Bệnh học nội khoa tập 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ■ ■ ■ CHỦ BIÊN: GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU ĐỒNG CHỦ BIÊN: GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT - PGS.TS NGUYỀN ĐẠT ANH - GS.TS PHẠM QUANG VINH TT TT -T V * Đ H Q G H N 616.07 BEN(l) 2015 NHA XUẨT BAN Y HỌC - 2015 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI • • • CHỦ BIÊN: GS TS NGÔ QUÝ CHÂU ĐỒNG CHỦ BIÊN: GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT - PGS.TS NGUYỄN ĐẠT ANH GS.TS PHẠM QUANG VINH BỆNH HỌC NỘI KHOA ■ ■ ■ TẬP (Tái lần thứ có sửa chữa bổ sung) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC ■ HÀ N Ộ I-2015 ■ CHỦ BIÊN: GS TS Ngô Quý Châu ĐỔNG CHỦ BIÊN: GS TS Nguyễn Lân Việt - PGS TS Nguyễn Đạt Anh • GS TS Phạm Quang Vinh THAM GIA BIÊN SOẠN: Chương Hô hấp GS TS Ngô Quý Châu TS BS Phan Thu Phương TS BS Vũ Văn Giáp Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Tim m ạch GS TS Nguyễn Lân Việt GS TS Phạm Gia Khải GS TS Đỗ Doãn Lợi PGS TS Đinh Thu Hương PGS TS Trương Thanh Hương PGS TS Phạm Mạnh Hùng PGS TS Nguyễn Quang Tuấn PGS TS Nguyễn Lân Hiếu ThS BS Trần Văn Dương ThS BS Nguyễn Tuấn Hải ThS BS Đinh Huỳnh Linh ThS BS Phan Đình Phong ThS BS Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Thận - Tiết niệu PGS irs Đỗ Thị Liệu PGS TS Hà Phan Hải An PGS TS Đỗ Gia Tuyển TS BS Đặng Thị Việt Hà PGS TS Vương Tuyết Mai Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội C hư ng B ện h h ọ c ngư ời cao tu ổ i GS TS Phạm Thắng PGS T S íĐ ỗ Thị Khanh Hỷ TS BS Hồ Kim Thanh Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đ ại học Y Hà Nội T H Ư K Ý B IÊ N S O Ạ N : TS BS Phan T h u P h n g LỜI NÓI ĐẦU Trong n ăm qua, nhò tiến khơng ngừng khoa học kỹ th u ật, chuyên khoa tro n g n g àn h Nội có n h iề u th n h tự u chẩn đoán, điều trị quản lý bệnh X uất p h t từ n h u cầu cần cập n h ậ t th êm kiến thức chuyên ngành sở p h ản hồi r ấ t tích cực độc giả lần tá i b ản trước; thực đạo Bộ Y t ế Trường Đ ại học Y H Nội xây dựng giảng theo phướng pháp giảng dạy tích cực với m ục tiê u cụ thể, rõ ràng; thực yêu cầu N hà x u ấ t b ản Y học việc biên soạn tài liệu bệnh học nội khoa phục vụ cho công tác đào tạo bác sỹ đa khoa, gồm nhà giáo/thầy thuốc đ ang công tác tạ i Bộ môn Nội Tổng hợp, Bộ môn Tim mạch, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Bộ môn H uyết học Trưồng Đại học Y Hà Nội, biên soạn sách n ày n h ằm cập n h ậ t n âng cao kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm vối em sin h viên, b n đồng nghiệp, góp p hần chẩn đốn sớm, điều trị kịp thòi cho b ệnh n h â n mắc bệnh nội khoa Thay m ặt cho B an Biên tập , chúng tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tối Thầy/Cô, th ế hệ đ àn a n h thuộc Bộ môn hệ Nội, Trường Đại học Y Hà Nội hết lòng giúp đõ, dày cơng đào tạo, khuyến khích động viên chúng tơi trìn h biên soạn sách Xin trâ n trọng cảm ơn Thầy/Cơ đóng góp ý kiến quý b áu tro n g trìn h biên soạn sửa chữa giúp cho sách hoàn thiện Xin tr â n trọ n g cảm ơn bệnh n h ân tin tưởng, giao phó cho chúng tơi trá c h nhiệm chẩn đoán, điều trị bệnh cho phép sử dụng hình ản h để m inh họa Vì thời g ian có hạn, kinh nghiệm chưa nhiều nên chắn sách n ày n h ữ n g điểm th iếu sót Kính mong bậc Thầy, em sinh viên b ạn đồng nghiệp đóng góp ý kiến đê lần x u ất sau sách hoàn th iệ n Xin tr â n trọ n g cảm ơn H N ội ngày /0 /2 THAY MẶT CÁC TÁC GIẢ Chủ biên GS TS NGÔ QUÝ CHÂU MỤC LỤC ■ ■ C hư ơng Hô hấp Viêm phế quản cấp Vũ Văn Giáp Viêm phổi Ngô Quý Châu Áp xe phổi Ngô Quý Châu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngơ Q Châu Hen phế quản Ngơ Q Châu Giãn phế quản Ngô Quỷ Châu Tâm phế mạn Ngô Quỷ Châu Tràn dịch màng phổi Phan Thu Phương Tràn khí màng phổi Vũ Văn Giáp 10 Hội chứng trung thất Ngô Quý Châu 11 Ung thư phổi Ngô Quỷ Châu 12 Ho máu Phan Thu Phương C hư ơng Tim m ạch 13 Hẹp van hai Nguyễn Lẳn Việt, Phạm Mạnh Hùng 14 Tăng huyết áp Phạm Gia Khải, Nguyễn Quang Tuấn 15 185 Nhồi máu tim cấp Nguyễn Quang Tuấn, Đinh Huỳnh Linh 16 202 Suy tim Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng 227 17Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Đỗ Doãn Lợi, Trương Thanh Hương 18 248 Viêm màng tim Trương Thanh Hương, Nguyễn Tuấn Hải 19 258 Một sô' rối loạn nhịp tim thường gặp Trần Văn Dương 20 271 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi Đinh Thị