GIÁO TRÌNH NHIỄM HIV AIDS

NHIỄM HIVAIDSTS.BS. Lê Mạnh HùngMỤC TIÊU1. Biết và trình bày được đặc điểm vi rút học của HIV2. Mô tả được đặc điểm dịch HIVAIDS tại Việt Nam3. Biết phân biệt và chẩn đoán được nhiễm HIV, nhiễm HIV tiến triển, AIDS.4. Biết và trình bày được các giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV5. Trình bày được mục đích, nguyên tắc điều trị thuốc kháng HIV.6. Biết và trình bày được chỉ định điều trị thuốc kháng HIV, phác đồ điều trịvà các tiêuchuẩn đánh giá thất bại điều trị.7. Biết các biện pháp phòng tránh lây lan HIV và xử trí khi bị phơi nhiễm với HIV.1. ĐẠI CƯƠNG1.1. Vài dòng về lịch sửHội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS: acquired immunodeficiency syndrome)lần đầu tiên được ghi nhận tại Hoa Kỳ vào mùa hè năm1981khi Trung tâm Kiểm soát vàphòng chống bệnh Hoa Kỳ (CDC) báo cáo 5 trường hợp đồng tính nam tại Los Angeles bịviêm phổi do Pneumocystis jiroveci (tên trước kia là Pneumocystis carinii), căn bệnh chủ yếuxuất hiện nơi người bị suy giảm miễn dịch. Trước đó, các nhà chuyên môn cũng ghi nhận 26trường hợp sarcom Kaposi đơn thuần hoặc đi kèm với viêm phổi do P.jiroveci cũng trênnhững người đàn ông đồng tính ở NewYork và Los Angeles. Chỉ trong vòng vài tháng, bệnhtiếp tục được ghi nhận ở những người tiêm chích ma túy, người được truyền máu, người bịbệnh huyết hữu. Những trường hợp bệnh trên đã làm nên giả thuyết về một tác nhân nhiễmtrùng gây bệnh lây truyền qua quan hệ tình dục, qua máu hoặc các sản phẩm của máu. Năm1983, HIV được phân lập và năm 1984 vi rút này được chứng minh là tác nhân gây ra Hộichứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người.

NHIỄM HIV/AIDS TS.BS Lê Mạnh Hùng MỤC TIÊU Biết trình bày đặc điểm vi rút học HIV Mô tả đặc điểm dịch HIV/AIDS Việt Nam Biết phân biệt chẩn đoán nhiễm HIV, nhiễm HIV tiến triển, AIDS Biết trình bày giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV Trình bày mục đích, nguyên tắc điều trị thuốc kháng HIV Biết trình bày định điều trị thuốc kháng HIV, phác đồ điều trịvà tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị Biết biện pháp phòng tránh lây lan HIV xử trí bị phơi nhiễm với HIV ĐẠI CƯƠNG 1.1 Vài dòng lịch sử Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS: acquired immunodeficiency syndrome) lần ghi nhận Hoa Kỳ vào mùa hè năm1981khi Trung tâm Kiểm sốt phòng chống bệnh Hoa Kỳ (CDC) báo cáo trường hợp đồng tính nam Los Angeles bị viêm phổi Pneumocystis jiroveci (tên trước Pneumocystis carinii), bệnh chủ yếu xuất nơi người bị suy giảm miễn dịch Trước đó, nhà chun mơn ghi nhận 26 trường hợp sarcom Kaposi đơn kèm với viêm phổi P.jiroveci người đàn ông đồng tính NewYork Los Angeles Chỉ vòng vài tháng, bệnh tiếp tục ghi nhận người tiêm chích ma túy, người truyền máu, người bị bệnh huyết hữu Những trường hợp bệnh làm nên giả thuyết tác nhân nhiễm trùng gây bệnh lây truyền qua quan hệ tình dục, qua máu sản phẩm máu Năm 1983, HIV phân lập năm 1984 vi rút chứng minh tác nhân gây Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải