Thói quen ăn uống và một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tại bệnh viện bạch mai, bệnh viện đại học y hà nội và bệnh viện k năm 2018

Do đó, việc xác định các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi để phòng ngừaung thư dạ dày là có tầm quan trọng đáng kể về sức khỏe cộng đồng [5], [6].Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiê

HÀ NỘI – 2019

thầy, cô và cán bộ Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Bộ môn Dinhdưỡng - An toàn thực phẩm Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuậnlợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, đã giúp đỡ tôi tận tình trong việc nghiên cứu

và hoàn thành luận văn

Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc cùng các bác sĩ và điều dưỡng của KhoaNgoại bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện K đã tậntình giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện để thựchiện nghiên cứu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS.Phạm Văn Phú, giảng viên cao cấp bộ môn Dinh dưỡng - An toàn thực phẩmTrường Đại học Y Hà Nội, PGS.TS Trần Hiếu Học, Trưởng Khoa Ngoại tổng hợpbệnh viện Bạch Mai đã hết lòng hướng dẫn những kiến thức, phương pháp quý báu,giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Trần Ngoan, chủ nhiệm đề tài “Xây

dựng và kiểm định chất lượng công cụ nghiên cứu phục vụ các nghiên cứu quan sát trong khoa học sức khỏe ở Việt Nam” thuộc dự án First của Bộ Khoa học và Công

nghệ đã cho phép tôi được tham gia và sử dụng một phần số liệu của đề tài để thựchiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương vàhội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn và nhữngđóng góp quý báu giúp luận văn của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới những người bệnh đã nhiệt tình tham gianghiên cứu và cung cấp số liệu đầy đủ và trung thực

Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã không ngừng cổ vũ, khích lệ

và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2019

Học viên

NGUYỄN NGỌC BÍCH

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong công trình nào khác.

Tác giả luận văn

NGUYỄN NGỌC BÍCH

ASR Age standardized rate (Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi)

ĐH Đại học

FFQ Food Frequency Questionnaire

(Bảng câu hỏi tần suất tiêu thụ thực phẩm)GLOBOCAN Dự án Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International

Agence on Cancer Research – IACR) trực thuộc Tổ chức Y

tế Thế Giới WHO

H pylori Hecolibacter Pylori

HSSKCN Hồ sơ sức khỏe cá nhân

SQFFQ Semi-quantitative food frequency questionnaire (Bảng câu

hỏi tần suất tiêu thụ thực phẩm bán định lượng)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.2 Giải phẫu dạ dày 3

1.2.1 Hình thể của dạ dày 3

1.2.2 Vị trí và liên quan 4

1.3 Dịch tễ học về UTDD 5

1.3.1 Tình hình UTDD trên thế giới 5

1.3.2 Tình hình UTDD ở Việt Nam 7

1.4 Cơ chế phát sinh UTDD 9

1.5 Các yếu tố nguy cơ của UTDD 10

1.5.1 Các yếu tố bên ngoài 10

1.5.2 Nitrosamin 17

1.5.3 Các yếu tố bên trong 18

1.6 Dinh dưỡng và UTDD 21

1.6.1 Các yếu tố làm tăng nguy cơ UTDD 21

1.6.2 Các yếu tố làm giảm nguy cơ UTDD 22

1.7 Phòng chống UTDD 22

1.7.1 Chế độ ăn uống 23

1.7.2 Vệ sinh ăn uống và vệ sinh môi trường 23

1.7.3 Các biện pháp dự phòng khác 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 24

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 26

2.3.4 Các thông tin đươc thu thập 26

2.3.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 27

2.4.3 Các bước thu thập số liệu 28

2.5 Các sai số và kiểm soát yếu tố nhiễu 29

2.5.1 Sai số lựa chọn 29

2.5.2 Sai số thông tin 29

2.5.3 Sai số nhớ lại 29

2.5.4 Sai số từ chối 29

2.5.5 Sai số do nhập liệu, xử lý số liệu 29

2.5.6 Kiểm soát yếu tố nhiễu 30

2.6 Quản lý và phân tích số liệu 30

2.7 Đạo đức nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Thói quen ăn uống của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện K năm 2018 32

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.2 Thói quen ăn uống của đói tượng nghiên cứu 34

3.2 Thói quen ăn uống và nguy cơ ung thư dạ dày ở các mức độ phơi nhiễm khác nhau 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Một số thói quen ăn uống của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện K năm 2018 53

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.2 Thói quen ăn uống của đối tượng nghiên cứu 56

4.2 Thói quen ăn uống và nguy cơ ung thư dạ dày ở các mức độ phơi nhiễm khác nhau 63

4.3 Tập hợp các kết quả nghiên cứu chính 72

4.4 Ưu điểm và một số hạn chế của nghiên cứu 72

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Đặc điểm chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.4 Thói quen sử dụng các loại đồ uống của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.5 Thói quen sử dụng các loại dầu, mỡ của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.6 Thói quen ăn ngũ cốc và các săn phẩm chế biến từ ngũ cốc của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.7 Thói quen ăn các loại đậu đỗ và các sản phẩm chế biến từ đậu đỗ của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.8 Thói quen ăn các loại rau, củ của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.9 Thói quen ăn các loại trái cây của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.10 Thói quen ăn các loại thịt, trứng của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.11 Thói quen ăn các loại hải sản của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.12 Thói quen ăn các loại gia vị và đường các loại của đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thói quen uống và UTDD 43

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa dùng dầu- mỡ và UTDD 44

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thói quen ăn cơm và lương thực khác với UTDD 45

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa thói quen ăn đậu đỗ, các sản phẩm chế biến từ đậu đỗ với UTDD 46

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thói quen ăn các loại rau với UTDD 47

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thói quen ăn các loại trái cây với UTDD 48

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thói quen ăn thịt với UTDD 49

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thói quen ăn các loại hải sản với UTDD 50

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thói quen ăn mặn và các loại gia vị với UTDD 51 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa thói quen ăn các loại sữa, bánh kẹo, trứng với UTDD 52

Biểu đồ 1.1 Xu hướng tỷ lệ mắc chuẩn theo độ tuổi đối với ung thư dạ dày trên

thế giới 1990- 2010 5Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong theo tuổi của UTDD ước tính trên 100.000

dân của một số nước trên thế giới năm 2012 6Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong theo tuổi của UTDD ước tính trên 100.000

dân tại Việt Nam năm 2012 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở hầu hết các quốc gia Trongnăm 2012, đã có 14,1 triệu trường hợp ung thư mới và 8,2 triệu ca tử vong do ungthư trên toàn thế giới; 57% (8 triệu) trường hợp ung thư mới và 65% (5,3 triệu) tửvong do ung thư xảy ra ở những vùng kém phát triển Do tăng trưởng dân số và lãohóa, gánh nặng ung thư toàn cầu dự kiến sẽ tăng lên [1]

Ung thư dạ dày (UTDD) gây nguy hiểm cho sức khoẻ thể chất và tinh thần xã hộicủa con người, gây ra gánh nặng kinh tế và sức khỏe cộng đồng quan trọng ở cả cácnước phát triển và đang phát triển [1] Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế,gánh nặng toàn cầu và khu vực của UTDD là rất lớn Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong khácnhau tùy theo khu vực địa lý, các thực thể kinh tế - văn hóa và xã hội Dữ liệuGLOBOCAN năm 2012 báo cáo có 952000 các trường hợp ung thư dạ dày mới (chiếm

6,8% tổng số các trường hợp ung thư), làm cho UTDD trở thành ung thư phổ biến thứ

tư trên thế giới, sau ung thư phổi, vú và đại trực tràng Hơn 70% trường hợp UTDDxảy ra ở các nước đang phát triển với một nửa tổng số trường hợp trên thế giới xảy ra ởĐông Á Hơn 50% trường hợp mới xảy ra ở các nước đang phát triển Có sự biến đổigấp 15 đến 20 lần nguy cơ giữa các quần thể có nguy cơ cao nhất và thấp nhất Ở cácnước châu Âu, tỷ lệ sống do UTDD chỉ từ 10% đến 30% [2] Các khu vực có nguy cơcao là Đông Á (Trung Quốc và Nhật Bản), Đông Âu, Trung và Nam Mỹ Các khu vực

có nguy cơ thấp là Nam Á, Bắc và Đông Phi, Bắc Mỹ, Úc và New Zealand [3], [4].UTDD là kết quả của sự kết hợp giữa các yếu tố môi trường và sự tích tụ cácbiến đổi gen cụ thể Mặc dù xu hướng giảm trên toàn thế giới, nhưng việc ngăn ngừaUTDD vẫn là một ưu tiên Phòng ngừa chính bao gồm chế độ ăn uống lành

mạnh, thay đổi lối sống, liệu pháp phòng chống H pylori và sàng lọc phát hiện

sớm Các yếu tố ăn uống có tác động quan trọng đối với ung thư dạ dày Thói quen ănuống lành mạnh, ăn nhiều trái cây tươi và rau, chế độ ăn Địa Trung Hải, chế độ ăn ítnatri, thực phẩm bảo quản muối, thịt đỏ và thịt được bảo quản lâu, giảm lượng rượu,duy trì cân nặng thích hợp có thể giảm nguy cơ UTDD [3], [4] Ảnh hưởng có lợi củachế độ ăn giàu vitamin đặc biệt đáng chú ý, vai trò bảo vệ của các loại trái cây tươi vàrau xanh đậm, xanh lá cây nhạt và màu vàng giàu Beta carotene, vitamin C, E vàfoliate đã được nhấn mạnh, có thể là do tác dụng chống oxy hóa của chúng, ví dụ vaitrò của B carotene là thuốc giảm nguy cơ UTDD được đặt lên hàng đầu Tỷ lệ mắc

UTDD ở các khu vực khác nhau có thể phản ánh sự khác biệt trong lưu trữ thựcphẩm, sự sẵn có của các sản phẩm tươi sống cũng tỷ lệ nhiễm H pylori ở vùng địa lýkhác nhau Do đó, việc xác định các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi để phòng ngừaung thư dạ dày là có tầm quan trọng đáng kể về sức khỏe cộng đồng [5], [6].

