Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm

Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACT Artemisinin ADN Acid Deoxyribo Nucleic AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ALT Alanine aminotransferase ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp ARN Acid ribonucleic AST Aspartate aminotransferase BC Bạch cầu BN Bệnh nhân CK Creatine kinase CPAP Áp lực đường thở dương liên tục CRP Protein phản ứng C CT Cắt lớp vi tính D0, D1, D2, D3… Ngày chưa điều trị, ngày điều trị thứ 1, ngày điều trị thứ 2, ngày điều trị thứ 3… DNT Dịch não tủy ĐTTC Điều trị tích cực ELISA Xét nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men ESBL Betalactamase phổ rộng GABA Gamma-aminobutyric acid G6PD Glucose-6-phosphat dehydrogenase HAP Viêm phổi liên quan đến bệnh viện HBV Virus viêm gan B HCV Virus viêm gan C HI Haemophilus Influenzae HIV Virus gây suy giảm miễn dịch người HSV Virus Herpes simplex HTIG Globulin miễn dịch uốn ván từ người Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm IFA Trung tâm y tế Vạn ninh Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh KST Ký sinh trùng KSTSR Ký sinh trùng sốt rét MRI Hình ảnh cộng hưởng từ MRSA Staphylococcus aureus kháng methicillin MSSA Staphylococcus aureus nhạy methicillin MU Triệu đơn vị NKQ Nội khí quản ORS Oresol PCR Phản ứng chuỗi polymerase SAT Huyết kháng độc tố uốn ván SMX Sulfamethoxazole TM Tĩnh mạch TMP Trimethoprim VAP Viêm phổi liên quan đến thở máy VMN Viêm màng não VMNM Viêm màng não mủ VMNNK Viêm màng não nhiễm khuẩn WHO Tổ chức Y tế Thế giới XQ X quang Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh BỆNH VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX ĐẠI CƯƠNG Viêm não virus Herpes bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất tản phát khơng mang tính chất mùa Virus Herpes xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, gây hoại tử nhu mô não kèm xuất huyết Bệnh thường khởi phát cấp tính Biểu sốt, rối loạn ý thức, diễn biến nặng có nguy gây tử vong cao Tuy nhiên, chẩn đoán sớm, điều trị đặc hiệu Acyclovir tĩnh mạch chăm sóc tích cực, người bệnh có tiên lượng tốt NGUYÊN NHÂN Căn nguyên gây bệnh virus Herpes simplex (HSV) typ (> 95% số ca bệnh) typ (< 5% số ca bệnh) HSV thuộc họ Herpeviridae Viêm não HSV xuất nhiễm virus tiên phát virus tồn tiềm tàng thể tái hoạt xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây nên CHẨN ĐOÁN 3.1 lâm sàng – Khởi phát đột ngột; – Sốt, đau đầu; dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý tổn thương thùy thái dương thùy trán não thay đổi cảm nhận mùi cảm giác mùi, thay đổi tính cách, trí nhớ; biểu tổn thương não khác như: co giật, hôn mê, v.v… – Viêm não kèm với viêm màng não người bệnh có biểu cứng gáy, dấu Kernig dương tính 3.2 Cận lâm sàng – Cơng thức máu: khơng có biến đổi đặc hiệu – Dịch não tủy: protein thường tăng nhẹ < g/l; bạch cầu tăng (10- 200 tế bào/mm3, > 500/mm3), đa số lymphocyte Trong giai đoạn sớm, bạch cầu trung tính chiếm ưu Có thể gặp hồng cầu DNT tình trạng xuất huyết hoại tử nhu mơ não DNT bình thường số trường hợp – Chẩn đốn hình ảnh: tổn thương não phát sau khởi phát triệu chứng 2-4 ngày; chụp cộng hưởng từ (MRI) có độ nhạy cao chụp cắt lớp vi tính việc phát sớm tổn thương não HSV cần định giai đoạn đầu bệnh Tổn thương gợi ý viêm não HSV Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh bao gồm giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2 chất xám thùy thái dương thùy trán, có xuất huyết kèm theo; tổn thương thường khơng đối xứng, lan đến thùy đảo góc hồi hải mã MRI bình thường khoảng 10% số bệnh nhân có HSV-PCR (+) Điện não đồ (EEG): có hoạt động sóng chậm khơng đặc hiệu 5-7 ngày đầu bệnh, sóng nhọn kịch phát phức hợp pha ưu vùng thái dương; gặp biểu phóng điện dạng động kinh bên đợt thùy thái dương, thường ngày thứ 2-14 bệnh 3.3 Chẩn đoán xác định Cần nghĩ tới viêm não HSV người bệnh có biểu viêm não cấp tính nào, trường hợp bệnh lẻ tẻ khơng mang tính chất mùa có biểu gợi ý tổn thương thùy thái dương thùy trán não bên Chẩn đoán xác