Thu Hương, Nguyễn Tuấn Hải 21 283 Đại cương bệnh tim bẩm sinh Trương Thanh Hương, Nguyễn Lân Hiếu Chương Thận - Tiết niệu 22 292 Bệnh lý cầu thận Đỗ Thị Liệu 23 308 Bệnh thận IgA Vương Tuyết Mai 24 312 Bệnh thận đa nang Vương Tuyết Mai 25 Viêm cầu thận cấp sau nhiễm 317 liên cầu Hà Phan Hải An 26 324 Hội chứng thận hư Hà Phan Hải An 27 334 Nhiễm khuẩn tiết niệu Hà Phan Hải An 28 348 Định hướng chẩn đốn xử trí đái máu Đặng Thị Việt Hà 29 356 Sỏi tiết niệu Đỗ Gia Tuyển 30 369 Bệnh thận lupus Đỗ Gia Tuyển 31 380 Suy thận cấp Đỗ Gia Tuyển 32 Bệnh thận mạn suy thận mạn tính, định nghĩa chẩn đoán 398 Đỗ Gia Tuyển 33 Bệnh thận mạn suy thận giai đoạn cuối, điều trị bảo tồn thay thận suy 412 Đỗ Gia Tuyển Chương Bệnh học người cao tuổi 34 Khám bệnh người cao tuổi 429 Phạm Thắng 35 Sa sút trí tuệ 446 Phạm Thắng 36 Suy tĩnh mạch mạn tính 462 Phạm Thắng 37 Tai biến mạch máu não 479 Hồ Thị Kim Thanh 38 Phì đại lành tính tuyến tiền liệt 491 Đỗ Thị Khánh Hỷ Chương HÔ HẤP VIÊM PHẾ QUẢN CẤP Vũ Văn Giáp MỤC TIÊU Trinh bày định nghĩa, nguyên nhân viêm p h ế quản cấp Trình bày triệu chứng lăm sàng, cận lăm sàng viêm p h ế quản cấp Trình bày chấn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt viêm p h ế quản cấp Trình bày điều trị phòng bệnh viêm p h ế quản cấp ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA - Viêm phê quản cấp tìn h trạn g viêm nhiễm cấp tín h niêm mạc phê quản người trước khơng có tổn thương Bệnh khỏi hồn tồn khơng để lại di chứng Nguyên n h ân thường nhiễm virus, vi kh u ẩn hai - Viêm phê quản cấp xảy b ất kỳ lứa tuổi nhiều n h ấ t trẻ em người già - Bệnh hay xảy m ùa đông đầu m ùa xuân - Bệnh tiến triển lành tính Khỏi hồn tồn khơng đề lại di chứng NGUYÊN NHÂN 2.1 V iêm phê quản cấp virus Viêm p h ế quản cấp virus chiếm 50 tới 90% trường hợp viêm phế quản cấp Người ta ghi n h ận có 180 loại virus gây bệnh! Các virus thường gặp n h ất M yxovirus (virus cúm virus cúm), Rhinovirus, Coronavirus, virus đại thực bào đường hô hấp (Respiratory Syncticial Virus), Adenovirus, Enterovirus (coxsackie echovirus) số chung Herpes virus (CMV, Varicellae) 2.2 V iêm p h ế quản cấp vi k h u ẩ n Viêm p h ế quản cấp vi k h u ẩn gặp trường hợp viêm phế quản cấp virus Trong sô" vi kh u ẩn gây viếm p h ế quản cấp thường gặp n h a t vi khuẩn nội bào Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (nguyên nhân 25% trường hợp viêm phê quản cấp) Viêm phê quản cấp phê cầu H em ophịllus influenzae thưòng gặp ỏ ngữòi lớn? hây kèm VỐI sốt dấu hiệu ngồi đường hơ hấp Xét nghiẹm tìm vi k h u ẩn gay bệnh thường âm tính 80 đến 95% trường hớp viêm p h ế quản cấp 2.3 Hít phải độc Khói thưổc lá, chlorine, amoniac, acid, dung môi công nghiệp, độc chiến tranh 2.4 Yếu tô' dị ứng Viêm phê quản cấp xảy trẻ em giống hen p h ế quản, viêm phê quản cấp hay xảy người hen, mày đay, phù Quinck 2.5 N guyên nhân th u ậ n lợi - Thay đổi thòi tiết, nhiễm lạnh đột ngột - Cơ thể suy mòn, còi xương, suy dinh dưỡng trẻ em, suy giảm miễn dịch - ứ đọng phổi suv tim - Mắc bệnh phổi lao phối ung thư phổi - Mơi trường sơng ẩm thấp nhiều khói bụi GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Vị trí tổn thương: tốn thương giải phẫu thấy phế quản gốc, p h ế quản thuỳ, khí quản phê quản tận Những tốn thương thấy được: niêm mạc phế quản bị phù nề, sung huyết, mạch máu giãn to, có lớp dịch nhầy, mủ bao phủ, xâm nhập bạch cầu đa nhân, tê bào biêu mô bị bong có chỗ bị lt, tuyến nhầy phì đại tăng tiết T R IỆ U CHỨNG Viêm phê quản cấp virus bắt đầu điển hình viêm long đường hô hấp với biếu h ắ t hơi, số m ũi và/hoặc viêm m ũi họng Tơn thương viêm lan xuống đưòng hơ hấp dưối biểu trước tiên ho khan, ho cơn, ho ơng Bệnh tồn p h át gồm giai đoạn: 4.1 Giai đoạn khô Bệnh n hân thưòng có cảm giác rá t bỏng sau xương ức (liên quan đến viêm khí phê quản), cảm giác tăn g lên ho, đau ngực nguồn gôc ho liên tục Ho khan, có ho ông ổng, ho cơn, k h àn tiếng Triệu chứng tồn thân: thưòng sốt mức tru n g bình, khoảng 38°c Nhức đầu, mệt mỏi, đau mẩy, biếng ăn Khám phổi lúc đầu bình thường, sau có thê thấy rải rác có ran rít n ngáv Giai đoạn kéo dài 3-4 ngày chuyển sang giai đoạn ướt 4.2 G iai đ o n t Cảm giác đau rá t bỏng sau xương ức giảm dần hết hẳn, khó thở nhẹ, ho khạc đờm nhầy đờm vàng-mủ, Nghe phổi có th ể có n ngáy n ẩm, gõ không t.hấỵ vùng đục Giai đoạn kéo dài 4-5 ngày khoảng 10 ngày khỏi hẳn số trường hợp ho khan kéo dài nhiều tu ầ n lễ (tăng tín h phản ứng p hế q u rn sau nhiễm trùng) 10 Đôi bệnh bắt đầu cách rầm rộ: sốt cao, ho nhiều, ho máu Nếu người lớn tuổi nghiện thuốc có ho m áu cần ý tìm ung thư phế quản cách soi phê quản kê trường hợp X-quang biêu rõ rệt D ấu hiệu X-quang viêm phê quản cấp thường khơng có đặc biệt, có thê thấy th n h phê quản dày Xét nghiệm: công thức bạch cầu m áu lắng tăn g vừa phải Cấy đờm thấy nhiếu loại vi k h u ẩn có giá trị đê chấn đốn thơng thường khơng có định làm xét nghiệm CHẨN ĐOÁN 5.1 Chẩn d oán xác định - Triệu chứng viêm đường hô hấp Nhẹ: viêm họng đỏ, chảy nước mũi Nặng: viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm am iđan, viêm tai - Triệu chứng viêm đường hô hấp Nhe: ho, k h àn tiếng, thở khò khè dấu hiệu viêm đường hô hấp trên, nghe phổi có ran ngáy, n rít Nặng: ngồi triệu chứng trên, khó thỏ rõ rệt, co kéo lồng ngực, tím, nhịp thơ nh an h 30 lần/phút Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ ỏ vùng đáy phối 5.2 Chẩn đoán phân b iệt - Viêm phổi: khám phổi thấỵ ran ẩm, ran nổ khu trú; chụp X-quang phổi thấy hình đám mò, trường hợp điển hình thấy đám mờ hình tam giác vối đáy quay ngồi, đỉnh quay phía rốn phối - Hen p h ế quản: có địa dị ứng Ho, khó thỏ th n h cơn, thường đêm thay đôi thời tiết, khó thở ra, có tiếng cò cứ, sau hen hết triệu chứng Đáp ứng tốt VỐI liệu pháp corticoid thuốc giãn phê quản - Giãn phê quản bội nhiễm: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, có đợt nhiễm khuẫn tá i diễn, nghe phổi n nổ, n ẩm bên Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng lm m độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định - Dị vật đường thở: tiền sử có hội chứng xâm nhập, bệnh có ho khạc đờm ho máu, viêm phổi tái diễn nhiều đợt sau chỗ tắc dị vật Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản có thê p h át dị vật - Lao phổi: ho khạc đàm kéo dài, có th ể ho máu, sốt nhẹ chiều X-quang phôi th tôn thương nghi lao (thâm nhiễm , nốt, hang, xơ) Soi, cấy đòm có vi kh u ẩn lao - Ưng th phôi, p h ế quản: tiền sử h ú t thuốc lá, thuốc lào nhiều năm Lâm sàng có thê bo m áu, đau ngực, gầy sú t cân X-quang và/hoặc cắt lốp vi tính ngực có tôn thương dạng đám mờ xẹp phôi Nội soi phê quản sinh th iết giúp chân đoán xác định 11 - Tổn thương khu trú lan tỏa 6.3 u n ão, di că n não - Có triệu chứng phù não - Có biểu khối u nguyên phát, u não - Có thề tổn thương lan tỏa - T riệu chứng nặng dần lên 6.4 T ăng h oặ c hạ đường m áu - Bệnh n h ân thường mê, khơng có dấu hiệu th ầ n kinh khu trú Là nguyên n h ân thường gặp cần loại trừ phòng khám cấp cứu.Cách p h át rấ t đơn giản, thử đường m áu mao mạch Bệnh có th ể hồi phục n h an h tìm nguyên n h ân xử trí kịp thời Đ IỂ U T R Ị 7.1 N g u y ên tắc - Điều trị triệu chứng: đảm bảo chức sông - Thuốc: chống đông, tái tưới máu, ức chế ngưng tập tiểu cầu bảo vệ tế bào th ầ n kinh - Phục hồi chức phòng bệnh 7.2 Đ iểu t r ị n h i m u n ã o 7.2.1 Đ iê u tr ị tr iề u c h ứ n g c h u n g a Bệnh nhân cần nhập viện, đánh giá chức sôhg, tổn thương thần kinh làm đầy đủ xét nghiệm cần thiết b Đảm bảo thông suốt đường hô hấp đủ oxy: Đ ặt bệnh n h ân nằm tư thế, h ú t đàm dãi, thở ơxy, đặt nội khí quản (nếu bệnh n h ân hôn mê Glasgow 185/1 lOmmHg, hạ từ từ theo dõi sát Kiểm soát h u y ết áp chặt chẽ, đầu kiểm tra môi 15 phút, sau có 30 p h ú t lần giò cuối mơi lân 16 giò tiếp Mục tiêu hạ 15-25% số huyết áp ngày đầu tiên, sau tiếp tục kiểm sốt h uyết áp ngày tiêp theo Cân lưu ý trương hợp sau: + H uyết áp tâm th u 180-230mmHg HA tâm trương 105-120 mmHg: Labetalol 10 mg IV 1-2 phút, có th ể nhắc lại 10-20 p hút cho tổng liều 300 mg truyền labetalol liều 2-8 m g/phút + Nếu huyết áp tâm th u >230 mmHg huyết áp tâm trương 121-140 mm Hg: tru y ền labetalol vối liều trên, tru y ền N icardipm mg/giò (tối đa 15 mg/h) N hững trường hợp tăn g huyết áp khó kiểm sốt xem xét truyền sodium nitroprussid nitroprussid 0,5mcg/kg/phút + Mục tiêu: giảm 10-15% sô huyết áp + Hiện không sử dụng nifedipine nhỏ lưỡi để hạ h ut áp gây tụ t huyết áp + Các nghiên cứu cho thấy HA tâm thu < lOOmmHg HA tâm trương < 70 mmHg thường gây tốn thương não nhiều Trong trường hợp cần truyền dung dịch muối đảng trương để trì HA ổn định d Kiểm sốt đường máu: cần p h át điều trị kịp thời tăn g đường huyết hạ đường huyết tìn h trạn g có th ể làm nặng thêm triệu chứng lam rộng diện tổn thương th ầ n kinh Tiêm tru y ền