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa một

số yếu tố ngoại sinh trong cộng đồng như chế độ ăn uống, hành vi hút thuốc lá,uống rượu, với tỷ lệ mắc UTDD Tuy nhiên, ở Việt Nam các nghiên cứu về UTDDchủ yếu vẫn là đề cập đến vấn đề mô tả tình hình ung thư, tỷ lệ mắc, phát hiện sớm,chẩn đoán và điều trị bệnh, chỉ một vài nghiên cứu đề cập đến tình hình phơi nhiễmcác yếu tố nguy cơ liên quan đến UTDD Tuy nhiên, vẫn chưa có sự thống nhất giữacác bằng chứng về nguy cơ gây bệnh của các yếu tố này, nhất là nước ta đang trongthời kỳ xã hội hóa, kinh tế hội nhập thế giới như hiện nay thì mối liên quan giữa

thói quen ăn uống và UTDD càng nên được quan tâm chú trọng Đề tài: “Thói quen

ăn uống và một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện K năm 2018” đã được thực

hiện với 2 mục tiêu sau:

viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện K năm 2018.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN1.1 Một số khái niệm

- Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi tác nhân sinh ung

thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chếkiểm soát về phát triển của cơ thể [7], [8]

- Ung thư không phải một bệnh mà là một nhóm bệnh gồm hơn 200 loại ung

thư khác nhau Ngoài những đặc tính chung, mỗi loại ung thư có những đặc điểmriêng biệt và có những hướng tiến triển khác nhau [7], [8],[9]

- UTDD là sự phát triển của các tế bào ung thư trong niêm mạc và thành dạ

dày [10]

1.2 Giải phẫu dạ dày

- Dạ dày (ventriculus) còn gọi là vị, là chỗ phình của ống tiêu hóa, nối giữa

thực quản và tá tràng Dạ dày là nơi nhận thức ăn, nhào trộn thức ăn với dịch vị đểthành dưỡng chấp rồi đẩy xuống tá tràng

1.2.1 Hình thể của dạ dày

Dạ dày gồm có thành trước, thành sau, bờ cong vị lớn, bờ cong vị bé và hai đầu:tâm vị ở trên, môn vị ở dưới Từ trên xuống dưới, dạ dày được chia thành 5 phần:

Hình 1.1 Giải phẫu dạ dày

- Phần tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm kế cận thực quản vàbao gồm cả lỗ tâm vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín

mà chỉ có nếp niêm mạc

- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách vớithực quản bụng bởi khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấytrên phim X quang.

- Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ.Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng quakhuyết góc của bờ cong vị bé

- Phần môn vị gồm có hai phần:

+ Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau

+ Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị

- Môn vị: Mặt ngoài được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị Ở giữa môn vị là lỗmôn vị, thông với hành tá tràng Lỗ môn vị nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1

+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giácgiới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang

- Bờ cong vị lớn:

+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn

+ Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn

Dạ dày liên quan với nhiều cơ quan xung quanh, sự chia sẻ trong việc cungcấp máu từ các động mạch nuôi dưỡng dạ dày đến các cơ quan lân cận và hệ thốngbạch huyết phong phú của dạ dày, tất cả tạo nên những yếu tố thuận lợi cho nhữngkhối u từ dạ dày xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan kế cận [11].

1.3 Dịch tễ học về UTDD

1.3.1 Tình hình UTDD trên thế giới

UTDD là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tử vong do ung thư trên thế giới,dịch tễ học đã thay đổi trong những thập kỷ qua Hơn 70% trường hợp xảy ra ở cácnước đang phát triển, 50% trường hợp ở các nước Đông Á (phần lớn gặp ở TrungQuốc, Nhật Bản, Hàn Quốc) Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới gấp 2 lần nữgiới (ở nam là 3,9- 42,4; nữ là 2,2- 18,3) UTDD đứng thứ 2 trong các nguyên nhângây tử vong ở cả 2 giới [8] Mỗi năm có khoảng 990.000 người được chẩn đoánmắc UTDD trên toàn thế giới, trong đó có khoảng 738.000 người chết do căn bệnhnày UTDD cũng gây ra một trong những gánh nặng ung thư cao nhất, được đobằng những năm sống bị điều chỉnh tàn tật mất đi Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi nhiềugiữa nam giới, nữ giới và giữa các quốc gia khác nhau Tỷ lệ nam giới cao gấp 2đến 3 lần so với nữ giới [12],[13]

Tỷ lệ UTDD chuẩn hóa hàng năm trên 100.000 người ở nam giới là 65,9 ởHàn Quốc so với 3,3 ở Ai Cập Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh tương đối thấp, đặc biệt

là ở người da trắng, với tỷ lệ mắc ước tính trên 100.000 người tương ứng ở nam giới(7,8) và phụ nữ (3,5) da trắng không phải gốc Tây Ban Nha Tỷ lệ mắc UTDD đãgiảm ở hầu hết các nơi trên thế giới [13],[14]

Biểu đồ 1.1 Xu hướng tỷ lệ mắc chuẩn theo độ tuổi đối với ung thư dạ dày

trên thế giới 1990- 2010

Như được minh họa trong biểu đồ 1, tỷ lệ mắc chuẩn theo độ tuổi đã giảm đáng

kể kể từ năm 1990, số năm sống chuẩn từ 1990 đến 2010 cho cả hai giới giảm 42%trên toàn cầu, 49% ở các nước phát triển và 40% ở các nước đang phát triển [21]

Các quốc gia đang phát triển

Toàn cầu Các quốc gia đã phát triển

Các quốc gia đã phát triển Toàn cầu Các quốc gia đang phát triển

Ung thư dạ dày

Nam Nữ

Tỷ lệ sống 5 năm tương đối tổng thể là khoảng 20% ở hầu hết các khu vựctrên thế giới, ngoại trừ ở Nhật Bản, nơi tỷ lệ sống 5 năm trên 70% cho giai đoạn I và

II của UTDD đã được báo cáo Tỷ lệ sống cao như vậy có thể là do hiệu quả của cácchương trình sàng lọc hàng loạt ở Nhật Bản [17]

Ở châu Á, tỷ lệ tử vong ở nam cao hơn nữ Tương tự như tỷ lệ mắc, tỷ lệ tửvong UTDD là cao nhất ở Đông Nam Á Tỷ lệ tử vong cũng khác nhau ở các nướckhác nhau ở châu Á Trung Quốc có tỷ lệ tử vong cao nhất từ UTDD (30,1 trên100.000) tiếp theo là Nhật Bản (20,5 trên 100.000) và Hàn Quốc (13,8 trên 100.000)[13],[14]

Tỷ lệ tử vong của UTDD ở các khu vực thành thị của Ấn Độ giảm (tổng thể 3,6,nam 4,6 và nữ 2,7 trên 100.000 năm 1991) Nhưng ở nhiều vùng nông thôn, tỷ lệ tửvong vẫn cao và không thay đổi Tỷ lệ tử vong ở các nước khác ở Nam Trung Á vẫnthấp và không thay đổi Iran có tỷ lệ tử vong cao nhất của GC ở Nam Trung và Tây Á

Tỷ lệ tử vong chung là 14,1 trên 100.000 (nam 19,9 và nữ 8,2) tỷ lệ này đang giảm dần

Tỷ lệ tử vong vẫn thấp và cải thiện chậm ở Jordan (tổng thể 4,5, nam 5,2 và nữ 3,8 trên100.000) và Israel (tổng thể 4,7, nam 6,7 và nữ 3,0 trên 100.000) Tỷ lệ tử vong cũnggiảm ở hầu hết các quốc gia ở Đông và Đông Nam Á [27],[28]

Tỷ lệ tử vong cao nhất xảy ra ở Đông Á trong khi tỷ lệ tử vong thấp nhất xảy

ra ở Bắc Mỹ Ở châu Á, UTDD là ung thư phổ biến thứ ba sau vú và phổi Nhưngđây là nguyên nhân thứ hai gây tử vong do ung thư ở châu Á sau ung thư phổi [27].Mặc dù tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của UTDD đang giảm dần ở châu Á, nhưng nóvẫn là một vấn đề sức khỏe đáng kể

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong theo tuổi của UTDD ước tính trên

100.000 dân của một số nước trên thế giới năm 2012

Tây Á Thế giới

Các vùng kém phát triển

Đông Á Nam

Trung tâm Đông Âu

Liên bang Micronesia

Đông PhiBắc Phi

Nhìn chung, tỷ lệ mắc cao nhất ở Đông Á (đặc biệt là ở Hàn Quốc, Mông Cổ,Nhật Bản và Trung Quốc), Trung và Đông Âu, Nam Mỹ và thấp nhất ở Bắc Mỹ vàhầu hết các vùng của Châu Phi (Biểu đồ 1.2) [1].

Hơn một nửa dân số thế giới sống ở châu Á nhưTrung Quốc, Nhật Bản và HànQuốc đã báo cáo tỷ lệ mắc UTDD cao nhất ở cả nam và nữ trên thế giới Hơn mộtnửa tổng số trường hợp UTDD được chẩn đoán ở Đông Á mỗi năm Nhìn chung, xuhướng tỷ lệ mắc UTDD ở châu Á đang giảm trong hai thập kỷ qua Mặc dù tỷ lệmắc UTDD vẫn không thay đổi ở một số nước châu Á, tỷ lệ mắc UTDD tổng thể ởĐông Á đang giảm [13] Ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc UTDD ở nam giới giảm từ 41,9trên 100.000 năm 2000 xuống còn 37,1 trên 100.000 năm 2005 Trong khi từ năm

2000 đến 2005, tỷ lệ mắc UTDD giảm từ 19,5 xuống còn 17,4 trên 100.000, tươngứng ở phụ nữ [14] Tại Nhật Bản, tỷ lệ mắc UTDD giảm từ 80 xuống 60 trên100.000 từ 1980 đến 2000 Năm 2008, tỷ lệ mắc UTDD tại Nhật Bản là 31,1 trên100.000 ở cả nam và nữ [21] Ở Hàn Quốc, tỷ lệ mắc UTDD cũng giảm xuống 65,6trên 100.000 ở nam và 25,8 trên 100.000 ở nữ Nhiều quốc gia Đông Nam Á(Singapore, Thái Lan và Malaysia) cũng đã quan sát thấy tỷ lệ mắc UTDD giảmchậm trong vài thập kỷ qua Tỷ lệ mắc UTDD ở các khu vực khác của Nam Trung

Á thấp so với các khu vực khác của châu Á, như Pakistan, Bangladesh và Sri Lankacũng giảm dần [13,[18]

Tây Á là vùng đất của nhiều nhóm dân tộc, chủ yếu từ ba nền tảng chính:Semitic, Ấn-Âu và Thổ Nhĩ Kỳ Vị trí địa lý của nó, chịu ảnh hưởng liên tục từ châu

Á, châu Âu và châu Phi, có tỷ lệ mắc UTDD thay đổi Tỷ lệ UTDD khác nhau ởkhu vực này rất cao ở Iran (26,1 trên 100000) thấp ở Israel (12,5 trên 100000).UTDD xảy ra gần gấp 7 lần ở Iran so với ở Iraq Ở Jordan, tỷ lệ mắc chung là 4,8trên 100000 (nam giới 5,6 và nữ giới 4.1) Ấn Độ có tỷ lệ mắc ung thư dạ dàythấp Đây là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tử vong do ung thư ở nam giới vàphụ nữ Ấn Độ ở độ tuổi từ 15 đến 44 Tỷ lệ mắc UTDD và xu hướng của nó vẫn ổnđịnh hoặc cải thiện chậm ở hầu hết các nước ở Tây Á Mặc dù vậy UTDD là nguyênnhân thứ hai gây tử vong do ung thư ở cả hai giới trên toàn thế giới [19], [20]

1.3.2 Tình hình UTDD ở Việt Nam

Ở Việt Nam, UTDD là một trong số các ung thư hay gặp và là bệnh phổ biếnnhất trong các loại ung thư đường tiêu hóa Nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc bệnhkhá cao, mỗi năm Việt Nam có khoảng 7.000 trường hợp mới mắc UTDD [27]

Theo ghi nhận báo cáo về tình hình ung thư tại Hà Nội, Thành phố Hồ ChíMinh và một số tỉnh thành khác, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTDD năm 2000 là23,7/100000 dân ở nam, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn nữ giới tỷ lệ này là10,8/ 100000 dân, đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung Tỷ lệ mắcchuẩn theo tuổi ở nam là 24,26 và nữ là 10,95 Tỷ lệ mắc cũng khác nhau giữa miềnBắc và miền Nam [8], [23].

Theo thống kê của Nguyễn Bá Đức trong 4 năm (2001-2004) tại tỉnh, thànhphố Hà Nội, Thái Nguyên Hải Phòng, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ có khoảng 4.331

ca mới mắc UTDD, chiếm 13,1 % tổng số ca ung thư mới mắc, trong đó có 2,760nam cao nhất ở Hà Nội (ASR= 30,3), thấp nhất ở Thừa Thiên Huế (ASR= 6,7), và1,571 nữ cao nhất cũng là ở Hà Nội ( ASR= 15,0), thấp nhất ở Thái Nguyên (ASR=6,7) [38]

Theo ghi nhận của Bênh viện K Hà Nội, tỉ lệ mắc UTDD từ năm 1988-1995

đã tăng 30% [24] Tại bệnh viện Việt Đức thống kê 100% bệnh nhân đến bệnh việnđiều trị đã vào giai đoạn muộn và tỷ lệ sau mổ sống trên 5 năm chỉ đạt 5 % kém hơnrất nhiều so với tỷ lệ sống 5 năm sau mổ ở Nhật Bản là 95% [25]

Bên cạnh đó, theo nghiên cứu của Lê Trần Ngoan và cộng sự (2008) thì tỷ lệ

tử vong do UTDD ở nam giới ở khu vực Đông Bắc ở miền Bắc Việt Nam 2006) cao hơn ở Nhật Bản (31,3 so với 28,7 trên 100.000 người) tỷ lệ UTDD ởnam cao hơn đáng kể so với nữ, 31,3 so với 6,8 trên 100.000, cho thấy ảnh hưởngcủa các yếu tố nguy cơ môi trường khác [26]

(2005-Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong theo tuổi của UTDD ước tính trên

100.000 dân tại Việt Nam năm 2012

Theo thống kê của Globocan năm 2012 tại Việt Nam tỷ lệ mắc UTDD đứng hàngthứ tư (chiếm 16,3/100.000 dân) sau ung thư phổi, ung thư gan và ung thư vú [1]

Phổi

Tuyến tiền liệt Bạch cầu

Tuyến giáp Buồng trứng Thực quản

Gan Vú

Dạ dày

Cổ tử cung Đại trực tràng Thân tử cung Mũi họng

1.4 Cơ chế phát sinh UTDD:

Correa và cộng sự đưa ra sơ đồ về sự phát sinh UTDD như sau [50]:

Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của UTDD theo Correa và cộng sự

Trong điều kiện cho phép của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến một sốyếu tố ngoại sinh như thói quen ăn uống, hành vi hút thuốc lá, uống rượu, bia, việc

sử dụng phương tiện bảo quản lạnh và một số yếu tố nội sinh như tuổi, giới tính,nhóm máu, tiền sử bệnh lý bản thân và gia đình có liên quan đến UTDD [50]

Niêm mạc dạ dày bình thường

Các yếu tố nội sinh

Chuyển nitrat thành

Nitrosamin

Khởi phát quá trình sinh ung thư

1.5 Các yếu tố nguy cơ của UTDD

UTDD là một căn bệnh thầm lặng với nhiều giai đoạn khác nhau từ hìnhthành tế bào tiền ung thư cho đến khi các tế bào phát triển và di căn Chỉ đến khinhững triệu chứng bộc lộ rõ rệt thì bệnh đã ở vào mức độ nặng và việc chữa trị cũng

sẽ khó khăn hơn Cho đến nay, các nhà khoa học vẫn chưa chắc chắn về các nguyên

nhân gây ra ung thư dạ dày, nó không phải là kết quả của một yếu tố, mà là tổng

hợp của rất nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau

1.5.1 Các yếu tố bên ngoài (Yếu tố ngoại sinh)

Là nhóm các tác nhân từ môi trường sống của con người, tác động vào làmbiến đổi và đột biến các tế bào trong cơ thể dẫn đến sự tăng sinh mất kiểm soát củacác tế bào và sinh ung thư Các tác nhân này bao gồm:

1.5.1.1 Vi khuẩn Hecolibacter Pylori (H pylori)

Năm 1983, Marshall và Warren đã phát hiện ra một loại vi khuẩn hình xoắn ở

hang- môn vị có vai trò gây viêm loét dạ dày, được gọi là H pylori H pylori là một

loại vi khuẩn gram âm lây nhiễm khoảng 50% dân số thế giới, tăng lên 80% dân số

ở một số nước đang phát triển Nhiễm trùng H pylori có thể dẫn đến viêm dạ dày

hoạt động mãn tính và là yếu tố nguy cơ gây loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày và

u lympho mô bạch huyết có liên quan đến niêm mạc dạ dày [26]

Năm 1994, H pylori được công nhận là vi khuẩn gây ung thư loại I, dựa trên

việc xem xét kỹ lưỡng các nghiên cứu dịch tễ học và phòng thí nghiệm liên quan vàxác nhận lại phân loại này vào năm 2009 và bây giờ nó được coi là tác nhân nguyênnhân phổ biến nhất của bệnh ung thư liên quan đến nhiễm trùng, chiếm 5,5% gánh

nặng ung thư toàn cầu Mối quan hệ nhân quả giữa nhiễm H pylori và UTDD được xác định chắc chắn bởi nhiều nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng H pylori ước tính

gây ra 65% đến 80% của tất cả các trường hợp UTDD, 660.000 trường hợp mới

mắc hàng năm Nguy cơ UTDD tăng gấp 6 lần ở nhóm dân số nhiễm H pylori so với quần thể không nhiễm Ở châu Á, tỷ lệ phổ biến cao của bệnh nhân H pylori có

tỷ lệ ung thư dạ dày cao Ở Colombia, tỷ lệ H pylori rất cao trong cả nước (> 90%

số người bị nhiễm bệnh), những người sống ở vùng núi có tỷ lệ ung thư dạ dày cao(150 ca / 100.000 dân) [29], [31]

Số liệu thống kê của Lee và các cộng sự (2007) cho thấy H pylori là nguyên

nhân cho 74% UTDD ở các nước phát triển và 78% ở các nước kém phát triển Cóđến 592.000 trường hợp UTDD chiếm 5,5% gánh nặng ung thư toàn cầu Những

con số này nhấn mạnh tầm quan trọng về sức khỏe cộng đồng khi bị nhiễm H.

pylori và UTDD [32].