định viêm não HSV: xét nghiệm PCR ADN HSV dịch não tủy Xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu cao PCR HSV âm tính giả xét nghiệm vòng 1-3 ngày sau khởi bệnh 3.4 Chẩn đoán phân biệt Viêm não HSV cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não mủ, viêm não - màng não nguyên virus khác – Viêm màng não mủ: viêm màng não mủ diễn biến cấp tính, có sốt, kèm với rối loạn ý thức, tương tự viêm não HSV DNT VMN mủ có tăng protein (thường > g/L), đường giảm, tế bào tăng cao (vài trăm đến hàng chục nghìn tế bào/mm3), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính Soi cấy DNT cho phép xác định vi khuẩn gây bệnh – Viêm não virus khác (viêm não Nhật Bản, loại Enterovirus, v.v ) có diễn biến tương tự viêm não HSV; biến loạn DNT không khác biệt so với viêm não HSV Tổn thương não lan tỏa phim cộng hưởng từ thường gặp viêm não virus khác, tổn thương viêm não HSV có ưu thùy trán thùy thái dương Xét nghiệm PCR đặc hiệu cho virus viêm não Nhật Bản, Enterovirus có giá trị chẩn đốn nguyên ĐIỀU TRỊ 4.1 Mục tiêu nguyên tắc điều trị Điều trị viêm não HSV bao gồm điều trị đặc hiệu thuốc kháng virus acyclovir tĩnh mạch điều trị hỗ trợ Cần định sớm acyclovir Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh nghi ngờ viêm não HSV đồng thời với việc tiến hành xét nghiệm chẩn đoán (MRI sọ não PCR Herpes dịch não tủy) Điều trị đặc hiệu muộn kèm với nguy tử vong cao di chứng thần kinh nặng nề trường hợp người bệnh sống sót 4.2 Điều trị thuốc kháng virus acyclovir – Liều dùng: Acyclovir 10 mg/kg truyền tĩnh mạch lần Acyclovir phải pha tới nồng độ ≤ mg/ml (tối thiểu 50 ml dung môi cho 250 mg thuốc 100 ml cho 500 mg) truyền thời gian để hạn chế ảnh hưởng lên chức thận Bù đủ nước trước sau truyền acyclovir (dịch vào 2-3 lít/ngày), thay đổi vị trí truyền để tránh viêm mạch; thận trọng dùng phối hợp với thuốc gây độc cho thận giảm liều người bệnh có suy thận – Thời gian điều trị: điều trị acyclovir tĩnh mạch 10-14 ngày người bệnh viêm não HSV không suy giảm miễn dịch Trong trường hợp viêm não HSV nặng người bệnh suy giảm miễn dịch, thời gian điều trị acyclovir kéo dài đến 21 ngày Xét nghiệm lại PCR Herpes DNT sau thời điểm dừng acyclovir khơng phát ADN virus dịch não tủy Trong trường hợp PCR dương tính, tiếp tục điều trị acyclovir xét nghiệm lại PCR sau tuần; dừng điều trị xét nghiệm âm tính Khơng khuyến cáo acyclovir uống khả hấp thu qua ntiêm mạc ruột thấp nồng độ máu/dịch não tủy không bảo đảm Trong trường hợp người bệnh bắt đầu điều trị acyclovir tĩnh mạch nghi ngờ viêm não HSV sau chẩn đốn loại trừ (xác định bệnh lý khác, khơng có tổn thương đặc trưng phim MRI sọ não PCR Herpes dịch não tủy âm tính), ngừng điều trị acyclovir 4.3 Điều trị hỗ trợ Người bệnh viêm não HSV giai đoạn đầu cần điều trị chăm sóc khoa điều trị tích cực; chức sống hơ hấp, tuần hồn cần theo dõi chặt chẽ can thiệp cần thiết Các điều trị hỗ trợ bao gồm: – Hạ nhiệt paracetamol uống truyền tĩnh mạch – Điều trị tăng áp lực nội sọ – Điều chỉnh rối loạn nước điện giải Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh – Điều trị chống co giật xảy – Điều trị corticoid đồng thời với acyclovir thấy có hiệu viêm não HSV có tác dụng làm giảm phù não giảm phản ứng viêm nhu mô não – Kháng sinh chống bội nhiễm có định TRIỂN CHỨNG TIẾN VÀ BIẾN Người bệnh viêm não HSV điều trị sớm acyclovir tĩnh mạch thường tiến triển tốt dần, sốt giảm dần nhiệt độ trở bình thường 35 ngày, ý thức cải thiện dần Các yếu tố tiên lượng tốt bao gồm điều trị đặc hiệu acyclovir sớm, người bệnh trẻ tuổi, tình trạng tinh thần theo thang điểm Glasgow lúc bắt đầu điều trị không thấp Một số người bệnh có di chứng thần kinh sau điều trị, người > 50 tuổi Các di chứng gặp bao gồm động kinh, sa sút trí tuệ, giảm trí nhớ, v.v người bệnh cần làm điện não đồ để đánh giá động kinh, điều trị phục hồi chức có định PHỊNG BỆNH Hiện chưa có biện pháp có hiệu để dự phòng viêm não HSV TÀI LIỆU THAM KHẢO Aksamit A.J Herpes simplex encephalitis in adult and older children Current treatment options in neurology (2005) Vol 5, March; pp 53-57 