người 1.2 Định nghĩa HIV tên viết tắt vi rút gây suy giảm miễn dịch người (Human Immunodeficiency Virus) HIV xâm nhập vào tế bào hệ thống miễn dịch, gây tiêu hủy làm giảm chức tế bào Tình trạng nhiễm HIV tiến triển làm suy sụp hệ thống miễn dịch cùa thể người bị nhiễm sau dẫn đến Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) TÁC NHÂN GÂY BỆNH HIV xếp vào nhóm Lentivirus thuộc họ Retroviridea Họ vi rút có loại men chép ngược (Reversetranscriptase) cho phép chép DNA từ RNA Ngoài HIV-1 (HIV cổ điển) phát từ năm 1983, người ta phát thêm HIV-2 vào năm 1986 bệnh nhân người Tây Phi HIV-1 tác nhân phổ biến gây đại dịch AIDS toàn giới HIV-2 thấy nhiều Tây Phi gần giao thông thuận lợi nên HIV-2 xuất số quốc gia khác Đường lây truyền HIV-1 HIV-2 hoàn toàn giống nhau; bệnh cảnh lâm sàng vi rút gây không phân biệt Chúng khác số điểm: cấu trúc di truyền (khác >50%), kháng nguyên, trọng lượng phân tử thành phần cấu trúc So với HIV-1, HIV-2 thường gây nhiễm trùng không triệu chứng, tải lượng vi rút máu thấp lây truyền qua đường quan hệ tình dục, mẹ - 2.1 Hình thể cấu trúc HIV Trên kính hiển vi điện tử, HIV có dạng hình cầu, đường kính 100-120 nm Cấu trúc từ ngồi vào gồm lớp: - Lớp màng ngoài: màng lipid kép, có 72 gai glycoprotein (gp41, gp120) giúp HIV bám xâm nhập tế bào đích - Lớp vỏ trong: gồm lớp protein Lớp ngồi hình cầu, cấu tạo phân tử protein có trọng lượng phân tử 17 kilodalton (p17) cung cấp chất cho cấu virút, giữ cho virút toàn vẹn Lớp hình trụ cấu tạo phân tử protein có trọng lượng phân tử 24 kilodalton (p24) kháng nguyên dùng xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV - Lõi: chứa thành phần quan trọng cho trình chép hồn chỉnh virút o Bộ gien bao gồm chuỗi RNA giống hệt có gắn men chép ngược đảm bảo mã gen vi rút thành ADN HIV có gien cấu trúc (gag, pol, env) chứa thông tin cần thiết để tạo protein cấu trúc cho hạt vi rút o Men Integrase (p31 HIV-1, p34 HIV-2) giúp cho tích hợp ADN vi rút vào DNA tế bào ký chủ o Men Protease (p12) cắt chuỗi polypeptide mã hóa gien gag pol thành men thành phần hoạt động (men chép ngược, men Integrase, men Protease) Hình Cấu trúc HIV (https://hivbook.com/tag/structure-of-hiv-1/) 2.2 Sự tồn HIV HIV xâm nhập vào tế bào thể người, tồn Ở môi trường nhiệt độ cao (nhiệt độ ướt > 560C 20 phút ; nhiệt độ khô > 680C giờ) HIV dễ bị tiêu diệt Các dung dịch sát trùng thơng thường (cồn, nước Javel lỗng, glutaraldehyde, ) mơi trường có pH10 bất hoạt vi rút HIV sống xác người bệnh 24 giờ, giọt máu khơ từ 2-7 ngày Các loại tia gamma, cực tím nhiệt độ 10% trọng lượng thể) KRNN o Tiêu chảy KRNN kéo dài tháng o Sốt KRNN đợt liên tục kéo dài tháng o Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn o Bạch sản dạng lông miệng o Lao phổi o Nhiễm trùng nặng vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) o Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi viêm quanh o Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm N (< 5.000/ml), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50.000/ml) KRNN Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng o Hội chứng suy mòn HIV (sút cân >10% trọng lượng thể, kèm theo sốt kéo dài tháng tiêu chảy kéo dài tháng KRNN) o Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) o Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở mơi miệng, quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài tháng, đâu nội tạng) o Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida khí quản, phế quản phổi) o Lao phổi o Sarcoma Kaposi o Bệnh Cytomegalovirus (CMV) võng mạc quan khác o Bệnh Toxoplasma hệ thần kinh trung ương o Bệnh lý não HIV o Bệnh Cryptococcus phổi bao gồm viêm màng não o Bệnh Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả o Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển o Tiêu chảy mạn tính Cryptosporidia Isospora o Bệnh nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma phổi) o Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella thương hàn) o U lympho não u lympho non-Hodgkin tế bào B o Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mơ) o Bệnh Leishmania lan toả khơng điển hình o Bệnh lý thận HIV o Viêm tim HIV 4.4.2.Phân loại giai đoạn miễn dịch người lớn nhiễm HIV Tình trạng miễn dịch người lớn nhiễm HIV đánh giá qua số tế bào CD4 Mức độ Bình thường suy giảm khơng đáng kể Số CD4/mm3 > 500 Suy giảm nhẹ 350 - 499 Suy giảm tiến triển 200 - 349 Suy giảm nặng < 200 4.4.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS) Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng (chẩn đoán lâm sàng xác định) và/hoặc số lượng CD4 < 350 TB/mm3 Chẩn đốn xác định AIDS: người nhiễm HIV có bệnh lý thuộc giai đoạn (chẩn đoán lâm sàng xác định) số lượng CD4 < 200 TB/ mm3 4.4.4 Phân loại giai đoạn lâm sang nhiễm HIV trẻ em (Bộ Y tế Việt Nam - 2009) - Trẻ nhiễm HIV phân loại vào giai đoạn LS, tùy thuộc vào triệu chứng bệnh có liên quan đến HIV nặng mà trẻ mắc - Nhiều triệu chứng bệnh, bệnh lý giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV trẻ em giống người lớn vị thành niên ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG HIV 5.1 Mục đích nguyên tắc điều trị 5.1.1 Mục đích: - Ngăn chặn tối đa lâu dài trình nhân lên vi rút - Phục hồi chức miễn dịch, giảm nguy mắc bệnh nhiễm trùng hội 5.1.2 Nguyên tắc: - Là phần tổng thể biện pháp chăm sóc hổ trợ y tế, tâm lý xã hội cho người nhiễm HIV - Phác đồ điều trị phối hợp loại thuốc kháng HIV - Điều trị sớm, đủ tiêu chuẩn - Điều trị liên tục, suốt đời; phải tuân thủ điều trị (đúng liều, giờ, cách phải áp dụng biện pháp dự phòng lây truyền HIV 5.2 Chỉ định điều trị 10 Chỉ định điều trị kháng HIV thay đổi tùy theo chiến lược điều trị, kết nghiên cứu, nguồn lực quốc gia, thuốc điều trị,… Đối tượng Chỉ định điều trị CD4 ≤ 500 TB/mm3 Người lớn trẻ ≥ tuổi - Trẻ < tuổi Không phụ thuộc số lượng CD4: Giai đoạn LS gồm mắc lao Có biểu VGSV B mạn nặng (chỉ số xơ hóa APRI>2) Phụ nữ mang thai cho bú nhiễm HIV Người nhiễm HIV có vợ chồng khơng bị nhiễm HIV Người nhiễm HIV thuộc quần thể nguy cao: tiêm chích ma túy, phụ nữ mại dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới Nhiễm HIV ≥ 50 tuổi Người nhiễm HIV sống, làm việc khu vực miền núi, hải đảo; vùng sâu, vùng xa Điều trị ARV không phụ thuộc giai đoạn LS số lượng CD4 Bảng Tiêu chuẩn điều trị ARV (Hướng dẫn quản lý, điều trị chăm sóc HIV/AIDS, Bộ Y tế 2015) 5.3 Các nhóm thuốc Có nhóm thuốc ARV sử dụng giới - Ức chế men chép ngược khơng có gốc nucleoside (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors: NNRTIs) - Ức chế men chép ngược có gốc nucleoside (Nucleoside reverse transcriptase inhibitors: NRTIs) - Ức chế men Protease (Protease inhibitors: PIs) - Ức chế xâm nhập (Entry inhibitors) - Ức chế men Integrase (Integrase inhibitors) 11 Hình Cơ chế tác động nhóm thuốc ARV - (Copyright © 2011, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.) Hiện tại, Việt Nam thường sử dụng số thuốc ARV thuộc nhóm sau: - Ức chế men chép ngược có gốc nucleoside (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors = NRTIs) Thuốc Liều dùng Zidovudine (AZT, ZDV) 300 mg  lần / ngày Lamivudine (3TC) 150 mg  lần / ngày Abacavir (ABC) 300 mg  lần / ngày Tenofovir (TDF) 300 mg lần / ngày Emtricitabine (FTC) 200 mg lần / ngày - Ức chế men chép ngược khơng có gốc nucleoside (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors = NNRTIs) Thuốc Liều dùng Nevirapine (NVP) 200 mg lần / ngày x 14 ngày Sau 200 mg x lần / ngày Efavirenz (EFV) 600 mg lần / ngày - Ức chế men Protease (Protease inhibitors = PIs) Thuốc Liều dùng Indinavir (IDV) 800 mg x / ngày Nelfinavir (NFV) 1250 mg  lần / ngày Lopinavir (LPV)/Ritonavir (RTV) 400/100 mg x lần / ngày Atazanavir (ATV)Ritonavir (RTV) 400/100 mg x lần / ngày 5.4 Các phác đồ điều trị ARV bậc Phác đồ chính: TDF + 3TC + EFV 12 Chỉ định: cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV Các thuốc thay chống định AZT có chống định TDF NVP có chống định EFV Có thể dùng FTC (Emtricitabine) thay 3TC 5.5 Thất bại điều trị ARV phác đồ bậc 5.5.1 Đánh giá thất bại điều trị Chỉ xem xét thất bại điều trị người bệnh tuân thủ tốt phác đồ ≥ tháng Các biểu xuất vòng tháng sau bắt đầu điều trị ARV thường nhiễm trùng hội (NTCH), hội chứng viêm phục hồi miễn dịch tác dụng phụ thuốc 5.5.2 Các bước tiến hành nghi ngờ người bệnh bị thất bại điều trị - Đánh giá lại tính tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân Nếu người bệnh có biểu tuân thủ, cần tiến hành biện pháp tăng cường tư vấn hỗ trợ; xem xét lại tiêu chuẩn thất bại điều trị sau người bệnh tuân thủ tốt - Đánh giá lại tiền sử điều trị ARV bệnh nhân để xem có họ dùng phác đồ khơng (liều không đủ, phác đồ thuốc…) - Kiểm tra phác đồ xem có tương tác với thuốc nhiễm trùng hội, thuốc dự phòng hay thuốc uống kèm khác - Kiểm tra yếu tố khiến hấp thu thuốc kém: tiêu chảy, nôn, buồn nôn, tác dụng phụ… - Đánh giá NTCH bệnh kèm theo điều trị kịp thời - Loại trừ giảm CD4 liên quan đến chất lượng máy định lượng CD4 làm xét nghiệm từ máy khác - Khi có thất bại lâm sàng miễn dịch học, tốt đo tải lượng vi rút có - điều kiện để định chuyển phác đồ bậc - Tiến hành hội chẩn chẩn đoán thất bại