glucose hạ đưòng máu tiêm tru y ền insulin tăng đường m áu Không có định tru y ền glucose cho bệnh n h ân TBMN mà không hạ đương mau e Kiểm soát thân nhiệt: tă n g th â n nhiệt (> 37,5°C) hay gặp TBMN, gặp 25-30% trường hợp Nguyên n h ân thường gặp nhiễm trù n g , hoại tử ổ nhồi m áu rối loạn tru n g tâm điêu nhiệt Sốt làm tăn g diện tôn thương năo tăn g tỉ iệ tử vong Hạ sốt th â n nhiệt > 38°c, thường dùng paracetam ol đường uống tru y ền tĩn h mạch Tìm nguyên n h ân điêu tr ị đặc hiệu theo nguyên nhân f Đ ảm bảo nước, điện giải thăng toan kiềm Các bệnh n h â n TBMN thường kèm rối loạn nước, glucose, muôi Các rối loạn tình trạ n g hôn mê, bệnh n h ân giảm cảm giác đáp ứng với ngưỡng đói - kh át, ton thương vùng đồi gây rối loạn điều hòa điện giải ý bù đủ nước, điện giải trá n h gây phù não, p h ù phổi cấp hay làm nặng thêm tìn h trạn g suy tim g Chông phù não: phù não thường xuất vòng 24-48h, đặc biệt trường hợp nhồi máu não diện rộng xuất huyết não Các biện pháp chổng phù não: 488 + + + + Tư th ế đầu cao 30°, khai thông đường hô hấp, tăn g thơng khí M anitol 20%: truyền 100 - 200ml n h an h 30 p h ú t - Glycerol truyền tĩn h mạch uống Điều trị động kinh, co giật: diazepam , Phenobarbital h Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhăn Cho ăn đường miệng đặt sonde dày có rối loạn ý thức rối loạn nuốt Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cần Nuôi dưỡng trán h viêm phổi trào ngược viêm phổi hít phải i Dự phòng lt tì đè k Dự phòng điều trị bội nhiễm: tiết niệu, hô hấp I Phục hồi chức năng: sớm, tình trạn g tồn th â n ổn định đế trán h cứng khốp, loét Phục hồi chức vận động ngôn ngữ m P hát điều trị trầm cảm (nếu có) n Các thuốc giãn mạch: chống định 7.2.2 Các th u ố c bảo vệ t ế bào th ần kinh ức chế glutam ate, ức chế canxi, ức chế th ụ thê MNDA lý thuyết nên sử dụng sốm 24 đầu, chưa có chứng lâm sàng cho vào khuyên cáo Hiện thử nghiệm 7.3 D iều trị th u ổ c ức c h ế tiể u cầu tro n g g iai đ o n n h i m áu n ão cấp Các nghiên cứu gần cho thấy dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu (ức chê men cyclooxygenase) Aspứin 50-325mg/ngày, giai đoạn cấp có giá trị làm giảm tỷ lệ tử vong tái phát nhồi máu não Dùng A spừin sốm 48h đầu Những trường hợp vừa truyền rt-PA cần trì hỗn aspừ in tối thiểu 24h Phối hợp aspirin với Dipiridamol phóng thích chậm khun cáo sử dụng đê phòng bệnh cấp cho đối tượng có nguy cao nhằm giảm tỉ lệ TBMN, NMCT tử vong 7.3.1 T h u ố c tiê u h u y ế t k h ố i H iện lợi ích dùng thuốc tiêu huyết khối thấy vối rt-PA (Recom binant Tissue Plasm inogen Activator) Chỉ định điều trị thòi gian sau bị đột quị Chông định vối bệnh n h ân lốn tuổi, có rối loạn đông m áu dùng thuốc chống đông, vừa phẫu th u ật 7.3.2 Đ iều tr ị c h ố n g đ ô n g H eparin định trường hợp có nguyên n hân huyết khối rõ ràng từ tim mạch m áu ru n g nhĩ, nhồi m áu tim, bóc tách động mạch não, viêm tắc tĩn h mạch não Tuy nhiên ý chống định dùng thuốc chống đông đặc biệt người có tuổi, v ẫ n có tỉ lệ không nhỏ chảy m áu não thứ p h át sau nhồi m áu não 7.4 Đ iể u t r ị cá c b ệ n h lý k è m th e o 489 7.5 G iáo d ụ c sức k h ỏ e ch o b ện h n h â n gia đ ìn h 7.6 Đ iểu trị dự p h ò n g - Kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ: huyết áp, đương m áu, lipid máu - Bỏ thuốíc lá, th ay đổi lối sống: ăn nh ạt, giảm lượng rượu - P hẫu th u ậ t bóc tách m ảng vữa xơ mạch cảnh: định hẹp khít >70% diện tích lòng mạch - Đôi với bệnh tim mạch cần điều trị thuốic chơng đơng: theo dõi thơng scí đơng m áu chặt chẽ - K hám sức khỏe định kỳ Đ IỂ U T R Ị XUẤT H U YẾT NÃO 8.1 Đ iều t r ị n ộ i k h o a Điều trị nội khoa cho tấ t trường hợp Đây điều trị tảng Nguyên tắc điều trị giống h ệt điều trị nhồi m áu não lưu ý: - Nghỉ ngơi tạ i giường, h ạn chê vận chuyển, giảm tơi đa kích thích ánh sáng, tiếng động (nếu x u ất huyết nhện) - H uyết áp ưu tiên hạ th ấp x u ất huyết não mà HA > 180/100 mmHg bệnh n hân có biểu phù não, tăn g áp lực nội sọ nhiều Việc hạ huyết áp phải từ từ, theo dõi chặt chẽ - Chống động kinh - Chông đau thuốc không ảnh hưởng đến chức n ăn g tiểu cầu íeralgan, Pro-Dafalgan - Chống táo bón: chế độ ăn, thuốc n h u ận tràng - Dự phòng co th ắ t mạch Nimodipin (Nimotop), tru y ền tĩnh mạch uổng - Không dùng thuốc chống đông 8.2 Đ iểu t r ị p h ẫ u t h u ậ t - P hẫu th u ậ t dẫn lưu khối máu tụ nếu: + Tụ máu tiểu não, khối máu tụ lớn, đe dọa