VIÊM nội tâm mạc NHIỄM KHUẨN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG Bác sĩ nội trú khóa 42 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC Đại cương 1.1 Lịch sử xuất 1.2 Định nghĩa 1.3 Dịch tễ 1.4 Yếu tố nguy 2 Căn nguyên gây bệnh .2 2.1 Những vi khuẩn thường gặp .2 2.2 Sinh lý bệnh học 2.3 Phân loại lâm sàng .4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 3.1 Đặc điểm lâm sàng .8 3.2 Biểu cận lâm sàng 10 Chẩn đoán .14 4.1 Chẩn đoán xác định dựa tiêu chuẩn Duke có cải tiến .14 4.2 Tiêu chuẩn tiên lượng nặng 16 4.2.1 Tiên lượng nhập viện 16 4.2.2 Tiên lượng bệnh nhân xuất viện tiên lượng lâu dài 17 Biến chứng .17 Điều trị 19 6.1 Nguyên tắc điều trị 19 6.2 Điều trị cụ thể 21 6.2.1.Điều trị nội khoa 21 6.2.2 Điều trị ngoại khoa 27 6.3 Điều trị hỗ trợ 30 6.3.1 Điều trị biến chứng thần kinh 30 6.3.2 Điều trị chống đông VNTMNK .32 Phòng nguy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 33 7.1 Nguyên tắc .33 7.2 Các biện pháp phòng bệnh khơng đặc hiệu 35 7.3 Dự phòng đặc hiệu 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Biện pháp chẩn đoán nguyên nhân gặp cấy máu thường âm tính 13 Bảng 2: Chẩn đoán xác định dựa tiêu chuẩn Duke có cải tiến 14 Bảng Điều trị kháng sinh cho VNTMNK liên cầu đường miệng Streptococcus bovis .21 Bảng 4: Điều trị kháng sinh cho VNTMNK Staphylococcus spp 22 Bảng Điều trị kháng sinh VNTMNK Enterococcus 23 Bảng 6: Điều trị kháng sinh VNTMNK vi khuẩn cấy máu âm tính 24 Bảng 7: Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm điều trị VNTMNK bệnh nhân nặng trước xác định nguyên 26 Bảng 8: Tiêu chuẩn xác định sư phù hợp liệu pháp điều trị ngoại trú với kháng sinh đường tiêm cho VNTMNK 27 Bảng 9: Chỉ định phẫu thuật van tim bên trái VNTMNK (van tự nhiên van nhân tạo) 28 Bảng 10: Quản lý biến chứng thần kinh VNTMNK 31 Bảng 11: Xử trí bệnh nhân VNTMNK có biến chứng thần kinh 31 Bảng 12: Yếu tố có liên quan đến tăng tỷ lệ tái phát biến chứng thần kinh 32 Bảng 13: Các bệnh tim mạch (có nguy mắc VNTKMNK cao nhất) cần phải dùng kháng sinh dự phòng tiến hành thủ thuật nguy cao gây VNTM 34 Bảng 14: Khuyến cáo xem xét kháng sinh dự phòng mức nguy cao VNTMNK .34 Đại cương 1.1 Lịch sử xuất Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) Lazare Revieve mô tả năm 1646 [1] Nhưng đến năm 1852, Giovani Battista Morgagni phát biểu lâm sàng có liên quan đến tổn thương viêm van động mạch chủ [2] Sau 30 năm, Jacoud đưa bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ thể bán cấp VMTMNK Năm 1885, William Osler mô tả cặn kẽ triệu chứng lâm sàng chế bệnh học VNTMNK thức tìm ngun gây nên bệnh này, tên ơng ghi nhận tên bệnh [3] Những năm gần đây, nhiều tác nhân gây bệnh nặng gặp xuất trở lại gia tăng nhiễm khuẩn bệnh viện làm thay đổi diễn biến bệnh, cách điều trị làm cho việc chẩn đoán điều trị VNTMNK gặp nhiều trở ngại 1.2 Định nghĩa Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (infective endocarditis) tình trạng viêm bề mặt nội tâm mạc có loét sùi, bao gồm cấu trúc van tim, dây chằng, lỗ thông vách van tim thành tim Tác nhân chủ yếu vi khuẩn