Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1

CHỦ BIÊN PGS.TS HUỲNH VĂN MINH Ban biên tập Bài Giảng Bệnh Học nội khoa Tập Chƣơng TIM MẠCH - PGS.TS Huỳnh Văn Minh - GS.TS Phạm Nhƣ Thế - TS Nguyễn Anh Vũ - TS Nguyễn Cửu Long - TS Lê Thị Bích Thuận - BSCK1 Phan Đức Thị - Th S Hoàng Anh Tiến - GS danh dự Richard SCHNEIDER Chƣơng TIÊU HOÁ - PGS.TS Hoàng Trọng Thảng - TS Trần Văn Huy - BS CK2 Nguyễn Thị Xuân Tịnh Chƣơng HÔ HẤP - PGS.TS Lê Văn Bàng - ThS Trần Mẫn - ThS Phan Thị Hồng Diệp Tập Chƣơng THẬN TIẾT NIỆU - GS Võ Phụng - TS Võ Tam - TS Hoàng Viết Thắng - TS Hoàng Bùi Bảo Chƣơng CƠ XƢƠNG KHỚP - ThS Hồ Văn Lộc - ThS Đào Thị Vân Khánh Chƣơng NỘI TIẾT - PGS.TS Trần Hữu Dàng - PGS.TS Nguyễn Hải Thuỷ - TS Nguyễn Thị Nhạn - ThS Lê Văn Chi Chƣơng NỘI TỔNG QUÁT - PGS.TS Huỳnh Văn Minh - PGS.TS Trần Hữu Dàng - PGS.TS Hoàng Khánh - PGS.TS Hoàng Trọng Thảng - PGS.TS Nguyễn Hải Thuỷ - TS Võ Tam - Th.S Nguyễn Đình Tồn - ThS Nguyễn Hoàng Thanh Vân Thƣ ký: - TS Hoàng Bùi Bảo - Th.S Hoàng Anh Tiến - ThS Nguyễn Hoàng Thanh Vân - CN Hồ Thị Thái Thuỳ MỤC LỤC Trang Chƣơng TIM MẠCH Thấp tim Hẹp van hai Bệnh lý van động mạch chủ Tăng huyết áp Suy tim Suy mạch vành Bệnh tim Xơ vữa động mạch Thuốc chống loạn nhịp Điện tâm đồ bệnh lý 10 Rối loạn nhịp tim 11 Viêm màng tim 12 Bệnh tim bẩm sinh 13 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Chƣơng TIÊU HOÁ 14 Loét dày 15 Viêm dày 16 Viêm đƣờng mật, túi mật cấp 17 Viêm gan mạn 18 Xơ gan- Hôn mê gan 19 Ung thƣ gan nguyên phát 20 Ung thƣ dày 21 Bệnh amip gan 22 Viêm tụy cấp 23 Ung thƣ đại trực tràng 24 Viêm ruột mạn 25 Hội chứng hấp thu Chƣơng HÔ HẤP 26 Phế viêm thuỳ, phế quản phế viêm 27 Hen phế quản 28 Suy hô hấp cấp 29 Suy hô hấp mạn 30 Tràn dịch màng phổi không lao 31 Tràn khí màng phổi 32 Áp xe phổi 33 Giãn phế quản 34 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 35 Tâm phế mạn 36 Ung thƣ phế quản phổi nguyên phát Chƣơng THẬN TIẾT NIỆU 37 Hội chứng thận hƣ 38 Viêm cầu thận cấp 39 Sỏi hệ tiết niệu 40 Bệnh cầu thận 41 Bệnh thận thai nghén 42 Viêm thận bể thận 43 Suy thận cấp 44 Suy thận mạn 45 Bệnh thận đái tháo đƣờng 46 Bệnh thận bẩm sinh di truyền 47 Bệnh động mạch thận 48 Viêm ống thận cấp Chƣơng CƠ XƢƠNG KHỚP 49 Viêm khớp dạng thấp 50 Thoái khớp 51 Bệnh Gút 52 Viêm cột sống dính khớp 53 Lao cột sống 54 Viêm quanh khớp vai 55 Bệnh đa u tuỷ xƣơng 56 Lupút ban đỏ hệ thống Chƣơng NỘI TIẾT 57 Đái tháo đƣờng 58 Hạ Glucose máu 59 Béo phì 60 Basedow 61 Bƣớu giáp đơn 62 Suy giáp 63 Viêm tuyến giáp, ung thƣ tuyến giáp 64 Đái tháo nhạt 65 Suy thuỳ trƣớc tuyến yên 66 Tăng hoạt vỏ thƣợng thận Chƣơng TỔNG QUÁT 67 Rối loạn cân nƣớc điện giải cân toan kiềm 68 Shock nhiễm trùng 69 Trúng độc cấp thuốc trừ sâu gốc Phosphore hữu 70 Bệnh tự miễn 71 Liệu pháp kháng sinh 72 Tiêu sợi huyết, Heparine kháng Vitamine K 73 Liệu pháp Glucocorticoid 74 Liệu pháp lợi tiểu LỜI GIỚI THIỆU Trong bối cảnh phát triển không ngừng công tác đào tạo nhân lực cho ngành y tế, để phục vụ sức khoẻ nhân dân toàn khu vực nƣớc Trƣờng Đaị học Y Dƣợc Huế với 50 năm thành lập bƣớc khẳng định vai trò vị trí Nhằm hỗ trợ cho cơng tác giảng dạy,bên cạnh việc đẩy mạnh phƣơng pháp giảng dạy tích cực nghe nhìn đƣợc triển khai đồng trƣờng Y khoa toàn quốc, việc ấn hành giáo trình giảng dạy Nội khoa cho lớp Đaị học công việc thiếu đƣợc Thực chủ trƣơng Bộ Giáo Dục Đào Tạo, Bộ Y tế, Đại Học Huế Trƣờng Đaị học Y Dƣợc Huế Bộ Môn Nội sau thời gian chuẩn bị tích cực hồn tất tập Bài Giảng Bệnh Học Nội khoa Bài giảng Bệnh Học Nội Khoa bao gồm giảng Bệnh học điều trị Nội Khoa, dành cho đối tƣợng cuối năm thứ 3, năm thứ năm thứ khung đào tạo bác sĩ đa khoa năm Bài giảng Bệnh Học Nội Khoa đƣợc phân thành tập sách: - Bệnh Học Nội Khoa tập 1: Là giảng thuộc chuyên khoa Tim mạch, Hô hấp, Tiêu hoá - Bệnh Học Nội Khoa tập 2: Là giảng thuộc chuyên khoa Thận -Tiết niệu,Cơ xƣơng Khớp, Nội tiết tổng quát Mỗi giảng có mục tiêu, nội dung giảng, giới thiệu tài liệu đọc thêm Đảm bảo yêu cầu chung đọng, dễ hiểu, cập nhật nhƣng có tính thực tiễn Việt nam Các qui trình biên soạn đƣợc Ban Biên tập theo sát hƣớng dẫn qui định Ban Đào tạo Bộ Giáo Dục Đào Tạo Tuy nhiên tập giáo trình đƣợc ấn hành Bộ Môn chắn không tránh khỏi thiếu sót, kính mong q Thầy Cơ, q đồng nghiệp góp ý sữa chữa Chân thành cám ơn Hiệu Trƣởng Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Huế PGS TS Phạm Văn Lình LỜI NĨI ĐẦU Trong bối cảnh phát triển khơng ngừng công tác đào tạo nhân lực cho ngành y tế, để phục vụ sức khoẻ nhân dân toàn khu vực nƣớc Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế với 50 năm thành lập bƣớc khẳng định vai trò vị trí Nhằm hỗ trợ cho công tác giảng dạy,bên cạnh việc đẩy mạnh phƣơng pháp giảng dạy tích cực nghe nhìn đƣợc triển khai đồng trƣờng Y khoa tồn quốc, việc ấn hành giáo trình giảng dạy Nội khoa cho lớp Đaị học công việc thiếu đƣợc Thực chủ trƣơng Bộ Giáo Dục Đào Tạo, Bộ Y tế, Đại Học Huế Trƣờng Đaị học Y Dƣợc Huế Bộ Môn Nội sau thời gian chuẩn bị tích cực hồn tất tập Bài Giảng Bệnh Học Nội khoa Bài giảng Bệnh Học Nội Khoa bao gồm giảng Bệnh học điều trị Nội Khoa, dành cho đối tƣợng cuối năm thứ 3, năm thứ năm thứ khung đào tạo bác sĩ đa khoa năm Bài giảng Bệnh Học Nội Khoa đƣợc phân thành tập sách: - Bệnh Học Nội Khoa tập 1: Là giảng thuộc chuyên khoa Tim mạch, Hơ hấp, Tiêu hố - Bệnh Học Nội Khoa tập 2: Là giảng thuộc chuyên khoa Thận -Tiết niệu,Cơ xƣơng Khớp, Nội tiết tổng