Ứng dụng STENT phủ thuốc trong thực hành lâm sàng

Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous coronary intervention (PCI) đã trở thành một thủ thuật thường quy trong điều trị bệnh lý động mạch vành (ĐMV) và thường có sử dụng stent. Việc ra đời của biện pháp can thiệp mạch qua da bằng bóng nong năm 1978 đã thực sự mở ra kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh động mạch vành (Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA).

68 CHUN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC Ứng dụng STENT phủ thuốc thực hành lâm sàng TS BS Phạm Mạnh Hùng MỞ ĐẦU Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous coronary intervention (PCI) trở thành thủ thuật thường quy điều trị bệnh lý động mạch vành (ĐMV) thường có sử dụng stent Việc đời biện pháp can thiệp mạch qua da bóng nong năm 1978 thực mở kỷ nguyên điều trị bệnh động mạch vành (Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) Tuy vậy, tỷ lệ biến chứng tắc mạch cấp tái hẹp sau thủ thuật cao (tới 50 - 70% có triệu chứng đau ngực lại) Do có tới 20 - 30 % số bệnh nhân phải can thiệp lại sau năm tái hẹp, phát triển thêm tổn thương [1-3] thường xảy năm sau triệu chứng xuất có lẽ phát triển tổn thương tái hẹp [6] Stent thường (BMS) làm giảm đáng kể tỷ lệ biến cố ngắn hạn, giảm thời gian nằm viện, hạn chế biến chứng tách thành mạch vành (do nong vỡ), tỷ lệ biến chứng nhồi máu tim cấp tỷ lệ phải phẫu thuật làm cầu nối cấp cứu [7,8] Để khắc phục biến chứng tái hẹp stent động mạch vành, loạt biện pháp đề xuất dùng thuốc toàn thân, bơm thuốc chỗ, dùng phóng xạ… Nhưng, biện pháp khơng mang lại kết nhiều biến chứng khác Việc đời stent phủ thuốc (Drug- Việc đời stent kim loại (stent eluting stents (DES) cách thường - bare metal stents (BMS) từ mạng, làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp năm 1984 làm giảm đáng kể tỷ stent việc phải tái can lệ tắc mạch cấp sau can thiệp tái thiệp lại động mạch vành Nguyên lý hẹp so với nong mạch bóng đơn DES dựa cấu trúc stent Tuy vậy, tỷ lệ bị triệu chứng đau kim loại thông thường, người ta phủ lớp ngực lại cao từ 30 - 40% tỷ lệ polimer có trộn thuốc chống tái hẹp (vd phải can thiệp lại năm đầu sirolimus paclitaxel) thuốc từ 10 - 20% [4-6] Cũng giống PTCA, giải phóng từ từ chỗ ngăn ngừa vấn đề tái hẹp lại sau can thiệp đặt stent phát triển tăng sinh lớp áo vào 69 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 stent gây tái hẹp Cả hai loại stent phủ thuốc nhóm limus paclitaxel chứng minh làm giảm đáng kể tượng tái hẹp tỷ lệ tái can thiệp so sánh với BMS [9] Tuy vậy, DES làm tăng nguy huyết khối stent việc dùng thuốc chống đông ngưng kết tiểu cầu không tôn trọng thuốc loại làm chậm trình nội mạc hóa CƠ CHẾ HIỆU QUẢ CỦA STENT PHỦ THUỐC mm với BMS) vòng - tháng [1114] Việc hạn chế tăng sinh cịn trì tới năm [15] BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG Có vấn đề hiệu DES bàn đến việc chứng minh hiệu DES là: 1- Hiệu DES so với BMS; 2- So