Corey L Herpes simplex viruses Harrison’s principles of internal medicine 16th edition, 2004; pp 1070-1074 Solomon T., Michael B.D., Smith P.E., Sanderson F., Davies N.W.S., Hart I.J., et al Management of suspected viral encephalitis in adults Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines Journal of Infection (2012) 64, 347e373 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh truyền nhiễm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh BỆNH VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ĐẠI CƯƠNG Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính màng não số loại vi khuẩn gây nên Trên lâm sàng, bệnh biểu triệu chứng sốt có hội chứng màng não, đơi có biểu ổ nhiễm trùng khởi điểm (đường vào) Hiện nay, việc điều trị VMNNK phức tạp tiên lượng dè dặt NGUN NHÂN Có 14 ngun gây VMNNK Hiện Việt Nam, nguyên hay gặp trẻ em Hemophilus influenza typ B (Hib), phế cầu não mô cầu, người trưởng thành liên cầu (đặc biệt Streptococcus suis), phế cầu não mơ cầu Ngồi ra, cần ý nguyên Listeria monocytogenes gặp trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai người già CHẨN ĐỐN 3.1 Lâm sàng Bệnh khởi phát diễn biến từ vài đến vài ngày, với biểu hiện: – Sốt – Hội chứng màng não: Cơ năng: nhức đầu, nôn vọt, táo bón (trẻ em thường tiêu chảy) Thực thể: có nhiều dấu hiệu gáy cứng, Kernig (hoặc brudzinski), tăng cảm giác (sợ ánh sáng - nằm tư cò súng), thay đổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn ) Các dấu hiệu gặp hơn: liệt khu trú, co giật, phù gai thị, tăng huyết áp, nhịp tim chậm (liên quan với phù não nặng) – Dấu hiệu gợi ý nguyên: ban hoại tử, chấn thương phẫu thuật sọ não, khuyết tật tai - mũi - họng Các địa đặc biệt trẻ sơ sinh, suy giảm miễn dịch, kiệt bạch cầu, có bệnh kèm theo, thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng 3.2 cận lâm sàng Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh – Xét nghiệm máu: số viêm tăng (bạch cầu, procalcitonin CRP) Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh – Dịch não tủy (DNT): Màu sắc đục ám khói áp lực tăng Số lượng bạch cầu tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng, có bạch cầu đa nhân thối hóa Protein thường tăng cao (> g/l), Glucose giảm; tỷ lệ Glucose DNT/máu thường < 0,5 Xác định vi khuẩn: dựa vào kết nhuộm Gram, ni cấy tìm vi khuẩn PCR từ bệnh phẩm DNT – Xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán: XQ phổi, chụp CT MRI sọ não, cấy máu, sinh hóa máu xét nghiệm khác tùy thuộc vào địa người bệnh bệnh kèm theo 3.3 Chẩn đốn xác định: có biểu sau: – Có hội chứng nhiễm trùng: sốt, có dấu hiệu nhiễm trùng không đặc hiệu, số viêm tăng – Có biểu hội chứng màng não – Dịch não tủy: thay đổi mô tả phần – Kết nuôi cấy PCR xác định nguyên vi khuẩn 3.4 Chẩn đốn phân biệt: khơng có kết vi sinh cần chẩn đoán phân biệt với bệnh sau: – Viêm màng não vi khuẩn lao: thường bệnh diễn biến kéo dài, số viêm không tăng, dịch não tủy có màu vàng chanh ánh vàng, protein tăng cao > g/l, bạch cầu tăng cao, bạch cầu lympho thường chiếm ưu – Viêm não - màng não virus: số viêm không tăng, DNT trong, protein tăng nhẹ < g/l, bạch cầu tăng, bạch cầu lympho thường chiếm ưu ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị Là bệnh cấp cứu, cần điều trị kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm đổi kháng sinh thích hợp có kết kháng sinh đồ Điều trị hỗ trợ tích cực Phát xử trí sớm biến chứng 4.2 Điều trị cụ thể 10 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh Streptococcus suis Người bệnh tiếp xúc với thực phẩm từ lợn khơng nấu chín Ampicillin: g/lần, tiêm tĩnh mạch giờ/lần Trẻ em 200250 mg/kg/ngày Vi khuẩn kỵ khí Vết thương sâu, áp xe vị khí kín khơng dẫn lưu Penicillin 3-4 triệu Clindamycin đơn vị tiêm tĩnh truyền tĩnh mạch mạch cách giờ/lần 1,2-2,7 g/ngày Metronidazol truyền chia liều cách 6tĩnh mạch liều 12 giờ/lần Ceftriaxon: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần Trẻ em 100 mg/kg/ngày cơng 15 mg/kg khơng q ngày, sau sử dụng liều trì 7,5 mg/kg cách giờ/lần b Xử trí ổ nhiễm trùng khởi điểm – Dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu màng phổi, màng tim, dẫn lưu túi mật, lấy sỏi đường mật có tắc mật… – Rút dụng cụ/thiết bị y khoa đường vào nhiễm trùng có định c Điều trị hỗ trợ hồi sức – Đề phòng điều trị sốc nhiễm khuẩn – Đảm bảo hơ hấp: đảm bảo thơng khí, thở oxy, đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo cần thiết – Điều chỉnh cân nước, điện giải thăng kiểm toan – Điều trị suy thận: truyền đủ dịch, lợi tiểu – Lọc máu liên tục có định – Điều trị xuất huyết đơng máu rải rác lòng mạch – Hạ sốt, dinh dưỡng nâng cao thể trạng – Chăm sóc vệ sinh, chống loét TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 69 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh Ở người bệnh có bệnh lý mạn tính suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết dẫn tới tình trạng sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng có tỷ lệ tử vong cao DỰ PHỊNG – Kiểm sốt điều trị bệnh lý mạn tính – Thực quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện TÀI LIỆU THAM KHẢO Dellinger, R.P., et al., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 Intensive Care Med, 2013 39(2): p 165-228 The GARP Vietnam National Working Group (2010), Situation Analysis Reports: Antibiotic use and resistance in Vietnam Funk, D.J., J.E Parrillo, and A Kumar (2009), "Sepsis and septic shock: a history" Crit Care Clin, 25(1): p 83-101, viii Liu, C., A Bayer, S.E Cosgrove, et al (2011), "Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillinresistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary" Clin Infect Dis, 52(3): p 285-92 70 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh 11.PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH DO VI RÚT EBOLA I ĐẠI CƯƠNG - Bệnh vi rút Ebola (trước gọi sốt xuất huyết Ebola) bệnh nhiễm trùng nặng, tỉ lệ tử vong lên đến 90% Bệnh lây truyền tiếp xúc trực tiếp với mô, máu dịch thể động vật người nhiễm bệnh, bùng phát thành dịch Vi rút lây truyền từ người sang người tiếp xúc trực tiếp thông qua vết thương da ntiêm mạc với máu, chất tiết dịch thể (phân, nước tiểu, nước bọt, tinh dịch) người bị nhiễm Người mắc Ebola tiếp xúc với dụng cụ đồ vật bệnh nhân bị nhiễm quần áo, chăn, kim tiêm sử dụng - Vi rút Ebola ba giống thuộc họ Filoviridae family (filovirus), với Marburgvirus Cuevavirus Ebolavirus bao gồm chủng khác là: + Zaire ebolavirus (EBOV) + Sudan ebolavirus (SUDV) + Bundibugyo ebolavirus (BDBV) + Taï Forest ebolavirus (TAFV) + Reston ebolavirus (RESTV) Trong BDBV, EBOV, SUDV gây dịch lớn châu Phi, RESTV TAFV chưa gây dịch - Đối tượng nguy mắc bệnh: + Thợ săn, người sống rừng có tiếp xúc với động vật ốm chết (tinh tinh, vượn người, khỉ rừng, linh dương, nhím, dơi ăn quả…) + Thành viên gia đình người có tiếp xúc gần với người bị bệnh + Nhân viên lễ tang, người có tiếp xúc trực tiếp với thi thể bệnh nhân + Nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc bệnh nhân II Triệu chứng Lâm sàng - Thời gian ủ bệnh trung bình 2-21 ngày - Các triệu chứng thường gặp bao gồm: + Sốt cấp tính + Đau đầu, đau mỏi + Nôn/buồn nôn + Tiêu chảy + Đau bụng + Viêm kết mạc - Phát ban: Ban đầu ban nhú đỏ sẫm mầu đinh ghim tập trung nang lông, sau hình thành nên tổn thương ban dát sẩn có ranh giới rõ cuối hợp thành ban lan tỏa, thường tuần đầu bệnh - Triệu chứng xuất huyết + Đi phân đen 71 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh + Chảy máu nơi tiêm truyền + Ho máu, chảy máu chân + Đái máu + Chảy máu âm đạo Xét nghiệm - Công thức máu: thường có giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu - Hóa sinh máu: tăng AST, ALT Creatinin máu ure tăng thời gian tiến triển bệnh - Đông máu: rối loạn đông máu nội quản rải rác - Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu - Xét nghiệm phát nguyên: tìm kháng nguyên, kháng thể, PCR nuôi cấy vi rút Bệnh phẩm sử dụng để chẩn đốn máu bảo quản mơi trường vận chuyển tuân theo quy định an toàn vận chuyển vi rút lây truyền qua đường máu IV Chẩn đoán ca bệnh Ebola: Ca bệnh nghi ngờ: - Có yếu tố dịch tễ vòng tuần trước khởi phát triệu chứng: + Tiếp