quát Mỗi giảng có mục tiêu, nội dung giảng, giới thiệu tài liệu đọc thêm Đảm bảo yêu cầu chung đọng, dễ hiểu, cập nhật nhƣng có tính thực tiễn Việt nam Các qui trình biên soạn đƣợc Ban Biên tập theo sát hƣớng dẫn qui định Ban Đào tạo Bộ Giáo Dục Đào Tạo Tuy nhiên tập giáo trình đƣợc ấn hành Bộ Môn chắn không tránh khỏi thiếu sót, kính mong q Thầy Cơ, q đồng nghiệp góp ý sữa chữa Ban biên tập xin chân thành cảm ơn giúp đỡ Nhà Xuất Bản Y học, Giáo sƣ Richard SCHNEIDER - Chủ tịch Hội phát triển sức khoẻ ADS – Luxembourg giúp đỡ tạo điều kiện để xuất tập sách Chủ Nhiệm Bộ môn Nội Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Huế PGS TS Huỳnh Văn Minh CHƢƠNG I: TIM MẠCH THẤP TIM Mục tiêu Nắm đƣợc dấu chứng lâm sàng cận lâm sàng thấp tim Vận dụng để chẩn đoán điều trị thấp tim Nắm đƣợc tầm quan trọng phòng thấp sơ cấp thứ cấp Nội dung I ĐẠI CƢƠNG Thấp tim: bệnh viêm nhiễm toàn thể, biểu nhiều quan mà chủ yếu khớp tim, bệnh có đặc điểm sau: - Là hậu chậm viêm đƣờng hô hấp liên cầu tan huyết nhóm A - Xuất thành đợt cách hàng tháng, hàng năm có chục năm - Cơ chế sinh bệnh nghiêng tự miễn - Thƣơng tổn van tim mãn tính, tiến triển đƣa đến suy tim - Phòng bệnh hữu hiệu Dịch tễ học - Tuổi trẻ: -15 tuổi - Mùa lạnh ẩm làm dễ viêm họng - Sinh hoạt vật chất: bệnh nƣớc chậm phát triển, tập thể sống chen chúc chật chội - Bệnh xảy sau viêm họng liên cầu, có sau viêm họng khơng rõ, dễ tái phát bệnh nhân thấp tim cũ bị tái nhiễm liên cầu II BỆNH NGUYÊN, CƠ CHẾ SINH BỆNH Bệnh nguyên Liên cầu tan huyết nhóm A vi trùng gây bệnh tƣợng mẫn sau nhiễm liên cầu Nếu vào Protein M có khoảng 60 type khác nhau, liên cầu gây viêm họng thuộc type 1, 2, 4, 12 Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30% Cơ chế sinh bệnh - Chƣa rõ, nghiêng tự miễn Có tƣơng tự kháng nguyên liên cầu kháng nguyên tim (kháng thể chống liêu cầu tim, protein M, kháng nguyên glycoprotein đặc biệt giống protein van tim) - Kháng thể (KT) đặc hiệu: Kháng thể chống tim, chống tế bào não, KT chống Glycoprotein, Antistreptolysin O Các kháng thể tăng từ tuần thứ đến tuần thứ bệnh - Cơ địa di truyền: Dễ mắc bệnh, có nguy tái phát kéo dài suốt đời III GIẢI PHẪU BỆNH Thƣơng tổn tiến triển Giai đoạn đầu: có phù mơ liên kết, thâm nhiễm tế bào thối hóa dạng fibrin, hoại tử (cơ tim) Giai đoạn sau - Có hạt Aschoff nằm gần mạch máu, hạt đƣợc cấu tạo: + Trung tâm vùng hoại tử dạng fibrin, sau đến vùng tế bào dạng biểu mô với tế bào khổng lồ nhiều nhân tế bào đa dạng lympho tƣơng bào + Những nốt tồn tại, màng tim, gây nốt sẹo van tim cột van tim - Thƣơng tổn tim: lớp cấu tạo tim mơ liên kết - Màng tim: Thƣơng tổn vĩnh viễn van hai 40%.Van + van động mạch chủ 40% Van động mạch chủ đơn 10-15% Van dày xơ cứng cuộn lại gây hở, dính mép van lại gây hẹp - Cơ tim: Giãn sợi tim, viêm xơ, thâm nhiễm tế bào đa nhân dạng Aschoff - Màng ngồi tim: Tổn thƣơng có hình thái sợi không đặc hiệu hay phản ứng viêm dạng fibrin thƣờng có dịch màu vàng khoảng 200ml có màu đỏ, đục - Tổn thƣơng mô liên kết: Viêm thối hóa dạng fibrin + Tổn thƣơng khớp: tiết dịch fibrin, vơ trùng, khơng ăn mòn mặt khớp + Thƣơng tổn não: Gặp thể vân gây múa giật + Thƣơng tổn da: hạt Meynet gọi hạt Aschoff da IV TRIỆU CHỨNG HỌC Lâm sàng: Thay đổi tùy quan bị tổn thƣơng độ trầm trọng 1.1 Khởi phát - Sốt cao đột ngột dấu nhiễm độc biểu viêm khớp - Sốt từ từ, sốt nhẹ khơng rõ viêm tim 1.2 Khớp: Điển hình viêm khớp lớn với sƣng - nóng - đỏ - đau hạn chế cử động di chuyển hồi phục nhanh chóng vòng - tuần có điều trị, lành hồn tồn khơng để lại di chứng khớp, khớp thƣờng gặp là: khớp vai, khớp gối, khuỷu, cổ tay, cổ chân, có khơng viêm điển hình, có số trƣờng hợp khơng biểu khớp 1.3 Tim: Viêm tim biểu nặng thấp tim, biểu để lại thƣơng tổn quan trọng vĩnh viễn Có thể gây viêm tim lớp cấu tạo tim: - Viêm màng tim: + Tiềm tàng gây đau vùng trƣớc tim + Có nghe đƣợc tiếng cọ màng tim - Viêm tim: + Tiếng tim mờ + Suy tim nhịp nhanh, có tiếng ngựa phi, có ngoại tâm thu, có nhịp tim chậm, loạn nhịp Bloc nhĩ thất cấp - Viêm màng tim: Hay gặp tiếng thổi tâm thu mõm, tiếng RTC mỏm, tiếng thổi tâm trƣơng đáy tim hở van ĐMC 1.4 Những biểu khác - Thần kinh: + Múa giật: cử động không tự ý, nhanh, biên độ lớn chi, cổ, mặt Trƣơng lực giảm, xuất muộn thƣờng gặp nữ + Viêm não viêm dây thần kinh gặp - Ngồi da + Nốt dƣới da (hạt Meynet) Đƣờng kính vài milimét đến 1cm thƣờng thấy mặt duỗi khớp lớn, mật độ khơng đau, khơng có dấu hiệu viêm thƣờng xuất muộn + Ban đỏ vòng: vòng cung khơng thâm nhiễm, thay đổi nhanh, gặp thân gốc chi - Thận: Viêm thận ổ: có protein niệu nhẹ, huyết niệu vi thể Cũng gặp viêm cầu thận cấp lan tỏa - Phổi màng phổi: tràn dịch màng phổi, phù phổi xung huyết hay hai bên - Bụng: đau bụng có nhầm với ruột thừa viêm Cận lâm sàng 2.1 Biểu phản ứng viêm cấp máu - VS tăng cao thƣờng >100 mm đầu - Bạch cầu tăng 10.000 - 15.000/mm3 chủ yếu đa nhân trung tính - Fibrinogen tăng: - g/l; Tăng beta gamma Globulin - C reactive Protein (CRP) dƣơng tính 2.2 Biểu nhiễm liên cầu - Cấy dịch họng tìm liên cầu: Ngồi đợt viêm 10 % dƣơng tính - Kháng thể kháng liên cầu (ASLO) tăng máu > 500 đơn vị Todd/ml - Antistreptokinase tăng gấp lần bình thƣờng 2.3 Điện tim: Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, PR kéo dài Có rối loạn nhịp: NTT, bloc nhĩ thất cấp 2.4 X quang: Bóng tim bình thƣờng lớn bình thƣờng V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Thể thông thƣờng: Lâm