vi nấm Nếu không điều trị không tránh khỏi tử vong [4] 1.3 Dịch tễ VNTMNK coi nhiễm trùng không gặp thường xuyên tỷ lệ gât tử vong cao để lại nhiều biến chứng không điều trị Hiện ước tính năm 2017 tỷ lệ mắc hàng năm 3-10/100.000 người với tỷ lệ tử vong cao đến 30% 30 ngày [5] Tỷ lệ tử vong tử vong toàn giới cao, bệnh viện lên tới 22% tỷ lệ tử vong năm 45% Dịch tễ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thay đổi năm gần đây, trước đây, bệnh hay xảy người trẻ tuổi xác định có bệnh van tim từ trước (chủ yếu bệnh van tim thấp), 2/3 trường hợp có nguyên chủ yếu gây nhiễm trùng Streptococci Ngày nay, VNTM nhóm tuổi lơn thường hậu cấc thủ thuật chăm sóc sức khỏe, bệnh nhân khơng có bệnh van tim từ trước bệnh nhân có mang van tim nhân tạo với S.aureus chiếm tỷ lệ ngày cao, trở thành nguyên chủ yếu gây VNTMNK [6] Năm 1926, tuổi trung bình VNTMNK nhỏ 30 tuổi Trong thập niên 80s, tuổi trung bình tăng lên 50 tuổi, thập niên 90, thập niên 2000, tăng lên 55-60 tuổi [7] [8] Hơn nửa trường hợp ca VNTMNK gặp Mỹ Châu Âu có tuổi 60, tuổi trung vị tăng đặn vòng 40 năm trở lại [9] 1.4 Yếu tố nguy [10] - Tuổi > 60 tuổi - Giới nam: tỷ lệ nam; nữ dao động từ 3:1 đến 9:1 - Nhiễm trùng miệng - Chạy thận chu kỳ, lọc máu - Tiền sử bệnh van tim, tim bẩm sinh, thay van tim, tiền sử VNTMNK - Thiết bị cấy ghép - Tiêm chích ma túy Căn nguyên gây bệnh 2.1 Những vi khuẩn thường gặp Các vi khuẩn gây bệnh kinh điển (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Enterococcus spp Ở Mỹ nước phát triển, nguyên tụ cầu vàng phổ biến - Tụ cầu: hay gặp sau nạo phá thai, người tiêm chích ma túy, tổn thương hay gặp van ba - Streptococcus viridans - Enterococci - Tụ cầu khuẩn âm tính với Coagulase - Haemophilus parainfluenzae - Actinobacillus - Streptococcus bovis - Nấm - Vi khuẩn Coxiella Burnetii - Brucella species - Các loài vi khuẩn gram âm Haemophilus, Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Cardiobacterium Hominis, Eikenella Corrodens, Kingella (HACEK) Những bệnh nhân khởi phát viêm nội tâm mạc van tự nhiên không dùng thuốc qua đường tĩnh mạch thường mắc Streptococci Viridans, Enterococci, tụ cầu nhiều mầm bệnh gặp khác Những người dùng thuốc qua tĩnh mạch thường bị tổn thương van tim bên phải có nhiều khả nhiễm tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn, trực khuẩn gram âm nhiễm đa vi sinh [11] Nguyên nhân thường gặp gây viêm nội tâm mạc van nhân tạo tụ cầu khơng có Coagulase, tụ cầu vàng, Enterococci, trực khuẩn Gram âm Cần lưu ý nguyên nhân gây bệnh viêm nội tâm mạc nhân tạo sớm thường Staphylococcus Epidermidis [11] 2.2 Sinh lý bệnh học Vi khuẩn xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng máu, theo dòng máu di chuyển đến tim, công vào van tim bất thường phá hủy mô tim Tác nhân gây bệnh nhiều vi khuẩn thông thường miệng, đường hô hấp đâu thể Đơi nấm Vi khuẩn gây bệnh bám vào van tổn thương, kết dính vào phân tử chất vật chủ (ví dụ fibrinogen, fibronectin, protein tiểu cầu) Tiếp theo tạo khuẩn lạc, vi khuẩn kết dính khỏi đề kháng vật chủ Bề mặt van tim tổn thương với tổn thương bề