xúc với máu hay dịch thể bệnh nhân xác định nghi nhiễm Ebola + Sống hay tới vùng dịch Ebola lưu hành + Trực tiếp xử lý, tiếp xúc với dơi, chuột động vật linh trưởng từ vùng dịch tễ - Có biểu lâm sàng bệnh Ca bệnh xác định: Là ca bệnh nghi ngờ khẳng định xét nghiệm PCR dương tính Chẩn đốn phân biệt: - Bệnh vi rút Ebola cần phải phân biệt với: + Sốt xuất huyết Dengue + Bệnh Streptococcus suis + Nhiễm trùng huyết não mô cầu + Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn + Leptospira + Sốt rét có biến chứng V Điều trị Nguyên tắc điều trị: - Khơng có điều trị đặc hiệu, chủ yếu điều trị hỗ trợ - Các ca bệnh nghi ngờ phải khám bệnh viện, cách ly lấy mẫu bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Các ca bệnh xác định cần phải nhập viện điều trị cách ly hoàn toàn Điều trị hỗ trợ: 72 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Triệu chứng Sốt > 38oC Trung tâm y tế Vạn ninh Xử trí − Hạ nhiệt Paracetamol: 10-15mg/kg cân nặng 4-6 giờ, không 60mg/kg cân nặng/ngày − Tránh dùng NSAIDs (Diclofenac, Ibupropen,…) thuốc nhóm Salicylate làm nặng rối loạn đơng máu Đau − Giảm đau Paracetamol (nếu mức độ nhẹ) Morphin (nếu mức độ trung bình nặng) − Tránh dùng NSAIDs (Diclofenac, Ibupropen,…) thuốc nhóm Salicylate làm nặng rối loạn đơng máu Tiêu chảy, nơn, có dấu hiệu nước − Cho uống Oresol khơng có dấu hiệu nước − Theo dõi sát dấu hiệu nước bù dịch tương ứng theo phác đồ − Buồn nôn nôn thường gặp Các thuốc chống nơn làm giảm triệu chứng giúp bệnh nhân uống Oresol Đối với người lớn: Chlorpromazine 25-50mg, tiêm bắp lần/ngày Metoclopramide 10mg, tiêm tĩnh mạch/uống lần/ngày đến bệnh nhân hết nôn Đối với trẻ em tuổi: dùng Promethazine, ý theo dõi dấu hiệu ngoại tháp Co giật − Dùng Diazepam để cắt giật, người lớn: 20mg, trẻ em: 0,1-0,3mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm Sau khống chế giật Phenobacbital, người lớn: 10mg/kg, trẻ em: 1015mg/kg, truyền tĩnh mạch chậm 15 phút Dấu hiệu chảy máu cấp/tái nhợt mức độ trung bình đến nặng/các dấu hiệu cấp cứu sốc giảm khối lượng tuần hoàn Sốc, suy đa tạng (nếu có) − Truyền máu chế phẩm máu − Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, cân dịch, trì huyết áp, lợi tiểu − Lọc máu, hỗ trợ ECMO có định Lưu ý với số nhóm bệnh nhân: 73 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh - Phụ nữ mang thai: có nguy sảy thai/đẻ non, chảy máu sau sinh cao Việc định dùng oxytocin can thiệp sau sinh cần tuân thủ hướng dẫn nhằm giúp bệnh nhân cầm máu - Phụ nữ cho bú: vi rút Ebola truyền qua sữa mẹ Khi nghi ngờ mẹ bị nhiễm bệnh, mẹ trẻ cần nhập viện cách ly loại trừ nhiễm bệnh Mẹ nên ngừng cho bú Tiêu chuẩn xuất viện: Bệnh nhân xuất viện khi: - ≥ ngày khơng sốt khơng có dấu hiệu gợi ý có đào thải vi rút mơi trường như: phân lỏng, ho, chảy máu,… - Các triệu chứng lâm sàng cải thiện tốt, tình trạng bệnh nhân ổn định, tự thực hoạt động thường ngày - Trong trường hợp làm xét nghiệm: + Kết PCR vi rút Ebola âm tính (từ ngày thứ trở kể từ khởi phát) + Nếu xét nghiệm PCR vi rút Ebola âm tính lần liên tiếp, làm cách tối thiểu 48 giờ, có xét nghiệm làm vào ngày thứ trở kể từ khởi phát mà triệu chứng lâm sàng không cải thiện, chuyển bệnh nhân khỏi khu vực cách ly để tiếp tục chăm sóc VI Phòng lây nhiễm vi rút Ebola Nguyên tắc - Thực biện pháp phòng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn nghiêm ngặt - Khi phát người nghi ngờ nhiễm vi rút Ebola cần phải khám cách ly kịp thời - Tại sở y tế phải thực phương pháp phòng ngừa chuẩn phòng ngừa theo đường lây - Thực khai báo, thông tin, báo cáo ca bệnh theo hướng dẫn Thông tư số 48/2010/TT-BYT ngày 31/12/2010 Bộ Y tế Đối với người bệnh - Cách ly, điều trị sở y tế theo hướng dẫn Bộ Y tế - Sử dụng trang bị phòng hộ cá nhân để hạn chế lây truyền bệnh - Hạn chế tiếp xúc, vận chuyển bệnh nhân, trường hợp cần vận chuyển phải sử dụng trang bị phòng hộ cá nhân xe chuyên dụng Các vật dụng bị ô nhiễm, đồ thải bỏ chất thải bệnh nhân cần phải khử trùng xử lý theo quy định - Vi rút Ebola tiếp tục tiết qua tinh dịch sữa mẹ cần tư vấn cho bệnh nhân cách phòng tránh