Nghiên cứu của Ilkka Vohlonen (2016) và các cộng sự về nguy cơ UTDD ở

nam giới nhiễm H pylori của tất cả các bệnh ung thư dạ dày xảy ra trong 15 năm

theo dõi ở nam giới cao tuổi, chỉ 11% xuất hiện ở nam giới có dạ dày khỏe

mạnh Nguy cơ ung thư dạ dày cao hơn khoảng 6 lần ở nam giới nhiễm H pylori so với nam giới có niêm mạc dạ dày khỏe mạnh, và nhiễm H pylori làm tăng nguy cơ

ung thư dạ dày tương tự như ở dạ dày và ở các vùng khác của dạ dày Tóm lại, Nhiễm

trùng với H pylori được coi là tiền đề cho ung thư dạ dày và teo niêm mạc dạ dày

phát triển liên quan đến nhiễm trùng là một yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày [33]

đỏ Các hợp chất N-nitroso (NOC) gây ung thư hoặc các amin dị vòng và cáchydrocacbon thơm đa vòng được hình thành trong quá trình nấu thịt ở nhiệt độcao [37]

Một nghiên cứu của Peng Song (2014) thực hiện một phân tích tổng hợp cácnghiên cứu thuần tập và kiểm soát trường hợp, kết quả thịt đỏ và thịt chế biến sẵn

có liên quan với nguy cơ UTDD tăng 45% khi lượng tiêu thụ được báo cáo cao nhấtđược so sánh với mức thấp nhất Trong phân tích các mặt hàng thịt cá, thịt bò, thịtxông khói, giăm bông và tiêu thụ xúc xích có liên quan đến nguy cơ UTDD tăngcao, khi tiêu thụ mỗi 100 g thịt đỏ trong 1 ngày nguy cơ UTDD tăng 17% [35] Các nghiên cứu Nagini (2012) ở châu Âu vào thời điểm cho thấy tỷ lệ UTDDcao nhất ở Phần Lan và Iceland, nơi việc sử dụng cá hun khói và thịt hun khói rấtcao, do hàm lượng hydrocacbon thơm đa vòng (PAH) gây UTDD Kể từ đó,

benzopyrene và các PAH khác hình thành trong thức ăn hun khói đã được chứngminh ở nhiều nơi trên thế giới là có liên quan với tỷ lệ mắc UTDD cao [68] Ngoài

ra, một số việc thực hành nấu ăn nhất định có thể có liên quan đến tăng nguy cơUTDD Chúng bao gồm việc nướng thịt, rang và chiên lâu trong lò mở, phơi nắng,bảo dưỡng và tẩy, tất cả đều làm tăng sự hình thành các hợp chất N-nitroso (NNC)gây UTDD [40]

Theo nghiên cứu của Zamani và cộng sự (2013) kết quả cho thấy mối liên hệtích cực giữa việc tiêu thụ thịt đỏ và nguy cơ ung thư dạ dày, và mối quan hệ ngượclại về lượng thịt trắng và nguy cơ bị bệnh ác tính này [38] Nhìn chung, các bằngchứng tuy chưa kết luận nhưng cũng cho thấy rằng tiêu thụ thịt đỏ và thịt chế biếnsẵn có thể làm tăng nguy cơ UTDD

cơ UTDD Một nghiên cứu thuần tập (nghiên cứu Y tế và Chế độ ăn uống AARP) (2012) được tiến hành để đánh giá mối liên hệ giữa lượng chất béo ăn vào

NIH-và nguy cơ UTDD, có mối liên hệ đáng kể được quan sát [42], [44]

Các nghiên cứu dịch tễ học và thực nghiệm của Jun Han (2015), cho thấy rằngaxit béo khác nhau đóng vai trò khác nhau trong quá trình sinh ung thư và tiến triểncủa ung thư ở người Trong phân tích gộp của Jun Han về ăn kiêng chất béo vàUTDD đã tìm ra các mối liên quan khác nhau giữa lượng axit béo cụ thể và nguy cơUTDD [41]

Kết quả từ phân tích gộp này cũng cho thấy mối liên quan giữa tổng lượngchất béo và nguy cơ UTDD Tiêu thụ chất béo bão hòa có liên quan với nguy cơUTDD [41]

c Gia vị (mắm, muối, tương, xì dầu)

Quỹ Nghiên cứu Ung thư Thế giới / Viện Nghiên cứu Ung thư Mỹ (2008)(WCRF / AICR) đã kết luận rằng: “Muối và các thực phẩm bảo quản muối, có thể

là nguyên nhân của UTDD [45]

Theo báo cáo của một Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) / Tổ chức Lương thực vàNông nghiệp của Liên Hợp Quốc (FAO) Tư vấn Chuyên gia, thực phẩm bảo quảnmuối và muối có thể làm tăng nguy cơ UTDD [51] Cũng trong nghiên cứu của Kim(2010) dựa trên dân số đã báo cáo sự liên quan đáng kể của lượng muối cao với nguy

cơ ung thư dạ dày cao hơn [49] Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng nồng độmuối cao làm thay đổi độ nhớt của hàng rào niêm mạc bảo vệ dạ dày, dẫn đến tổnthương niêm mạc và viêm Những thay đổi viêm dai dẳng có thể thúc đẩy sự tăngsinh tế bào tạm thời và tăng tỷ lệ đột biến nội sinh Chế độ ăn mặn quá mức gây ra teo

ở động vật thí nghiệm và có liên quan đến những thay đổi teo ở niêm mạc dạ dày củacon người, do đó có thể làm tăng nguy cơ UTDD [50]

Ngoài ra, có bằng chứng về sự tương tác hiệp đồng giữa lượng muối và nhiễm

H pylori đối với sự phát triển của UTDD Trong một nghiên cứu thực nghiệmNozaki (2002), chế độ ăn nhiều muối tăng cường tác động của nhiễm H pylori lênUTDD, và hai yếu tố này có tác dụng hiệp đồng để thúc đẩy sự phát triển củaUTDD [52]

Một phân tích gộp gần đây của Ge (2012) với 11 nghiên cứu bệnh chứng vànghiên cứu thuần tập cho thấy rằng lượng muối cao hơn làm tăng nguy cơ UTDDlên 22% [46] Ngoài ra, các nghiên cứu đoàn hệ lớn ở Hàn Quốc của Kim (2010)cũng đã chỉ ra rằng những người có xu hướng thích thức ăn mặn có nguy cơ UTDDcao hơn Muối có thể làm tăng nguy cơ UTDD qua tổn thương trực tiếp đến niêmmạc dạ dày dẫn đến viêm dạ dày hoặc các cơ chế khác [47]

Nghiên cứu của Lanfanco (2012) về lượng muối ăn vào và UTDD kết luận rằnglượng muối ăn vào có liên quan trực tiếp với nguy cơ mắc bệnh UTDD trong cácnghiên cứu dân số tiềm năng, với nguy cơ gia tăng dần trên các mức tiêu thụ [48]

d Chất xơ

Thực phẩm từ thực vật hoặc thành phần của chúng từ lâu đã được cho là đểbảo vệ chống ung thư Nổi bật nhất trong số các giả thuyết là trái cây và rau quảhoặc các thành phần của chúng có thể bảo vệ chống lại bệnh ung thư Chất xơ, đượctìm thấy với số lượng lớn trong trái cây, rau và ngũ cốc nguyên hạt, cũng được đưa

ra giả thuyết để bảo vệ chống lại một số bệnh ung thư Báo cáo năm 1997 từ QuỹNghiên cứu Ung thư Thế giới / Viện Nghiên cứu Ung thư Mỹ (WCRF / AICR) đãkết luận, chủ yếu dựa trên các nghiên cứu bệnh chứng, rằng có bằng chứng thuyết

phục rằng trái cây và rau quả giảm nguy cơ ung thư miệng và họng, thực quản, dạdày và phổi [53].

Lunet (2007) nghiên cứu về mối liên quan giữa tiêu thụ rau quả và nguy cơUTDD đã được khám phá trong nhiều nghiên cứu ở cả các quốc gia có nguy cơ cao

và thấp Các nghiên cứu đối chứng từ Châu Âu, Châu Á và Bắc Mỹ đã liên tục tìmthấy cả trái cây và rau quả để bảo vệ chống lại bệnh UTDD, giảm nguy cơ khoảng40% đối với hoa quả và 30% cho rau Quỹ nghiên cứu ung thư thế giới / Việnnghiên cứu ung thư Mỹ (WCRF / AICR) năm 2007 nhận xét: “Rau xanh cũng nhưtrái cây có thể bảo vệ chống UTDD” [54], [56]

Trong báo cáo Zhou (2011), một lượng rau quả allium 50gam / ngày có liênquan đến việc giảm 23% nguy cơ UTDD vì trái cây và rau quả là nguồn giàuvitamin C, folate, carotenoids và phytochemical, có thể ức chế sự sinh ung thư bằngcách điều chế các enzyme chuyển hóa xenobiotic, một số đã được xác nhận trongmột phân tích gộp gần đây [54]

Can thiệp chế độ ăn uống nên tăng lượng ăn quả và rau và giảm tiêu thụ muốihoặc thực phẩm bảo quản muối Nghiên cứu của Park B(2011) ở Hàn Quốc, tử vong

do ung thư dạ dày liên quan đến tiêu cực với việc sử dụng tủ lạnh và ăn quả nhưngkhông phải là rau [57] Từ một phân tích tổng hợp Bonequi (2013) của 29 nghiêncứu bệnh chứng được tiến hành ở Mỹ Latin, trái cây và tổng số tiêu thụ rau quả đềuliên quan đến việc giảm nguy cơ UTDD vừa phải [58]

Trong phân tích của Shimazu (2014), bao gồm dữ liệu về 2995 trường hợpUTDD, nhận thấy giảm đáng kể nguy cơ UTDD liên quan đến tổng số rau và rauxanh-vàng Rau và trái cây chứa nhiều chất chống oxy hóa, chẳng hạn nhưcarotenoids, vitamin C, vitamin E, và phenolics Những chất này nhặt các các gốc tự

do có khả năng gây đột biến và tạo ra các enzyme giải độc Do đó, ăn rau và trái cây

có thể chống lại tổn thương DNA do H pylori gây ra [55]

Trong một nghiên cứu trường hợp Camargo và các cộng sự (2014) từ Ý, trong

số bốn chế độ ăn chính, có tên là sản phẩm động vật, vitamin và chất xơ, axit béokhông bão hòa thực vật và giàu tinh bột, nguy cơ UTDD liên quan tích cực với sảnphẩm động vật Những kết quả này chứng minh rằng việc tăng lượng rau và trái cây(chế độ ăn Địa Trung Hải) có thể ngăn chặn sự phát triển của UTDD [59] Tóm lại,lượng rau ăn vào làm giảm nguy cơ UTDD, đặc biệt là nguy cơ ung thư dạ dày xa ởnam giới [55]

e Đồ uống (rượu, bia, )