gây tụ t kẹt hạnh nhân tiêu não có triệu chứng chèn ép vào th â n não hay gây não úng thủy + Tụ m áu thùy gây tăn g áp lực nội sọ, điều trị nội khoa không kêt - P hẫu th u ậ t diều trị nguyên n h ân dị dạng động m ạch não 490 PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT ■ ■ ĐỖ Thị K h n h Hỷ MỤC TIÊU Nêu triệu chứng lăm sàng, chẩn đốn bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt Nêu biến chứng thường gặp Trình bày phương pháp điều trị Trinh bày thuốc điều trị bệnh p hỉ đại tuyến tiền liệt DẠI CƯ ƠNG - G IẢ I PH Ẫ U TU YẾN T IE N l i ệ t Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) gọi tắ t theo tiếng Anh BPH (Benign Prostatic Hyperplasia), u lành hay gặp n h ất nam giới trung niên tăng dần theo tuổi, chiếm phần quan trọng lão khoa, Việt Nam, 63,8% nam giới 60 tuổi mắc bệnh này, th ế có số lượng lớn nam giới cần điều trị triệu chứng PĐLTTTL, chi phí chăm sóc sức khỏe tăng Mặc dù phẫu th u ậ t cách điều trị hiệu bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn cố BQ nặng, có nhiều bệnh nhân có triệu chứng nhẹ khơng thiêt phải phẫu thuật Trên bệnh nhân điều trị nội khoa dung nạp tốt hữu hiệu, tốn tuổi trưởng th àn h , tuyến tiền liệt (TTL) cân nặng khoảng 20g Tuyến nằm ỏ phía sau —dưối khớp mu, trê n h àn h tiết niệu-sinh dục trước bóng trực tràn g , sau bàng quang, xung quanh đầu gần niệu đạo Có sờ th TTL thăm khám qua đường hậu môn Tuyên tiền liệt có th ể chia th n h vùng khác biệt Mỗi vùng tiếp xúc với phần n h ấ t định niệu đạo tiền liệt, mốc giải p hẫu để từ bệnh lý x u ất p h át từ vùng khác n h au có th ể xác định 1.1 V ùn g đ ệm xơ-cơ trước C hất đệm xơ-cơ trước lớp dày đặc phủ tồn m ặt trước tuyến tiền liệt Nó gồm có trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ th ắ t hẹp lại bàng quang C hất đệm xơ-cơ chiêm tối p hần ba tổng khối lượng tuyến tiền liệt lại không chứa p hần tử tuyến 1.2 V ùng n g o i v i Vùng chứa gần tồn (75%) mơ tuyến tuyến tiền liệt nơi x u ất p hần lổn ung th tuyến tiền liệt Đây vùng mong sinh th iê t trú n g đế chẩn đốn mơ học ung thư tuyến 491 1.3 V ù n g tr u n g tâ m Gần tồn mơ lại tuyên tiền liệt tập tru n g vùng tru n g tâm nhỏ bé Các quan sát lâm sàng cho thấy vùng có tỷ lệ mắc ung thư rấ t thấp, ngang với tỷ lệ ung thư túi tinh 1.4 Mô trư c tu y ế n tiề n liệ t Đây vùng nhỏ n h ất phức tạp n h ât VỐI xêp đặt ke n hau phần tử vừa tun, vừa khơng phải tuyến Đó khơi trơn hình trụ nam quanh niệu đạo gan kéo lên tậ n phía ụ núi tuyến nhỏ xíu quanh niệu đạo chiếm chưa đến 1% tồn khối lượng tuyến Nó có vai trò cùa th ắ t vào thời điểm phóng tin h nhằm ngăn cản tin h dịch trào ngược lên bàng quang 1.5 V ù n g c h u y ể n tiế p Vùng gồm có mơt nhóm nhỏ ơng tập hợp lại VƠI điem nôi đoạn gần xa niệu đạo Bình thường, ơng tuyen vung chiếm dưối 5% khối lượng tuyến tuyến tiền liệt Đây vùng mà đường ông rấ t bị phân chia tăn g sinh cua chùm tuven la quan trọng n h ất°M ặc dù nho bé quan trọng m ặt chức năng, vùng tăn g sinh m ạnh n h ấ t tuyến tiền liệt phì đại lành tính NG UY ÊN NHÂN Nguyên n hân xác gây nên PĐL1TTL chưa biet io, cac nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ PĐLTTTL với tuôi thay đổi nội tiết liên quan đến tuổi Androgen lưu hành dihydrotestosteron (DHT- dạng hoạt động androgen rTL) đong mọt vai trò quan trọng p h át triển bệnh PĐLTTTL Bệnh không xảy nam giới đa bị cắt tinh hoàn m ất chức tin h hồn từ trước dạy người có PĐLTTTL, cắt tin h hồn gây teo biểu mô TTL SIN H B ỆN H HỌC - TTL vỏ TTL có cấu tạo gồm tổ chức đệm tổ chức tuyến Bình thường cố cân tổ chức Khi có th ắ n g th ế tổ chức sợi tổ chức liên kết p h át triển th n h u lành Phân tích h ìn h thê cho thay PĐLTTTL tiên p h át phì đại tổ chức đệm, sản tổ chức sợi tổ chức liên kết, giảm chức tuyến nên gọi u xơ TTL - Trong tổ chức tuyến có hệ thống th ầ n k in h tự động gây co th ắ t bị kích thích TTL nơi tập tru n g rấ t nhiều th ụ cảm a aldrenergic sơ nho p aldrenẹrgic, khơng thy có m ặt cảm th ụ quan cholinergic Sự co th a t trơn TTL phụ thuộc chủ yếu vào cảm th ụ quan a v C hính nên tồn chê gây tấc nghẽn đường tiêu PĐLTTTL: 492 + Khi TTL phì đại to chèn ép vào niệu đạo, cản trỏ đường tiểu gây nên triệu chứng tắc nghẽn + TTL phì đại to kích thích cảm th ụ quan a aldrenergic tạo phản xạ co th ắ t trơn co th ắ t cổ bàng quang niệu đạo gây nên triệu chứng kích thích + Sự cản trở đường tiểu làm cho bệnh n h ân không đái