mặt collagen nội mạc kết dính với tiểu cầu fibrin tạo nên huyết khối, ngưng tập tiểu cầu nhiều tạo thành mẩu sùi mang theo vi khuẩn [12] Hình 1: Hình ảnh đại thể viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Haemophilus parainfluenzae [13] Các đám sùi lớn đặc biệt VNTMKNK nấm làm tắc lỗ van Phá hủy cấu trúc van nhanh chóng dẫn đến hở van Nhiễm trùng gây ổ áp xe tim, xuất rối loạn dẫn truyền, thủng cấu trúc tim mạch máu lớn, đứt dây chằng van tim, đứt co nhú gây hở van tim nặng Mảnh sùi bong gây tắc động mạch vành, tắc mạch não, thận, lách, gan, động mạch chi Sự tổn thương thành mạch vi khuẩn gây nên phình mạch, chí vỡ mạch Phình mạch thường xảy động mạch não, động mạch chủ động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thận VNTMNK cấp tính thường liên quan đến vi khuẩn có độc lực mạnh, loài kinh điển tụ cầu vàng [14] Trong VNTMNK có tham gia chế miễn dịch bệnh nhân chống lại tác nhân gây bệnh Điều góp phần hình thành phức hợp miễn dịch lưu hành máu, phức hợp gây viêm cầu thận, viêm khớp, viêm da niêm mạc viêm tĩnh mạch 2.3 Phân loại lâm sàng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường phân loại ‐ Theo diễn biến lâm sàng [15]  VNTMNK cấp: thường tiến triển nhanh nhiều ngày đến nhiều tuần, thường xảy van tim bình thường (50%) Vi khuẩn độc lực cao (S.aureus) Bệnh cảnh cấp tính nặng, sốt cao 39-40oC, nhanh chóng phá hủy van tạo nhiều ổ di khiến bệnh nhân tử vong nhanh khơng điều trị  VNTMNK bán cấp: thường tiến triển nhiều tuần đến nhiều tháng Thường liên cầu (Streptococcus viridans), vi khuẩn có độc lực thấp, bệnh nhân có tiền sử bệnh tim Sốt nhẹ hơn, tổn thương cấu trúc van tim chậm, gây nhiễm trùng nơi xa, tiến triển trừ có thun tắc lớn vỡ túi phình ‐ Theo địa bệnh nhân  VNTMNK người có van tim tự nhiên [11] Bao gồm VTNMNK cấp bán cấp Có khoảng 60-80% trường hợp xảy tim có tổn thương Ở nước ta, thường gặp bệnh nhân bị bệnh van tim thấp tim bẩm sinh thơng liên thất, ống động mạch, tứ chứng Fallot, hẹp eo động mạch chủ, van động mạch chủ hai van… Nhiều loại vi khuẩn gặp thể thường gặp liên cầu, tụ cầu vi khuẩn đường ruột  Liên cầu (Streptococcus): Chiếm khoảng 55% trường hợp VNTMNK van tự nhiên Trong 75% S.Viridans, 20% S.bovis 5% loại khác S.Virindans hay tập trung khoang miệng  Tụ cầu (Staphylococcus): Chiếm khoảng 30% trường hợp VNTMNK van tự nhiên Thường gặp tụ cầu vàng (25%-27%) thường gây bệnh tiến triến nhanh nhiều biến chứng nặng  Vi khuẩn đường ruột (Entercoccus): hay gặp ruột, dày, niệu đạo quanh miệng Bệnh nhân vih VNTMNK vi khuẩn đường ruột thường có tiền sử nhiễm trùng chấn thương vùng sinh dục- niệu đạo  Nhóm HACEK: Cụm từ viết tắt gồm loại vi khuẩn: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella Kingella Những vi khuẩn hay gặp miệng chúng gây VNTMNK bán cấp, thường gây nên mảnh sùi lớn  Các vi khuẩn khác: Các vi khuẩn Gram âm dương khác gây VNTMNK tỷ lệ hiếm: Neisseria gonorreheae, Pseudomonas, Salmonella, Streptobacillus listeria, Legoinella, Streptococcus pneumonie…  Nấm: gặp nấm Candida hay Aspergillus bệnh nhân cortioid hay thuốc suy giảm miễn dịch, kháng sinh phổ rộng  VNTMNK người có van tim nhân tạo 10-30% ca VNTMNK xảy van tim nhân tạo [16] Cả van sinh học hay van học có nguy VNTMNK Tổn thương thường xảy vùng gắn van nhân tạo, quanh nốt khâu, từ lan rộng tới tồn mơ liên kết tới cấu trúc khác tim Áp xe vòng van chứa đựng hoại tử xuất tiết làm long phần van nhân tạo, làm chức van nguồn gốc góp phần hình thành huyết khối Thường chia làm loại + Loại khởi phát sớm:  Thường xảy vòng tháng kể từ phẫu thuật  Có thể xuất sau viêm xương ức viêm trung thất Bảng 7: Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm điều trị VNTMNK bệnh nhân nặng trước xác định nguyên 6.2.1.3 T iêu chuẩn xác định phù hợp liệu pháp điều trị ngoại trú với kháng sinh đường tiêm cho VNTMNK - Mục đích: củng cố hiệu điều trị biến chứng kiểm sốt (ví dụ: áp xe não tắc mạch, đột quỵ) 30 31 Bảng 8: Tiêu chuẩn xác định sư phù hợp liệu pháp điều trị ngoại trú với kháng sinh đường tiêm cho VNTMNK 6.2.2 Điều trị ngoại khoa - Mục đích lấy mảnh sùi, hoại tử mà điều trị nội khoa được, sửa lại van, thay van tổn thương - Chỉ định ngoại khoa định khó khăn thiết yếu, nhắc nhiều yếu tố, ý thời điểm - Phẫu thuật định khẩn cấp khơng phân biệt tình trạng nhiễm trùng trường hợp: Phù phổi kéo dài, sốc tim [28] - Ở bệnh nhân dung nạp tốt, tổn thương van nặng, điều trị kháng sinh, theo dõi sát lâm sàng siêu âm tim lựa chọn tốt Phẫu thuật đặt với bệnh nhân có nguy thấp 32 6.2.2.1 Chỉ định phẫu thuật van tim bên trái Bảng 9: Chỉ định phẫu thuật van tim bên trái VNTMNK (van tự nhiên van nhân tạo) 6.2.2.2 Chỉ định phẫu thuật VNTMNK tim phải: Chỉ định ngoại khoa xem xét trường hợp sau: 33  Loại vi trùng gây bệnh khó diệt tiệt ví dụ nhiễm nấm kéo dài nhiễm trùng máu tồn > ngày ví dụ tụ cầu vàng trực khuẩn mủ xanh thực liệu pháp kháng sinh thích đáng  Sùi van ba > 20 mm tồn sau tắc mạch phổi tái diễn có kèm khơng kèm suy tim phải  Suy tim phải thứ phát hở van hai nặng đáp ứng với điều trị 6.2.2.3 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thiết bị cấy ghép a Cách thức chẩn đoán ‐ Cấy máu mẫu trước bắt đầu điều trị kháng sinh cho nhiễm trùng dụng cụ tim ‐ Xác định vi trùng cấy đầu điện cực định dụng cụ tim lấy ‐ Siêu âm qua thực quản cho BN nghi ngờ VNTMK có dụng cụ cấy tim, không phụ thuộc vào kết siêu âm qua thành ngực ‐ Siêu âm buồng tim xem xét trường hợp nghi ngờ VNTMNK có dụng cụ cấy tim mà cấy máu dương tính, kết siêu âm qua thành ngực siêu âm qua thực quản âm tính ‐ Ghi xạ hình bạch cầu đánh dấu phóng xạ 18F-FDG/CT xem xét cơng cụ bổ sung bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK dụng cụ cấy tim, cấy máu dương tính siêu âm tim âm tính b Nguyên tắc điều trị ‐ Điều trị kháng sinh kéo dài rút bỏ bụng cục khuyến cáo có chẩn đốn xác định ‐ Việc rút bỏ cân nhắc chẩn đoán nghi ngờ dựa sở nhiễm trùng kín đáo khơng có nguồn nhiễm trùng rõ ràng ‐ Ở bệnh nhân VNTM van tự nhiên hay van nhân tạo có thiết bị cấy ghép tim khơng có chứng nhiễm trùng dụng cụ cân nhắc việc rút thiết bị c Cách rút thiết bị ‐ Rút qua da khuyến cáo hầu hết bệnh nhân, chí mảnh sùi > 10 mm ‐ Phẫu thuật xem