ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN đk sơn tây từ 01012014 – 31122018

Mức độ phẫu thuật ngày càng được nâng cao như phẫu thuật unang buồng trứng, các can thiệp tại vòi tử cung trong điều trị vô sinh, phẫuthuật chửa ngoài tử cung, phẫu thuật cắt tử cung và

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

U BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT

NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐK SƠN TÂY

TỪ 01/01/2014 – 31/12/2018

Nhóm nghiên cứu:

Bs CKII Kiều Thanh Vân

Bs CKII Hà Thị Hạnh

Bs CKI Lê Việt Cường

Bs CKI Dương Viết Phong Ths Bs Đỗ Mạnh Thắng

HÀ NỘI 2019

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 12

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u buồng trứng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện ĐK Sơn Tây từ 01/01/ 2014 đến 31/12/2018 13

II Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam: 14

III Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng: 15

1 Giải phẫu buồng trứng: 15

Hình 1.1 Giải phẫu tử cung - buồng trứng 15

Sinh lý: 16

Mô học: 17

4 Phân loại các khối u buồng trứng: 17

4.1 Đại thể: 17

17

Hình 1.3 hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm [11] 18

4.2 Vi thể: 18

5 Chẩn đoán u buồng trứng: 19

5.1 Lâm sàng: 19

5.2 Cận lâm sàng: 20

Hình 1.4 Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú trong nang trên siêu âm và trên đại thể [11] 21

6 Các phương pháp điều trị u buồng trứng: 23

6.1 Chọc hút u dưới siêu âm: 23

6.2 Phẫu thuật mở bụng: 23

6.3 Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng: 23

7 Phẫu thuật nội soi u buồng trứng: 23

7.1 Chỉ định và chống chỉ định: 23

7.2 Các phương pháp điều trị U buồng trứng bằng PTNS: 24

Hình 1.5 Bóc u không chọc hút trước [12] 24

25

Hình 1.6 Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm [12] 25

Hình 1.7 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong [12] 26

Hình 1.8 Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung [12] 27

7.2 Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng: 27

Chương 2 30

1 Đối tượng nghiên cứu: 30

2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 30

2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 30

2 Phương pháp nghiên cứu: 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu không xác suất, lấy mẫu thuận tiện .30

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu: 30

3 Xử lý số liệu: 31

4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 32

Chương 3 33

1 Đặc điểm dịch tễ của nhóm đối tượng nghiên cứu: 33

1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu: 33

1.2 Tiền sử sản khoa: 33

1.3 Tiền sử VMC ổ bụng: 34

2 Đặc điểm lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật: 34

2.1 Hoàn cảnh phát hiện khối u: 34

2.2 Vị trí u 34

2.3 Kích thước u buồng trứng: 35

2.4 Mức độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ dính của khối u khi nội soi: 35

3 Đặc điểm cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật: 36

3.1 Tính chất khối u trên siêu âm: 36

4 Kết quả phẫu thuật: 36

4.1 Tỉ lệ PTNS u buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u buồng trứng:

Bảng 3.9 Tỉ lệ PTNS u buồng trứng 36

4.2 Tỉ lệ thành công: 36

Bảng 3.11 Nguyên nhân chuyển mổ mở 37

4.3 Phương pháp phẫu thuật: 37

Bảng 3.13 Tương quan giữa tuổi bệnh nhân và PPPT 37

Bảng 3.14 Tương quan giữa kích thước u và PPPT 39

Bảng 3.15 Tương quan giữa số lượng con và PPPT 39

Bảng 3.16 Tương quan giữa mức độ dính của khối u khi nội soi và PPPT 40

Hậu phẫu: 40

5.1 Biến chứng sau mổ: 40

5.2 Thời gian hậu phẫu: 41

Chương 4 BÀN LUẬN 42

1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: 42

1.1 Tuổi: 42

1.2 Tiền sử sản khoa: 42

1.3 Tiền sử VMC ổ bụng: 43

2 Đặc điểm u buồng trứng trước phẫu thuật: 44

2.1 Hoàn cảnh phát hiện u: 44

2.2 Số lượng, vị trí và kích thước u buồng trứng: 44

Bảng 3.5 cho thấy trong 180 bệnh nhân nghiên cứu u bên phải có 108 ca ; u bên trái có 66 ca, có 6 trường hợp u buồng trứng 2 bên 44

