128 QUY TRÌNH KỸ THUẬT THƠNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC KIỂM SOÁT ÁP LỰC (PCV) I ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG Thơng khí nhân tạo phương thức điều khiển áp lực phương thức thơng khí xâm nhập áp lực đẩy vào, tần số thở thời gian thở vào đặt trước Phương thức kiểm soát áp lực phế nang bệnh nhân thể tích lưu thơng thay đổi tùy theo tình trạng học phổi Khi sử dụng phương thức nên để bệnh nhân ngừng hoàn toàn nhịp tự thở, phần lớn trường hợp phải sử dụng thuốc an thần giãn II CHỈ ĐỊNH - Suy hơ hấp cấp: PCV có định trường hợp suy hô hấp cấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, trường hợp có nguy biến chứng tràn khí màng phổi - Tổn thương phổi cấp chấn thương đụng dập phổi, đuối nước, hít - Các trường hợp suy hơ hấp nặng có tần số thở nhanh chống máy thở máy theo phương thức kiểm sốt thể tích - Bệnh nhân ngừng thở bệnh lý thần kinh cơ, bệnh lý thần kinh trung ương, ngộ độc - Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Khơng có chống định tuyệt đối - Thận trọng định trường hợp bệnh lý làm tình trạng học phổi thay đổi nhanh (VD: hen phế quản nặng) IV CHUẨN BỊ 128 129 Nhân viên y tế: Bác sỹ điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu đào tạo thở máy Phương tiện: - Máy thở có phương thức thở PCV khử khuẩn - Dụng cụ tiêu hao: đường dẫn khí máy thở chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng lần), ống thơng hút đờm kín (thay hàng ngày) - Hệ thống oxy (oxy tường bình oxy có van giảm áp) - Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho máy thở vận hành khí nén) - Hệ thống hút (hoặc máy hút) - Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2 - Máy xét nghiệm khí máu - Máy chụp Xquang giường - Bóng ambu kèm theo mặt nạ, dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy) - Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, cấp cứu ngừng tuần hồn - Chuẩn bị máy thở: + Lắp đường dẫn khí vào máy + Cho nước cất vào bình làm ẩm đến mức nước quy định + Cắm điện, nối đường oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở + Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở Bệnh nhân: - Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh táo) gia đình/người đại diện hợp pháp bệnh nhân cần thiết nguy thở máy Bệnh 129 130 nhân/đại diện bệnh nhân ký cam kết thực kỹ thuật - Làm xét nghiệm khí máu Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO Đặt máy theo dõi liên tục - Cân bệnh nhân, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng Sử dụng cân nặng lý tưởng BMI >18 Sử dụng cân thật BN BMI < 18 - Tiến hành đặt ống nội khí quản bệnh nhân chưa đặt ống nội khí quản chưa có canun mở khí quản (xem: Quy trình kỹ thuật đặt ống nội khí quản) - Bóp bóng có oxy qua ống nội khí quản chuẩn bị máy thở Hồ sơ bệnh án: Ghi chép đầy đủ thông số cần theo dõi Kiểm tra lại kết xét nghiệm V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Nối máy thở với bệnh nhân, tạm thời đặt phương thức thở VCV Sau chọn phương thức PCV đặt thông số ban đầu Đặt thông số máy thở ban đầu: `- Áp lực đẩy vào (IP, có loại máy dùng từ áp lực điều khiển PC): + Mức áp lực đặt cho đạt Vt – 10 ml/kg cân nặng lý tưởng bệnh nhân khơng có bệnh phổi tắc nghẽn bệnh lý gây “phổi nhỏ” (ARDS, xẹp phổi) + Bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn “phổi nhỏ”: mức áp lực đặt cho đạt Vt lúc đầu – ml/kg Lưu ý: tổng IP + PEEP không 30 cmH2O - Tần số thở: 14 – 16 lần/phút - Thời gian thở vào Ti: đặt Ti để có I/E = 1/3 bệnh phổi tắc nghẽn, I/E = 1/2 với trường hợp khác - FiO2 = 1,0 130 131 - PEEP = cmH2O Đặt mức giới hạn báo động Đặt giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể bệnh nhân Tiến hành cho bệnh nhân thở máy điều chỉnh thông số máy thở - Cho thuốc an thần truyền tĩnh mạch liên tục Nếu bệnh nhân tự thở mà ảnh hưởng đến việc trì ổn định thông số thở: cho thuốc giãn để ức chế hô hấp bệnh nhân - Theo dõi SpO2, đo áp lực đỉnh, áp lực cao nguyên đường thở sau 15 phút thở máy Làm xét nghiệm khí máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy - Mục tiêu cần đạt được: + SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg + PaCO2, pH bình thường mức chấp nhận (khi thơng khí chấp nhận tăng CO2 bệnh nhân ARDS, hen phế quản) + Áp lực cao nguyên (Pplat) < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng (nếu bệnh nhân có auto-PEEP) Điều chỉnh thơng số máy thở - Điều chỉnh IP, tần số: + PaCO2 thấp: giảm IP giảm tần số máy thở + PaCO2 cao, pH giảm: tăng IP (không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O), tăng tần số máy thở - Điều chỉnh FiO2 PEEP: + SpO2, PaO2 thấp: tăng FiO2 tăng PEEP (ưu tiên tăng PEEP FiO2 tới 0,6) Chú ý không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O + SpO2, PaO2 cao: giảm FiO2, FiO2 xuống tới 0,4 mà SpO2, PaO2 cao: giảm dần PEEP VI THEO DÕI 131 132 - Hoạt động máy thở, áp lực đường thở, báo động - Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên - Xét nghiệm khí máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu có diễn biến bất thường - X quang phổi: chụp – ngày/lần, chụp cấp cứu ki có diễn biến bất thường VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Thơng khí phút giảm mức: sức cản đường hô hấp độ giãn nở phổi tăng nhanh Xử trí: giải nguyên nhân Theo dõi tốt bệnh nhân để phát kịp thời - Tụt huyết áp: + Theo dõi huyết áp + Xử trí có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch cần - Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi): + Biểu hiện: Vt tụt, SpO2 tụt, tràn khí da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi + Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm IP, giảm PEEP + Dự phòng: không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O - Tổn thương phổi thở máy: + Dự phòng: dùng Vt thấp - Tăng auto-PEEP: gặp bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn Dự phòng xử trí: dùng Vt thấp (giảm IP) - Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng Điều trị kháng sinh sớm theo nguyên tắc xuống thang xuất nhiễm khuẩn 132 133 - Loét/xuất huyết tiêu hóa stress: dự phòng thuốc ức chế bơm proton 133 ... hành đặt ống nội khí quản bệnh nhân chưa đặt ống nội khí quản chưa có canun mở khí quản (xem: Quy trình kỹ thuật đặt ống nội khí quản) - Bóp bóng có oxy qua ống nội khí quản chuẩn bị máy thở Hồ... hoàn - Chuẩn bị máy thở: + Lắp đường dẫn khí vào máy + Cho nước cất vào bình làm ẩm đến mức nước quy định + Cắm điện, nối đường oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở + Bật máy, tiến hành... điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu đào tạo thở máy Phương tiện: - Máy thở có phương thức thở PCV khử khuẩn - Dụng cụ tiêu hao: đường dẫn khí máy thở chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông