CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐỘC LẬP – TỰ DO – HẠNH ÙC BẢN KHAI CỦA NGƯỜI BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC DO MỸ SỬ DỤNG TRONG CHIẾN TRANH VIỆT NAM I . Người tham gia kháng chiến : - Họ và tên : ……………………………………………… Năm sinh …………………. nam (nữ) ………………………………………… - Nguyên quán : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - Nơi cư trú hiện nay : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… - Ngày tháng năm tham gia kháng chiến hoặc nhập ngũ : ………………………………………………………………… - Cơ quan đơn vò, chức vụ cao nhất ở chiến trường :…………………………………………………………………………………. - Thời gian ở chiến trường : Ngày …… tháng ……… năm ……….đến ngày…… tháng ………năm………… - Đòa bàn hoạt động : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học Không còn khả năng Lao động Suy giảm khả năng Lao động II. Con đẻ của người tham gia kháng chiến - ng bà : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - Có con đẻ : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Họ và tên Dò dạng , dò tật không còn khả năng lao động , không tự lực được trong sinh hoạt Dò dạng, dò tật kông còn khả năng lao động , còn tự lực được trong sinh hoạt Xác nhận của UB xã , phường Xác nhận và đề nghò của ban chỉ đạo Ngày ……….tháng năm 2006 ng , bà : ……………………………………… thực hiện pháp lệnh ( hội đồng xác Người khai ký ten Kê khai đúng theo danh sách nhận xã, phường về thương tật, bệnh ( ghi rõ họ tên ) Ngày : ………………………………………… tật , về mức độ dò dạng , dò tật khả Hiện đang mắc bệnh : ……………… năng lao động , đề nghò mức trợ cấp ) …………………………………………………………… hoặc xem xét khiểm tra lại Không còn khả năng lao động ( suy giảm khả năng lao động ) Đề nghò mức trợ cấp …………………. Con đề nghò mức trợ cấp………… Ngày ………………tháng……….năm 200 Chủ tòch UBND