Stent phủ thuốc không polymer giảm thiểu thời gian dùng kháng ngưng tập tiểu cầu kép mà vẫn có khả năng chống tái hẹp cao trong can thiệp bệnh động mạch vành.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đánh giá hiệu can thiệp động mạch vành stent phủ thuốc không polymer Nguyễn Mạnh Quân*, Nguyễn Quốc Thái*, Nguyễn Quang Tuấn** Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai* Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội** TĨM TẮT Stent phủ thuốc khơng polymer giảm thiểu thời gian dùng kháng ngưng tập tiểu cầu kép mà có khả chống tái hẹp cao can thiệp bệnh động mạch vành Phương pháp nghiên cứu: thực nghiệm 72 bệnh nhân đặt stent phủ thuốc không polymer BioFreedom Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 9/2015 đến 9/2017 Kết quả: Có tổng số 101 stent đặt, tỷ lệ stent/bệnh nhân 1.4/1 Tỷ lệ đau thắt ngực ổn định/đau ngực không ổn định/nhồi máu tim 30.6%/33.3%/36.1% Phần trăm hẹp động mạch vành trung bình 82.56 ± 9.04% Tỷ lệ thành công mặt kỹ thuật 97.2%, thủ thuật 100% Có bệnh nhân (5,6%) gặp biến cố tim mạch thời gian theo dõi trung bình 550.5 ± 89.3 ngày, 21 bệnh nhân (29.2%) chụp lại động mạch vành sau tối thiểu 12 tháng có trường hợp (4.8%) tái hẹp có ý nghĩa stent Kết luận: Stent phủ thuốc không polymer BioFreedom an toàn hiệu can thiệp động mạch vành Từ khố: Stent phủ thuốc khơng polymer, động mạch vành, can thiệp qua da 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da biện pháp điều trị có hiệu bệnh lý động mạch vành Từ nong bóng đơn thuần, stent kim loại trần stent phủ thuốc có polymer cách mạng mạnh mẽ can thiệp ĐMV [1] Tuy nhiên, việc dùng kháng tập tiểu cầu kép đến 12 tháng theo Khuyến cáo Hội Tim mạch châu Âu trường mơn Tim mạch Hoa Kỳ biến chứng huyết khối muộn stent thường gặp stent phủ thuốc có polymer, ngun nhân gây biến cố chảy máu nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong tái nhập viện sau can thiệp [2],[3] Cũng có chứng cho lớp polymer nguyên nhân gây huyết khối muộn [4] Chính stent phủ thuốc khơng polymer đời vừa mang đặc tính chống tái hẹp stent phủ thuốc có polymer vừa mang đặc tính stent kim loại trần, giảm thiểu thời gian dùng kháng tập tiểu cầu kép Trong hệ stent BioFreedom với đặc điểm bật stent phủ thuốc không polymer đem lại hiệu điều trị bệnh động mạch vành thông qua loạt nghiên cứu quốc tế FIM có kết năm theo dõi, LEADERS FREE nước TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Hoa Kỳ có kết năm theo dõi, nghiên cứu LEADER FREE II tiến hành Hoa Kỳ, Canada nước khác có kết sau năm theo dõi với hiệu an toàn tốt so với stent kim loại trần [5],[6] Tại Việt Nam, stent BioFreedom sử dụng Viện Tim mạch Việt Nam số bệnh viện khác Tuy nhiên chưa có nghiên cứu stent Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá tính an toàn, hiệu sớm trung hạn stent phủ thuốc không polymer Biofreedom can thiệp động mạch vành qua da ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2017 Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 72 bệnh nhân đặt Stent BioFreedom Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân 18 tuổi có tổn thương động mạch vành - Đường kính tham chiếu động mạch vành theo QCA (lượng giá động mạch vành hình ảnh chụp mạch) 2.25 mm đến 4.0 mm - Tỷ lệ hẹp ≥70% đường kính tham chiếu động mạch vành - Đồng ý cam kết can thiệp động mạch vành qua da Tiêu chuẩn loại trừ - Chống định với heparin, aspirin, clopidogrel - Khơng có cam kết đồng ý thủ thuật - Không đồng ý chụp lại động mạch vành thời gian theo dõi - Tình trạng bệnh nhân q nặng khơng thể can thiệp Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiệm Các bệnh nhân