điều trị chuyển phác đồ bậc 5.5.3 Tiêu chuẩn dánh giá thất bại điều trị: a Thất bại lâm sàng: Xuất tái phát bệnh lý giai đoạn lâm sàng sau điều trị tháng b Thất bại miễn dịch học: Khơng có nhiễm trùng gần gây giảm CD4 vàCD4 giảm ≤ mức CD4 ban đầu trước điều trị CD4 < 100 TB/mm3 máu, liên tục lần liên tiếp cách tháng c Thất bại virus học:giúp khẳng định thất bại điều trị Lượng virus > 1.000 copies/mltrong lần xét nghiệm liên tiếp cách tháng 5.5.4 Quyết định thay đổi phác đồ điều trị Quyết định thay đổi phác đồ điều trị đưa sở xem xét tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch học virus học (nếu có) Lựa chọn phác đồ bậc thất bại điều trị với phác đồ bậc 1: Phác đồ bậc Phác đồ bậc 13 TDF + 3TC + NVP/EFV AZT + 3TC + NVP/EFV   AZT + 3TC + LPV/r (hoặc ATV/r) TDF + 3TC + LPV/r (hoặc ATV/r) Thực tế Việt Nam, nhiều trường hợp bệnh nhân bị thất bại điều trị với phác đồ bậc Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại với phác đồ bậc giống thất bại với phác đồ bậc Nếu có thuốc mới: ức chế men tích hợp Raltegravir (RAL); NNRTI PI hệ : Darunavir/Ritonavir, Etravirine cần hội chẩn xem xét điều trị phác đồ bậc 5.6.Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch(Immune-reconstitution inflammatory syndrome: IRIS) IRIS tượng lâm sàng người nhiễm HIV xấu cách bất thường sau bắt đầu điều trị ARV có phục hồi miễn dịch Bản chất IRIS đáp ứng viêm mức hệ miễn dịch phục hồi với tác nhân vi sinh tồn thể kháng nguyên lại tác nhân Tỉ lệ mắc hội chứng ước tính khoảng 10% tổng số bệnh nhân dùng ARV Các yếu tố giúp nghĩ đến IRIS: - Người bệnh bắt đầu điều trị ARV tuân thủ điều trị tốt, tải lượng HIV giảm nhanh lâm sàng xấu đi, người bệnh điều trị ARV giai đoạn muộn, CD4 thấp 50 tế bào/mm3 có bệnh nhiễm trùng hội (NTCH) trước điều trị - Thời điểm khởi đầu dùng ARV gần với thời gian chẩn đoán bệnh nhiễm trùng hội Nhiễm trùng lao, MAC nấm Cryptococcus thường gặp - Loại trừ biểu tác dụng phụ thuốc, biểu nhiễm trùng - Loại trừ thất bại điều trị người bệnh điều trị ARV tháng Xử trí IRIS: Trường hợp nhẹ: tự hết, khơng cần điều trị; tiếp tục ARV thuốc đặc trị NTCH Nếu IRIS vừa nặng: kết hợp thêm Methyl-prednisolon0,5 mg/ngày x 5-10 ngày Trường hợp nặng, nguy đe dọa tính mạng người bệnh tương tác ARV thuốc đặc tri NTCH: ngưng ARV tạm thời sau dùng lại cũ PHỊNG CHỐNG HIV 6.1 Quan điểm đạo (Chiến lược Quốc gia phòng chống HIV/AIDS Việt Nam đến năn 2010 tầm nhìn 2020) - Phòng chống HIV/ AIDS phải coi nhiệm vụ trọng tâm, cấp bách lâu dài, cần phải tăng cường phối hợp liên ngành huy động toàn xã hội Nhà nước bảo đảm huy động nguồn lực cho cơng tác phòng chống HIV/AIDS - Chống kỳ thị, phân biệt đối xử với người nhiễm HIV/AIDS, t8ng cường trách nhiệm gia đình, xã hội với người nhiễm ngược lại Bảo đảm hệ thống pháp luật quốc gia phòng chống HIV/AIDS - Các hoạt động ưu tiên: tăng cường thông tin, giáo dục truyền thông nhằm thay đổi hành vi; đẩy mạnh biện pháp can thiệp giảm thiểu tác hại 6.2 Phòng tránh lây lan HIV Các biện pháp sau khuyến cáo thực hiện: - Dự phòng làm giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV nhóm có hành vi nguy cao từ nhóm có hành vi nguy cao cộng đồng cách thức biện pháp can thiệp 14 giảm thiểu tác hại: tuyên truyền, vận động, khuyến khích sử dụng bao cao su, bơm kim tiêm sạch, điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc thay thế,… - Thực “Thận trọng phổ quát” (Universal precaution) cán y tế - Sử dụng trang phục bảo hộ quy định chăm sóc tiếp xúc với máu, dịch tiết, chất thải người bệnh.Xử lý máu, dịch tiết, chất thải người bệnh quy định - Điều trị dự phòng phơi nhiễm HIV - Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang - Thực hành an toàn truyền máu - Thực hành an toàn tình dục: sử dụng bao cao su cách; khơng để dịch sinh dục, máu dính vào miệng, hậu mơn, âm đạo; không đụng vào vết thương hay vết lở loét thể bạn tình 6.3 Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV Phơi nhiễm với HIV tiếp xúc trực tiếp với máu dịch thể có nhiễm HIV dẫn đến nguy lây nhiễm HIV Đây xem khẩn cấp nội khoa, việc điều trị dự phòng cần tiến hành ngay, sớm cáng tốt, không nên để 72 6.3.1 Các bước thực Bước Xử lý vết thương chỗ - Tổn thương da chảy máu: Xối vết thương vòi nước, để vết thương tự chảy máu thời gian ngắn,khơng nặn bóp vết thương; rửa kỹ xà phòng nước - Phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt nước cất nước muối NaCl 0,9% liên tục phút - Phơi nhiễm qua miệng, mũi: Rửa, nhỏ mũi nước cất dung dịch NaCl 0,9 %.; Súc miệng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần Bước Báo cáo người phụ trách làm biên - Nêu rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy phơi nhiễm - Lấy chữ ký người chứng kiến chữ ký người phụ trách Bước Đánh giá nguy phơi nhiễm Có nguy cơ: - Tổn thương kim có chứa máu đâm xuyên qua da gây chảy máu: kim nòng rỗng cỡ to, chứa nhiều máu, đâm sâu nguy cao kim òng nhỏ, chứa máu đâm xuyên nông - Tổn thương da sâu dao mổ ống nghiệm chứa máu chất dịch thể người bệnh bị vỡ đâm phải - Máu chất dịch thể người bệnh bắn vào vùng da, niêm mạc bị tổn thương viêm loét xây sát từ trước, viêm loét xây sát rộng nguy cao Khơng có nguy cơ: - Máu dịch thể người bệnh bắn vào vùng da lành Bước Xác định tình trạng HIV nguồn gây phơi nhiễm - Nguồn xác định HIV (+): tìm hiểu thông tin tiền sử đáp ứng thuốc ARV 15 - Nếu chưa biết tình trạng HIV nguồn gây phơi nhiễm: tư vấn lấy máu xét nghiệm HIV - Trường hợp xác định (bị phơi nhiễm trường hợp làm nhiệm vụ, đối tượng trốn thoát), xem trường hợp cụ thể để định điều trị dự phòng Bước Xác định tình trạng HIV người bị phơi nhiễm - Tư vấn trước sau xét nghiệm HIV theo quy định - Nếu sau bị phơi nhiễm, xét nghiệm có HIV(+): bị nhiễm HIV từ trước - Nếu HIV (-): kiểm tra lại sau tháng Bước Tư vấn cho người bị phơi nhiễm Các nội dung cần tư vấn: - Nguy nhiễm HIV; siêu vi viêm gan B, C - Người bị phơi nhiễm cần cung cấp thơng tin tư vấn thích hợp dự phòng phơi nhiễm, lợi ích nguy - Giới thiệu tác dụng phụ thuốc triệu chứng nhiễm trùng tiên phát: sốt, phát ban, buồn nôn nôn, thiếu máu, hạch v.v - Tư vấn phòng lây nhiễm cho