sàng cải thiện nhanh - Triệu chứng khớp giảm sau 24h, PR dài sau vài ngày, VS tăng sau - tuần - Tất triệu chứng sau tháng Thể nặng - Thấp tim ác tính + Gặp trẻ nhỏ < tuổi + Viêm tim toàn đặc biệt tim cấp tổn thƣơng não, thận, phổi + Sốt kín đáo, đau khớp gặp + Điều trị kết - Thể tiến triển + Tiến triển chậm + Có nối tiếp đợt cấp đợt lui bệnh + Luôn bị di chứng trầm trọng tim Thể di chứng: Thƣờng màng tim: - Van hai lá: Tổn thƣơng nhiều gây hẹp hở van sau năm - Van động mạch chủ: Hở hẹpvan động mạch chủ, hở ĐMC đơn thuần, hẹp ĐMC gặp - Van lá: gặp, thƣờng kết hợp với van khác, van hai Viêm màng tim nhiễm khuẩn: biến chứng đáng sợ nhất, hay gặp hở van hẹp Tái phát: Hay gặp bệnh nhân khơng dự phòng tốt VI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: Khó khăn đợt thấp đầu tiên, dựa vào tiêu chuẩn Jones 1.1 Tiêu chuẩn - Viêm tim - Ban vòng - Viêm khớp - Nốt dƣới da - Múa giật 1.2 Tiêu chuẩn phụ - Sốt - Đau khớp - PR kéo dài - VS tăng, bạch cầu tăng, C Reative Protein (+) - Tiền sử thấp hay bị bệnh tim sau nhiễm liên cầu 1.3 Tiêu chuẩn bị nhiễm liêu cầu - Tăng dần nồng độ kháng thể kháng liên cầu - Vừa bị bệnh tinh hồng nhiệt (Scarlatine) Khi chẩn đoán thấp tim phải có tiêu chuẩn chính, tiêu chuẩn + tiêu chuẩn phụ bị nhiễm liên cầu 1.4 Siêu âm tim Doppler: - Siêu âm bình diện thấy tràn dịch màng tim, biến đổi van tim, mức độ rối loạn chức tim - Siêu âm Doppler: Phát hở van lá, hở van ĐMC, đánh giá mức độ hở Chẩn đoán phân biệt 2.1 Viêm đa khớp dạng thấp: Viêm nhiều khớp nhỏ, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp, tiến triển kéo dài 2.2 Viêm khớp lậu cầu: Viêm khớp thƣờng khớp gối, dịch khớp có vi khuẩn 2.3 Lao khớp: Cơ thể suy kiệt, sốt dai dẳng, thƣờng sau lao phổi, khớp thƣờng gặp: khớp háng, cột sống lƣng 2.4 Lupus ban đỏ: Ban hình cánh bƣớm ngồi da, biến đổi màu da, đau nhiều khớp, thƣơng tổn thận nặng, tổn thƣơng màng phổi, bụng (đa phủ tạng) 2.5 Viêm màng tim, tim virus: Bệnh rầm rộ, cấp tính, sốt cao, có cọ màng ngồi tim, khỏi hồn tồn khơng để lại di chứng VII TIÊN LƢỢNG: Phụ thuộc vào tổn thƣơng tim - Nếu không tổn thƣơng tim đợt đầu viêm tim nhƣng tim không to, chẩn đốn điều trị sớm, dự phòng đầy đủ, khơng tái phát tiên lƣợng tốt 90% phòng đƣợc biến chứng tim 5.1 Huyết khối gây nghẽn động mạch phổi cở nhỏ tiểu động mạch Những huyết khối gây nghẽn tái kênh hoá động mạch cở nhỏ tiểu động mạch phổi đƣợc tìm thấy nhờ sinh thiết tử thiết bệnh nhân bị tăng áp phổi có nguyên nhân khác Để giải thích huyết khối chỗ này, ngƣời ta chứng minh có tổn thƣơng nội mạc vi tuần hoàn phổi, qn bình kịch phát tƣợng đơng máu ly giải fibrine chỗ, hoạt hoá ngƣng tập tiểu cầu vi tuần hoàn 5.2 Thuyên tắc động mạch phổi mạn gần gốc Sự diện hay nhiều cục máu tổ chức hố, bít nhánh lớn động mạch phổi với hình thành từ từ tâm phế mạn Sự ly giải fibrine chỗ không đủ làm cho huyết khối tan phía trƣớc phía sau gây bít lại động mạch phổi gần gốc, phối hợp với giảm độ giãn nở mạch máu trung tâm phổi Bệnh tĩnh mạch phổi Những tĩnh mạch phổi lớn bị bít lại di ung thƣ nhƣ ung thƣ vú hay phổi, nhiễm trùng nhƣ lao hay histoplasmose, trình viêm có hạch nhƣ sarcoidose hay nguyên nhân khác gặp nhƣ viêm trung thất xơ hoá Tăng áp phổi tiên phát Tăng áp phổi tiên phát diễn tiến sang tâm phế mạn không bệnh tim hay bệnh phổi bên dƣới; gọi tăng áp phổi không rõ nguyên nhân Tăng áp phổi tiên phát bệnh Bệnh gặp lứa tuổi, nhƣng triệu chứng thƣờng xuất ngƣời trẻ Gần đây, ngƣời ta xác minh có gia tăng kháng thể kháng nhân bệnh nhân IV CƠ CHẾ SINH BỆNH Giảm PaO2 rối loạn khách quan quan trọng nhất, đƣợc gọi thiếu oxy máu mạn PaO2 dƣới 70 mmHg xảy trƣờng diễn suốt thời kỳ bệnh ổn định Thực thiếu oxy máu mạn trở nên đáng ngại từ mức PaO2 = 55 mmHg lúc có tác hại cần phải điều trị + Phản ứng tăng tạo hồng cầu có lợi cho phép bảo đảm vận chuyển oxy đầy đủ, Nhờ vận chuyển oxy thƣờng không bị ảnh hƣởng nhiều trừ đợt suy hô hấp cấp lúc thiếu oxy máu nặng nhƣ giấc ngủ, nhƣng đa hồng cầu có hại làm tăng độ nhớt máu nhƣ góp phần làm tăng kháng lực mạch máu phổi dẫn đến xuất tăng áp động mạch phổi + Thiếu oxy mạn gây bất thƣờng thần kinh - tâm thần nhƣ rối loạn ý trí nhớ, khó khăn tƣ trừu tƣợng, hành vi khéo léo, rối loạn vận động giản đơn + Thiếu oxy mạn làm tăng sức cản mạch máu phổi co thắt mạnh, phì đại tăng dần trơn thành động mạch gây tăng áp động mạch phổi tăng gánh tim phải Tim bù trừ tăng gánh tăng tần số cung lƣợng tâm thu để đảm bảo cung cấp oxy Cần lƣu ý tăng áp phổi chế thích nghi, giúp chọn lựa số mao mạch phục vụ tƣới máu tốt, cải thiện liên hệ thơng khí / tƣới máu Tâm phế mạn xuất sau tăng áp phổi, nguyên nhân thƣờng gặp gây tăng gánh thất phải gia tăng sức đề kháng mạch máu phổi, xảy chủ yếu động mạch kính nhỏ tiểu động mạch Hệ thống mạch máu phổi bình thƣờng vòng dễ giãn nở, với sức đề kháng thấp, gắng sức vừa phải, lƣu lƣợng máu tăng gấp ba lần gây nên gia tăng nhẹ áp lực động macûh phổi Tuy nhiên, dự trữ mạch máu phổi bị cạn giảm diện tích tính giản nở hệ thống mạch máu phổi, gia tăng nhẹ lƣu lƣợng tim đủ để gây nên tăng áp phổi rõ ràng Tình trạng thiếu oxy gây co động mạch kính nhỏí tiểu động mạch Ngƣời ta nhận thấy toan máu (pH < 7,2) làm gia tăng co mạch phổi Trong tình trạng thiếu oxy mạn, hậu kích thích gây tăng áp phổi thƣờng đƣợc làm nặng tăng độ nhầy máu liên hệ với đa hồng cầu thứ phát Đối ngƣợc với hậu thiếu oxy, khí carbonic tác động tuần hoàn phổi qua trung gian toan máu gây nên co mạch trực tiếp Sự gia tăng khí carrbonic làm giảm đáp ứng trung tâm hơ hấp với kích thích carbonic gây nên tái hấp thu bicarbonate thận V TRIỆU CHỨNG HỌC Giai đoạn đầu 1.