Một phân tích tổng hợp về uống rượu và nguy cơ UTDD của Bagnardi(2001) tìm thấy mối quan hệ tích cực với nguy cơ tương đối tăng đáng kể 1,07 cho25gam rượu nguyên chất mỗi ngày 1,15 cho 50gam rượu nguyên chất mỗi ngày và1,32 cho 100gam rượu nguyên chất mỗi ngày [63]

Một số báo cáo cho rằng uống rượu có thể gây tổn thương cơ học trực tiếp vàgián tiếp liều tới biểu mô dạ dày Nó đã được báo cáo rằng uống rượu làm tăng tiếtacid từ dạ dày, dẫn đến tổn thương niêm mạc dạ dày Ngoài ra, nồng độ cồn uốngcao có liên quan đến việc tạo ra các loại oxy phản ứng (ROS, ví dụ, peroxide,superoxide) cũng như các gốc tự do khác, asen vô cơ, chất bảo quản và phụ gia, cóthể tạo ra những thay đổi trong sự cân bằng nội tiết tố và thúc đẩy UTDD [66] Một nghiên cứu Supannee Sriamporn (2002) cho thấy tiêu thụ rượu có liênquan đến tăng nguy cơ mắc các loại ung thư khác nhau Bia, một trong những loại

đồ uống tiêu thụ nhiều nhất trên thế giới, đã được chứng minh là kích thích tiết acid

dạ dày Mặc dù axit hữu cơ, được hình thành bởi quá trình lên men của glucose,được biết đến là chất kích thích tiết acid dạ dày, thời gian uống rượu càng dài thìnguy cơ UTDD càng cao [62]

Theo nghiên cứu Aberle (2004), các quá trình trực tiếp tạo ra tổn thương niêmmạc, chẳng hạn như tăng tiết acid và tạo ROS trong dạ dày, có thể gây ra một môitrường viêm trong dạ dày Hơn nữa, rượu có thể có tác dụng gián tiếp lên chất gâyung thư của UTDD bằng cách chuyển đổi rượu thành chất chuyển hóa Rượu đượcphân hủy nội sinh thành acetaldehyde, có thể tạo ra đứt sợi DNA và liên kết bấtthường với protein, có khả năng dẫn đến sự phát triển ung thư [61]

Mặc dù sữa được cho là chứa tất cả các chất cần thiết cho dinh dưỡng của conngười, một số sản phẩm từ sữa, chẳng hạn như phô mai và sữa nguyên chất, có hàmlượng chất béo cao Một nghiên cứu của Yansun và các cộng sự (2014) cho thấy sựliên quan đến tiêu thụ một lượng lớn các sản phẩm sữa có hàm lượng chất béo caolàm tăng nguy cơ UTDD [64]

Trà, một trong những loại đồ uống phổ biến nhất trên thế giới, đã được báocáo trong các nghiên cứu tiền lâm sàng và dịch tễ học để cung cấp các tác dụng bảo

vệ chống lại UTDD Trà xanh và các thành phần hoạt tính sinh học của nó ức chế sựhình thành khối u ở nhiều mô hình động vật, bao gồm ung thư da, phổi, khoangmiệng, thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng, gan, tuyến tụy, bàng quang, vú và

tuyến tiền liệt Trong nghiên cứu của Setiawan trước đây về trà xanh, cho thấy rằnguống trà xanh không chỉ bảo vệ chống lại sự phát triển của UTDD, mà còn làmgiảm nguy cơ viêm dạ dày teo mạn tính, một tổn thương tiền liệt dạ dày Bởi vìviêm dạ dày teo mãn tính có thể kéo dài vài năm trước khi phát triển UTDD, tácdụng bảo vệ của việc uống trà xanh trên tổn thương tiền lâm sàng cho thấy sự thiên

vị tiềm ẩn về sự liên quan giữa uống trà xanh và nguy cơ ung UTDD có thể giảm.Đối với những người uống trà xanh hơn 250gam/ tháng (khoảng 8gam/ ngày, hoặc

2 hoặc nhiều cốc mỗi ngày với nồng độ ít nhất vừa phải), nguy cơ phát triển UTDD

1.5.1.3 Lối sống, hành vi

a Hút thuốc lá

Mặc dù vai trò của việc hút thuốc gây ra một số bệnh ung thư khác đã được thiếtlập từ lâu, cho đến năm 2002 Cơ quan Quốc tế về Nghiên cứu Ung thư (IARC) đã kếtluận rằng có đủ bằng chứng về quan hệ nhân quả giữa hút thuốc và UTDD [70]

Nghiên cứu của Mao Y (2002) đánh giá ảnh hưởng của việc hút thuốc láchủ động và thụ động đối với nguy cơ UTDD Các bảng hỏi được sử dụng để lấythông tin về 1171 trường hợp ung thư dạ dày đã được chẩn đoán mới được chẩnđoán mới và 2207 đối chứng dân số từ năm 1994 đến năm 1997 ở tám tỉnh củaCanada cho thấy hút thuốc thụ động, cho thấy hút thuốc chủ động và thụ động cóthể đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển UTDD [68]

Điều tra của Shin (2005) có khoảng 60 thành phần trong khói thuốc lá được coi làchất gây ung thư, cụ thể là hydrocacbon thơm đa vòng, nitrosamine, amin thơm, kimloại vi lượng, cũng như nicotin Nicotine được coi là một trong những thành phần hoạtđộng trong khói thuốc lá và sự liên kết giữ chất nicotin này với sự hình thành các khối

u trong cơ thể Một nghiên cứu của Fujino (2005) tại Nhật Bản chỉ ra rằng hút thuốc

lá làm tăng nguy cơ UTDD ở nam giới Nhật Bản [69]

Hút thuốc lá đã được công nhận là một yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến

sự phát triển của UTDD Một phân tích gộp của Trédaniel (2007) cho thấy nguy cơung thư dạ dày tăng khoảng 50% ở những người hút thuốc so với người không hútthuốc Ngoài ra, hút thuốc lá cũng được chứng minh là làm tăng nguy cơ biến chứng

dạ dày ruột (một tổn thương tiền ung thư) ở những bệnh nhân nhiễm H pylori, cho

thấy hút thuốc có thể liên quan đến việc thay đổi hoặc thay đổi ảnh hưởng của H

pylori trong UTDD theo nghiên cứu của Xiao-Qin Wang (2011) [67].

Phân tích tổng hợp các nghiên cứu thuần tập Parisa Karimi (2014) cho thấynguy cơ UTDD chỉ tăng 60% (RR: 1,6) ở nam giới hút thuốc và 20% (RR: 1,2) ở nữhút thuốc so với người không hút thuốc, và các hiệp hội còn yếu hơn những người

đã từng hút thuốc Trong khi các nghiên cứu khác nhau, tổng thể dữ liệu tích lũycho thấy rằng hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ dẫn đến UTDD [70]

b Hoạt động thể chất

Tác dụng của hoạt động thể lực hợp lý với sức khỏe người bệnh thể hiện ở tácđộng tích cực đến nhiều cơ chế sinh học ảnh hưởng đến sự phát triển và nguy cơ táiphát ung thư thông qua các cơ quan khác nhau trong cơ thể như các chức năng hôhấp, tiêu hóa, chuyển hóa, tình trạng miễn dịch, hormon, cân bằng năng lượng… Một phân tích được công bố gần đây của Parisa (2014) cho thấy giảm 21%nguy cơ UTDD, so sánh những người hoạt động tích cực nhất với những người íthoạt động nhất Sự giảm nguy cơ này được xem xét cho cả UTDD cardia (giảm20% nguy cơ) và UTDD noncardia (giảm 37% nguy cơ) [70]

Theo nghiên cứu của Abioye (2015) và các cộng sự với bảy nhóm nghiên cứutương lai và bốn nghiên cứu trường hợp kiểm soát hoạt động thể chất và nguy

cơ UTDD , với 1.535.006 người và 7944 trường hợp UTDD, tìm thấy một mối liên

hệ bảo vệ khiêm tốn giữa hoạt động thể chất và nguy cơ UTDD [71]

Phân tích gộp Psaltopoulou (2016) mười nghiên cứu thuần tập (7551 trườnghợp sự cố với tổng số nhóm là 1,541,208 đối tượng) và 12 nghiên cứu đối chứng(5803 trường hợp và 73 629 kiểm soát) đủ điều kiệnchứng minh mối liên hệ giữahoạt động thể chất và nguy cơ UTDD cho thấy tác dụng bảo vệ của hoạt động thểchất liên quan đến nguy cơ UTDD, đặc biệt là ở quần thể châu Á [73]

1.5.2 Nitrosamin

Theo nghiên cứu của Zu (2015), chế độ ăn điển hình ở hầu hết các nước cóchứa nitrat, nitrit và nitrosamine Tiêu thụ thịt chế biến cao có liên quan đến nguy

cơ ung thư dạ dày gia tăng, và nhiều người cho rằng nitrat / nitrit là nguyên nhânchính cho điều đó Nitrosamine được sản xuất bằng phản ứng hóa học của nitrat,

nitrit và các protein khác N -nitrosodimethylamine (NDMA) là một trong những

loại nitrosamine thường gặp nhất trong thực phẩm ăn kiêng của chúng ta NDMA làmột chất gây ung thư mạnh, có khả năng gây ra các khối u ác tính ở nhiều loài độngvật khác nhau trong nhiều mô khác nhau, bao gồm gan, phổi và dạ dày [74]