lây truyền sau xuất viện - Xử lý tử thi theo Thông tư số 02/2009/TT-BYT ngày 26 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn vệ sinh hoạt động mai táng hoả táng Đối với người tiếp xúc gần: - Người chăm sóc bệnh nhân phải thực biện pháp phòng hộ cá nhân (khẩu trang N95, kính đeo bảo hộ mắt, mũ, găng tay, bao giầy, quần áo) rửa tay xà phòng dung dịch sát khuẩn khác sau lần tiếp xúc với người bệnh - Hạn chế tối đa việc tiếp xúc với bệnh nhân 74 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh - Thực tốt vệ sinh cá nhân, thường xuyên rửa tay xà phòng; sử dụng thuốc sát khuẩn đường mũi họng - Lập danh sách người tiếp xúc gần theo dõi tình trạng sức khỏe vòng 21 ngày kể từ tiếp xúc lần cuối Tư vấn cho người tiếp xúc dấu hiệu bệnh biện pháp phòng, chống để tự phòng bệnh, tự theo dõi, phát sớm triệu chứng bệnh Ebola Nếu xuất triệu chứng bệnh cần thông báo cho sở y tế gần để chẩn đoán, điều trị kịp thời Phòng chống lây nhiễm sở điều trị: - Thực nghiêm ngặt việc phân luồng khám, cách ly điều trị bệnh nhân, biện pháp kiểm sốt nhiễm khuẩn, trang bị phòng hộ cá nhân cho cán y tế, người chăm sóc bệnh nhân bệnh nhân khác sở điều trị bệnh nhân theo hướng dẫn Bộ Y tế Khử trùng xử lý môi trường chất thải bệnh viện: Tn thủ qui trình xử lý mơi trường, chất thải theo qui định khu vực cách ly bệnh truyền nhiễm nguy hiểm gây dịch khác Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu: Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu với vi rút Ebola TÀI LIỆU THAM KHẢO Hướng dẫn Chẩn đoán điều trị bệnh vi rút Ebola theo Quyết định số 2968/QĐBYT ngày tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) 75 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh 12 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT MÒ I ĐẠI CƯƠNG BỆNH SỐT MỊ Bệnh sốt mò bệnh cấp tính ấu trùng mò gây ra, bệnh nhân có biểu sốt, loét vết đốt da, sưng hạch, tổn thương phủ tạng Điều trị sớm phục hồi nhanh để bệnh nặng dẫn tới tử vong Nguyên nhân gây bệnh: Oríentia tsutsugamushi ổ bệnh trung gian truyền bệnh mò Leptotrombidium sốt mò lưu hành chủ yếu vùng nông thôn, rừng núi Bệnh thường xuất lẻ tẻ, gặp quanh năm, cao điểm tháng xuân - hè - thu II CHẨN ĐỐN BỆNH SỐT MỊ Chẩn đốn xác định a Triệu chứng lâm sàng - Thời gian ủ bệnh: - 21 ngày (trung bình - 12 ngày) - Sốt: thường đột ngột; sốt cao liên tục, kèm theo rét run, đau đầu, đau mỏi người - Biểu da ntiêm mạc: + Da sung huyết, phù nhẹ da vùng mặt mu chân; sung huyết kết m ạc mắt + vết loét da: dấu hiệu đặc hiệu sốt mò; có dạng hình bầu dục, kích thước 0,5-2cm, có vẩy đen bong vẩy; thường khơng đau, khu trú vùng da mềm nách, ngực, cổ, bẹn, bụng, v.v + Ban da: thường xuất vào cuối tuần thứ bệnh, có dạng dát sần, phân bổ chủ yếu thân, chân tay; gặp ban xuất huyết - Sưng hạch; sưng hạch chỗ vết lt, hạch tồn thân; kích thư ớc 1,5 - 2cm, mềm, khơng đau, di động bình thường - Gan to, lách to: gặp mộtsố bệnh nhân; mộtsố trường hợp có vàng da - Tổn thương phổi: bệnh nhân thường có ho; nghe phổi có ran; số bệnh nhân có tràn dịch màng phổi; trường hợp sốt mò nặng có khó thở, suy hơ hấp cấp - Tổn thương tim mạch: bệnh nhân thường có tình trạng huyết áp hạ; có viêm tim - Viêm màng não, viêm não gặp số trường hợp 76 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh b Cận lâm sàng - Cơng thức máu: bạch cầu bình thường tăng; tỉ lệ bạch cầu lym mono thường tăng; tiểu cầu hạ - Xquang phổi: tổn thương kiểu viêm phế quản; mộtsố bệnh nhân có tổn thương viêm phổi - Chức gan: thường thấy tăng AST, ALT; tăng bilirubin, giảm album in - Chức thận: nước tiểu có protein hồng cầu Suy thận (tăng ure huyết creatinin) gặp số trường hợp, thường hồi phục nhanh chóng bệnh nhân điều trị phù hợp - Siêu âm: có gan lách to, tràn dịch màng phổi, màng bụng Chẩn đoán phân biệt - Thương hàn có biểu sốt, gan lách to tổn thương nhiều hệ quan phủ tạng Khác với sốt mò, thương hàn thường khởi phát bán cấp kèm với triệu chứng rối loạn tiêu hóa Hồng ban thương hàn có số lượng ít, phân bổ chủ yếu bụng ngực Dấu hiệu trướng bụng ùng ục hố chậu phải đặc hiệu cho thương