hêt, bí đái, nước tiểu tồn dư tăn g lên gây nhiễm trù n g tiết niệu sỏi bàng quang Hơn nữa, áp lực bàng quang tăn g lên có th ể dẫn đến phì đại bàng quang, ứ nước th ậ n túi th a bàng quang CHẨN ĐOÁN 4.1 T riệ u c h ứ n g lâ m s n g Triệu chứng PĐLTTTL đặc trư ng triệu chứng tắc nghẽn kích thích - T riệu chứng tắc nghẽn: biểu đái khó, đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ yếu, có cảm giác đái khơng hêt, bí đái - T riệu chứng kích thích: biểu đái gấp, đái đêm, đái rỉ, không n hịn tiểu bệnh n hân có triệu chứng kích thích chính, cần phải ph ân biệt rõ với nguyên n h ân khác gây tắc đường tiểu ung thư bàng quang, giảm áp lực bàng quang chê th ầ n kinh nhiễm kh u an tiế t niệu Các triệu chứng đách giá theo bảng điểm quốc tê IPSS (In tern atio n al P rostate Symptom Score) dùng để đánh giá theo dõi rối loạn tiểu tiện bệnh n h ân PĐLTTTL (xem bảng ỏ p hần cuối bài) 4.2 T h ả m tr ự c t r n g Thăm trực tràn g phương pháp đơn giản nhất, n h an h n h ất tơn nhất, phụ thuộc vào ngón tay kinh nghiệm TTL bình thường h ình tim , to táo, tương ứng với cổ bàng quang đỉnh tự a lên vách ngăn tiết niệu - sinh dục p hần lớn bệnh nhân, sờ thấy đưdng chu vi tuyến tiền liệt qua th n h trước trực tràng Sờ n ắn đầu ngón tay thưòng xác định giới h ạn TTL thấy tới rã n h lõm nằm ngang Có xác định hai bờ bên tuyến thấy chỗ đường tuyến tiếp xúc với nâng h ậu mơn Thơng thưòng n h ấ t thấy có đường rãn h giũa ngăn cách hai th u ỳ trá i phải tuyến Trong PĐLTTTL, thăm trực tràn g có th ể ước lượng kích thước TTL, h ìn h dáng khối u, m ật độ hay mềm, m ặt n h ẵn hay có u cục, hay m ất rãn h giữa, sò vào khối u có đau hay khơng 493 4.3 S iê u â m TTL PĐLTTTL to nhỏ khác nhau, > 20 gam đến hàng trăm gam Trong trường hợp phì đại lành tính, tuyến thường giữ hình cân đơi, ng đơi phì đại p h át triển trội thùy làm cho tuyên m ất dáng cân đôi u to làm tuyến biến dạng, đường kính ngang trưốc sau tăn g lên làm cho tuyến có khuynh hướng trỏ th n h hình-cầu Thùy có vai trò đặc hiệu q trìn h p h át triể n phì đại lành tính TTL Trên m ặt cắt dọc th ẳn g đứng, thuỳ làm th n h khôi lồi vào bàng quang ỏ p hần tuyến Tính dội âm cấu trúc lành đa dạng, có th ế thấy từ dạng giảm âm đến dạng tăn g âm đồng âm PĐLTTTL hiêm đồng n h ấ t ngược lại thường dội âm không đều, gồm vùng giảm âm, vùng tăn g âm, vùng đậm âm với cột bóng cản âm phía sau tương ứng với nhữ ng nốt đọng vôi T ất b ất thường p h át triển vùng tu y ến chuyển tiếp, phần ngoại vi phải chắn bình thường, đồng Trong điều kiện thương tơn u lành tính có xác xuất cao, ta cần phải ln nhớ khoảng 40% ca ung thư p h át triển ngồi vùng tuyến ngoại vi có nghĩa vùng tru n g tâm vùng chuyển tiếp Bơi vậy, p h át phần tử nhân u, n h ấ t nhân u giảm âm, thái độ ta phải th ậ n trọng, phải làm chọc dò, sinh th iế t có siêu âm hưống dẫn 4.4 Soi b n g q u a n g Soi bàng quang có th ể thực đế đ án h giá tắc nghẽn đưòng niệu, phương pháp có giá trị khó q uan sá t cô bàng quang niệu đạo TTL Trên trực tế, kích thước PĐLTTTL to hay nhỏ khơng Hên quan chặt chẽ với tắc nghẽn đường tiểu Có TTL nhỏ gây tắc nghẽn đường tiểu rõ rệ t TTL to lại ảnh hưởng rấ t th ậm chí không gây chút ảnh hưởng tới đường tiểu 4.5 C h ẩ n đ o n p h â n b iệ t n g th TTL Ưng thư TTL: chưa có chứng rõ mối liên q uan phì đại lành tính ung thư TTL: Ung th TTL p h át qua th ám trực tràng u p hát triển th n h n h ân cứng sau bên vùng TTL ngoại vi, rấ t khó p h át u ỏ phía trước bên vùng ngoại vi vùng chuyên tiêp c ầ n làm thêm xét nghiệm PSA (Prostatic Specific Antigen) < 4ng/ml h uyết th anh sinh th iết hướng dẫn siêu âm để xác định chấn đoán T IẾ N T R ĩ Ể n v b i ế n c h ứ n g 5.1 T iế n tr i ể n N hững triệu chứng tắc nghẽn kích thích PĐLTTTL ngày tăng dần vói đợt cấp xen kẽ đợt lui bệnh Sự rối loạn vận 494 cảm th ụ quan alpha u tuyến vỏ tuyến đóng vai trò quan trọng đợt tiến triển cấp 5.2 B iến c h ứ n g - Bí đái: triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu có th ể cấp tín h m ạn tính, có thê gây bí đái Bí đái có bệnh n h ân dùng thuốc kích thích alpha aldrenergic đê điều trị viêm mũi, dùng anticholinergic để điều trị bệnh dày ru ộ t bệnh m C hẩn đoán dựa vào cầu bàng quang phải đặt xông dẫn lưu bàng quang - Sỏi tiê t niệu: chẩn đoán dựa vào X-quang, siêu âm - Túi th a bàng quang: chẩn đoán siêu âm UIV - Nhiễm k h u ẩn tiế t niệu, viêm TTL: điều trị khỏi kháng sinh - Đái máu: cần phải p hân biệt với đái m áu nguyên n h ân khác: sỏi, u bàng quang, ung thư th ận , lao thận - Suy thận: ứ nước bê th ậ n lâu ngày kèm theo nhiễm trù n g tiết niệu dẫn đến suy thận U ng thư TTL: chưa có chứng rõ mối liên quan phì đại lành tín h ung thư TTL Ung th TTL có th ể p h át qua thăm trực tràn g nêu u p h át triển th n h n h ân cứng sau bên vùng TTL ngoại vi, rấ t khó p hát nêu u phía trước bên vùng ngoại vi vùng chuyển tiếp, c ầ n làm thêm xét nghiệm PSA (Prostatic Specific Antigen) sinh th iế t hướng dẫn siêu âm để xác định chẩn đoán Đ IỂ U TR Ị 6.1 Đ iểu t r ị n ộ i k h o a C h ỉ đ ịn h d iê u tr ị n ô i kh o a : phương pháp lựa chọn an tồn - Các rơi loạn tiểu tiện mức độ tru n g bình đến nặng - Điều trị nội có hiệu - Khơng có định b buộc ngoại khoa (sỏi th ận , tú i th a bàng quang, u ng th TTL)7 - Trọng lượng tuyến tiền liệt 60g 6.1.1 Các th u ốc ức c h ế a l p h a l : A lfu zo sin (X a tral), YM 12617, In d o cin , T e z o sin h y d ro c h lo r id e (H ytrin), D o x a zo sin a r e s y la te (C a rd u n ) • Cơ chê tác dụng: giảm áp lực trơn tuyến tiền liệt, vỏ tuyến cổ bàng quang • Kêt quả: cải th iện n h an h triệu chứng khơng hồn tồn • Tác dụng phụ: chóng mặt, đau đầu, m ệt nhẹ, hạ huyết áp tư Uống thuôc trước ngủ làm giảm tác dụng phụ • Liều dùng: card u ran tu ần đầu mg/ngày, tu ầ n thứ trở mg/ngày X atral: 10 mg/ngày 495 6.1.2 C h iế t x u ấ t từ th ả o dư ợ c (P erm ixo n , T a d e n a n , P ro sta m o l) • Cơ chế tác dụng giả thiêt, nghiên cứu tiêp: - Giảm gắn protein với nội tiết tố sinh dục - ứ c chế hoạt động alpha reductase - Có tác dụng kháng oestrogen - ức chế yếu tố tăn g sinh - N găn chặn tổng hợp prostaglandin - Chống viêm • Kết quả: cải th iện rõ rệ t triệu chứng 60-80% bệnh nhân, giam tần sô tiểu, giảm đái gấp, đái khó, tia m ạnh • Khơng có tác dụng phụ nên có thê dùng kéo dài nhiều năm • Liều dùng: Tadenan: viên 50mg X lần/ngày Permixon: viên 80 mg, 2viên X lần/ngày 6.1.3 Các thuốc ức c h ế h oạt dộng a lp h a reductase (Finasterid, dutasterid) • • • Cơ chê hoạt động: giảm phì đại TTL giảm hoạt động nội tiết androgen với mục tiêu làm giảm th ể tích tun, giảm chèn ép vào niệu đạo Thuốc có tác dụng rõ rệ t làm giảm th ể tích tuyên giảm tỷ lệ DHT Liều dùng: F in a ste n d mg X viên/ngày D utasterid (Avodart) 0,5mg X viên/ngày 6.1.4 Đ iều tr ị p h ố i hợp tr o n g n h ó m th u ố c trê n g ó p p h ầ n tă n g h iệ u q u ả đ iê u tr ị rõ rêt 6.1.5 Đ iều tr i k h n g s in h k h i có n h iễ m k h u ẩ n tiế t n iệ u p h ô i hợp 6.2 B ó n g m g iả n n iệ u đ o TTL: kỹ th u ậ t giãn niệu đạo tu y ến tiền liệt p h át triển trước có chất dược lý kỹ th u ật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua nội SOI điều trị PĐLTTTL H iện kỹ th u ậ t dùng 6.3 Đ iều tr ị b ằ n g vi só n g p n h iệ t tạ i v ù n g TTL q u a tr ự c trà n g ; dùng máy phát điện tạo vi sóng 915 MHz, 100 w gây tăng nhiệt chô qua trực tràng đem lại số kết n h ất định chưa tác động trực tiếp vào TTL 6.4 Đ iều tr ị b ằ n g laser: k ỷ th u ậ t đươc ch ỉ đ ịn h rộ n g rãi ch o h ầu h ết tấ t cá c đ ối tư ợ n g b ện h n h ân , trừ trư ờng hợp u ng th TTL 6.5 P h n g p h p c ắ t n ộ i soi 6.6 P h n g pháp phẩu th u ậ t đường 496 BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG CỦA u LÀNH TUYẾN TIỂN LIỆT D ựA TRÊN THANG ĐIEM q u ố c t ế Họ tên bệnh n h â n : Tuổi Ngày đánh giá: Càu hỏi triệu chứng đường tiểu vòng tháng gần Khoanh trò n điểm tương ứng với câu hỏi Hồn tồn khơng có Có 1/5 sơ lần Có 1/2 sơ lẩn Có khoảng 1/2 s ố lan Có hờn 1/2 s ố lần Hầu thường xuyên 5 5 5 Tiểu đêm: đêm ông lần lần lần thường tiểu lần? lần lần lần Tiểu chưa hết: ơng có thường có cảm giác bàng quang nước tiểu sau tiểu xong không? Tần số lần tiểu: sau tiểu xong, ơng có thường phải tiểu lại khoảng thời gian chưa đến tiếng không? Ngắt quãng: ông có thường thấy tiểu thi ngừng tiểu đột ngột lại tiểu tiếp không? Tiểu gấp: ơng có thường thấy khơng thể nhịn tiểu khơng? Dòng tiểu yếu: ơng có thường thấy tia nước tiểu yếu không? Gắng sức: ông có thường phải rặn cố sức bắt đầu tiểu khồng? Tổng số điểm: Đ ánh giá: < điểm: rối loạn nhẹ 8-19 điểm: rối loạn vừa 20-35 điểm: rối loạn n ặn g 497 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHƯƠNG LẢO KHOA Bài giảng th ầ n kinh N X B Y học (2008) P h m T h ắ n g Chẩn đoán điều trị bệnh Alzheimer, cẩ m nang chăm sóc sức'khỏe người cao tuổi, p 151-172 N X