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: viêm phế quản mạn, khí phế thủng thuốc lá, hen phế quản kéo dài phục hồi phế quản kém, giãn phế quản, thƣờng xảy đợt bộc phát cấp Sau đợt bộc phát, bệnh lại nặng thêm Tổn thƣơng chức phổi nhóm bệnh biểu thể tích thở gắng sức giây đầu (FEV1) giảm, FEV1/FVC giảm, sức cản đƣờng thở thể tích cặn (VR) tăng 1.2 Triệu chứng bệnh phổi hạn chế: nhƣ lao xơ phổi, giãn phế nang, mập phì, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, bệnh xơ phổi lan toả, dày dính màng phổi, bệnh mạch phổi Tổn thƣơng chức nhóm bệnh dung tích sống (FVC) giảm 1.3 Có thể phối hợp triệu chứng hai nhóm bệnh Giai đoạn bệnh phổi mạn tính tiến triển nhiều năm, thay đổi từ năm đến 20 năm Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi 2.1 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng chức giúp phát + Khó thở gắng sức: ln ln có + Hội chứng viêm phế quản: ho khạc đàm + Đau gan gắng sức: thƣờng mơ hồ - Triệu chứng thực thể Ngoài triệu chứng bệnh gốc, triệu chứng tim sớm tiếng tim thứ hai mạnh ổ van động mạch phổi, dấu Harzer gặp hơn, nhịp tim nhanh khơng có giá trị lắm, móng tay khum mặt kính đồng hồ, có đau gan đè mạnh vào vùng hạ sƣờn phải 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Phim phơỉ Ngồi dấu chứng bệnh phế quản - phổi gốcú, thƣờng gặp cung động mạch phổi phồng - Siêu âm Siêu âm bình diện cho thấy giãn thất phải Siêu âm Doppler màu đánh giá áp lực động mạch phổi 35mmHg - Bilan huyết động Đo áp lực tĩnh mạch trung ƣơng, tăng dấu chứng sớm tâm phế mạn Giai đoạn suy tim phải 3.1 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng chức Khó thở ngày tăng dần từ khó thở gắng sức, đến khó thở leo lên dốc hay lên cầu thang, đến khó thở nhanh đƣờng phẵng, đến khó thở chậm đƣờng phẵng, cuối khó thở làm việc nhẹ nhƣ vệ sinh, cởi quần áo, sau khó thở nghỉ ngơi - Triệu chứng thực thể + Triệu chứng ngoại biên Gan lớn đau,tĩnh mạch cổ lên đập, phù, tím, mắt lồi xung huyết, đo áp lực tĩnh mạch trung ƣơng 25 cm nƣớc, ngón tay hình dùi trống + Triệu chứng tim mạch Nhịp tim nhanh, có loạn nhịp hồn tồn, dấu hiệu Harzer, T2 mạnh tách đơi ổ van động mạch phổi.Tiếng ngựa phi phải thời kỳ tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu ổ van 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Phim phổi Thân động mạch phổi phồng to, phì đại thất phải rõ ràng làm tim có hình hia phim chụp nghiêng trƣớc trái thấy khoảng sáng sau xƣơng ức Tràn dịch màng phổi xuất - Tâm điện đồ: có dày nhĩ phải (P phế) dày thất phải - Siêu âm Doppler màu: Đo áp lực động mạch phổi 45mmHg - Bilan huyết động:Trong giai đoạn suy thất phải rõ rệt áp lực động mạch phổi tăng lên 45 mmHg - Đo khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 tăng SaO2 giảm pH máu giảm có khuynh hƣơng nhiễm toa hô hấp - Huyết học: đa hồng cầu, tăng hematocrite VI TIẾN TRIỂN Tâm phế mạn tiến triển từ từ, gây tổn thƣơng chức cấu trúc phổi dẫn đến suy hô hấp phần suy hơ hấp tồn suy tim phải cuối suy tim toàn Ngày dù có nhiều phƣơng pháp điều trị đại, nhƣng suy tim phải chiếm tỉ lệ tử vong cao: 60 - 70% đợt suy tim phải lần đầu hay lần thứ hai Sự tiến triển bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, phụ thuộc vào việc ngƣời bệnh có phát bệnh sớm hay khơng, đƣợc phát bệnh có đƣợc điều trị theo dõi thƣờng xuyên hay không Những suy hô hấp mạn nghẽn mà nguyên nhân thƣờng gặp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thuốc dẫn đến tâm phế mạn dễ dàng Các đợt bộc phát cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm nặng thêm tâm phế mạn, có trƣờng hợp sau năm có dấu hiệu suy tim phải Đối với hen phế quản hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn có sau 10 năm có dấu hiệu suy tim phải, ngƣợc lại hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn đƣa đến tâm phế mạn Đối với suy hô hấp mạn hạn chế nhƣ xơ phổi lao, nhƣng phải lao xơ lan tỏa đƣa đến tâm phế mạn, ngƣợc lại lao xơ phần nhỏ khơng đƣa đến tâm phế mạn, nhƣng có mắc thêm giãn phế quản chóng bị tâm phế mạn lúc suy hơ hấp mạn phối hợp Trƣờng hợp nầy có nhiễm trùng phế quản phổi kèm theo làm nặng thêm tâm phế mạn Nếu bệnh nhân đƣợc theo dõi điều trị tốt bệnh ổn định, từ 10 - 20 năm lâu có biến chứng suy tim, có trƣờng hợp chung sống với bệnh nhân suốt đời VII ĐIỀU TRỊ Chế độ ăn uống nghỉ ngơi + Nghỉ ngơi cần thiết, nên làm việc nhẹ, có dấu hiệu suy tim cần giảm bỏ công việc phải gắng sức Chế độ ăn nhạt, muối, ăn - g muối / ngày Trong trƣờng hợp suy tim nặng, phù nhiều, chế độ ăn nhạt khắt khe hơn; ngày dùng 0,5 g muối, nhƣng không kéo dài Liệu pháp oxy Ngƣời ta cho thở oxy xông mũi, oxy nên đƣợc dẫn qua bình nƣớc để làm ẩm, khơng nên cho thở oxy 100% với liều lƣợng thấp 1,5 - lít / phút, muốn có hiệu phải dùng 12 / 24 giờ, nhƣng tốt 15 - 20 / 24 Ngƣời ta cung cấp oxy để trì PaO2 60 mmHg SaO2 90%, đƣợc nhƣ giảm tỉ lệ tử vong mang lại cho bệnh nhân đời sống tƣơng đối thoải mái Thuốc cải thiện tỉ thơng khí - tƣới máu phổi Bismesialate d’almitrine (VECTARION).Cách dùng: điều trị công với 50 mg, - viên / ngày tháng, sau phải điều trị trì, sau điều trị công, nghỉ tháng, tiếp tục điều trị tháng Hiện sử dụng Điều trị suy tim Trong tâm phế mạn có suy tim toàn bộ, nhƣng chủ yếu suy tim