xét việc rút bỏ qua da thất bại khơng thể thực bệnh nhân có tổn thương van phức tạp kèm theo 34 ‐ Phẫu thuật nên xem xét mảnh sùi lớn > 20 mm d Cấy lại thiết bị ‐ Sau rút bỏ việc đánh giá lại cần thiết cấy ghép tạo nhịp khuyến cáo ‐ Khi có định cấy lại máy tạo nhịp cấy lại máy vĩnh viến nên hỗn lại, để điều trị kháng ính vài ngày vài tuần ‐ Tạo nhịp tạm thời thường quy ‐ Dự phòng: o Kháng sinh thường quy dự phòng dược khuyến cáo trước cấy thiết bị o Nguồn nhiễm trùng tiềm tàng gây nhiễm khuẩn huyết nên loại bỏ > tuần trước cấy thiết bị vào tim/mạch máu, trừ trường hợp cấp cứu 6.3 Điều trị hỗ trợ 6.3.1 Điều trị biến chứng thần kinh - Phẫu thuật khuyến cáo không chậm trễ sau tắc mạch não thầm lặng tai biến thoáng qua - Phẫu thuật thần kinh can thiệp mạch máu định cho vỡ phình mạch não phình mạch não to thêm Sau xuất huyết não, phẫu thuật trì hỗn tháng 35 Bảng 10: Quản lý biến chứng thần kinh VNTMNK - Điều trị VNTMNK có biến chứng thần kinh Bảng 11: Xử trí bệnh nhân VNTMNK có biến chứng thần kinh 36 - Các yếu tố liên quan đến tăng tỷ lệ tái phát biến chứng thần kinh Bảng 12: Yếu tố có liên quan đến tăng tỷ lệ tái phát biến chứng thần kinh 6.3.2 Điều trị chống đơng VNTMNK Khơng có định dùng thuốc chống huyết khối (thuốc tan huyết khối, thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu) giai đoạn cấp VNTMNK Chỉ định điều trị thuốc chống đông kháng tiểu cầu VNTMNK giống bệnh nhân khác Nguy xuất huyết nội sọ tăng lên điều trị thuốc chống đơng đường uống có VNTMNK tụ cầu bệnh nhân có biến cố thần kinh trước Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân VNTMNK ‐ Ngừng điều trị chống ngưng tập tiểu cầu có chảy máu lớn ‐ Khi có chảy máu sọ: dừng điều trị chống đông máu ‐ Trường hợp nhồi máu não mà khơng có xuất huyết: thay thể chống đơng đường uống (kháng vitamin K) heparin không phân đoạn heparin trọng lượng phân tử thấp 1- tuần theo dõi sát người bệnh 37 ‐ Ở người xuất huyết nội sọ có van học Heparin không phân đoạn heparin trọng lượng phân tử thấp nên dùng trở lại sớm tốt sau hội chẩn liên khoa ‐ Trường hợp không bị đột quỵ, cần xem xét thay chống đông đường uống heparin không phân đoạn heparin trọng lượng phân tử thấp vòng 1-2 tuần bệnh nhân VNTMNK tụ cầu vàng cần theo dõi sát bệnh nhân ‐ Không dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân VNTMNK Phòng nguy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 7.1 Nguyên tắc Duy trì việc dùng kháng sinh dự phòng tiến hành thủ thuật có nguy cao gây VNTMNK bệnh nhân có bệnh lý tim mạch dễ mắc VNTM - Kháng sinh dự phòng khơng khuyến cáo trong: • Tiêm gây tê chỗ tổ chức không nhiễm trùng, cắt chỉ, chụp X-quang răng, điều chỉnh dụng cụ chỉnh hình mặt tháo lắp, rụng sữa, chấn thương mơi, niêm mạc miệng • Thủ thuật đường hơ hấp, kể soi khí quản, soi quản, đặt nội khí quản đặt ống qua mũi • Soi dày, soi đại tràng, siêu âm tim qua thực quản • Mở thơng bàng quang, thủ thuật da tổ chức phần mềm 38 Bảng 13: Các bệnh tim mạch (có nguy mắc VNTKMNK cao nhất) cần phải dùng kháng sinh dự phòng tiến hành thủ thuật nguy cao gây VNTM Bảng 14: Khuyến