nằm điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam đủ tiêu chuẩn lựa chọn ngẫu nhiên theo trình tự thời gian, đặt stent BioFreedom tổn thương động mạch vành chụp mạch phù hợp với kích cỡ stent có Các bước tiến hành nong bóng đặt stent theo quy trình Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ có sửa đổi để phù hợp với điều kiện thực tế Việt Nam [7] Thủ thuật kết thúc mức độ hẹp tồn lưu phim chụp < 20%, dòng chảy ĐMV trở lại bình thường, khơng bị bóc tách thành mạch hay có huyết khối, tất dụng cụ rút Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành theo QCA, đánh giá dòng chảy theo thang điểm TIMI, đánh giá tưới máu mô tim theo thang điểm TMP trước sau can thiệp Đánh giá lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, xét nghiệm máu sau 1-3-6-12 tháng có biến cố xảy (tái can thiệp, tử vong….) Chụp động mạch vành qua da sau tối thiểu 12 tháng có biến cố (đau ngực, nhồi máu tim…), đánh giá mức độ tái hẹp… Phương pháp xử lý số liệu đạo đức nghiên cứu Các số liệu thu thập nghiên cứu xử lý theo thuật toán thống kê y học máy vi tính chương trình phần mềm SPSS 20.0 để tính tốn thơng số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn Nghiên cứu Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội chấp thuận qua định số 187/ HĐĐĐĐHYHN ngày 20 tháng năm 2016 KẾT QUẢ Các thông số Trong thời gian từ 9/2015 đến 9/2017 Viện Tim mạch Bạch Mai, thực can thiệp 72 bệnh nhân với tổng số 101 stent BioFreedom Tỷ lệ stent/bệnh nhân 1.4/1 Tỷ lệ nam/nữ 1.2/1 Yếu tố nguy hay gặp tăng huyết áp (69.4%) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 35 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG hút thuốc (45.4%) Có 22 bệnh nhân (30.6%) đau thắt ngực ổn định, 24 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định (33.3%) 26 bệnh nhân nhồi máu tim (36.1%) Đặc điểm tổn thương động mạch vành chụp mạch Phần lớn bệnh nhân (84.7%) thực can thiệp theo đường động mạch quay khơng có biến chứng hay khó khăn việc đưa dụng cụ stent vào vị trí can thiệp Tổn thương chủ yếu thân động mạch vành (63.9%) Các trường hợp can thiệp có đường kính tham chiếu động mạch vành trung binh 2.67 ± 0.58 (mm) với chiều dài trung bình tổn thương 23.04 ± 7.42 (mm) Bảng Đặc điểm tổn thương động mạch vành Thông số Số lượng động mạch vành tổn thương (%): Một động mạch vành Hai động mạch vành Ba động mạch vành Phân loại tổn thương theo AHA/ACC 1988(%): Típ A Típ B1 Típ B2 Típ C N 46 (63.9%) 18 (25.0%) (11.1%) 11 (10.9%) 36 (35.6%) 39 (38.6%) 15 (14.9%) Dòng chảy động mạch vành (TIMI) 2.04 ± 0.69 Tưới máu động mạch vành (TMP) 2.08 ± 0.63 Tổn thương động mạch vành thủ phạm can thiệp: Đường kính lòng mạch tham chiếu (mm) 2.67 ± 0.58 0.41 ± 0.31 Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) Phần trăm hẹp (%) 82.56 ± 9.04 Chiều dài tổn thương (mm) 23.04 ± 7.42 36 Đặc điểm can thiệp tổn thương động mạch vành Có 101 tổn thương đặt 101 stent BioFreedom, có 90 tổn thương nong bóng trước đặt stent (pre-dilated) (89.1%), tổn thương mức độ hẹp khơng khít, khơng vơi hố đặt stent trực tiếp (10.9%) Sau đặt stent, có 95 tổn thương (94.1%) nong bóng lại (post-dilated) để đảm bảo stent nở đều, áp sát vào thành mạch Về mặt kỹ thuật, sau đặt stent có bệnh nhân bị nhánh bên Diagonal động mạch liên thất trước (2.8%), trường hợp tổn thương chỗ chia đơi, vơi hố, typ B2, typ C có hẹp lỗ vào Diagonal từ trước, sau can thiệp bệnh nhân có đau ngực tăng lên khơng có triệu chứng nhồi máu tim mới, theo dõi sau ngày bệnh nhân ổn định viện Còn mặt thủ thuật thành cơng Bảng Đặc điểm can thiệp tổn thương động mạch vành Thơng số Nong bóng trước đặt stent (pre-dilated) Đường kính bóng (mm) Chiều dài bóng (mm) Áp lực lên bóng (atm) Đặt stent BioFreedom Đường kính stent (mm) Chiều dài stent (mm) Áp lực lên stent (atm) Nong bóng sau đặt stent (post-dilated) Đường kính bóng (mm) Chiều dài bóng (mm) Áp lực bóng (atm) Đưa stent đến vị trí TIMI TMP Tỷ lệ hẹp sau đặt stent Thành công kỹ thuật Thành công thủ thuật Biến chứng sau can thiệp Mất nhánh bên Diag1 LAD TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 N 90 (89.1%) 2.45 ± 0.27 18.71 ± 1.96 9.12 ± 2.38 2.98 ± 0.47 30.43 ± 6.07 8.78 ± 2.94 95 (94.1%) 3.06 ± 0.42 17.87 ± 2.94 16.25 ± 3.45 100% 2.93 ± 0.31 2.89 ± 0.32 3.45 ± 2.92 97.2% 100% (2.8%) NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết lâm sàng, biến cố cộng dồn (MACE) sau can thiệp NYHA CCS Trước can thiệp TIMI TMP Sau can thiệp Biểu đồ Kết lâm sàng, chụp mạch trước sau can thiệp ĐMV Biến cố sau can thiệp thời gian nằm viện có bệnh nhân đau ngực tăng lên nhánh bên Diagonal động mạch liên thất trước (2.8%) Biến cố thời gian theo dõi sau xuất viện bao gồm: bệnh nhân tái nhập viện suy tim NYHA III sau tháng, Sal tháng có bệnh nhân tái nhập viện nhồi máu tim, có tái hẹp stent Cũng sau tháng có bệnh nhân nhập viện đau ngực, chụp lại ĐMV stent cũ thơng tốt, khơng có tổn thương mạch vành có ý nghĩa nhánh khác Có bệnh nhân tử vong thời điểm sau 11 tháng, nguyên nhân rung thất NMCT cấp, bệnh cảnh tổn thương thân ĐMV đặt stent nhánh, suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ lần/tuần Dấu hiệu lâm sàng cải thiện sau can thiệp đau thắt ngực theo CCS mức độ khó thở theo NYHA Trước can thiệp, CCS trung bình 2.84 ± 0.8, NYHA trung bình 1.41 ± 0.62, sau can thiệp, CCS trung bình 1.68 ± 0.52, NYHA trung bình 1.23 ± 0.46 Kết can thiệp động mạch vành đánh giá dựa tỷ lệ phần trăm hẹp sau đặt stent 3.45 ± 2.92 (%) so với trước đặt stent 82.56 ± 9.04 (%) Dòng chảy TIMI sau can thiệp 2.93 ± 0.31 so với trước can thiệp 2.04 ± 0.69, tưới máu TMP sau can thiệp 2.89 ± 0.32 so với trước can thiệp 2.08 ± 0.63 Các số so sánh trước sau can thiệp có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Chúng tiến hành chụp ĐMV kiểm tra theo chương trình sau tối thiểu 12 tháng cho 20 bệnh nhân, kết có bệnh nhân tái hẹp 90% stent cũ LAD thời điểm sau can thiệp 20 tháng, chiếm tỷ lệ 5%, lại stent BioFreedom thông tốt, mức độ tái hẹp stent trung bình 8.66 ± 3.73% Bảng Các biến cố cộng dồn sau can thiệp thời gian theo dõi Thông số Trong bệnh viện: Thời gian nằm viện sau can thiệp (ngày) Đau ngực tăng lên nhánh bên Diagonal liên thất trước N 3.8 ± 2.5 (2.8%) Sau thời gian theo dõi 550.5 ± 89.3 Thời gian theo dõi trung bình (ngày) Tổng số biến cố tim mạch (MACE) (5.6%) (1.4%) Tử vong (do tim mạch) Tái nhập viện Đau ngực / Nhồi máu (2.8%) tim (1.4%) Tái can thiệp hẹp stent (1.4%) Tái nhập viện suy tim BÀN LUẬN Về thông số trước can thiệp, nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả khác can thiệp động mạch vành qua da, có tỷ lệ nam 54.2%, đặc biệt tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 63.8 ± 14.2 (năm), có nhiều bệnh nhân cao tuổi điểm CRUSADE (thang điểm đánh giá nguy xuất huyết bệnh nhân mạch vành) trung bình cao 42.6 ± 14.5 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 37 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG bệnh nhân cao tuổi, nguy xuất huyết cao thường cân nhắc đặt stent BioFreedom để giảm thời gian sử dụng kháng tập tiểu cầu kép Tăng huyết áp, hút thuốc đái tháo đường yếu tố nguy bệnh nhân nghiên cứu với tỷ lệ 69.4%, 45.4% 33.3% Các bệnh nhân nghiên cứu bao gồm bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, đau ngực