phải, thuốc điều trị lợi tiểu, sau digitale, phối hợp với thuốc dẫn xuất nitré 4.1 Lợi tiểu + Furosemide (LASIX): - viên loại 40 mg / ngày, chia đều; loại tiêm - ống loại 20 mg / ngày, chia Khi dùng lợi tiểu furosemide phải thận trọng gây kiềm chuyển hố, nhƣ có nguy làm nặng thêm suy hơ hấp hiệu kích thích hơ hấp khí carbonic bị giảm + Spironolactone (ALDACTONE): 50 mg - 100 mg (1 - viên) / ngày, thể nặng tăng lên viên / ngày, chia thƣờng dùng Aldactazine (Aldactone 50mg+Alizide 15mg) x viên/ngày 4.2 Digitale: thƣờng hay dùng digoxine, sử dụng suy tim bù, cho liều nhẹ 0,25 mg - 0,50 mg (1 - viên) / ngày, không dùng suy tim bù 4.3 Dẫn xuất nitré: nhƣ Isosorbide mononitrate (Imdur) 60mg x 1/2 viên/ngày 4.4 Ức chế men chuyển: nhƣ captopril 6,25mg/ngày hay Lisinopril 2,5mg/ngày Thuốc lợi tiểu digitale, dẫn xuất nitré hay ức chế men chuyển trƣờng hợp không quan trọng phƣơng pháp cải thiện thơng khí phế nang nhƣ liệu pháp oxy Thuốc giãn mạch Các thuốc giãn mạch ổn định hay cải thiện xảy tối đa 1/3 số bệnh nhân Hiệu loại thuốc thay đổi tuỳ theo bệnh nhân + Những thuốc ức chế calci nhƣ Nifedipine, Dittiazem sử dụng + Ngồi ngƣời ta dùng Hydralazine với hy vọng làm giảm áp lực tuần hoàn, nhƣng thuốc có tác dụng làm giảm oxy máu, rối loạn tỉ số thơng khí - tƣới máu + Thuốc ức chế thụ thể endothelin (Bosentan): Chất endothelin chất gây co mạch nội sinh gây tăng áp phổi, Bosentan giúp cải thiện khả gắng sức huyết động bệnh nhân tăng áp phổi, thuốc đƣợc sử dụng 12 tuần, liều khởi đầu 62,5 mg x lần/ngày tuần lê ùđầu, sau tăng liều lên 125 mg x lần/ngày + Chuyền tĩnh mạch liên tục prostacycline + Thuốc Sildenafil (Viagra) điều tri tăng áp phổi thứ phát sau xơ phổi: Sildenafil làm gia tăng chọn lọc giãn mạch làm cải thiện trao đổi khí bệnh nhân bị xơ phổi tăng áp phổi Epoprostenol đƣợc sử dụng đƣờng tĩnh mạch hay Sildenafil đƣợc sử dụng đƣờng uống, sau huyết động thay đổi bệnh nhân trở lại trị số bình thƣờng đƣợc sử dụng khí dung Nitric oxide 10 - 20 ppm, họ uống 50mg Sildenafil hay chuyền tối đa Epoprostenol (trung bình 8ng/kg/ phút) Thời gian tác dụng Sildenafil từ 120 150 phút Cho đến nay, Sildenafil thuốc chọn lựa tốt điều trị giãn mạch phổi Corticoides Rất có hiệu nghiệm điều trị đợt cấp, Prednisone uống mg, viên / ngày hay khí dung dipropionate de beclomethasone, hay Depersolone 30 mg tiêm tĩnh mạch vừa có tác dụng chống viêm vừa có tác dụng chống dị ứng vừa làm giảm tiết dịch Kháng sinh Kháng sinh dùng có bội nhiễm phế quản - phổi, vi khuẩn thƣờng gặp Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus - Nếu nhẹ thuốc thƣờng dùng + Azithromycine: 250 mg x viên / ngày, chia lần ngày đầu sau 250mg x viên ngày + Cefadroxil (Droxyl, Oracefal): 500 mg, viên / ngày, chia lần + Ciprofloxacine 500mg x viên / ngày, chia lần - Nếu nặng thuốc thƣờng dùng đƣờng tiêm thịt hay tĩnh mạch Một loại Cephalosporine hệ I (Cefapirine: Cefeloject = 2g/ngày chia lần) II (Cefuroxime: Zinnat = 750mgx2 hay chai/ngày chia hay lần) III (Cefotaxime: Claforan = 2g/ngày chia lần) IV (Axepim = 2g/ngày chia lần) kết hợp với Aminosides (Amikacine: Amiklin = 15mg/kg/ngày, hay hay lần) hay Fluoroquinolones (Ciprofloxacin: 200mg x lọ - lọ chuyền tĩnh mach) Liệu pháp vận động Tập thở quan trọng, làm tăng độ giãn nở phổi lồng ngực, tăng thơng khí phế nang, thở hồnh Loại bỏ yếu tố gây kích thích Phải cai thuốc lá, tránh tiếp xúc với bụi bặm, khí độc UNG THƢ PHẾ QUẢN - PHỔI NGUYÊN PHÁT Mục tiêu học tập Trình bày đƣợc định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học bệnh nguyên ung thƣ phế quản phổi nguyên phát Nêu đƣợc triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tuỳ theo vị trí khối u Nêu đƣợc xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định Nắm đƣợc cách phân giai đoạn ung thƣ phế quản phổi nguyên phát theo TNM Biết cách điều trị theo hai nhóm theo TNM Nội dung I ĐẠI CƢƠNG Ung thƣ phế quản phổi nguyên phát (UTPQPNP) có tần suất tăng lên cách đáng sợ Là nguyên nhân gây tử vong ung thƣ hàng đầu nam hàng thứ nữ Bệnh nguyên chủ yếu thuốc Phát thƣờng muộn nên điều trị khó tiên lƣợng ln nặng II BỆNH NGUYÊN Giới: ung thƣ phế quản phổi gặp nam nhiều nữ với tỉ lệ 6/1 Tuổi Bệnh gặp tối đa nam khoảng 65 tuổi nữ khoảng 75 tuổi Môi trƣờng Bệnh thƣờng gặp thành phố lớn gấp lần so với nông thôn Nguyên nhân 4.1 Thuốc Khói thuốc đƣợc xác định cách chắn nguyên nhân gây ung thƣ phế quản phổi 90% ung thƣ phế quản phổi thuốc Tỉ lệ ung thƣ phế quản phổi tăng theo số điếu thuốc hút ngày số năm nghiện hút Nếu hút 20 gói/năm tỉ lệ tăng rõ rệt Khói thuốc làm chậm lọc nhầy lông làm tổn thƣơng chức thực bào máy hô hấp Những enzyme niêm mạc phế quản khơng thích ứng với cơng này: biến chất khói thuốc thành chất gây ung thƣ Cai thuốc làm giảm nguy nhƣng khơng làm nguy 4.2 Ơ nhiễm mơi trƣờng khơng khí chung Khói kỹ nghệ, khói xe chứa benzopyrene số chất độc nhƣ hydrocabure đa vòng, chất khác nhƣ kim loại, chất phóng xạ 4.3 Ơ nhiễm mơi trƣờng nghề nghiệp Bụi thạch miên, bụi mỏ hay chất kỹ nghệ nhƣ chrome, niken, arsenic, mực in sản phẩm kỹ nghệ dẩu mỏ, chất phóng xạ Khói thuốc có tác dụng hợp lực gây ung thƣ 4.4 Một số yếu tố khác Sẹo phổi làm dễ ung thƣ dạng tuyến thể khác III PHÂN LOẠI Phân loại theo giải phẫu bệnh Theo OMS ung thƣ phế quản phổi đƣợc phân thành loại sau: 1.1 Ung thƣ dạng biểu bì 1.2 Ung thƣ tế bào nhỏ khơng biệt hố 1.3 Ung thƣ dạng tuyến + Ung thƣ tuyến nang biệt hoá cao + Ung thƣ tiểu phế quản phế nang + Ung thƣ tuyến biệt hố 1.4 Ung thƣ tế bào lớn khơng biệt hố 1.5 Ung thƣ phối hợp dạng biểu bì tuyến 1.6 Ung thƣ carcinoide 1.7 Ung thƣ tuyến phế quản 1.8 Ung thƣ nhú biểu bì bề mặt 1.9 Ung thƣ hỗn hợp carcinosarcome 1.10 Sarcomes 1.11 Không xếp loại 1.12 Ung thƣ trung biểu mô (ung thƣ màng phổi) 1.13 U mélanine Trong loại đầu thƣờng gặp Phân giai đoạn ung thƣ phổi theo TNM (theo hiệp hội Mỹ hệ thống ung thƣ) 2.1.U tiên phát To: Không thấy u Tx: U phát sớm tế bào ung thƣ chất tiết phế quản TIS: ung thƣ biểu mô chỗ T1: U có d ≤ 3cm, soi phế quản khơng thấy lan đến phế quản thuỳ T2: Ucó d>3 cm hay u khơng kể kích thƣớc lan đến màng phổi tạng có xẹp phổi có viêm phổi nghẽn, có lan đến phế quản thùy hay cách cựa phế quản ≥ 2cm Xẹp phổi/viêm phổi nghẽn phổi T3: U khơng kể kích thƣớc xâm lấn thành ngực hay hoành hay màng phổi trung thất hay màng ngồi tim (mà khơng tổn thƣơng tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống) Hoặc u phế quản gốc cách cựa phế quản < 2cm T4: * U khơng kể kích thƣớc xâm lấn trung thất hay tim hay mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống, cựa phế quản *Hoặc tràn dịch màng phổi 2.2 Tổn thƣơng hạch No: Khơng có di đến hạch N1: di đến hạch quanh phế quản hay rốn phổi N2: Di hạch trung thất bên cạnh cựa phế quản N3: di hạch trung thất khác bên, hạch rốn phổi khác bên, hạch thang hay thƣợng đòn hay khác bên 2.3.Di xa Mo:không di xa M1: di xa nhƣ thƣợng thận, gan, xƣơng, não Bảng 1: Phân độ theo TNM Giai đoạn T N M Ung thƣ biểu mô ẩn Tx No Mo Giai đoạn TIS No Mo Giai đoạn I T1 T2 No No Mo Mo Giai đoạn II T1 T2 N1 N1 Mo Mo Giai doạn IIIa T3 T1-3 N1 N2 Mo Mo Giai đoạn IIIb Bất kỳ T T4 N3 Bất kỳ N Mo Mo Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 IV TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG Biểu lồng ngực 1.1.Ho Ho thƣờng tăng lên tần số độ trầm trọng 1.2 Ho máu Lƣợng nhiều hay ít, chiếm tỉ lệ 50% trƣờng hợp 1.3 Viêm phế quản phổi nghẽn U phát triển lòng phế quản gây nghẽn phế quản khơng hồn tồn làm rối loạn thải nhầy lơng, gây ú trệ, từ dễ dàng bị viêm phế quản phổi thuỳ phổi tƣơng ứng - Viêm phế quản phổi nghẽn có đặc điểm: viêm phổi khu trú, đáp ứng chậm hay khơng hồn tồn với kháng sinh thích hợp, viêm phổi lập lập lại vị trí 1.4 Tiếng-rít khu trú Ran wheezing gợi ý nghẽn khu trú khơng hồn tồn 1.5 Xẹp phổi Khi có hội chứng xẹp phổi phế quản bị hẹp hồn tồn 1.6 Tràn dịch màng phổi Có thể tràn dịch tơ huyết hay tràn máu, u lan trực tiếp hay di căn, có phản ứng xẹp phổi 1.7 Đau ngực Đau cố định dai dẳng chứng tỏ ung thƣ di đến thành ngực, màng phổi hay trung thất 1.8 Hạch lớn Hạch rốn phổi, trung thất, thang, diễn tiến âm thâm hay gây chèn ép, ăn mòn phế quản, mạch máu hay đám rối thần kinh lân cận 1.9 Biểu chèn ép, tắc nghẽn u, di căn, hạch vùng + Tĩnh mạch chủ trung thất bị chèn ép làm cổ lớn ra, sau phù áo khốc, tím mặt, giãn tĩnh mạch dƣới da vai, ngực + Thần kinh quặt ngƣợc trái bị chèn ép, gây khàn giọng, liệt dây âm trái (dây âm phải có vòng cao quanh động mạch dƣới đòn nên bị chèn ép) + Thần kinh hoành: dây thần kinh dọc theo trung thất trƣớc bên, hai bị chèn ép, gây liệt nửa hoành tƣơng ứng, phát nhờ rọi phổi, thấy hoành di động ngƣợc chiều 1.10 Hội chứng Pancoast Tobias Ung thƣ đỉnh phổi xâm lấn màng phổi đỉnh chèn ép rễ dƣới đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh giao cảm cổ Hội chứng gồm đau vai, đau cánh tay kèm hội chứng CLAUDE BERNARD HORNER bên (đồng tử co, sụp mí, hẹp khe mắt) có ăn mòn xƣơng đòn Biểu ngồi lồng ngực (di căn) quan hay bị di + Hệ xƣơng gây đau xƣơng, đau trội lúc nằm nghỉ, tái phát với thuốc giảm đau thông dụng + Hệ thần kinh trung ƣơng: tỉ lệ u phổi di lên não cao, gây liệt dây thần kinh sọ não, liệt nửa ngƣời + Gan + Các di khác nhƣ màng bụng, thƣợng thận, thận, ống tiêu hoá Hội chứng hệ thống Các hội chứng biến ung thƣ đƣợc cắt bỏ tái phát di phát triển 3.1 Tăng calci máu Tăng calci máu parathormone bất thƣờng chất gây tan xƣơng khác parathormone Tăng calci máu gây buồn nôn, nôn, tiểu nhiều, lú lẫn ngủ lịm, sững sờ 3.2 Hội chứng tiết ADH bất thƣờng Gây hạ natri máu, giảm áp lực keo, tăng tỉ trọng nƣớc tiểu, nƣớc tiểu chứa nhiều natri 3.3 Hội chứng CUSHING Ung thƣ phế quản phổi tiết chất lƣợng tự nhƣ ACTH, thƣờng hoạt động ACTH thật 3.4 Hội chứng carcinoide Cơn xung huyết da, phù mặt, tăng tiết nƣớc mắt, tăng tiết nƣớc bọt, tiêu chảy nôn, hạ huyết áp hydroxytryptamine (serotonine) hydroxytryptophane đƣợc tiết u carcinoide ung thƣ tế bào nhỏ khơng biệt hố 3.5 Vú lớn Ung thƣ tế báo lớn tiết khích thích tố sinh dục gây vú lớn 3.6 Rối loạn thần kinh cơ: Cơ chế chƣa rõ, hội chứng không biến ung thƣ đƣợc cắt bỏ Thƣờng gặp là: hội chứng nhƣợc cơ, thối hố tiểu não, có não tuỷ, hội chứng thần kinh ngoại biên 3.7 Ngón tay dùi trống 3.8 Hội chứng PIERRE MARIE (hội chứng xƣơng khớp phì đại phổi) Xƣơng khớp chi đối xứng đau, sƣng kéo dài X quang thấy viêm tăng sinh màng xƣơng, thƣờng gặp đầu xƣơng chày xƣơng mác, kèm ngón tay chân dùi trống Biến ung thƣ đƣợc cắt bỏ 3.9 Giảm miễn dịch tế bào không đặc hiệu Phản ứng bì lao (+) yếu tố tiên lƣợng tốt sống sót sau mổ gấp đơi phản ứng bì lao (-) V TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG X quang + Ung thƣ dạng biểu bì ung thƣ tế bào nhỏ khơng biệt hố thƣờng rốn hay gần rốn, ung thƣ dạng tuyến ung thƣ tế bào lớn thƣờng xa rốn chủ mơ + Ung thƣ dạng biểu bì thƣờng dƣới dạng khối mờ tròn bờ khơng đều, khơng đồng chất, bên, hàng hóa, dế gây viêm phổi nghẽn hay xẹp phổi + Ung thƣ tế bào nhỏ khơng biệt hố thƣờng dƣới dạng khối mờ, đồng chất, bờ khơng đều, có xu hƣớng lan xung quanh + Ung thƣ dang tuyến thƣờng dƣới dạng khối tròn, đều, đậm, bờ rõ + Ung thƣ tiểu phế quản phế nang thƣờng dƣới dạng khối tròn đơn độc nốt thâm nhiễm lan rộng hay hai phổi + Ung thƣ tế bào lớn thƣờng dƣới dạng khối tròn, đậm, bờ rõ Các tổn thƣơng ung thƣ thƣờng khơng bị calci hố Chụp cắt lớn tỉ trọng Giúp xác định xác tính chất khối mờ bất thƣờng nhu mô phổi, trung thất, giúp sinh thiết dƣới hƣớng dẫn CT SCANNER để chẩn đốn mơ học Soi phế quản Soi phế quản ống soi mềm giúp chẩn đốn trực tiếp thăm dò lan rộng ung thƣ cách chải rữa phế quản sinh thiết tổn thƣơng hay sinh thiết có hệ thống phế quản Tế bào học Khảo sát tế bào đàm cho kết dƣơng tính 70%, dƣơng tính giả ít, phát đƣợc tế bào ung thƣ hình ảnh x.quang bình thƣờng Do tế bào học đàm xét nghiệm sàng lọc nhóm có nguy Sinh thiết hạch Hạch ngoại vi dễ dàng đƣợc sinh thiết, sinh thiết hạch trung thất đƣợc tiến hành phòng mổ bác sĩ chuyên khoa làm Chọc hút xuyên thành kim nhỏ Áp dụng cho ung thƣ ngoại biên, khó soi phế quản Có thể chọc dƣới theo dõi màng huỳnh quang Dễ gây tràn màng phổi Sinh thiết màng phổi Sinh thiết màng phổi phải tiến hành môi trƣờng ngoại khoa Có thể khảo sát tế bào học dịch màng phổi Mổ thăm dò Ở bệnh nhân có định mổ Sinh thiết xét nghiệm giải phẩu bệnh tức định mổ tiếp tục hay khơng Thăm dò di Phải làm siêu âm chụp cắt lớp tỉ trọng kết luận đƣợc cách chắt chắn 10 Thăm dò chức hô hấp Chủ yếu đề xét định mổ thăm dò khả phổi lành Nếu VEMS ≥1/2 bình thƣờng paCO2 bình thƣờng 40 ± mmHg khơng cần thăm dò thêm 11 Chất điểm ung thƣ Chỉ xác định đƣợc có khối u, giúp theo dõi diễn tiến sau điều trị VI CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Lao phổi Chẩn đốn khó khăn trƣờng hợp sau: BK đàm âm tính khơng tìm thấy tế bào ung thƣ đàm ngày liền, phim X.quang có khối mờ hình tròn, đƣờng kính 2-3 cm bờ rõ đám mờ Gặp trƣờng hợp nên điều trị thử lao cách tích cực, đồng thời tìm cách phát tế bào ung thƣ Sau tháng chậm hai tháng hình ảnh phim rõ nét ung thƣ Viêm phổi Sau thời gian điều trị viêm phổi, sức khoẻ không trở lại bình thƣờng, tổn thƣơng phim X.quang khơng xố hết, lắng máu cao cần nghĩ đến ung thƣ phế quản phổi VII ĐIỀU TRỊ Về mặt điều trị ngƣời ta chia ung thƣ phế quản phổi làm nhóm Ung thƣ khơng phải ung thƣ tế bào nhỏ khơng biệt hố Có thời gian nhân đôi 100-200 ngày, gồm loại: ung thƣ dạng biểu bì, ung thƣ dạng tuyến, ung thƣ tế bào lớn 1.1 Phẩu thuật phƣơng pháp hữu hiệu nhất, áp dụng cho giai đoạn ung thƣ ẩn, giai đoạn giai đoạn số trƣờng hợp chọn lọc nhƣ T3, No, Mo hay T1, N2, Mo Kết quả: - Ung thƣ ẩn: sống sót sau năm khoảng 60% Theo dõi kỹ dễ bị tái phát khoảng 5%/năm/ngƣời - Ung thƣ nốt đơn độc: mổ cắt bỏ thuỳ phổi Tiên lƣợng tuỳ theo kích thƣớc khối u, theo hạch vùng theo biệt hố tế bào k Sống sót sau năm khoảng 40-60% kích thƣớc < 3cm khơng có hạch vùng Sống sót sau năm khoảng 20% đến < 40% kích thƣớc > 3cm có hạch vùng 1.2 Khơng phẩu thuật đƣợc dùng đa hố trị liệu xạ trị liệu khơng có chống định + Xạ trị liệu kết không tốt lắm, không bệnh nhân không đƣợc xạ trị liệu - Đa hoá trị liệu Bảng 3: Kết số đa hoá trị liệu Đặc điểm Paclitaxel /carboplatin Gemcitabine /carboplatin Paclitaxel /Gemcitabine Số bệnh nhân 308 309 312 Thời gian sống sót trung bình 7,9 tháng 7,6 tháng 8,4 tháng Sống sót năm 33% 31% 33% Bảng 4: Tỷ lệ sống sót sau năm Tác giả năm cơng bố Số bệnh nhân Nhóm thuốc điều trị Arriagada et al-2004 1867 Cisplatin Etoposide Vinorelbine Vindesine Vinblastine Winton et al-2004 482 Cisplatin- Vinorelbine 69 Strauss et al-2004 344 Carboplatin- Paclitaxel 71(4 năm) Rosell et al- 2005 840 Cisplatin -Vinorelbine 51 sống sót năm % 44,5 Ung thƣ tế bào nhỏ không biệt hoá Đây loại ung thƣ phát triển nhanh, di sớm nhiều bệnh khu trú, cố gắng cắt bỏ vơ hiệu, nên đa hố trị liệu xạ trị liệu 2.1.Hố trị liệu Thuốc ức chế topoisomerase I bao gồm irinotecan topotecan Phối hợp irinotecan hay topotecan với ciplastin cho kết tốt, nhiên có số tác giả phối hợp etoposide với cisplatin hay với carboplatin 2.2 Xạ trị: Xạ trị đƣợc dùng trƣớc sau hoá trị liệu bác sĩ chuyên khoa Điều trị triệu chứng điều trị hỗ trợ cho hai loại - Chống đau, chống nhiễm khuẩn, giảm ho - Chống chèn ép thần kinh: dexamethasone 20-80 mg /ngày - Hút dịch màng phổi - Chống suy tuỷ, chống thiếu máu Phòng bệnh -Tuyên truyền tác hại thuốc phƣơng tiện truyền thông đại chúng để vận động ngƣời bỏ thuốc -Chống ô nhiễm môi trƣờng nhà, môi trƣờng nghề nghiệp TÀI LIỆU THAM KHẢO Chƣơng TIM MẠCH Nguyễn Phú Kháng (1996), Lâm sàng Tim mạch, NXB Y học Bài giảng Nội khoa Trƣờng đại học Y khoa Huế (1998) Alain Combes (1999), Tim mạch học, Nhà xuất Y học Phạm Nguyễn Vinh (1999), Siêu âm tim bệnh lý tim mạch tập I II, Nhà xuất y học Phạm Nguyễn Vinh cs (2002), Bệnh học Tim mạch Tập I, Nhà xuất Y học Schland Robert (2001), Sổ tay chuyên khoa tim mạch tập 2, Nhà xuất y học tập Emanuel Golberger (1990), Cấp cứu tim mạch học, Nhà xuất y học Brauwald E.