2.3 Độ di động của khối u trên lâm sàng và độ dính của khối u khi nội soi 45

2.4 Tính chất u trên siêu âm: 46

3 Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng: 46

3.1 Tỉ lệ thành công: 46

3.2 Phương pháp phẫu thuật và các yếu tố liên quan: 46

4 Hậu phẫu: 48

4.1 Biến chứng sau mổ: 48

4.2 Thời gian nằm viện sau mổ: 48

KẾT LUẬN 49

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 49

2.Kết quả điều trị: 49

KIẾN NGHỊ 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO 52

TIẾNG VIỆT: 52

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 53

PHẪU THUẬT NỘI SOI U BUỒNG TRỨNG 53

TẠI BỆNH VIỆN ĐK SƠN TÂY 53

Mã số N.C:……… Số bệnh án: 53

Mức độ di động của khối u trên lâm sàng 54

Mức độ dính của khối u khi nội soi ổ bụng 54

Tính chất u trên siêu âm 54

Kết quả phẫu thuật 54

Cách thức phẫu thuật: 54

Tai biến : 54

Kết quả giải phẫu bệnh  55

Hậu phẫu 55

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam kết đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi Các số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cá nhân hay tổ chức nào công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 12

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u buồng trứng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện ĐK Sơn Tây từ 01/01/ 2014 đến 31/12/2018 13

II Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam: 14

III Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng: 15

1 Giải phẫu buồng trứng: 15

Hình 1.1 Giải phẫu tử cung - buồng trứng 15

Sinh lý: 16

Mô học: 17

4 Phân loại các khối u buồng trứng: 17

4.1 Đại thể: 17

17

Hình 1.3 hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm [11] 18

4.2 Vi thể: 18

5 Chẩn đoán u buồng trứng: 19

5.1 Lâm sàng: 19

5.2 Cận lâm sàng: 20

Hình 1.4 Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú trong nang trên siêu âm và trên đại thể [11] 21

6 Các phương pháp điều trị u buồng trứng: 23

6.1 Chọc hút u dưới siêu âm: 23

6.2 Phẫu thuật mở bụng: 23

6.3 Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng: 23

7 Phẫu thuật nội soi u buồng trứng: 23

7.1 Chỉ định và chống chỉ định: 23

7.2 Các phương pháp điều trị U buồng trứng bằng PTNS: 24

Hình 1.5 Bóc u không chọc hút trước [12] 24

Hình 1.6 Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm [12] 25

Hình 1.7 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong [12] 26

Hình 1.8 Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung [12] 27

7.2 Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng: 27

Chương 2 30

1 Đối tượng nghiên cứu: 30

2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 30

2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 30

2 Phương pháp nghiên cứu: 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu không xác suất, lấy mẫu thuận tiện .30

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu: 30

3 Xử lý số liệu: 31

4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 32

Chương 3 33

1 Đặc điểm dịch tễ của nhóm đối tượng nghiên cứu: 33

1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu: 33

1.2 Tiền sử sản khoa: 33

1.3 Tiền sử VMC ổ bụng: 34

2 Đặc điểm lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật: 34

2.1 Hoàn cảnh phát hiện khối u: 34

2.2 Vị trí u 34

2.3 Kích thước u buồng trứng: 35

2.4 Mức độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ dính của khối u khi nội soi: 35

3 Đặc điểm cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật: 36

3.1 Tính chất khối u trên siêu âm: 36

4 Kết quả phẫu thuật: 36

4.1 Tỉ lệ PTNS u buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u buồng trứng: Bảng 3.9 Tỉ lệ PTNS u buồng trứng 36

4.2 Tỉ lệ thành công: 36

Bảng 3.11 Nguyên nhân chuyển mổ mở 37

4.3 Phương pháp phẫu thuật: 37

Bảng 3.13 Tương quan giữa tuổi bệnh nhân và PPPT 37

Bảng 3.14 Tương quan giữa kích thước u và PPPT 39

Bảng 3.15 Tương quan giữa số lượng con và PPPT 39

Bảng 3.16 Tương quan giữa mức độ dính của khối u khi nội soi và PPPT 40

Hậu phẫu: 40

5.1 Biến chứng sau mổ: 40

5.2 Thời gian hậu phẫu: 41

Chương 4 BÀN LUẬN 42

1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: 42

1.1 Tuổi: 42

1.2 Tiền sử sản khoa: 42

1.3 Tiền sử VMC ổ bụng: 43

2 Đặc điểm u buồng trứng trước phẫu thuật: 44

2.1 Hoàn cảnh phát hiện u: 44

2.2 Số lượng, vị trí và kích thước u buồng trứng: 44

Bảng 3.5 cho thấy trong 180 bệnh nhân nghiên cứu u bên phải có 108 ca ; u bên trái có 66 ca, có 6 trường hợp u buồng trứng 2 bên 44

2.3 Độ di động của khối u trên lâm sàng và độ dính của khối u khi nội soi 45

2.4 Tính chất u trên siêu âm: 46

3 Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng: 46

3.1 Tỉ lệ thành công: 46

3.2 Phương pháp phẫu thuật và các yếu tố liên quan: 46

4 Hậu phẫu: 48

4.1 Biến chứng sau mổ: 48

4.2 Thời gian nằm viện sau mổ: 48

KẾT LUẬN 49

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 49

2.Kết quả điều trị: 49

KIẾN NGHỊ 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO 52

TIẾNG VIỆT: 52

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 53

PHẪU THUẬT NỘI SOI U BUỒNG TRỨNG 53

TẠI BỆNH VIỆN ĐK SƠN TÂY 53

Mã số N.C:……… Số bệnh án: 53

Mức độ di động của khối u trên lâm sàng 54

Mức độ dính của khối u khi nội soi ổ bụng 54

Tính chất u trên siêu âm 54

Kết quả phẫu thuật 54

Cách thức phẫu thuật: 54

Tai biến : 54

Kết quả giải phẫu bệnh  55

Hậu phẫu 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới PTNS hiện đại thực sự phát triển mạnh từ năm 1987 sau

ca cắt túi mật thành công qua nội soi đầu tiên của Philippe Mouret tại Pháp Cho đến nay tính ưu việt của PTNS như mất ít máu, ít gây sang chấn,

Lyon-an toàn, nhLyon-anh bình phục, tính thẩm mỹ cao…đã được khẳng định [2],[12]

Việc áp dụng PTNS trong phụ khoa đã mang lại một kết quả vô cùngkhả quan Mức độ phẫu thuật ngày càng được nâng cao như phẫu thuật unang buồng trứng, các can thiệp tại vòi tử cung trong điều trị vô sinh, phẫuthuật chửa ngoài tử cung, phẫu thuật cắt tử cung và đến nay PTNS đã ápdụng trong điều trị một số ung thư phụ khoa

Một trong những PTNS hay được áp dụng nhất trong phụ khoa làphẫu thuật u buồng trứng lành tính bao gồm cắt buồng trứng hoặc bóc u

Tại Việt Nam, PTNS u buồng trứng lần đầu tiên được áp dụng tạiBệnh viện Từ Dũ vào năm 1993 và tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương vàonăm 1996 Gần đây rất nhiều cơ sở phẫu thuật đã áp dụng PTNS trong điều trị

u buồng trứng lành tính Đặc biệt tại các cơ sở phẫu thuật lớn, điều trị u buồngtrứng lành tính bằng PTNS đã phần lớn thay thế phẫu thuật mở bụng cổ điển.Cho tới nay PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính đã được áp dụngrộng rãi đến cơ sở y tế cấp huyện ở nhiều huyện thị khác nhau trên cả nước

Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật, chỉ định và kết quả của PTNS ubuồng trứng Kết quả cho thấy còn nhiều vấn đề tồn tại trong việc áp dụng PTNStrong điều trị u buồng trứng lành tính như tai biến chảy máu, tổn thương hệ tiếtniệu và tiêu hóa, tai biến do bơm hơi, bỏ sót ung thư gây lan tràn vào ổ bụng nếukhông được chẩn đoán trước và trong mổ Ngoài ra còn các tai biến do gây mê,các hạn chế của gây mê trong PTNS khi có bệnh kết hợp, các trường hợp u dínhnhiều, u lớn phải chuyển sang mổ mở Hơn nữa chỉ định của phẫu thuật nội soi ubuồng trứng đang còn bị hạn chế về kích thước u, tính chất lành hay ác tính củakhối u, ổ bụng có VMC, khối u dính, đặc biệt tại những cơ sở mới triển khaiphẫu thuật nơi mà trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng như gây mêcòn chưa tốt [3], [7], [8]

Tuy nhiên theo thời gian việc áp dụng PTNS nói chung và PTNS u buồng trứngnói riêng ngày càng nhiều, kỹ thuật PTNS ngày càng được hoàn thiện, chỉ địnhcũng được mở rộng hơn [7], [8], [12].

