monitor • Luồn catheter động mạch phổi - Đảm bảo catheter đuổi khí làm zero, vùng vô khuẩn đủ rộng để tiến hành đặt catheter hình hiển thị rõ ràng - Đặt catheter luồn qua vỏ bảo vệ Kéo cho vỏ bảo vệ sát đoạn cuối catheter để luồn catheter không bị cản trở làm sai lạc đường 50 - Dưới hình theo dõi, luồn sâu catheter vào introducer đến xoang tĩnh mạch chủ (khi đường vào tĩnh mạch cảnh đòn) - Khi đầu catheter khỏi lòng introducer, bơm bóng chèn với thể tích – 1,5ml - Đẩy từ từ catheter vào sâu kết hợp với việc theo dõi đường áp lực Khi đầu catheter qua xoang tĩnh mạch chủ trên, vào nhĩ phải thất phải, cuối vào động mạch phổi, có khác biệt đường biểu diễn áp lực đầu catheter qua vị trí khác - Khi đẩy catheter vào thất phải vào động mạch phổi, đường biểu diễn áp lực giảm biên độ dạng sóng nhịp mạch - Khi tiếp tục đẩy sâu catheter vào làm ‘bít’ bóng chèn vào động mạch phổi Catheter bít làm dạng sóng nhịp mạch giảm áp lực cách đáng kể - Làm xẹp bóng chèn xác định lại vị trí bít xác • Nếu catheter đặt không dễ dàng - Kéo catheter luồn lại - Catheter làm cứng cách bơm khoảng – 10ml nước muối sinh lí lạnh - Catheter uốn cong để dễ dàng qua điểm cong giải phẫu ; Không làm xoắn hay gẫy thành phần catheter - Đôi cần sử dụng huỳnh quang để đặt catheter • Khi catheter đặt vào vị trí thích hợp : - Ghi lại đường áp lực vị trí thích hợp - Bảo vệ phần catheter nằm bên ngồi introducer vỏ bảo vệ nối vỏ với introducer - Đảm bảo introducer cố định tốt đầu introducer nắp chặt - Kiểm tra vị trí đặt phim xquang tim phổi thẳng VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Tất biến chứng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm xảy đặt catheter động mạch phổi - Chảy máu vị trí đặt catheter - Rách mạch máu - Loạn nhịp thất loạn nhịp thất - Nhiễm khuẩn chân catheter nhiễm trùng máu - Quá tải dịch khơng khóa đường truyền vào catheter - Huyết khối đầu catheter huyết khối gây tắc động mạch phổi 51 - Tắc mạch khí - Thủng nhĩ phải thất phải Các biến chứng gặp đặt catheter động mạch phổi - Loạn nhịp thất nhĩ, block nhánh phải - Vỡ bóng chèn - Cuộn catheter thắt nút catheter động mạch phổi - Tắc lòng catheter động mạch phổi huyết khối xung quanh catheter - Các biến chứng hô hấp + Tràn khí màng phổi + Thiếu máu phổi tắc động mạch phổi + Tổn thương đoạn mạch vỡ mạch phổi 52 ... bảo vệ đập nhẹ đầu catheter lên cổ tay Một dạng sóng nhỏ thể monitor • Luồn catheter động mạch phổi - Đảm bảo catheter đuổi khí làm zero, vùng vơ khuẩn đủ rộng để tiến hành đặt catheter hình hiển... thị rõ ràng - Đặt catheter luồn qua vỏ bảo vệ Kéo cho vỏ bảo vệ sát đoạn cuối catheter để luồn catheter không bị cản trở làm sai lạc đường 50 - Dưới hình theo dõi, luồn sâu catheter vào introducer... động mạch phổi Catheter bít làm dạng sóng nhịp mạch giảm áp lực cách đáng kể - Làm xẹp bóng chèn xác định lại vị trí bít xác • Nếu catheter đặt không dễ dàng - Kéo catheter luồn lại - Catheter làm