người khác: người bị phơi nhiễm làm lây truyền HIV cho người khác dù xét nghiệm HIV âm tính (thời kỳ cửa sổ), cần phải thực biện pháp dự phòng lây nhiễm - Tư vấn tuân thủ điều trị hỗ trợ tâm lý Bước Điều trị dự phòng ARV Chỉ định: sớm tốt từ 2-6 trước 72 sau bị phơi nhiễm cho trường hợp phơi nhiễm có nguy - Nếu nguồn gây phơi nhiễm HIV (+): điều trị - Nếu nguồn gây phơi nhiễm HIV (-): dừng điều trị Nếu nghi nguồn gây phơi nhiễm có yếu tố nguy lây nhiễm giai đoạn cửa sổ điều trị theo hướng dẫn - Nếu người bị phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (+): khơng điều trị dự phòng, giới thiệu đến sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS để theo dõi điều trị - Người bị phơi nhiễm có nguy xét nghiệm HIV (-): điều trị - Phơi nhiễm khơng có nguy cơ: khơng điều trị - Khơng xác định tình trạng HIV nguồn gây phơi nhiễm: xử lý trường hợp phơi nhiễm với nguồn HIV (+) 6.3.2.Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV thuốc ARV Phác đồ điều trị dự phòng Thuốc sử dụng Người lớn TDF + 3TC + EFV, AZT + 3TC + EFV ≤ 10 tuổi AZT + 3TC + LPV/r Chỉ định Chỉ định điều trị dự phòng 28 ngày cho tất trường hợp có nguy Bảng Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV 6.3.3 Kế hoạch theo dõi: 16 - Theo dõi tác dụng phụ ARV; hỗ trợ tâm lý cần thiết Xét nghiệm công thức máu chức gan (ALT) bắt đầu điều trị sau tuần Xét nghiệm HIV sau 1, tháng 17 TÓM TẮT Định nghĩa Xét nghiệm chẩn đoán HIV tên viết tắt vi rút gây suy - Đối với người lớn trẻ ≥ tháng tuổi: giảm miễn dịch người (Human Xác định mẫu huyết dương Immunodeficiency Virus) HIV xâm nhập tính ba lần xét nghiệm kháng thể vào tế bào hệ thống miễn dịch, gây HIV ba loại sinh phẩm khác tiêu hủy làm giảm chức tế với nguyên lý phản ứng phương bào Tình trạng nhiễm HIV tiến triển pháp chuẩn bị kháng nguyên khác làm suy sụp hệ thống miễn dịch cùa thể người bị nhiễm sau dẫn đến Hội - Đối với trẻ < 18 tháng tuổi sở chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) xét nghiệm PCR với lần dương tính Dịch tễ học - Đường lây truyền: máu, quan hệ tình dục khơng an tồn, mẹ nhiễm lây sang - Năm 2015, 100% tỉnh 99% huyện Việt Nam có trường hợp nhiễm HIV Hình thái lây nhiễm HIV Việt Nam giai đoạn dịch tập trung: tỷ lệ cao nhóm chích ma túy, mại dâm quan hệ tình dục đồng giới nam Tác nhân gây bệnh Điều trị Phối hợp thuốc kháng Retrovirus(ARV) thuộc nhóm: - Ức chế men chép ngược khơng có gốc nucleoside (NNRTIs) - Ức chế men chép ngược có gốc nucleoside (NRTIs) - Ức chế men Protease (PIs) - Ức chế xâm nhập - Ức chế men Intergrase Dự phòng - HIV thuộc nhóm Lentivirus, họ Retroviridea, có men chép ngược (Reverse transcriptase) giúp chép DNA từ RNA - HIV-1 (HIV cổ điển) phát năm 1983, gây đại dịch AIDS toàn giới - HIV-2, phát năm 1986 - Dự phòng lây nhiễm HIV nhóm có hành vi nguy cao từ nhóm cộng đồng biện pháp can thiệp giảm tác hại - Thực “Thận trọng phổ quát” - Điều trị dự phòng phơi nhiễm HIV - Dự phòng lây truyền từ mẹ sang - Thực hành an toàn truyền máu; an tồn tình dục CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Khả