hàn Xét nghiệm máu thường thấy bạch cầu hạ; nuôi cấy máu, phân số bệnh phẩm khác m ọc vi khuẩn thương hàn (s.typhi, s.paratyphi loại) - Bệnh Leptospira: bệnh cấp tính, biểu sốt, đau cơ, có phát ban, vàng da, tổn thương phổi, suy thận; xét nghiệm máu có hạ tiểu cầu, tăng men gan Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bệnh leptospira đau suy thận - Các bệnh nhiễm arbovirus: thường có diễn biến cấp tính với triệu chứng sốt, đau đầu, mỏi người, có phát ban Các bệnh nhiễmarbovirus thường không kèm với gan lách to, có biểu đồng thời nhiều quan phủ tạng, thường tự khỏi vòng - ngày - Các bệnh nhiễm rickettsia khác (sốt chuột sốt rickettsia nhóm phát ban) Các biểu tương tự sốt mò, bao gồm sốt, đau đầu, mỏi người, phát ban, tổn thương mộtsố quan phủ tạng, vết loét đặc hiệu ngồi da khơng gặp bệnh sốt chuột, gặp sốt dorickettsia nhóm phát ban sốt mò Các bệnh thường tiến triển lành tính, đáp ứng với thuốc điều trị doxycyclin, chloram phenicol - Nhiễm trùng huyết: có sốt, tổn thương nhiều quan phủ tạng sốt mò Nhiễm trùng huyết thường kèm với sung huyết phát ban da, tràn dịch m àng, c ầ n làm xét nghiệm cấy máu để xác định vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết Chẩn đoán nguyên nhân Các xét nghiệm huyết học chẩn đốn sốt mò: - Kháng thể hấp phụ miễn dịch gắn men (ELISA) - Kháng thể miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) - Kháng thể miễn dịch gián tiếp peroxidase (IIP) III ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT MÒ Điều trị kháng sinh Điều trị thuốc kháng sinh có tác dụng với rickettsia sau đây: 77 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh - Doxycyclin: liều 0,1 g X viên uống chia lần/ngày ngày, uốn g thuốc sau ăn để tránh nôn Cho bệnh nhân uống bù thuốc bị nơn vòng sau uống thuốc - Azithrom ycin 500m g uống mộtviên/ngày X - ngày C hỉ định cho trẻ tuổi phụ nữ có thai - Tetracyclin liều 25 - 50m g/kg cân nặng/ngày, uống chia lần ngày - Chloram phenicol liều trung binh 50m g/kg cân nặng uống lần/ngày ngày Điều trị hỗ trợ - Hạ nhiệt paracetam ol mộtthuốc hạ nhiệt khác, chườm mát, bệnh nhân sốt cao - Bù dịch đường uống (dung dịch O RS) tĩnh m ạch (dung dịch natri chlorid 0,9%, Ringer lactat, glucose 5%) bệnh nhân sốt cao ăn uống Bù dịch tĩnh mạch thận trọng bệnh nhân có biểu suy hơ hấp - truyền nhiều dịch làm cho tình trạng suy hơ hấp nặng thêm gây tử vong - Điều trị suy hơ hấp/tuần hồn: cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông mũi qua mặt nạ, đặt nội khí quản thở m áy tinh trạng suy hô hấp nặng Đ ặt catheter tĩnh m ạch đòn, kiểm sốt áp lực tĩnh m ạch trung tâm ; bù dịch kết hợp với thuốc vận mạch (như dopam in) trường hợp hạ huyết áp - Điều trị suy thận: bù dịch, lợi niệu IV DỰ PHÒNG BỆNH SỐT MÒ - Chống ấu trùng mò đốt cách mặc quần áo kín, quần áo có ngâm tẩm hóa chất chống trùng benzyl benzoat, bơi hóa chất xua trùng diethyltoluam id lên vùng da hở - Diệt chuột, sử dụng hóa chất diệt trùng, diệt có đốt cỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Đại “Bệnh sốt mò” Bách khoa Thư bệnh học Trung tâm biên soạn Từ điển Bách khoa Việt Nam, Hà Nội 1994: tập II, trang 88-93 Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên cs "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đốn điều trị bệnh sốt mò Rickettsia tsutsugamushi”tại Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ năm 2001 Raoult D., 2005: Scryb typhus In Mandell, Bennett and Dolin (eds): P rindples and Practice of Infectious Diseases, 6th ed Churchill Livingstone Walker D.H., Dumler J.s., Marrie T., 2008: Rickettsial Diseases In Fauci, Braunwald, Kasper, etal (eds): H arrison’s Principles of Internai Medicine, 17,h édition The M cG raw -H ill Com panies, PP 1059-67 78 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh 13 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH DO VIRUS ZIKA I Đại cương Nhiễm vi rút Zika bệnh truyền nhiễm cấp tính muỗi Aedes truyền gây dịch Vi rút Zika thuộc chi Flavivirus, họ Flaviridae Bệnh phát khỉ Rhesus Uganda vào năm 1947 phát người vào năm 1952 Uganda Tanzania