43. QUY TRÌNH HĐPN PHƯƠNG THỨC PCV 2003

QUY TRÌNH KỸ THUẬT HUY ĐỘNG PHẾ NANG BẰNG THƠNG KHÍ KIỂM SỐT ÁP LỰC (PCV) I ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG - Huy động phế nang (HĐPN) phương pháp sử dụng mức áp lực đủ cao để mở phế nang khơng có thơng khí thơng khí tham gia vào q trình trao đổi khí - Phương pháp huy động phế nang phương thức kiểm soát áp lực (PCV) kết hợp tăng dần PEEP chứng minh hiệu chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên phương thức khó thực lâm sàng hơn, biến chứng áp lực huyết áp lớn so với phương thức HĐPN CPAP II CHỈ ĐỊNH - BN tổn thương phổi cấp - BN suy hô hấp cấp tiến triển ARDS III CHỐNG CHỈ ĐỊNH -Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi hạn chế -Có tràn khí màng phổi -Huyết áp trung bình < 60mmHg không đáp ứng với biện pháp hồi sức - Có chống định dùng thuốc an thần giãn -Có tăng áp lực nội sọ IV CHUẨN BỊ Nhân viên y tế: Bác sỹ điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu đào tạo thở máy Phương tiện: - Máy thở có phương thức thở PCV,VCV khử khuẩn - Dụng cụ tiêu hao: đường dẫn khí máy thở chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày) 173 - Hệ thống oxy (oxy tường bình oxy có van giảm áp) - Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho máy thở vận hành khí nén) - Hệ thống hút (hoặc máy hút) - Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2 - Máy xét nghiệm khí máu - Máy chụp Xquang giường - Bóng ambu kèm theo mặt nạ, dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy) - Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, cấp cứu ngừng tuần hoàn Bệnh nhân: - Bệnh nhân thơng khí nhân tạo xâm nhập - Làm xét nghiệm khí máu Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO Đặt máy theo dõi liên tục -BN thơng khí nhân tạo theo quy trình thở máy ALI/ARDS - Đặt catheter TMTT (xem quy trình đặt catheter TMTT) - Đặt catheter động mạch theo dõi huyết áp liên tục (xem quy trình đặt catheter động mạch) - BN dùng an thần (midazolam, propofol) giãn ngắn (Tracrium) thở hoàn toàn theo máy Hồ sơ bệnh án: Ghi chép đầy đủ thông số cần theo dõi Kiểm tra lại kết xét nghiệm V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Bước Tìm áp lực mở phế nang tối ưu -Thở kiểm soát áp lực (PCV) với tần số 20l/phút, IP=15cmH 2O, PEEP = 25 174 cmH2O, (PIP1= 40cmH2O) phút -Xét nghiệm khí máu lần + Nếu PaO2 ≥ 350mmHg chuyển sang bước bên (PIP 1= 40cmH2O áp lực mở phế nang tối ưu) + Nếu PaO2 < 350 mmHg tiếp tục nâng PEEP = 30 cmH2O thời gian phút (PIP2= 45cmH2O) Sau trở lại PEEP =25cmH2O thời gian phút -Xét nghiệm khí máu lần + Nếu PaO2 ≥ 350mmHg chuyển sang bước bên (PIP 2= 45cmH2O áp lực mở phế nang tối ưu) + Nếu PaO2 < 350 mmHg tiếp tục nâng PEEP = 35 cmH2O thời gian phút (PIP3= 50cmH2O) Sau trở lại PEEP =25cmH2O thời gian phút -Xét nghiệm khí máu lần + Nếu PaO2 ≥ 350mmHg chuyển sang bước bên (PIP 3= 50 cmH2O áp lực mở phế nang tối ưu) + Nếu PaO2 < 350 mmHg tiếp tục nâng PEEP = 40 cmH2O thời gian phút (PIP4= 55cmH2O) Sau trở lại PEEP =25cmH2O thời gian phút -Xét nghiệm khí máu lần + Nếu PaO2 ≥ 350mmHg chuyển sang bước bên (PIP 4= 55 cmH2O áp lực mở phế nang tối ưu) + Nếu PaO2 < 350 mmHg tiếp tục nâng PEEP = 45 cmH2O thời gian phút (PIP5= 60cmH2O) Sau trở lại PEEP =25cmH2O thời gian phút -Xét nghiệm khí máu lần 175 !" + " ' ' $%&' # $%&' , - # ( $) *%& # '/ % $1 4/ Bước Tìm PEEP tối ưu (mức PEEP thấp giữ cho phế nang không xẹp lại.) - Ngay sau huy động phế nang với áp lực mở phế nang tối ưu, BN thở thở kiểm soát áp lực (PCV) với tần số 20l/phút, IP=15cmH 2O, PEEP = 25 cmH2O Tiến hành giảm dần PEEP để tìm PEEP tối ưu - PEEP giảm dần 2cmH2O thời gian phút Sau lần giảm PEEP, theo dõi Vte Nếu lần giảm PEEP mà Vte tăng lên tiếp tục giảm PEEP, ngược lại giảm PEEP mà Vte không tăng giảm mức PEEP xem điểm uốn đường cong áp lực thể tích Vậy PEEP tối ưu = PEEP điểm uốn + 2cmH2O - Nếu bắt đầu giảm PEEP từ 25cmH 2O xuống 23cmH2O mà Vte giảm xem khơng tìm PEEP tối ưu Trường hợp huy động phế nang coi thất bại 3.Bước Huy động lại phế nang thở máy với mức PEEP tối ưu -Huy động lại phế nang với áp lực mở phế nang tối ưu -Sau BN thở PCV với IP = 15 cmH 2O PEEP tối ưu vừa tìm Điều chỉnh IP để trì PIP ≤ 30 cmH2O VI THEO DÕI - Trước sau trình làm thủ thuật theo dõi liên tục mạch, SpO điện tim máy theo dõi - Chụp lại XQ phổi sau tiến hành thủ thuật để kiểm tra biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất Phim chụp tối thiểu sau 15 phút kể từ làm biện pháp HĐPN 176 - Hoạt động máy thở, áp lực đường thở, thể tích,báo động - Xét nghiệm khí máu theo quy trình thở máy VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Nhịp chậm < 40 lần/phút nhịp giảm 20% so với nhịp trước làm thủ thuật HĐPN Xử trí ngừng thủ thuật - Xuất loạn nhịp tim đe dọa tính mạng BN Xử trí ngừng thủ thuật - SpO2 < 85% Xử trí ngừng thủ thuật - Chấn thương áp lực: mở màng phổi dẫn lưu khí cấp cứu hút áp lực âm (xem quy trình mở màng phổi dẫn lưu khí) - Tụt HA trung bình < 60mmHg Xử trí ngừng thủ thuật 177 ... thơng khí nhân tạo theo quy trình thở máy ALI/ARDS - Đặt catheter TMTT (xem quy trình đặt catheter TMTT) - Đặt catheter động mạch theo dõi huyết áp liên tục (xem quy trình đặt catheter động mạch)... chụp tối thiểu sau 15 phút kể từ làm biện pháp HĐPN 176 - Hoạt động máy thở, áp lực đường thở, thể tích,báo động - Xét nghiệm khí máu theo quy trình thở máy VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Nhịp chậm... nang với áp lực mở phế nang tối ưu -Sau BN thở PCV với IP = 15 cmH 2O PEEP tối ưu vừa tìm Điều chỉnh IP để trì PIP ≤ 30 cmH2O VI THEO DÕI - Trước sau trình làm thủ thuật theo dõi liên tục mạch,