B Y học (2007) T rầ n Đ ức T h ọ - Đỗ T h ị K h n h Hỷ (2003) “Bệnh u h tuyến tiền liệt”, NXBYhọc T T h n h V ăn v P h m T h ắ n g Cơ chế phân tử hội chứng sa sút trí tuệ phương pháp chẩn đốn Tạp chí nghiên cứu Y học 1, 117-121, (2005), A n d e rs e n , c , F ro e lic h , s , e t al Tau protein in cerebrospinal fluid from sem antic dem entia patients Neuroscience letter 294, 155-158, (2000) B ie sse ls G J, S ta e k e n b o r g s , B r u n n e r E, e t al Risk of dem entia in diabetes m ellitus: a system atic review Lancet Neurol 2006; 5:64-74 B o n n e tb la n c JM : Leg ulcerations: a clinical appraisal E u r J Dermatol 2005 M ay-Jun; 15(3): 127-32/M edline I C a th e r in e E D u B e a u (2009) “Benign P rostate D isorders”, Geriatric Medicine and Gerontology Pp607-617 C h ie sa R, M a ro n e EM , L im o n i c , e t al: Chronic Venous Insufficiency in Italy: The 24-cities Cohort Study E ur J Vase Endovasc S u rg 2005 Ju l 8:ÍMedlineỊ 10 C oon w w , W illis PW rd , K e lle r JB : Venous throm boem bolism and other venous disease in the Tecuniseh community health study Circulation 1973 Oct; 48(4): 839-46rM edlinel 11 D ie h m c , A lle n b e rg JR : Color Atlas of V ascular Diseases New York, NY: Springer Publishing', 1999:1-396 12 D a v id B R e u b e n a n d S o n ja R o se n (2009) “Principles of G eritric A ssessm ent ”, Geriatric M edicine and Gerontology Ppĩ41-153 13 F e ie d CF: P eripheral venous disease In: Rosen and Barkin, eds, Emergency Medicine Principles and Practice Vol 4th ed St Louis, Mo: Mosby; 1998: Chap 107 14 F e ie d CF: Deep vein thrombosis: the risks of sclerotherapy in hypercoagulable states Sem in Dermatol 1993 Ju n ; 12(2): 135-49[Medhngj 15 G o ld m a n MP: Sclerotherapy: T reatm ent of Varicose and Telangiectatic Leg Veins 2nd ed St Louis, Mo: Mosby, 1995: 1-519 498 16 K en n eth J P ie n ta (2009) “P ro state C ancer”, Geriatric Medicine and Gerontology, pp 1149-1158 17 L alit K alra (2009) “Stroke: clinical p resentation and m anagem ent”, Geriatric Medicine and Gerontology, pp 601-632 18 L ou ise C W alter (2009) “Principles of screening in Older A dults”, Geriatric Medicine and Gerontology, pp 177-185 19 N esto r P J., S c h e lte n s P., H od ges J R Advances in th e early detection of A lzheim er’s disease N atu re Review Neuroscience S34-S41, (2004) 20 R a cette S, S a u v a g e a u A: U nusual sudden death: two case reports of hem orrhage by ru p tu re of varicose veins A m J Forensic M ed Pathol 2005 Sep; 26(3): 294-6fM edlinel 21 W eiss RA, F eie d CF, W eiss MA: Vein Diagnosis & T reatm ent: A Com prehensive Approach New York, N Y: M cG raw-H ill; 2001: 1-304 22 Z im m e t SE: Venous leg ulcers: modern evaluation and m anagem ent Dermatol S u rg 1999 M ar; 25(3): 236-41 [Medline], 23 S E b rah im , A L am m ie (2009) “Stroke: pathology and epidemiology”, Geriatric M edicine an d Gerontology pp587-599 24 W ade S S m ith , S te p h e n L H auser, J Donald “C erebrovascular diseases”, Harrison, pp 2369-2391 Easton (2010) 499 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Đ ịa chỉ: Số 352 - Đội Cấn - Ba Đình - Hà Nội Email: xuatbanyhoc@ fpt.com.vn Số điện thoại: 04.37625934 - Fax: 04.37625923 BỆNH HỌC NỘI KHOA • • • Tập Chịu trách nhiệm xuất TỔNG GIÁM ĐỐC CHU HÙNG CƯỜNG Chịu trách nhiệm nội dung P H Ó TỔNG BIÊN TẬP BSCKI NGUYỄN TiẾN DŨNG Biên tập: Sửa in: BS NGUYỄN TIẾN DŨNG NGUYỄN T!ỂN DŨNG Trình bày bia: NGUYỆT THU Kt vi tính: BÙ! THÚY DUNG in 1.000 cuốn, khổ 19 X 27 cm Công ty in Y học Địa chỉ: số 352 Đội cấn - Ba Đình Hà Nội Sơ xác nhận đăng ký xuất bản: 2071 - 2015/CXBỈPH/9 - 94/YH Quyết định xuất số: 245/QĐ - XBYH ngày 31 tháng 07 năm 2015 In xong nộp lưu chiểu quý III năm 2015 Mã số sách chuẩn quốc tế - ISBN: 978-604-66-1346-6 ... phổi bệnh có tín h chất nội - ngoại khoa, điều trị nội khoa tích cực, đủ phác đồ mà bệnh khơng khỏi phải phẫu th u ậ t Khi chưa có kháng sinh khoảng 1/ 3 bệnh n h ân áp xe phổi tử vong 1/ 3 bệnh. .. bảng 1: Bảng 2 .1 Tiêu chuẩn Fine Điểm Thông số Tuổi (năm) Nam Bệnh kèm theo Dấu hiệu thực thể Sống nhà điều dưỡng + 10 Ung thư + 30 Bệnh gan + 20 Suy tim sung huyết + 10 Bênh mach máu não + 10 Bệnh. .. Bệnh viện Bạch thứ tổng bệnh thường gặp Việt Nam, viêm phổi chiếm 12 % Văn Ý) Trong sô 3606 bệnh n h ân điều tr ị khoa Hơ H ấp Mai từ 19 96-2000 có 345 (9,57%) bệnh n h ân viêm phổi - đứng số bệnh