(1998), Heart disease Topol J Eric (2000), Textbook of cardiovascular disease 10.Guide pratique des urgences cardilogiques (1992), Medicorama 11 Hurst' s THE HEART (2002), Robert C Schlant, R Wayne Alexander 12 HARRISON'S- Principles of Internal Medicine (2005) Chƣơng TIÊU HOÁ Bách khoa thƣ bệnh học (2002), NXB Y học Hà nội Bài giảng bệnh học Nội khoa (1992), Bộ môn Nội, trƣờng Đại học Y khoa Hà nội, NXB Y học Đổ Xuân Chƣơng (1992), Bài giảng bệnh học Nội khoa sau đại học, tập II Học viện quân Y Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dƣơng (2001), Hoá nghiệm sử dụng lâm sàng, NXB Y học B Devulder, P.Y Hatron, E Hachulla (2002), Medecine interne, Masson, Paris healing of duodenal ulcer (1990), Gastroenterology (1990) Buton Combes and Steven Schenker (1992), Laboratory tests Disease of the liver Current Medical Diagnosis and treatment (2002), Lange Harrison (2002) Principle of internal medicine, 15 th edition Jean Claude Rambaud (2002), Traité de Gastro- enterologie, Flâmmrion 10 Sheila Sherlock, James Dooley (2002), Diseases of the liver and biliary system eleventh Edition Chƣơng HÔ HẤP 1.Bài giảng Bệnh học nội khoa Bộ môn Nội Đại học Y khoa Hà Nội (2000) 2.Bài giảng Bệnh học nội khoa Học Viện Quân Y (1999) Chu Văn Ý - Nguyễn Văn Thành (1991), Bài giảng Nội khoa Sau đại học, NXB Y học John Muray (1995), Respiratory failure, Cecil textbook of medicine 17th edition, W.B Sauders company Houston C.S.(1998), Cor pulmonale, The Merck manul, Merck Co Inc Nguyễn Đình Hường, Bách khoa tồn thư Bệnh học (2000) Bùi Xuân Tám (1999), Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Bệnh hơ hấp, NXB Y học Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2001), National Heart, Lung, Blood Institute D.V.Taxen (1990) , Acute respiratory failure in COPD, Intensive care manual, 3th edition, Butterworths 10 Bernard Lebeau (1989), Dilatation des bronches, Pneumologie, Ellipse, Paris 11 Alfred P.Fishman, Jack A Elias et al (2002), Bronchiectasia, Fishman's manual of Pulmonary Diseases and Disorders, McGraw-Hill Chƣơng THẬN TIẾT NIỆU Trần Văn Chất cộng (2004), Bệnh thận nội khoa, nhà xuất y học, Hà Nội Nguyễn văn Xang, Đỗ thị Liệu (2002), Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học 3.Nguyễn Văn Xang, Đỗ thị Liệu (2002), Điều trị học nội khoa, NXB Y học, Hà Nội College Universitaire des Enseignants de Néphrologie (2003), Néphrologie, ellipses P.Barjon (1991), Néphrologie, Faculté de Médecine Montpellier - Nimes Therapy in nephrology and hypertension WB Saunders Company 1999 Harrison (2005) Principle of internal medicine, 16th edition P Jungers, Nguyen Khoa Man, C Legendre (1998), L'insuffisance rénale chronique: prévention et traitement, Médecine-Sciences, Flammarion Paris John T Daugirdas, Todd S Ing (1994), Handbook of Dialysis, Little, Brown and Company 10 Shubhada N Ahya, Kellie Flood et al (2001), Renal diseases, The Washington manual of medical therapeutics, Lippincott Williams & Wilkins, 256-274 11 Thomas E Andreoli et al (1988), Renal diseases, Textbook of medicine WB Saunders Company 502-655 Chƣơng CƠ XƢƠNG KHỚP Trần Ngọc Ân (1999), Bệnh thấp khớp, NXB Y học Hà Nội J.M.H.Moll, Vũ Minh Đức (2000), Các bệnh khớp, NXB Y học Nguyễn Minh Núi (2001), Sinh liệu pháp với viêm khớp dạng thấp, Thơng tin y học qn nƣớc ngồi Antonio J Reginato (2002), Goutte et autres Arthropathies microcristallines Maladies du système immunitaire, du tissu conjonctif et des articulations, Principes de medecine interne P: 1994 - 1998 Flammarion - Paris Breva Hannahs Hahn (2002), Lupus érythémateux systémique, Principes de medecine interne, Flammarion, Paris Bruce Gilliland ( 2002), Troubles péri - articulaires des membres, Principes de medecine interne P: 2016 – 2018, Flammarion, Paris Dan L Longo ( 2002), Proliferations plasmocytaires: myelome multiple, Principes de medecine interne Flammarion, Paris Joel D Taurog, Peter E Lipsky ( 2002), Spondylarthrite ankylosante, Principes de medecine interne, Flammarion Paris Kenneth D Brandt ( 2002), Arthrose, Principes de medecine interne, Flammarion, Paris 10 Peter E Lipsky (2002), Polyarthrite rhumatoide, Principes de medecine interne, Flammarion, Paris Chƣơng NỘI TIẾT Le généraliste et le diabétique non insulinodépendant (1995), éditions Frison-Roche Coeur et diabète (1999), éditions Frison-Roche 3.G Michael Besser and Michael O Thorner (2002), Comprehensive Clinical Endocrinology, Third Edition, Mosby Silvio E Inzucchi (2005), The diabetes Mellitus Manual, A primary Care Companion to Ellenberg &Rifkin’s six Edition, Mc Graw Hill Francis S (1997), Basic and Clinical Endocrinology, Greenspan th edition Harrison's Principles of internal medecine (1998), 14 th edition Williams Textbook of Endocrinology (1998), th edition, Volume Le généraliste et le diabétique non insulinodépendant (1995), éditions Frison-Roche 9.Nguyễn Hải Thuỷ (2000), Chẩn đoán điều trị bệnh tuyến giáp, NXB Y học 10 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (1999), Nội tiết học đại cƣơng, NXB TP Hồ Chí Minh 11 Endocrinology (2001), 4th Edition, W.B Saunders Company ... bác sĩ đa khoa năm Bài giảng Bệnh Học Nội Khoa đƣợc phân thành tập sách: - Bệnh Học Nội Khoa tập 1: Là giảng thuộc chuyên khoa Tim mạch, Hơ hấp, Tiêu hố - Bệnh Học Nội Khoa tập 2: Là giảng thuộc... Đại Học Huế Trƣờng Đaị học Y Dƣợc Huế Bộ Mơn Nội sau thời gian chuẩn bị tích cực hoàn tất tập Bài Giảng Bệnh Học Nội khoa Bài giảng Bệnh Học Nội Khoa bao gồm giảng Bệnh học điều trị Nội Khoa, ... tập Bài Giảng Bệnh Học Nội khoa Bài giảng Bệnh Học Nội Khoa bao gồm giảng Bệnh học điều trị Nội Khoa, dành cho đối tƣợng cuối năm thứ 3, năm thứ năm thứ khung đào tạo bác sĩ đa khoa năm Bài giảng