khơng ổn định nhồi máu tim, có định chụp can thiệp động mạch vành qua da theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam Các bệnh nhân chọn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian, có tổn thương phù hợp kích cỡ stent Biofreedom sẵn có Viện Tim mạch Việt Nam, nên tổn thương mạch vành chụp mạch có tổn thương 1, thân động mạch vành, có tổn thương đơn giản đến phức tạp (Typ A, B1, B2, C theo phân loại AHA/ACC 1988) Các tổn thương động mạch vành nong bóng trước (pre-dilated) 89.1% trường hợp Nong bóng sau đặt stent (post-dilated) thực 94.1% trường hợp mà stent chưa nở tối ưu hay nghi ngờ stent chưa áp sát thành mạch Tổng số 101 stent BioFreedom đặt 72 bệnh nhân Tỷ lệ stent/bệnh nhân 1.4/1 Đường kính stent trung bình 2.98 ± 0.47 (mm) chiều dài trung bình 25.7 ± 4.3 (mm) Tỷ lệ thành cơng đưa stent đến vị trí tổn thương 100% chủ yếu tổn thương típ A, B1, B2 thuận lợi cho can thiệp, có 15 trường hợp tổn thương típ C phức tạp nhờ nong bóng trước tạo thuận kỹ stent BioFreedom stent hệ mới, việc stent phủ thuốc khơng polymer, kỹ thuật chế tạo stent, chất liệu tiên tiến giúp cho việc đưa stent đến chỗ tổn thương thuận lợi Có trường hợp bị nhánh bên Diagonal liên thất trước sau đặt stent tổn thương phức tạp típ C chỗ chia nhánh (bifurcation) vơi hố nhiều, thân nhánh Diag1 có hẹp khít lỗ vào 38 nhánh Diag1 nhánh nhỏ, đường kính mạch < mm nên khơng có định can thiệp nhánh Diagonal 1, mà tập trung giải chỗ hẹp tắc nhánh liên thất trước, bệnh nhân ổn định, khơng có triệu chứng nhồi máu tim xuất viện sau ngày Như vậy, tỷ lệ thành công mặt kỹ thuật 97.2% Sau can thiệp chụp kiểm tra lại thấy dòng chảy tưới máu động mạch vành (TIMI TMP) cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp, tỷ lệ hẹp sau can thiệp 3.45 ± 2.92 %, khơng có biến chứng bóc tách, vỡ mạch vành nên tỷ lệ thành công mặt thủ thuật 100% Về lâm sàng, triệu chứng đau ngực khó thở tính theo CCS NYHA cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp với p < 0,05 Sau thời gian theo dõi trung bình 550.5 ± 89.3 (ngày) có ca gặp biến cố tim mạch bao gồm ca NMCT sau tháng, chụp lại có tắc lại stent BioFreedom, tái can thiệp lại, bệnh nhân ổn định Đây trường hợp bệnh nhân tổn thương thân ĐMV, ĐTĐ typ 2, mạch vành tổn thương typ C nên khả tái hẹp cao Có bệnh nhân đau thắt ngực, chụp lại ĐMV thời điểm tháng theo dõi, kết stent BioFreedom thông tốt, bệnh nhân điều trị nội khoa ổn định, xuất viện sau ngày Một ca bệnh khác tái nhập viện suy tim sau tháng theo dõi, điều trị nội khoa ổn định xuất viện sau ngày Một trường hợp tử vong thời điểm 11 tháng theo dõi NMCT cấp, bệnh nhân bệnh thân ĐMV – suy thận mạn – chạy thận nhân tạo chu kỳ lần/tuần, can thiệp đặt stent nhánh ĐMV, nhánh tổn thương nặng điều kiện sức khoẻ, kinh tế chưa cho phép can thiệp Như sau khoảng 12 tháng, biến cố tim mạch (MACE) cộng dồn 5.6%, tương tự nghiên cứu stent phủ thuốc có polymer hệ thứ hai sử dụng rộng rãi giới [8] Chúng tiến hành chụp lại ĐMV qua da theo chương trình cho 21 bệnh nhân sau tối TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 86.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG thiểu 12 tháng, kết có bệnh nhân (4.8%) có tái hẹp stent BioFreedom cần tái can thiệp Tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp năm DES giới vào khoảng 5-10% [9] Hiện tiếp tục gọi lại chụp kiểm tra ĐMV cho bệnh nhân khác nghiên cứu, nhiên gặp nhiều khó khăn q trình KẾT LUẬN Stent phủ thuốc không polymer BioFreedom an toàn hiệu điều trị bệnh nhân hẹp động mạch vành: - Tỷ lệ thành công kỹ thuật 97.2%, thủ thuật 100% - Lâm sàng sau can thiệp (NYHA, CCS) cải thiện rõ rệt (p