ĐẶC ĐIỂM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ VIÊM DẠ DÀY DO HELICOBACTER PYLORI

ĐẶC ĐIỂM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ VIÊM DẠ DÀY DO HELICOBACTER PYLORI TĂ NG L Ê C HÂ U NGỌC , NGU YỄN AN H TU ẤN , NGUYỄN MINH NGỌC , NG U YỄN TRỌ NG TR Í, VÕ HỒNG K HOA , VÕ TH Ị VÂ N, NG U YỄN THỊ H Ồ N G L O A N , N G U YỄN T H Ị K IM N G Â N , L Â M B Ộ I H Y NỘI DUNG ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ - 58000 năm trước - Phân lập 1983: Marshall Warren - 1994: tác nhân gây loét dày tá tràng - International Agency for Research on Cancer, WHO: sinh ung nhóm I - Nhiễm khuẩn phổ biến loài người ĐẶT VẤN ĐỀ - 50% ds giới, 80 - 90% QG ↑ - Việt Nam: 80% NL; 26% - 71,4% TE - Gây bệnh tật khoảng 20% - Đề kháng KS ↑ → ↓ hiệu PĐ tiệt trừ ban đầu ▪ Uống nhiều thuốc ▪ Đổi nhiều phác đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chung 2015 [1] Châu Á 2015 [1] Việt Nam (2008)[2] Việt Nam (2016)[3] Amoxicillin 14,7 23,6 10,4 Metronidazole 47,2 46,6 69,9 37,6 Clarithromycin 19,7 27,46 33 85,5 Levofloxacin 18,9 25,3 18,4 24,4 Tetracycline 11,7 7,4 5,8 23,8 Thực tế: Hp thất bại với phác đồ đầu tay cao, Chưa có thống kê cụ thể [1]Ghotaslou R, et all, (2015), “Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: A recent literature review” World J Methodol, 5(3): pp 164-174 [2] Binh TT, Shiota S, Nguyen LT, Ho DD, et al, (2013), “The incidence of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Vietnam” J Clin Gastroenterol, 47(3): pp 233-238 [3]Camelia Quek,Van HP, (2016), “Antimicrobial susceptibility and clarithromycin resistance patterns of Helicobacter pylori clinical isolates in VietnamHelicobacter” F1000Research, 5:671 ĐẶT VẤN ĐỀ “Đặc điểm đề kháng kháng sinh đáp ứng điều trị trẻ viêm dày Helicobacter pylori” Câu hỏi nghiên cứu: 1) Tỉ lệ đề kháng KS Hp / trẻ VDD chưa điều trị tiệt trừ ? 2) Tỉ lệ trẻ tiệt trừ thành công Hp với phác đồ ? 3) Liệu có yếu tố ảnh hưởng lên hiệu tiệt trừ Hp ? ĐẶT VẤN ĐỀ - PĐ đầu tay hiệu phù hợp, tránh TBTT - Tránh điều trị nhiều phác đồ nối tiếp: ▪ gây tốn kém, ▪ ảnh hưởng sức khỏe bệnh nhi ▪ gia tăng đề kháng KS MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá tình hình đề kháng KS đáp ứng điều trị lần đầu/trẻ VDD Hp MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT XĐ tỉ lệ TCLS đặc điểm NS trẻ VDD Hp XĐ tỉ lệ đề kháng : AMO, CLA, MET, LEV, TET XĐ tỉ lệ trẻ tiệt trừ thành công Hp tỉ lệ trẻ cải thiện TCLS sau tuần điều trị Khảo sát yếu tố ảnh hưởng lên hiệu tiệt trừ Hp ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu: BN ΔVDD Hp(+) BVNĐ2 từ 04/2017 - 04/2018 NS, mơ học cấy Tiêu chí chọn mẫu: - ΔVDD Hp(+): TCLS liên quan, hình ảnh vi thể VDD GPB, có nhiễm Hp - Nhiễm Hp ESPGHAN/NASPGHAN 2016: o Hp(+)/GPB XN khác (+) mô học (urease test hay PCR) o Cấy Hp (+) - Chưa điều trị Hp trước - Xác nhận đồng ý tham gia Tiêu chí