Bệnh viện ĐK Sơn Tây mới áp dụng phẫu thuật nội soi từ tháng 3 năm 2008.Với 1 dàn máy nội soi và trang thiết bị dụng cụ đầy đủ, khoa Phụ sản đã mạnhdạn triển khai ngay các kỹ thuật mổ nội soi trong điều trị u buồng trứng Từ đóđến nay PTNS u buồng trứng đã được triển khai sâu rộng và trở thành mộtphẫu thuật thường quy

Ở thời điểm hiện tại cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết về công tác điều trịphẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện ĐK Sơn Tây

Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u buồng trứngtại Bệnh viện ĐK Sơn Tây trong thời điểm hiện nay là cần thiết Vì vậy chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u

buồng trứng tại Bệnh Viện ĐK Sơn Tây từ 01/01/2014 – 31/12/2018” nhằm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng, triển vọng của PTNS trên thế giới

Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷ nay vàmang lại những lợi ích đáng kể cho y học Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở ra mộtthời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nói riêng PTNSnhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các nước Châu Âu,Châu Mỹ và trên toàn thế giới [2]

Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhận phươngpháp phẫu thuật này PTNS phát triển rất mạnh tại các nước phát triển Theomột báo cáo vào tháng 9 /1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 -

90.000 trường hợp PTNS năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợp PTNS, ở Úc năm 1999 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [2]

Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh, cápquang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã góp phần

to lớn trong sự phát triển của PTNS Cho đến nay, PTNS đã thực sự phát triểnkhông những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới[2], [9]

II Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam:

Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiên tại ViệtNam

Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 1/1993 Cũng trong năm

1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa

BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trong rất nhiềuloại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u buồng trứng, vô sinh, lạc nộimạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn

Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trị chửangoài tử cung và u buồng trứng

Sau 19 năm được áp dụng tại Việt Nam, PTNS nói chung và PTNS trong phụ

khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên cả nước từ

BV tuyến trung ương, tuyến tỉnh đến tuyến huyện PTNS cũng đã trở thành lựachọn hàng đầu trong nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau

III Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng:

1 Giải phẫu buồng trứng:

Mạc treo vòi tử cung

Vòi tử cung

Dây chằng thắt lưng buồng trứng

tử cung - buồng trứng

Hình 1.1 Giải phẫu tử cung - buồng trứng.

[ Atlat giải phẫu người – NXB Y Học – 2008 ]

Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu hông, cách eotrên 10 mm

Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng, là cơquan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ

Hình dạng và kích thước:

+ Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt th hơi dẹt với hai mặt trong và ngoài,hai cực trên và dưới

+ Kích thước: Dài 4 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm ở người trưởng thành

Trọng lượng trung bình 6 - 8 gam

Liên quan:

+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồng trứng Hốbuồng trứng được giới hạn:

+ Phía trên là động mạch chậu ngoài

+ Phía sau là động mạch tử cung

+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông

+ Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với ruộtthừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma

- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:

+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dâychằng rộng

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới buồngtrứng cùng bên

+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên chậuhông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng

+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng

Động mạch tử cung: tách ra các nhánh cùng đẻ tiếp nối với các nhánh của độngmạch buồng trứng

Ngoại tiết: sản xuất ra noãn.

Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progsteron

Mô học:

Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục

Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy

+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp

+ Vùng vỏ: có hai lớp

Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục

Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hình thoi và cácchất gian bào Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi là các nang trứng ởcác lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành

4 Phân loại các khối u buồng trứng:

Nang nhầy: chứa dịch quánh.

U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất

Mạch máu trên bề mặt nang:

4.2.2 Loại ác tính:

Hình 1.3 hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm [11].

Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo

Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang

Dính vào các tạng lân cận, vỡ

Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng

4.2 Vi thể:

4.2.1 U biểu mô buồng trứng:

Có mật độ xuất hiện cao, chiếm 75% các khối u buồng trứng

và khoảng 90% các ung thư buồng trứng, gồm:

U Brenner: lành và ác tính

U tế bào sáng: lành và ác tính

U hỗn hợp biểu mô: phối hợp ít nhất hai trong năm loại mô học chính của u biểu mô thông thường

4.2.2 U mô đệm dây giới bào ( u mô đệm dục ):

U hạt vỏ bào: u hạt bào và u vỏ bào

U xoang nội bì phôi

Carcinom: gồm các tế bào nguyên thủy đa năng

U đa phôi: hiếm gặp

Carcinom đệm nuôi

U quái: không trưởng thành, trưởng thành và u quái với chủ yếu một loại mô

U hỗn hợp mầm bào: hai hoặc nhiều thành phần ác tính

U nguyên bào sinh dục

Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là siêu

âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề là cầnphân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng hay thựcthể để có phương pháp điều trị thích hợp

5.1 Lâm sàng:

Cơ năng:

- Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ khi đikhám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh.

Theo một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa và siêu âm:

U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác tức, nặng bụng dưới, đôi khi

có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối u buồng trứng to chèn ép bàng quang, trựctràng Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u

Đau bụng là triệu chứng hay gặp, theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An [12]42,5%, Đỗ Th Ngọc Lan [8] 30,4%, Đỗ Khắc Huỳnh [ 7] 17,6%

Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp

Theo Đỗ Khắc Huỳnh [7] 0,6%, Đỗ Th Ngọc Lan [8] 8, %, Nguyễn Bình

Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân biệt vịtrí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác tính có thểsiêu âm doppler mạch máu buồng trứng.

Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất

Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất

Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhày

Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không đồng nhất

U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay ngoài u, cóhiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler

Có thể có cổ trướng

Hình 1.4 Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú trong nang trên siêu âm và

trên đại thể [11].

5.2.2 Chụp X quang không chuẩn bị:

Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới u bìbuồng trứng

Kết quả cho thấy HE4 huyết thanh có độ nhạy và độ đặc hiệu trên cao HE4huyết thanh tăng và có giá trị chẩn đoán tốt ung thư buồng trứng biểu mô, đặcbiệt là ung thư buồng trứng biểu mô tuyến nhú và ung thư buồng trứng biểu môtuyến nội mạc tử cung; HE4 huyết thanh tăng ít trong ung thư buồng trứng biểu

mô tuyến nang nhầy, ung thư buồng trứng biểu mô tế bào chuyển tiếp, ung thưbuồng trứng biểu mô không biệt hóa

Kết hợp xét nghiệm HE4 và CA125 có thể giúp chẩn đoán khối u ở vùngchậu hông ở những phụ nữ ở tuổi trước và sau mãn kinh là lành tính hoặc áctính chính xác hơn thông qua thuật toán đánh giá nguy cơ ung thư buồng trứng(Risk of Ovarian Malignancy Algorithm: ROMA), làm tăng độ nhạy của chẩnđoán ung thư buồng trứng ở phụ nữ có khối u vùng chậu

ROMA test ước đoán (đánh giá nguy cơ) ung thư buồng trứng ở phụ nữ cókhối u buồng trứng dựa trên nồng độ HE4 với CA 125 và tình trạng kinhnguyệt

Nồng độ HE4 huyết thanh có độ nhậy 82,5% và độ đặc hiệu trên 90%; test

ROMA có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 44,3%; tuy nhiên độ nhạy và độ đặchiệu của HE4 huyết thanh cũng như của test ROMA cao hơn ở nhóm bệnh nhânmãn kinh so với nhóm bệnh nhân còn kinh nguyệt.

HE4 tăng dần theo giai đoạn bệnh, bệnh càng nặng, nồng độ HE4 tăng càngcao

5.2.6 Chụp CT Scanner ổ bụng:

Xác định bản vị trí, kích thước, số lượng, bản chất khối u CT

Scanner hiện nay đươc áp dụng rộng rãi

5.2.7 Chụp MRI:

Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại

Giúp đánh giá vị trí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cách chi tiết, rõnét

Sự chi tiết của MRI làm cho MRI trở thành công cụ vô giá trong chẩn đoán thời

kỳ đầu và trong đánh giá các khối u trong cơ thể

6 Các phương pháp điều trị u buồng trứng:

6.1 Chọc hút u dưới siêu âm:

Sau khi tiền mê, chọc hút u qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu dò

6.3 Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng:

Khi chắc chắn là u lành tính, không dính và đường kính u dưới 10cm thì cóthể bóc u, cắt u hoặc cắt cả phần phụ Trong trường hợp u dính hoặc nghi ngờ

U buồng trứng kích thước > 10 cm: hiện nay vẫn có chỉ định PTNS, tùy thuộcvào bản chất khối u, trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sởphẫu thuật

7.1.2 Chống chỉ định:

- Chống chỉ định của gây mê:

+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính

+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư

7.2 Các phương pháp điều trị U buồng trứng bằng PTNS:

không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết tổ chức trong urồi bóc tách u.