Theo thông báo Tổ chức Y tế giới, bệnh vi rút Zika diễn biến phức tạp lây lan nhanh Tính đến ngày 19 tháng năm 2016 có 27 quốc gia vùng lãnh thổ ghi nhận trường hợp mắc bệnh vi rút Zika Hiện Việt Nam chưa ghi nhận ca bệnh vi rút Zika bệnh có nguy xâm nhập Bệnh vi rút Zika thường diễn biến lành tính, gặp ca bệnh nặng tử vong Vi rút Zika gây hội chứng não bé trẻ sinh từ người mẹ mắc bệnh thời kỳ mang thai Đến nay, bệnh chưa có thuốc điều trị đặc hiệu vắc xin phòng bệnh II Chẩn đoán: Triệu chứng lâm sàng: - Thời gian ủ bệnh từ đến 12 ngày - Biểu lâm sàng: Từ 60% đến 80% trường hợp nhiễm vi rút Zika khơng có triệu chứng lâm sàng Bệnh thường khởi phát đột ngột với triệu chứng: + Sốt: bệnh nhân thường sốt nhẹ 37.5°c đến 38°c + Ban dát sẩn da + Đau đầu, đau mỏi khớp + Viêm kết mạc mắt 79 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh + Có thể có biến chứng thần kinh: Guillain Barre, viêm não màng não, hội chứng não bé trẻ sinh từ bà mẹ mắc bệnh thời kỳ mang thai Cận lâm sàng: - Huyết chẩn đốn giúp phát IgM từ ngày thứ sau xuất triệu chứng Tuy nhiên xét nghiệm dương tính giả phản ứng chéo với flavivirus khác, vi rút Dengue Chikungunya - RT-PCR từ bệnh phẩm huyết (hoặc bệnh phẩm khác nước tiểu, dịch não tủy, dịch ối ) ưu tiên lựa chọn chẩn đoán xác định nhiễm vi rút Zika Cần định theo dõi siêu âm thai phụ nữ có thai nghi nhiễm vi rút Zika để phát biến chứng não bé thai nhi Chẩn đốn: 3.1 Chẩn đốn ca bệnh nghi ngờ: Có yếu tố dịch tễ (sinh sống du lịch tới vùng có lưu hành dịch vi rút Zika vòng tuần trước khởi bệnh) Có số triệu chứng lâm sàng nêu trên, có hội chứng Guillain Barre siêu âm phát thai nhi có não nhỏ bình thường so với phát triển thai nhi Không xác định nguyên gây bệnh khác (sốt xuất huyết Dengue, Chikungunya ) 3.2 Chẩn đoán ca bệnh xác định: - Ca bệnh nghi ngờ - RT-PCR vi rút Zika dương tính, và/hoặc - Phản ứng huyết (IgM) dương tính với vi rút Zika Chẩn đoán phân biệt: 4.1 Các nguyên vi rút: - Sốt xuất huyết Dengue - Chikungunya - Rubella - Sởi - Enterovirus - Adenovirus 4.2 Nhiễm vi khuẩn ký sinh trùng - Bệnh Leptospira - Bệnh Ricketsia - Nhiễm liên cầu nhóm A III Điều trị Điều trị triệu chứng chính, bao gồm: - Nghỉ ngơi 80 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh - Hạ sốt paracetamol Không sử dụng aspirin thuốc giảm đau NSAID (Ibuprofen, Meloxicam, Piroxicam ) - Bồi phụ nước điện giải: uống đủ nước oresol nước sôi để nguội, nước trái - Vệ sinh mắt dung dịch nước muối sinh lý NaCl 0.9% - Theo dõi biểu tổn thương thần kinh yếu, liệt cơ, - Đối với phụ nữ có thai cần hội chẩn với chuyên khoa sản để theo dõi bất thường thai nhi: + Theo dõi siêu âm thai tuần lần để phát sớm tình trạng đầu nhỏ vơi hóa não thai nhi + Phụ nữ có thai 15 tuần bị nhiễm vi rút Zika định chọc ối làm xét nghiệm RT-PCR, lấy máu cuống rốn để làm xét nghiệm huyết - Trẻ bị dị tật não bé có tiền sử mẹ nhiễm vi rút Zika mang thai cần theo dõi phát triển tinh thần, vận động, đánh giá thị lực điều trị rối loạn co giật, động kinh (nếu có) IV Phòng bệnh:- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh - Biện pháp phòng bệnh tốt diệt muỗi phòng tránh muỗi đốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh truyền nhiễm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh vi rút Zika theo Quyết định số 439/QĐ-BYT ngày 5/02/2016 81 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh 82 Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh 83 ... tế Thế giới XQ X quang Phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm Trung tâm y tế Vạn ninh BỆNH VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX ĐẠI CƯƠNG Viêm não virus Herpes bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất... LIỆU THAM KHẢO Allan R., Tunkel W., Michael Scheld (2005) “Acute Meningitis”, Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed Churchill Livingstone, An Imprint... – Hỗn hợp cocktailytique: ống aminazin 25 mg + ống pipolphen 50 mg (hoặc dimedrol 10 mg) + ống dolargan 100 mg Trộn lẫn, tiêm bắp, lần tiêm từ nửa liều đến liều Không liều/ngày không dùng kéo