1.5.2.1 Các yếu tố khác

Nhiễm xạ cũng được coi là yếu tố làm tang nguy cơ mắc UTDD Jusman vàcộng sự đã nghiên cứu trên 2,049 bệnh nhân bị chiếu xạ thì thấy nhóm này có tỷ lệmắc UTDD cao hơn nhóm khác [7], [8]

Nghiên cứu của Parisa Karimi (2015) ở những người sống sót của Hiroshima

và Nagasaki đã thiết lập bức xạ như một yếu tố nguy cơ cho UTDD [70]

1.5.3 Các yếu tố bên trong (Yếu tố nội sinh)

1.5.3.1 Tuổi

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh UTDD khác nhau giữa các bệnh nhân trẻ vàgià, và người ta cho rằng bệnh nhân trẻ tuổi có tiên lượng xấu hơn bệnh nhân lớntuổi do chẩn đoán chậm và hành vi khối u tích cực hơn UTDD thường là bệnh củangười già, với tuổi bệnh nhân trung bình từ 50 đến 70 tuổi Nghiên cứu Tavares(2013) cho rằng kết quả UTDD từ sự kết hợp các yếu tố môi trường và sự tích tụcác thay đổi di truyền tổng quát và cụ thể, do đó ảnh hưởng đến các bệnh nhân lớntuổi sau một thời gian dài viêm dạ dày teo [75]

Một nghiên cứu của Parisa Karimi (2014) tỷ lệ mắc UTDD tăng dần theo độtuổi Trong số các trường hợp được chẩn đoán giữa năm 2005 và 2009 ở Hoa Kỳ,khoảng 1% trường hợp xảy ra trong độ tuổi từ 20 đến 34 năm, trong khi 29% xảy ratrong khoảng từ 75 đến 84 năm Trong giai đoạn năm 2015, tuổi trung bình chẩnđoán UTDD là 70 năm [70]

Nghiên cứu của Zu (2015) về phân tích tác động của tuổi về sự sống còn ởnhững bệnh nhân bị ung thư dạ dày trên 1800 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày,những người đã trải qua cắt dạ dày từ năm 1997-2007 Chúng được chia thànhsáu nhóm tuổi khác nhau (21-30, 31-40, 41-50, 51- 60, 61-70 và 71-80 năm) Cómột số đặc tính đặc biệt liên quan đến tuổi của bệnh nhân bị ung thư dạ dày, cácbệnh nhân lớn tuổi dễ mắc UTDD và tiên lượng kém hơn so với các bệnh nhân trẻtuổi hơn [76]

1.5.3.2 Giới tính

So với nữ giới, nam giới có nguy cơ UTDD cao hơn 5 lần Lý do cho sự khácbiệt như vậy là không rõ ràng Phơi nhiễm môi trường hoặc nghề nghiệp có thểđóng một vai trò Ví dụ, nam giới có nhiều khả năng hút thuốc lá hơn, mặc dù tỷ lệtăng ở nam giới dường như vẫn tồn tại ngay cả ở những quốc gia mà nam giới vàphụ nữ có các mẫu hút thuốc tương tự Ngoài ra, sự khác biệt giới tính có thể phảnánh sự khác biệt sinh lý Estrogen có thể bảo vệ chống lại sự phát triển củaUTDD Ở phụ nữ, thời kỳ mãn kinh trì hoãn và tăng khả năng sinh sản có thể làmgiảm nguy cơ UTDD, trong khi thuốc chống estrogen, ví dụ, tamoxifen có thể làmtăng tỷ lệ UTDD Những hormone này có thể cung cấp sự bảo vệ chống lại UTDDtrong những năm màu mỡ của phụ nữ nhưng tác dụng của chúng bị giảm đi sau thời

kỳ mãn kinh, do đó phụ nữ phát triển UTDD theo cách tương tự như nam giới, mặc

dù có độ trễ từ 10 đến 15 năm sau nam giới [70]

Theo nghiên cứu của Ferlay và các cộng sự (2013) UTDD là một trongnhững bệnh ung thư nổi tiếng nhất trong đó tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong khác nhaugiữa giới tính, thường cao gấp hai lần nam so với nữ [77]

Một nghiên cứu đoàn hệ tương lai quy mô lớn cua Edgren (2010) đã xác địnhmối liên hệ đáng kể giữa nhóm máu ABO huyết thanh học và nguy cơ GC trong dân

số phương Tây Ngoài ra, Nakao et al (2010) phát hiện ra rằng, trong dân số NhậtBản, kiểu gen ABO có liên quan với nguy cơ GC tăng lên đáng kể [79]

Nghiên cứu trường hợp kiểm soát cua Hye-Rim Song (2013) bao gồm mộtmẫu lớn (3245 bệnh nhân UTDD và 1700 đối chứng) của một quần thể duy nhất,

và nhằm đánh giá mối liên hệ có thể có giữa kiểu gen ABO và nguy cơUTDD Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là báo cáo thứ hai để kiểm tra mối liên

hệ giữa kiểu gen ABO và tính nhạy cảm với UTDD Chúng tôi đã tìm thấy nguy

cơ UTDD cao hơn đáng kể đối với kiểu gen AA và AO so với kiểu gen OO ở phụ

nữ, nhưng không có ở nam giới [78]

1.5.3.4 Tiền sử bệnh lý bản thân

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) có liên quan chặt chẽ với nguy cơung thư biểu mô thực quản, với nguy cơ tăng gấp khoảng 5-7 lần theo nghiên cứucủa Rubenstein (2010) Một số nghiên cứu cũng đã báo cáo mối liên hệ có ý nghĩathống kê giữa GERD và cardia UTDD, tăng nguy cơ 2-4 lần trong phần lớn cácnghiên cứu, mặc dù không phải tất cả các nghiên cứu đều đồng ý [70]

Một nghiên cứu ở Ý cho thấy bệnh nhân sau cắt đoạn dạ dày trước 45 tuổi có6,5% bị UTDD Nguyên nhân chưa rõ ràng, song có một số yếu tố được đề cập đến

đó là sự giảm tiết acid ở mỏm cụt dạ dày cùng hiện tượng trào ngược dịch mật quamiệng nối, tạo điều kiện thuận lợi cho dị dị sản, loạn sản phát triển [84]

1.5.3.5 Tiền sử gia đình ung thư

Tiền sử gia đình của UTDD là một yếu tố nguy cơ nổi tiếng, và hiện tượngnày dường như là đa yếu tố [77]

Một nghiên cứu của Shin tại Hàn Quốc (2010) cũng cho thấy nguy cơ tươngđối dư thừa cho bệnh nhân nhiễm H pylori và tiền sử gia đình mắc bệnh UTDD đãvượt quá tổng nguy cơ tương đối đối với từng yếu tố nguy cơ: 5.32 - 1.00> (1.58 -1.00) + (1,33 - 1,00) [83]

Điều tra của Jemal (2011) người thân cấp 1 của bệnh nhân UTDD cho thấycác yếu tố phổ biến làm tăng khả năng UTDD, ví dụ khía cạnh di truyền và các yếu

tố sinh thái, đặc biệt là ở trẻ em [80] Một nghiên cứu về tỷ lệ hiện nhiễm H.pylori và thay đổi niêm mạc dạ dày ở các thành viên trong gia đình cho thấy nhữngngười thân ở mức độ đầu tiên có tỷ lệ nhiễm H pylori cao hơn đáng kể Tỷ lệ giatăng H pylori và một giai đoạn cao hơn trong niêm mạc dạ dày đã được chứngminh ở những người thân trẻ của bệnh nhân được chẩn đoán UTDD trước tuổi

40 Ở các nước phương Tây theo điều tra của Martel (2012), người thân ở mức độ

đầu tiên của bệnh nhân UTDD cũng có tỷ lệ nhiễm H pylori gia tăng, giai đoạn tiến

triển của teo niêm mạc dạ dày, và mắc bệnh ngay cả ở tuổi còn nhỏ [81]

Một nghiên cứu của Namrata Setia (2015), tiền sử gia đình là một yếu tố nguy

cơ được công nhận rõ rệt đối với bệnh UTDD, với ví dụ nổi tiếng nhất về truyềndẫn di truyền UTDD là gia đình của Napoleon Bonaparte, Napoléon có năm ngườithân mức độ đầu tiên bị ảnh hưởng bởi ung thư biểu mô dạ dày, ảnh hưởng đến ba

thế hệ liên tiếp Mặc dù phần lớn các UTDD là lẻ tẻ, khoảng 10% cho thấy sự tậphợp gia đình, và một nguyên nhân di truyền được xác định trong 1% -3% trườnghợp [82].