lây truyền HIV A Phụ thuộc vào đường lây truyền sức đề kháng thể B Chịu ảnh hưởng số lượng HIV dịch thể (máu, dịch thể) mức độ tiếp xúc với dịch thể C Nam dễ bị lây nữ D A B Một người bệnh chẩn đoán AIDS khi: A Nhiễm HIV mắc thêm bệnh lao phổi B Có bệnh lý thuộc lâm sàng giai đoạn C Nhiễm HIV CD4 < 200 TB/mm3 18 D B C Xét nghiệm HIV, chọn câu sai A Phải tư vấn trước sau xét nghiệm B Được thực sở tự nguyện người xét nghiệm C Chỉ sở xét nghiệm HIV Bộ Y tế công nhận đủ điều kiện quyền khẳng định trường hợp HIV dương tính D Kết xét nghiệm thơng báo cho người xét nghiệm thân nhân họ Người nhiễm HIV đánh giá suy giảm miễn dịch tiến triển số tế bào CD4 /mm3 mức: A B C D 200 - 349 200 - 449 250 - 349 350 - 499 Mục tiêu điều trị thuốc kháng HIV : A Nhằm đạt đáp ứng vi rút bền vững B Ngăn chặn tối đa lâu dài nhân lên vi rút, giúp phục hồi miễn dịch C Loại trừ HIV khỏi thể người bệnh giảm nguy mắc bệnh nhiễm trùng hội D A B Đáp án B C D sai kết xét nghiệm HIV không thông báo cho thân nhân nói chung người làm xét nghiệm mà báo cho vợ (chồng) họ; cho cha mẹ người giám hộ người làm xét nghiệm chưa thành niên lực hành vi dân A B TÀI LIỆU THAM KHẢO Chiến lược quốc gia phòng chống HIV/AIDS Việt Nam đến năm 2010 tầm nhìn 2020.Bộ Y tế 2004 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nhiễm thường gặp.BV.Bệnh Nhiệt đới 2015 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhiễm HIV/AIDS Bộ Y tế 2009 Hướng dẫn quản lý, điều trị chăm sóc HIV/AIDS, Bộ Y tế 2015 Luật phòng chống nhiễm HIV/AIDS.Quốc Hội nước CHXHCN Việt Nam 2006 Nguyễn Hữu Chí.Chẩn đốn điều trị nhiễm HIV/AIDS Nxb Y học 2012 19 Quyết định 4139/QĐ-BYT việc sửa đổi nội dung Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhiễm HIV/AIDS Bộ Y tế 2011 Tình hình dịch HIV/AIDS năm 2013 Việt Nam Tạp chí Y học dự phòng 2014 AIDSinfo Epidemiological Status.UNAIDS.2012 10 Anthony S Fauci,H Clifford Lane Human Immunodeficiency Virus Disease:AIDS and Related Disorders Harrison's infectious diseases 2010 11 Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection WHO 2013 12 Paul E.Sax, Calvin J Cohen, Daniel R Kuritzkes HIV essentials 2011 13 Report on the global AIDS epidemic UNAIDS 2013 14 Susan Moir, Mark Connors, and Anthony S Fauci The Immunology of Human Immunodeficiency Virus Infection, Principles and Practice of Infectious Diseases 8th Edition 2015 20 ... tiến trình nhiễm HIV dần tới giai đoạn AIDS 4.3 Chẩn đoán nhiễm HIV 4.3.1 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV Chẩn đoán nhiễm HIV phải dựa kết xét nghiệm Có loại xét nghiệm dùng để chẩn đoán nhiễm HIV. .. nhiễm HIV Người nhiễm HIV có vợ chồng khơng bị nhiễm HIV Người nhiễm HIV thuộc quần thể nguy cao: tiêm chích ma túy, phụ nữ mại dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới Nhiễm HIV ≥ 50 tuổi Người nhiễm. .. nhiễm phải tiếp xúc trực tiếp với ngõ vào tổn thương thai, da niêm mạc người bị phơi nhiễm với HIV Phơi nhiễm với HIV tiếp xúc trực tiếp với máu dịch thể có nhiễm HIV dẫn đến nguy lây nhiễm HIV. Khả