cáo xem xét kháng sinh dự phòng mức nguy cao VNTMNK 39 7.2 Các biện pháp phòng bệnh khơng đặc hiệu ‐ Vệ sinh da miệng thường xuyên Theo dõi miệng nên tiến hành lần năm bệnh nhân có nguy bệnh cao ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ năm bệnh nhân lại Tránh nhiễm trùng vết thương Loại bỏ làm giảm ổ mang vi trùng mạn tính: da, nước tiểu Điều trị khỏi kháng sinh ổ nhiễm khuẩn Bệnh nhân khơng tự ý dùng thuốc kháng sinh Kiểm sốt nhiễm trùng chặt chẽ tiến hành thủ thuật có nguy ‐ Khơng khuyến khích xỏ lỗ tai hay xăm trổ ‐ Hạn chế đặt catheter thủ thuật xâm lấn Ưu tiên sử dụng catheter ngoại biên trung tâm thay catheter ngoại biên 3-4 ngày Tuân thủ chặt chẽ việc chăm sóc canuyl ngoai biên để phòng nhiễm khuẩn 7.3 Dự phòng đặc hiệu Khuyến cáo dự phòng VNTMNK nhiễm khuẩn khu trú trước phẫu thuật can thiệp tim mạch máu 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO Rivière L Opera medica universa Francofurti: J.P Zubrodt; 1674 Mostaghim AS, Lo HYA and Khardori N (2017) A retrospective epidemiologic study to define risk factors, microbiology, and clinical outcomes of infective endocarditis in a large tertiary-care teaching hospital SAGE Open Med;5:2050312117741772 Osler W (1885) The Gulstonian Lectures, on Malignant Endocarditis Br Med J, 467-470 doi:10.1136/bmj.1.1262.467 Mylonakis E, Calderwood SB (2001) Medical progress: infective endocarditis in adults N Engl J Med;345:1318-1330 De Sa DDC, Tleyjeh IM, Anavekar NS et al (2010) Epidemiological trends of infective endocarditis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota Mayo Clin Proc, 85(5):422–6 Federspiel JJ (2012) Increasing US rates of endocarditis with Staphylococcus aureus: 1999-2008 Arch Intern Med 172(4):363 Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al (2009) Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Arch Intern Med;169:463–73 Selton-Suty C, Celard M, Le Moing V, et al (2012) Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population- based survey Clin Infect Dis 54:1230–9 Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Béguinot et al (2002) Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France JAMA ; 288(1):75–81 10 Hill EE, Herijgers P, Claus P, et al (2007) Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study Eur Heart J ; 28:196 11 Tleyjeh IM, Steckelberg JM (2008) Changing epidemiology of infective endocarditis Curr Infect Dis Rep (4):265-70 ... lách, gan, động mạch chi Sự tổn thương thành mạch vi khuẩn gây nên phình mạch, chí vỡ mạch Phình mạch thường xảy động mạch não, động mạch chủ động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thận VNTMNK... phức hợp miễn dịch lưu hành máu, phức hợp gây viêm cầu thận, viêm khớp, viêm da niêm mạc viêm tĩnh mạch 2.3 Phân loại lâm sàng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường phân loại ‐ Theo diễn biến lâm... chân o Tắc mạch não, phổi, mạch lách Hoặc thâm nhiễm phổi Hình 2: Xuất huyết mảnh vụn tổn thương mầu nâu đỏ thấy giường móng tay bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn vi liên cầu khuẩn nhóm