1.6 Dinh dưỡng và UTDD

Mối liên quan giữa dinh dưỡng với ung thư nói chung được thể hiện ở hai khíacạnh chính: Trước hết là sự có mặt của các yếu tố làm tang nguy cơ ung thư cótrong các thực phẩm, thức ăn; thứ hai là sự hiện diện của các chất làm giảm nguy cơsinh ung thư (vitamin, chất xơ, ) Bên cạnh đó, sự mất cân đối trong khẩu phần ăncũng là nguyên nhân sinh bệnh [7]

1.6.1 Các yếu tố làm tăng nguy cơ UTDD

Sử dụng thức ăn có hàm lượng muối cao Muối làm tổn thương niêm mạc dạ dày

và đẩy mạnh các yếu tố nguy cơ nhiễm H pylori Nồng độ cao của natri cloruatrong dạ dày tạo điều kiện thiệt hại và viêm màng nhầy, dẫn đến sự phát triển củatổn thương teo, đó là tổn thương tiền ung thư Chế độ ăn nhiều muối được coi làlàm thay đổi độ nhớt của hàng rào nhầy bảo vệ và tạo điều kiện tiếp xúc với các yếu

tố gây ung thư như nitrat Một số thông tin cho thấy rằng lượng muối cao trong một

số cách tạo điều kiện cho nhiễm trùng với H pylori [31]

Sử dụng các loại thức ăn có hàm lượng Nitrat cao Một số nghiên cứu đã chothấy những nới có hàm lượng nitrat cao trong nước uống thì có ¾ dân số ở tuổi 45

bị teo dạ dày, trong đó có khoảng chỉ ½ dân số ở tuổi này bị viêm teo dạ dày ởnhững vùng có tỉ lệ Nitrat thấp Các hợp chất N-nitroso (NOC) cũng được hìnhthành trong thịt chế biến có chứa lượng muối, nitrat và các hợp chất nitrit cao [84].Những thức ăn khô, thức ăn hun khói có thể bị nhiễm benzopyrene Một chất gâyung thư thực nghiệm Việc nướng thịt ở nhiệt độ cao có thể tạo ra một số sản phẩm cókhả năng gây đột biến gen Đun nấu thức ăn ở nhiệt độ cao làm biến đổi màu sắc thức

ăn được chứng minh là có liên quan đến UTDD Các chất gây ung thư khác của cácamin dị vòng và các hydrocacbon thơm đa vòng được hình thành trong quá trình nấuthịt ở nhiệt độ cao [39]

Rượu, bia làm tăng nguy cơ UTDD, trong một số báo cáo cho rằng uống rượu cóthể gây tổn thương cơ học trực tiếp và gián tiếp liều tới biểu mô dạ dày Nó đã đượcbáo cáo rằng uống rượu làm tăng tiết acid từ dạ dày, dẫn đến tổn thương niêm mạc

dạ dày Ngoài ra, nồng độ cồn uống cao có liên quan đến việc tạo ra các loại oxyphản ứng (ROS, ví dụ, peroxide, superoxide) cũng như các gốc tự do khác, asen vô

cơ, chất bảo quản và phụ gia, có thể tạo ra những thay đổi trong sự cân bằng nội tiết

tố và sự suy giảm miễn dịch, sau đó thúc đẩy UTDD [66]

Hút thuốc lá đã được chứng minh là một yếu tố môi trường quan trọng đối vớinguy cơ ung thư dạ dày, hút thuốc làm tang tần suất UTDD theo tỉ lệ thuận số lượngvới điếu thuốc và thời gian hút Cai thuốc lá sẽ là một chiến lược phòng ngừa quantrọng cho sự phát triển ung thư dạ dày [86]

Ăn nhiều thịt đỏ có thể là một yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày do sự hình thànhnội sinh của các hợp chất N-nitroso gây ung thư bị ảnh hưởng bởi hàm lượng hemecủa thịt, đặc biệt là thịt đỏ hơn là thịt trắng Heme sắt góp phần hình thành nội sinh

của các hợp chất N -nitroso gây ung thư (NOC), có liên quan đến UTDD trong các

nghiên cứu dịch tễ học [37]

1.6.2 Các yếu tố làm giảm nguy cơ UTDD

Cung cấp đủ lượng trái cây và rau quả đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệmắc bệnh ung thư ở các cơ quan khác nhau, bao gồm ung thư đường tiêu hóa Trongmột phân tích tổng hợp các nghiên cứu lâm sàng, một tác dụng thuận lợi đối vớiUTDD đã được tìm thấy cho một 'chế độ ăn uống lành mạnh' giàu rau và trái cây

Đủ lượng trái cây và rau quả đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ungthư ở các cơ quan khác nhau, bao gồm ung thư đường tiêu hóa Trong một phân tíchtổng hợp các nghiên cứu lâm sàng, một tác dụng thuận lợi đối với UTDD đã đượctìm thấy cho một chế độ ăn uống lành mạnh giàu rau và trái cây [86]

Rau xanh, hoa quả tươi, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng: Zn, Cu,

Fe, Mg làm giảm nguy cơ mắc UTDD vitamin C đã được coi là một yếu tố quantrọng để giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư dạ dày Như một số nghiên cứu đã chứngminh, nồng độ cao vitamin này trong dạ dày và màng nhầy dạ dày, có thể làm giảmtác dụng gây ung thư của nhiễm H pylori là phá hủy các gốc oxy tự do được sảnxuất với số lượng lớn trong quá trình nhiễm trùng [86]

Sử dụng phương tiện bảo quản lạnh thức ăn có thể làm giảm nguy cơ UTDD.Người ta thấy rằng việc sử dụng rộng rãi tủ lạnh để bảo quản thức ăn đã làm giảm tỷ

lệ UTDD ở Bắc Mỹ và một số nước Tây Âu trong thời gian qua [84]

1.7 Phòng chống UTDD

Nhiều yếu tố góp phần vào sự hình thành UTDD, trong đó có những yếu tốchưa thể khắc phục được như chủng tộc, yếu tố gen Nhưng cũng có nhiều yếu tố cóthể hạn chế và khắc phục để giảm bớt nguy cơ gây ung thư [84]

1.7.1 Chế độ ăn uống

Cần duy trì một chế độ ăn uống hợp lý như:

- Hạn chế ăn thịt, cá, thức ăn bảo quản, lên men (cá, thịt ướp muối, hun khói,

cá nướng, thịt hộp ), các thực phẩm quá chua hoặc quá cay

- Tránh ăn chế độ ăn quá mặn, uống rượu, bia, các loại thức uống chứa cồn,đặc biệt là hút thuốc lá, thuốc lá…

- Không nên ăn các loại thực phẩm đun nóng ở nhiệt độ cao, các đồ rán, nướngướp nhiều gia vị

- Không nên ăn các loại đồ ăn hộp, đồ ăn sẵn, đồ ăn nhiều chất bảo quản

- Nên ăn nhiều thức ăn có chứa các chất chống oxy hóa gồm Vitamin hòa tantrong nước như B, C và Vitamin tan trong dầu như A, D, E tròn quả tươi, rau củ

- Tránh ăn quá no hay để quá đói mới ăn

1.7.2 Vệ sinh ăn uống và vệ sinh môi trường

- Vệ sinh ăn uống, không nên trữ thực phẩm trong tủ lạnh quá lâu

- Tránh dùng các hóa chất bảo bệ thực vật, thuốc trừ sâu để giảm sự tạo thànhnitrate trong rau quả và nguồn nước

- Tiệt khuẩn các dụng cụ nội soi, ống rửa dạ dày và hút dịch vị để tránh lâynhiễm H pylori

1.7.3 Các biện pháp dự phòng khác

- Tiêu diệt H pylori khi chưa có biểu hiện lâm sàng hoặc bệnh lý dạ dày

- Những người trên 40 tuổi nên đi soi dạ dày kiểm tra nhằm phát hiện nhữngtổn thương dạ dày để điều trị kịp thời

- Phát hiện viêm dạ dày cần điều trị ngay, không để dẫn đến tình trạng viêm mạntính hoặc loét nhất là viêm do vi khuẩn H pylori Nếu điều trị viêm, loét dạ dày cầntích cực lâu không khỏi nên phẫu thuật cắt bỏ

UTDD đã là một vấn đề chăm sóc sức khỏe đáng kể trong một phần lớn củathế giới trong nhiều thập kỷ Mặc dù tỷ lệ trong các số liệu được điều chỉnh theo độtuổi đã giảm, nhưng có thể giảm nhanh hơn bằng cách thực hiện các biện phápphòng ngừa, đặc biệt bằng việc xác định được các yếu tố nguy cơ và mối liên quancủa chúng với UTDD [77]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: tiến hành nghiên cứu tại ba bệnh viện gồm Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đại học Y Hà Nội, Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp Cuộc điều tra được tiến hành dưới sự cho phép của ban giám đốc bệnh viện, các khoa/phòng của ba bệnh viện tiến hành nghiên cứu

+ Bệnh viện Bạch mai: Đối tượng nghiên cứu được lấy ở Khoa Ngoại, số lượng bệnh nhân điều trị phẫu thuật/ ngày trung bình của khoa khoảng 20 ca, trong đó số bệnh nhân ung thư dạ dày mỗi ngày có khoảng 0-5 case, số ca đối chứng mỗi ngày chọn được 5-10 ca.

+ Bệnh viện Đại học y Hà Nội: Đối tượng nghiên cứu được lấy ở Khoa Ngoại và Khoa Ung Bướu số lượng bệnh nhân điều trị phẫu thuật/ ngày trung bình của khoa khoảng 30 ca, ung thư dạ dày mỗi ngày có khoảng 0-3 ca, số ca đối chứng mỗi ngày chọn được 8- 15 ca.

+ Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp: Đối tượng nghiên cứu được lấy ở Khoa chống đau số lượng bệnh nhân điều trị hóa chất trung bình của khoa khoảng 50-60 ca, ung thư dạ dày mỗi ngày có khoảng 0-3 ca, số ca đối chứng mỗi ngày chọn được 6- 10 ca.

- Thời gian nghiên cứu: 2018

- Thời gian hoàn thành luận văn: Tháng 09/2018- Tháng 06/2019.

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Nhóm bệnh và nhóm đối chứng được chọn ghép cặp với nhau theo nhóm tuổi (+/- 5 tuổi), giới tính.

Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh:

- Bệnh nhân ung thư dạ dày được chẩn đoán bằng mô bệnh học.

- Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật.

Tiêu chuẩn lựa chọn ca đối chứng:

- Bệnh nhân không mắc bất cứ loại ung thư nào khác, cùng điều trị tại bệnh viện đó Không chọn những bệnh nhân đa bệnh lý Các bệnh được chọn điển hình là: sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm tụy, sỏi mật, trĩ, thoát vị bẹn,

- Phù hợp với nhóm bệnh về giới tính, tuổi chênh lệch +-5 tuổi.

- Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật.

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân không hợp tác tham gia nghiên cứu sau khi đã được giải thích mục tiêu của nghiên cứu.

- Bệnh nhân nặng, quá yếu không thể trả lời trực tiếp hoặc có rối loạn trí nhớ.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng thiết kế nghiên cứu bệnh chứng (Case-Control study).