Hình 1.6 Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm [12].

Kỹ thuật bóc u:

Cố đ nh vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng dao điện một cực đốt vỏ ubuồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1- 2 mm, dùng 2 kìm có mấu kéo 2mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau; hoặc một kìm có mấu kẹp vào phầnbuồng trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào u và kéo ngược chiềunhau để bóc tách u ra khỏi phần buồng trứng lành Nếu chảy máu thì dùng daođiện 2 cực cầm máu

Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1 - 2 mũi chỉvicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip.

Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10 mm hoặc mở rộng thành bụng qua`một lỗtrocart, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u

Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý, ấm

Hình 1.7 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành

ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong [12].

7.2.2 Bóc u qua thành bụng:

Áp dụng: u bì, teratome lành tính, u to

Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u qua thànhbụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài thành bụng.Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại buồng trứngvào trong ổ bụng

7.2.3 Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ:

Áp dụng: u chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mạn kinh

Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng thắt lưng

- buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip Tiếp đó đốt và cắt dây chằng tửcung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung Nếu bệnh nhân không cònnguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung Lấy u bằng túi qua thành bụng hoặc quatúi cùng sau âm đạo

Đối với u lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc tách thìchọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2 đốt kỹ tất cả cácthành của vỏ u

Hình 1.8 Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung [12]

Hình 1.9 U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u[12]

7.2 Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng:

7.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

Gây mê nội khí quản

Vệ sinh, đặt thông tiểu

Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử cung, vừa cótác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanh methylen kiểmtra độ thông hai vòi tử cung nếu cần

Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng Mông sát mép bàn, đầu thấp(tư thế Trendlenburg) Thông thường chọn tư thế đầu thấp 0-15o, cùng việc bơmCO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu thuật Trong một sốtrường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp hơn tới 20o hoặc 30o trong mộtthời gian ngắn

7.2.2 Tiến hành:

Thì : Vào ổ bụng:

Kỹ thuật đặt trocar mở ( open laparoscopy – Hansson technique )

Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocar mở): không chọc mù qua thành bụng để bơmhơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocar ngay ở v trí sẽ đặt trocart đầu tiên

Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc, mở phúc mạc, quansát trong ổ bụng rồi luồn trocar có đầu tù vào trong ổ bụng, sau đó bơm khí trực

tiếp qua trocar Có thể cố định trocar vào thành bụng bằng mũi chỉ hoặc bằng kẹpAlice ôm chặt trocart để tránh thoát CO2 ra ngoài.

Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổ

bụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhậntrong mọi trường hợp

* Kỹ thuật đặt trocar kín:

Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết rạch da

cm, kiểm tra độ an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng

Bơm CO2 máy tự động , áp lực từ 0-12 mmHg

Chọc trocar đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO2, thao tác từ từ vừa ấn vừaxoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng da bụng 45ođến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng

* Kỹ thuật chọc trocar trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước:

Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên và người phụkéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocar đầu sắc chọc trực tiếp vào ổbụng, thao tác chọc giống như trên Bơm CO2 trực tiếp qua trocar

Chọc trocar phẫu thuật:

Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocar khác được đặt dưới sự quan sát trực tiếptrên màn hình Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng ổ bụng và

v trí đ nh đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu và các tạng khác.Phải hướng trocart về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy sẽ thuận lợitrong thao tác dụng cụ

Thường chọc 3 - 4 trocar ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel trong tamgiác an toàn Tam giác này được giới hạn bởi:

+ Đáy là nền bàng quang

+ Hai bên là hai động mạch thượng vị

Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương của buồng trứng:Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không

Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung và phúc mạcvùng tiểu khung, đánh giá độ dính