Điều trị nội khoa tối ưu bệnh tim TMCB ổn định

Câu chuyện cũ Libby P N Engl J Med 2013;368:2004-13 Tiếp cận bệnh tim thiếu máu cục dựa giả định Bệnh tim thiếu máu cục gây mảng xơ vữa làm tắc nghẽn mạch vành Giải tắc nghẽn điều trị bệnh tim thiếu máu cục Tỷ lệ hành ước đoán/quan sát hẹp mạch vành bệnh nhân đau thắt ngực Observed prevalence 100 Expected (Guideline Probabilities) Men (n=7113, 1619 with CAD50) 80 CAD50 Prevalence (%) 60 0.5 1.6 0.4 40 0.4 1.1 20 1.3 0.5 0.3 0.3 0.1 0.2 0.0 30- 40- 50- 60- 70+ 30- 40- 50- 60- 70+ 30- 40- 50- 60- 70+ 30- 40- 50- 60- 70+ 39 49 59 69 39 49 59 69 39 49 59 69 39 49 59 69 Asymptomatic Nonanginal Atypical Angina Typical Angina Chest Pain Age (years) Cheng V et al Circulation 2011;124:2423-2432 Thực tế Hầu hết bệnh nhân đau thắt ngực tắc nghẽn mạch vành xơ vữa Hầu hết bệnh nhân có tắc nghẽn mạch vành xơ vữa lại khơng có đau thắt ngực Nếu tắc nghẽn mạch vành khơng phải ngun nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, loại bỏ tắc nghẽn phương pháp điều trị hiệu Theo dõi dài hạn nghiên cứu COURAGE 1.0 PCI plus optimal medical therapy 0.8 Optimal medical therapy alone 0.6 Probability of Survival 0.4 Unadjusted hazard ratio for death, PCI plus medical therapy vs medical therapy alone, 0.95 (95% CI, 0.79-1.13) 0.2 P=0.53 by log-rank test 0.0 Sedlis S et al N Engl J Med 2015;373:1937-46 Years in Study 10 12 Al‐Lamee R et al The Lancet 2018;391:31‐40 ORBITA – Thử nghiệm so sáng CTMV với “thủ thuật giả” (sham procedure) CCS=Canadian Cardiovascular Society angina severity grading CPET=cardiopulmonary exercise testing DSE=dobutamine stress echocardiography iFR=instantaneous wave‐free ratio FFR=fractional flow reserve PCI=percutaneous coronary intervention Al‐Lamee R et al The Lancet2018;391:31‐40 Kể BN sử dụng FFR, iFR hướng dẫn can thiệp Không cải thiện triệu chứng! FFR: Fractional Flow Reserve iFR: instant wave-free ratio SAQ: The Seatle Angina Questionaire Chưa chứng minh vai trò cải thiện tiên lượng & triệu chứng tái thông ĐMV BN bệnh Tim TMCB ổn định Điều trị nội khoa tối ưu vẫn tảng & cần thực xuyên suốt Hẹp động mạch vành Quan niệm truyền thống VIÊM HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NỘI MẠCH Thiếu máu tim TỔN THƯƠNG VI MẠCH TIỂU CẦU VÀ ĐÔNG MÁU CO THẮT MẠCH Thiếu máu cục tim trung tâm (thuyết Copernicus) Thiếu máu cục tim cân cung cầu Cung cấp Nhu cầu Thiếu máu cục tim cân cung cầu Năng lượng Cung cấp Nhu cầu lượng Bản chất bệnh tim thiếu máu cục Năng lượng sinh học tim • Mỗi ngày tim bóp khoảng 100.000 lần bơm khoảng 10 máu • Tim chuyển hóa lượng hóa học dự trữ glucose acid béo thành lượng học cho tương tác actinmyosin sợi tim • Tim cần lượng ATP ngày: đến 35 