loại: PPI vòng tuần KS, bismuth vòng tuần Cỡ mẫu: lấy trọn PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ▪ NSTQDDTT: BS khoa TH/BVNĐ2, đánh giá tổn thương/Sydney ▪ GPB: BS khoa GPB BVNĐ2 đọc theo tiêu chuẩn/Sydney ▪ Cấy, KSĐ: phòng XN NK - BIOTEK Nam Khoa ▪ Điều trị Hp theo PĐ BVNĐ2 ▪ Kiểm tra kết tiệt trừ Hp HpSA - ESPGHAN/NASPGHAN 2016 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Tỉ lệ tiệt trừ thành công N=126 ▪ Dương Thị Thanh [1]: 53,8% ,80% Có KSĐ 60,6% ,70% Khơng KSĐ 50,3% ,60% ,50% ,40% 79 ca 62,7% ,30% p=0,28 65 ca 60,8% 14 ca 73,7% ▪ Bontems (Bỉ, Pháp, Ý) [2]: 76,9% ▪ Wang (TQ) [3]: 71,3% ▪ Wenzhen cs (systematic ,20% review) [4]: cao theo KSĐ ,10% (p OAC 14 ngày 60.0% 55.0% 60% 57.0% p=0,04 48.0% (83,9% 67,7%), p=0,041 ▪ Phân tích gộp Li 2015 [2]: 50% bốn có bismuth > ba 40% (85% 73%) 30% ▪ ESPGHAN/NASPGHAN 2016 [3]: 20% bismuth có kháng CLA/MET 10% ▪ Đồng thuận Hiệp Hội Tiêu Hóa 0% PPI-AC PPI-AchM PPI-AchMB PPI-AcM Cấy dương tính (N=107) PPI-AcMB PPI-AchM PPI-AcM Cấy âm tính (N=19) Hoa Kỳ Toronto 2016 [4]: PPI-MET-TET-Bismuth/lần đầu [1] Hong J, Yang HR, (2012), “Efficacy of proton pump inhibitor-based triple therapy and bismuth-based quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication in Korean children” Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr, 15(4): pp 237–242 [2] Li BZ, Threapleton DE, Wang JY, et al, (2015), “Comparative effectiveness and tolerance of treatments for Helicobacter pylori: systematic review and network meta-analysis” BMJ, 351: h4052 [3] Nicola LJ, Sibylle K, Karen G, et al, (2017), “Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents” JPGN, 64(6): pp 991–1003 [4] Carlo AF, Naoki C, et al, (2016), “The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults” Gastroenterology, 151(1): pp 51–69 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ Tỉ lệ tiệt trừ thành công theo kiểu gen độc lực (N=126) 77.0% 68.5% 80% 55.0% 54.0% 50.0% 60% P=0,02 P=0,1 40% 20% 0% Dương tính Âm tính CagA s1m1 s1m2 VacA s2m2 Kết tiệt trừ nhóm kháng AMO, N=54 24 ca (61,5%) 31 ca (57,4%) ca (46,7%) ▪ Ảnh hưởng kháng AMO, AMO liều cao? ▪ Đa trung tâm Châu Tỉ lệ kháng AMO 50,5% Âu/kháng CLA MET [1]: AMO 75mg/kg/ngày, 66% P=0,3 thành công ▪ ESPGHAN/NASPGHAN 2016 [2]: AMO liều cao kháng A liều chuẩn, N=15 A liều cao, N=39 Chung, N=54 CLA MET [1] Schwarzer A, Bontems P, Urruzuno P, et al, (2011), “New effective treatment regimen for children infected with a double-resistant Helicobacter pylori strain” J Pediatr Gastroenterol Nutr, 52(4): pp 424–428 [2] Nicola LJ, Sibylle K, Karen G, et al, (2017), “Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents” JPGN, 64(6): pp 991–1003 Kháng AMO dùng AMO liều cao thất bại tiệt trừ Thất bại (n=15) 100.0% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 86.7% P=0,04 P=0,003 53.3% P=0,02 46.7% nguy TBTT [1] 31.0% ▪ Đạt hiệu tiệt trừ: 13.3% Dương tính Âm tính CagA ▪ Khơng tn thủ: Có đủ 90% thuốc [2] Khơng Dùng bismuth Có Khơng Tn thủ điều trị [1] Nicola LJ, Sibylle K, Karen G, et al, (2011), “Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children” JPGN, 53(2): 230–243 [2] Schwarzer A, Bontems P, Urruzuno P, et al, (2011), “New effective treatment regimen for children infected with a double-resistant Helicobacter pylori strain” J Pediatr Gastroenterol Nutr, 52(4): pp 424–428 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ Tỉ lệ tiệt trừ thành cơng nhóm tuân thủ không tuân thủ 65.5% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 38.5% P=0,07 Tuân thủ Không tuân thủ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ Tỉ lệ tiệt trừ thành công mức độ nhiễm Hp mô học 66.0% 63.0% 66% 64% 62% 60% 58% 56% 54% 52% 50% 56.0% p=0,66 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ Tỉ lệ tiệt trừ thành cơng nhóm CYP2C19 chuyển hóa nhanh (N=67) 60% 60% ▪ Rabeprazole Esomeprazole: bị ảnh hưởng CYP2C19 [1],[2] 60% ▪ P.tích gộpTang cs [3]: 50% p=1 40% Rabeprazole hay esomeprazole/ 30% phác đồ ba, KQ tiệt trừ không 20% khác biệt kiểu hình 10% CYP2C19 0% Esomeprazole Rabeprazole [1] Kita T, et al., “CYP2C19 genotype related effect of omeprazole on intragastric pH and antimicrobial stability” Pharm Res 2001; 18: 615-621 [2] Kuo CH, Wang SS “Rabeprazole can overcome the impact of CYP2C19 polymorphism on quadruple therapy” Helicobacter 2010; 15: 265-272 [3] Tang HL, Li Y, et al, “Effects of CYP2C19 loss-of-function variants on the eradication of H pylori infection in patients treated with proton pump inhibitor-based triple therapy regimens: a meta-analysis of randomized clinical trials PLoS One 2013; 8: e62162 KẾT LUẬN Đặc điểm chung, LS NS ▪ Nữ : nam = 1,17 : 1, 5-10 tuổi 86,5% ▪ 75,8% cha mẹ nhiễm Hp ▪ Đau bụng 97,5%, 48% đau thượng vị, 37,4% đau thức giấc ban đêm ▪ Viêm dạng nốt 95,3% ▪ Hang vị 96,8%, thân vị 59,5%, 72% kèm viêm nốt tá tràng ▪ Thâm nhiễm lympho 100%, BCĐNTT 81,5%, nang lympho 36,5% ▪ CagA (+) 42,1% VacA s1m1, s1m2 s2m2: 60,3%, 38,1% 1,6% KẾT LUẬN Tỉ lệ đề kháng kháng sinh ▪ CLA 95,3%, AMO 50,5%, LEV 43,9%, MET 25,2%, TET 1,9% Tỉ lệ tiệt trừ thành công Hp cải thiện TCLS sau tuần điều trị ▪ Chung 62,7%, theo KSĐ 60,8%, khơng có KSĐ 73,7% ▪ Buồn nôn nôn ợ ợ chua giảm có ý nghĩa thống kê (p=0,03 p khơng bismuth (p=0,04) ▪ Có bismuth: AMO liều cao > AMO liều chuẩn (p=0,04) ▪ Kháng AMO dùng AMO liều cao thất bại tiệt trừ: o CagA (+) > CagA (-) (p=0,04) o Không bismuth > Có bismuth (p=0,003) KIẾN NGHỊ Cấy thực KSĐ Ưu tiên phối hợp bismuth phác đồ đầu tay Cân nhắc dùng AMO liều cao NC sâu yếu tố ảnh hưởng đến hiệu tiệt trừ ▪ Tác động đề kháng kháng sinh, ▪ Kiểu gene độc lực Hp, ▪ Phối hợp bismuth, AMO liều cao, tuân thủ điều trị,… CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ QUÝ ĐỒNG NGHIỆP