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Theo cách tính cỡ mẫu của Tổ chức Phòng chống Ung thư Quốc tế (IARC) [117]: Giả định sai số  = 0,05 (hai chiều), sai số  = 0,20, tỷ lệ hiện tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 10-20%, và OR mong đợi = 2,0 hoặc 0,50.

Công thức:

n=¿

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu, một ca bệnh chọn 2 ca chứng

α: Mức ý nghĩa thống kê, là xác suất mắc sai lầm loại 1 (loại bỏ Ho khi

nó đúng); α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%

β: Xác xuất mắc sai lầm loại 2 (chấp nhận Ho khi nó sai), β = 0,2.

P1p1: Tỷ lệ tiếp xúc yếu tố nguy cơ trong nhóm bệnh

P2p2: Tỷ lệ tiếp xúc yếu tố nguy cơ trong nhóm chứng

q i (i = 1, 2): Tỷ lệ không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (q iq = 1- pp i)

Tra bảng tính sẵn, số ca bệnh và đối chứng cần ít nhất là 200 bệnh nhân ung thư và 400 bệnh nhân đối chứng.

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Từ danh sách các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mỗi tuần của 3 bệnh viện, dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng mà ta chọn ra nhóm bệnh (bệnh nhân bị UTDD) và nhóm chứng (bệnh nhân bị bệnh khác) tương đồng

về tuổi (±5 năm), giới và cùng được điều trị phẫu thuật ghép cặp với nhau vào ngày thứ Sáu hàng tuần Bệnh nhân được phỏng vấn tại giường bệnh tối hôm trước ngày phẫu thuật, cả ca bệnh và ca chứng.

2.3.4 Các thông tin được thu thập

Các thông tin thu thập gồm:

- Thông tin chung của bệnh nhân: Tuổi, giới, trình độ học vấn, chiều cao và

cân nặng để tính chỉ số khối BMI cơ thể, lấy chỉ số tại thời điểm bệnh nhân nằm viện.

- Thói quen dinh dưỡng cho một lần ăn ở mức nhỏ, bằng hay to hơn mức ăn

trung bình của những người cùng ăn ; tần suất sử dụng theo năm mức độ là hàng ngày, hàng tuần, hàng tháng, hàng năm hoặc không ăn bao giờ trong vòng 1 năm trước khi mắc bệnh:

+ Tần suất ăn các loại thịt, trứng, hải sản như: tôm, cú, ốc, cá

+ Tần suất ăn các loại rau, củ và hoa quả

+ Tần suất ăn các loại đậu, đỗ, lạc

+ Thói quen sử dụng dầu mỡ, gia vị như mắm ca, tương, xì dầu, bột canh,

mì chính trong chế biến thực phẩm.

- Các yếu tố khác liên quan đến UTDD

+ Tần suất uống rượu, bia và các loại thức uống khác

+ Tần suất uống sữa bò tươi, sữa đậu nành, ăn đường các loại

+ Có/không có tủ lạnh để bảo quản thức ăn

2.3.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân sau khi được lựa chọn vào nghiên cứu, được phỏng vấn để thu thập các dữ liệu theo bộ câu hỏi được thiết kế trước Các thông tin được thu thập theo các mục cơ bản dưới đây:

- Thông tin chung của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, chiều

cao, cân nặng.

- Sử dụng tủ lạnh để bảo quản thức ăn trong nhà.

- Thói quen uống các loại rượu, bia, trà, cà phê.

- Thói quen ăn các loại dầu, mỡ

- Thói quen ăn ngũ cốc và các sản phẩm khác

- Thói quen ăn các loại đậu đỗ và các sản phẩm chế biến từ đậu đỗ

- Thói quen ăn các loại rau, củ, quả

- Thói quen ăn các loại thịt, trứng

- Thói quen ăn các loại hải sản: cá, ốc, tôm, cua

- Thói quen ăn các loại gia vị: mắm, muối, tương, bột canh, mì chính

- Thói quen ăn bánh kẹo, sữa

(Chi tiết xem thêm bảng Phụ lục 1)

2.4 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Công cụ thu thập

Công cụ thu thập số liệu: sử dụng mẫu hồ sơ sức khỏe cá nhân (HSSKCN) để thu thập các thói quen ăn uống và yếu tố liên quan đến UTDD

của đối tượng nghiên cứu (Chi tiết trình bày ở Phụ lục 2).

+ Mẫu thu thập số liệu: được xây dựng căn cứ theo bộ câu hỏi về tần suất tiêu thụ thực phẩm bán định lượng (SQFF) Bộ câu hỏi về nhân khẩu học và các yếu tố nguy cơ liên quan đến UTDD (DLQ) Mẫu HSSKCN được thiết kế sẵn để thu thập thông tin về các xét nghiệm H pylori, kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh, nhóm máu của bệnh nhân trước phẫu thuật [7],[8],[22],[24].

+ Nguyên tắc thiết kế bộ câu hỏi: Năm 2000, Viện Dinh Dưỡng đã sử dụng bộ câu hỏi về tần suất sử dụng thực phẩm (FFQ) và cuốn sách về các món ăn của Việt Nam (thành phần và cách chế biến món ăn), để tiến hành cuộc tổng điều tra dinh dưỡng trên 7,686 hộ gia đình khắp cả nước gồm 158

hộ gia đình (741 người) của thành phố Hà Nội và các tỉnh lân cận Họ đã sử dụng bộ câu hỏi về tần suất thực phẩm (FFQ) và cuốn sách về các món ăn Việt Nam (thành phần và cách chế biến món ăn) gồm 184 loại thực phẩm để thu thập thông tin về các thực phẩm món ăn mà hộ gia đình đã sử dụng trong

24 giờ qua Kết quả của cuộc điều tra chính là cơ sở để xây dựng bộ câu hỏi SQFFQ cho các nghiên cứu về dinh dưỡng và phòng chống ung thư ở Việt Nam Trong tổng số 184 loại thực phẩm, chỉ chọn các loại thực phẩm cung cấp ít nhất 80% các chất dinh dưỡng như đạm, mỡ, đường, chất béo, vitamin

và muối khoáng đặc biệt là muối natri Kết quả có 117 thực phẩm được chọn, nhưng trong khuôn khổ của luận văn chỉ phân tích và trình bày kết quả một số loại thực phẩm [9].

2.4.2 Phương pháp thu thập

- Phỏng vấn trực tiếp: bệnh nhân tại giường bệnh vào các buổi chiều tối

trước ngày bệnh nhân phẫu thuật bằng mẫu HSSKCN, thu thập thông tin về tần suất tiêu thụ thực phẩm theo các món ăn trong vòng 1 năm khi còn khỏe mạnh, tính từ ngày đầu tiên bệnh nhân biết mắc bệnh ngược lại về quá khứ.

2.4.3 Các bước thu thập số liệu

- Bước 1: Lập danh sách các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mỗi tuần của ba bệnh viện gồm Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đại học Y Hà Nội, Bệnh viện K, từ đó chọn ra các đối tượng nằm trong nhóm nghiên cứu phỏng vấn theo mỗi tuần.

- Bước 2: Tiến hành thu thập số liệu tại ba bệnh viện gồm Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đại học Y Hà Nội, Bệnh viện K trực tiếp phỏng vấn trên người bệnh và thông tin trong bệnh án theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn.

2.5 Các sai số và kiểm soát yếu tố nhiễu

2.5.2 Sai số thông tin

Xảy ra do sai sót trong chẩn đoán bệnh lý lúc đầu do không thống nhất với chẩn đoán giải phẫu bệnh Để tránh mắc sai số thông tin cần thu thập thông tin

về chẩn đoán mô bệnh học đối với UTDD trong bệnh án một cách chính xác, thống nhất cách trả lời bằng việc tập huấn kỹ cho các điều tra viên trước khi thu thập số liệu.

2.5.3 Sai số nhớ lại

Trong quá trình thu thập thông tin ở cả 2 nhóm có thể xảy ra sai số nhớ lại do bệnh nhân không nhớ chính xác các thông tin khi được phỏng vấn Để khắc phục tình trạng này bằng cách chọn thời gian thích hợp để phỏng vấn bệnh nhân, các thông tin thu thập chỉ hỏi trong vòng một năm trở lại, người nhà nếu sống cùng và hiểu rõ quá trình ăn uống của bệnh nhân có thể hỗ trợ trả lời câu hỏi, và các câu hỏi thường dễ hiểu, có nhiều mức gợi ý trả lời.

2.5.4 Sai số từ chối

Sai số này xảy ra khi bệnh nhân từ chối trả lời hoặc từ chối tham gia nghiên cứu Để tránh được sai số này cần chọn thời điểm thích hợp để phỏng vấn bệnh nhân và hướng dẫn kỹ về cách thăm hỏi, cách đi vào vấn đề phỏng vấn cho điều tra viên.

2.5.5 Sai số do nhập liệu, xử lý số liệu

Có thể mắc phải trong quá trình nhập liệu các câu trả lời của bệnh nhân bằng máy Để tránh sai số này các điều tra viên cần được đào tạo tốt và tập huấn về phương pháp thu thập, trong quá trình thu thập cần có sự giám sát của nghiên cứu viên và kiểm tra số liệu sau mỗi tuần điều tra Thật cẩn thận khi nhập số liệu và phân tích số liệu trên máy tính.

2.5.6 Kiểm soát yếu tố nhiễu

Yếu tố nhiễu có thể xảy ra trong nghiên cứu này vì còn rất nhiều yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến UTDD Kiểm soát nhiễu bằng cách thiết kế bộ câu hỏi thu thập các thông tin liên quan đến UTDD từ bệnh nhân căn cứ vào các công trình nghiên cứu đã công bố một cách khoa học Ghép cặp khi phân tích số liệu để loại bỏ các yếu tố nhiễu tiềm ẩn.

2.6 Quản lý và phân tích số liệu

Đối với các yếu tố có thể ghép nhóm thành 3 mức phơi nhiễm là thấp (Ít), trung bình và cao (Nhiều), nhóm phơi nhiễm thấp làm tham khảo