kg Cho dù chất có sẵn, thất bại sản xuất lượng ATP phù hợp “đốt cháy” chúng dẫn đến “thiếu máu cục bộ” suy tim Trimetazidine MR tối ưu sản xuất ATP điều kiện thiếu máu cục Nhờ tác động trực tiếp ty lạp thể tế bào tim Adapted from Kantor PF et al Circ Res 2000;86:580-588 Trimetazidine MR công nhận bởi KC Quốc tế 24 Điều trị nội khoa Bệnh Tim TMCB ổn định “TỐI ƯU HÓA – CÁ THỂ HĨA” “Điều trị nội khoa tối ưu đòi hỏi có thuốc để kiểm sốt triệu chứng đau thắt ngực/thiếu máu cục cộng với thuốc phòng ngừa biến cố” …… Dựa theo bệnh lý kèm/ độ dung nạp, thuốc 2nd line định 1st line Montalescot G, et al Eur Heart J 2013;34:2949-3003 Điều trị triệu chứng cách chuẩn mực • Việc lựa chọn thuốc đầu tay điều trị triệu chứng đau thắt ngực nên dựa cá thể hóa, mục tiêu điều trị, bệnh kèm theo bệnh nhân, đặc tính thuốc, tác dụng phụ… • Khuyến cáo gợi ý kết hợp cách phù hợp hai nhóm thuốc chữa đau thắt ngực khác để điều trị đau thắt ngực hiệu Montalescot G, et al Eur Heart J 2013;34:2949-3003 Các bệnh kèm ở BN Bệnh tim TMCB ổn định 80 Tất bệnh nhân Đau thắt ngực Không có đau thắt ngực 70 60 50 40 30 20 10 Tăng huyết áp ĐTĐ (%) (%) RLLM Bệnh ĐMNB TC TC Suy tim TC rung nhĩ Hen, (%) (%) đột quỵ (%) CTMNTQ (%) COPD (%) Bệnh ĐMNB = Bệnh Động mạch ngoại biên – CTMNTQ =Cơn thiếu máu não thoáng qua Steg PG et al PLoS ONE 2012;7(5):e36284 Quan điểm dành cho khuyến cáo Giảm đau thắt ngực • Dựa thói quen chứng • Có nhiều liệu dựa chứng đại cho thuốc hàng thứ hai • Bệnh sinh đặc điểm bệnh nhân hay bệnh đồng mắc chưa xem xét • Đến lúc phải thay đổi? Quan điểm dành cho khuyến cáo Giảm đau thắt ngực Tính linh động TIẾP CẬN KIM CƯƠNG theo đặc điểm bệnh nhân bệnh đồng mắc Tính linh động TIẾP CẬN KIM CƯƠNG theo đặc điểm bệnh nhân bệnh đồng mắc Tóm tắt Điều trị nội khoa tối ưu đóng vai trò tảng xuyên suốt nhằm tái lập cán cân cung cầu ôxy/năng lượng, ổn định mảng xơ vữa Quan điểm toàn diện bệnh sinh vớithiếu máu cục trung tâm tiếp cận chuyển hóa giúp tối ưu hóa điều trị Tiếp cận kim cương với quan điểm cá thể hóa điều trị cách tiếp cận đại, phù hợp với thực hành lâm sàng ... 2000;86:580-588 Trimetazidine MR công nhận bởi KC Quốc tế 24 Điều trị nội khoa Bệnh Tim TMCB ổn định “TỐI ƯU HÓA – CÁ THỂ HÓA” Điều trị nội khoa tối ưu đòi hỏi có thuốc để kiểm soát triệu chứng đau thắt... thiện tiên lượng & triệu chứng tái thông ĐMV BN bệnh Tim TMCB ổn định Điều trị nội khoa tối ưu vẫn tảng & cần thực xuyên suốt Tiếp cận toàn diện bệnh tim thiếu máu cục Hệ động mạch vành nhìn chi... cận bệnh tim thiếu máu cục dựa giả định Bệnh tim thiếu máu cục gây mảng xơ vữa làm tắc nghẽn mạch vành Giải tắc nghẽn điều trị bệnh tim thiếu máu cục Tỷ lệ hành ước đoán/quan sát hẹp mạch vành bệnh