sánh loại DES thường dùng, (loại bọc sirolimus so với bọc paclitaxel); - Việc dùng theo khuyến cáo so với dùng thực tế lâm sàng Việc tái hẹp (restenosis) sau can thiệp Tại Hoa Kỳ, DES dùng phổ mạch vành nong bóng đơn biến tới 94% vào năm 2005 [16,17] Tại liên quan đến yếu tố: số nước khác DES dùng ngày - Co lại mạch (acute recoil), nhiều, nhiên phụ thuộc vào - Tái cấu trúc âm tính thành mạch (neg- số yếu tố, có vấn đề giá thành ative remodeling), - Tăng sinh lớp áo (neointimal hyperplasia) a) So sánh DES BMS Có nhiều chứng lâm sàng chứng tỏ hiệu việc dùng DES so Việc dùng stent thường (BMS) với BMS, đối tượng bệnh nhân giải yếu tố trên, dùng theo khuyến cáo (on-label) không giải yếu tố sau dùng theo thực tiễn lâm sàng (off-label) tăng sinh thành mạch, sùi vào Các số liệu tổng hợp từ nhiều thử lòng stent gây tái hẹp nghiệm ngẫu nhiên lâm sàng thử Stent phủ thuốc (DES), với việc giải phóng thuốc (thuốc ngăn ngừa phân bào) nghiệm theo dõi thực tế lâm sàng (registry data bases) chỗ ngăn cản tượng tăng sinh Đã có nghiên cứu phân tích tổng lớp áo ngăn ngừa tái hợp năm 2007 (meta-analysis) bao gồm hẹp [10] Trong thực nghiệm, số liệu từ 38 nghiên cứu ngẫu nhiên (ran- loại thuốc chống phân bào ngăn domized trials) với tổng số bệnh nhân lên ngừa tái hẹp, với hai loại sirolimus tới 18.000 người dùng stent theo palitaxel chứng minh hạn khuyến cáo (on label) [9] Trong số đó, chế tốc độ phát triển lớp áo phải kể đến thử nghiệm lớn stent gây hẹp lòng mạch (in- SIRIUS, TAXUS IV, TAXUS V, với thời stent lumen loss) (0,2 - 0,4 so với 0.9 - 1.0 gian theo dõi từ năm đến năm Mục 70 CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC đích nghiên cứu xem xét chung, phân nhánh, tắc hoàn toàn mạn hiệu DES so với BMS việc tính… Việc dùng DES tình làm giảm tỷ lệ tái hẹp tái can thiệp lại, gọi không theo khuyến cáo kết cho thấy làm giảm đáng kể (off-label) nguy với tỷ suất chênh (odds ra- Theo nghiên cứu ghi chép lâm sàng tios) 0.30 (đối với loại phủ sirolimus) (registries) Hoa Kỳ, tỷ lệ dùng DES kiểu 0.42 (đối với loại phủ palitaxel), 95% CI off-label khoảng 24% năm 2003 - 2004 0.24-0.37 0.33-0.53, theo thứ tự) [23] , 47% năm 2005 [24] , 55% Trong nghiên cứu ghi chép theo tính từ tháng Bảy năm 2004 đến tháng thực tế lâm sàng (registry report) On- năm 2005 [25] tario, Canada, phản ánh hiệu DES thực hành thường ngày, Về kết đánh giá sử dụng DES off-label 3.751 cặp bệnh nhân dùng Khi đánh giá kết dùng DES kiểu DES BMS từ năm 2003 đến 2005 off-label phải ghi nhận vấn đề: 1) hiệu [20] Sau thời gian theo dõi năm, tỷ lệ so với BMS và, 2) so sánh với tái hẹp phải can thiệp lại thấp việc dùng theo khuyến cáo (on-label) cách đáng kể nhóm dùng DES (7.4 Theo nghiên cứu ghi chép so với 10.7 percent) Hiệu DES NHLBI (Dynamic registry) so sánh việc bị hạn chế bệnh nhân có dùng DES off-label so với BMS 6551 yếu tố nguy cao tái hẹp là: đái bệnh nhân, việc dùng off-label tháo đường, mạch vành nhỏ 28 mm, đặt nhiều stent, mạch nhỏ