BỆNH ÁN I II PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRƯƠNG HÙNG Giới: nam tuổi: 76 Địa chỉ: 53 Thái Hà, Láng Hạ, Đống Đa, Hà Nội Nghề nghiệp: nghỉ hưu Dân tộc: kinh Ngày vào viện: 24/4/2020 Ngày làm bệnh án: 11/5/2020 PHẦN CHUN MƠN: Lý vào viện: Liệt ½ người T, lệch nhân trung Bệnh sử: Ngày 17/4/2020 BN tập thể dục xuất yếu ½ người T, tăng dần liệt hồn tồn ½ người T, lệch nhân trung, nói khó, khơng đau đầu, khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng hoa mắt chóng mặt, khơng sốt, không nuốt nghẹn đặc sặc lỏng, đại tiểu tiện tự chủ -> Tối 17/4/2020 vào viện ĐH Y Hà nội điều trị tuần-> chuyển bv Phục hồi chức Hà nội tiếp tục điều trị Tiền sử: - Bản thân: Nội khoa: tăng huyết áp 2011, tai biến mạch não cũ năm 2011 không để lại di chứng, ĐTĐ 2011, quản lý bệnh BV Xây dựng, dùng thuốc không thường xuyên Ngoại khoa, dị ứng chưa phát bất thường - Gia đình: chưa phát bất thường II KHÁM BỆNH: Khám toàn thân: - BN tỉnhtáo, tiếpxúctốt - Thểtrạngtrungbình - Da, niêmmạchồng - Hạchngoại vi khôngsờthấy - Tuyếngiápkhông to - DHST: Mạch 78 ck/phút HA 130/80 mmhg - Nhịpthở 18 lần/phút SpO2 98% - Nhiệtđộ 36,8 Khám phận: 2.1 Khám thần kinh: - Bn tỉnh, Glasgow 15 điểm -NIHSS: - Vận động: +cơ lực: tay P :5/5, chân P: 5/5 Tay T: 1/5, chân T: 1/5 +Trương lực cơ: -Chi : tay P: bt, tay T: giảm( độ săn giảm, độ gấp duỗi tăng, độ ve vẩy tăng) -Chi dưới: chân P: bt, chân T: giảm + Phản xạ gân xương: bt - Cảm giác: nơng sâu bình thường - Dây tk sọ: liệt dây VII trung ương bên T: rãnh mũi má T mờ, khóe miệng lệch P, nếp nhăn trán bên còn, NP charles bell(-) - PX bó tháp: babinski (-), Hoffman (-) - HC TALNS(-), HCMN(-) - Khơng rối loạn tròn, khơng teo cơ, khơng có loét tỳ đè 2.2 Khám xương khớp : - Cơ: không teo cơ, không co thắt cơ, không co cứng cơ, không co rút - Xương: trục chi thể, trục cột sống ( đường cong sinh lý) - Khớp: khơng có biểu viêm khớp, không phát biến dạng khớp, - Chưa phát điểm đau cạnh khớp - Đo tầm vận động khớp: chủ động thụ động 2.3 Tuầnhoàn: - Lồngngựccânđối, di độngtheonhịpthở - Mỏmtim vịtrí KLS V đườnggiữađòn T, diệnđập 1cm - Tiếngtimđều 78 ck/phút, T1 T2 rõkhôngtiếngthổibấtthường 2.4 Hơhấp: - Lồngngựccânđối, di độngtheonhịpthở - Thơngkhítốt, RRPN rõkhơngrales - Khơng ứ đọngđờmdãi 2.5 Thận- tiếtniệu: Khơngcóđiểmđauthận, niệuquản Chạmthận (-) ,Bậpbềnhthận (-) Khơngđặtsondedẫnlưu, tiểutựchủ, nướctiểuvàngtrong 2.6 Tiêuhóa: - Bụngmềmkhơngchướng, cânđối - Khơngcóđiểmđaubấtthường - Gan, láchkhơngsờthấy - Đạitiện: Tựchủ, phânvàngthànhkhn, hơitáo 2.7 Đánhgiáthươngtậtthứcấp: - Chưapháthiệnbấtthường Điều trị: - Mục tiêu: + Kiểm soát THA 140/90 mmHg, ĐTĐ 6,5 mmol + Tránh thương tật thứ cấp, phục hồi chức vận động, để bn tự chăm sóc thân - Cụ thể: Chăm sóc: người nhà, lăn chở, xoa bóp vùng tì đè, vệ sinh cá nhân Điều trị nội khoa: Amlor 5mg/ ngày, Gliclazide 80mg/ ngày Phục hồi chức năng: Vận động trị liệu: Tập vận động thụ động ...- Bn tỉnh, Glasgow 15 điểm -NIHSS: - Vận động: +cơ lực: tay P :5/5, chân P: 5/5 Tay T: 1/ 5, chân T: 1/ 5 +Trương lực cơ: -Chi : tay P: bt, tay T: giảm( độ săn... Lồngngựccânđối, di độngtheonhịpthở - Mỏmtim vịtrí KLS V đườnggiữađòn T, diệnđập 1cm - Tiếngtimđều 78 ck/phút, T1 T2 rõkhơngtiếngthổibấtthường 2.4 Hơhấp: - Lồngngựccânđối, di độngtheonhịpthở -... hơitáo 2.7 Đánhgiáthươngtậtthứcấp: - Chưapháthiệnbấtthường Điều trị: - Mục tiêu: + Kiểm soát THA 14 0/90 mmHg, ĐTĐ 6,5 mmol + Tránh thương tật thứ cấp, phục hồi chức vận động, để bn tự chăm sóc