Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI, SINH LÝ BỆNH, CHẨN ĐOÁN SUY HÔ HẤP, NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP, ĐIỆU TRỊ SUY HÔ HẤP: NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ, ÁP DỤNG LÂM SÀNG ,
SUY HÔ HẤP CẤP PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC BM NỘI –ĐHYD KHOA HƠ HẤP-BVCR Định nghĩa SHH : hệ hô hấp không đảm bảo chức cung cấp oxy đào thải CO2 SHH cấp có rối loạn khí máu toan kiềm đe doạ tính mạng Phân lọai SHH cấp : SHH tăng thán khí :do ứ CO2 ( PaCO2 > 45 mmHg ) toan hô hấp ( pH < 7,35 ) SHH giảm oxy máu : PaO2 < 60 mmHg thở nhanh giảm PaCO2 Trong GĐ nặng gây tăng CO2 SHH vừa có tăng CO2 giảm O2 máu SINH LÝ BỆNH SHH giảm oxy máu : Do rối loạn sau : Shunt : Shunt bẩm sinh : bònh tim/ mm lớn Shunt mắc phải : bệnh phổi Mất cân V/Q :bệnh phổi tắc nghẽn ( COPD, hen), viêm mô kẽ , tắc mạch ( thuyên tắc phổi) Giảm nồng độ oxy hít vào Giảm thông khí : tăng PaCO2 giảm oxy máu ( tăng CO2 phế nang thay O2 ) Rối loạn khuyếch tán : Giảm O2 máu nhóm bệnh nầy thường cân V/Q Oxy TM trộn giảm : thiếu máu , giảm cung lượng tim, giảm oxy máu , tăng tiêu thụ oxy > giảm O2 máu TM trộn SINH LÝ BỆNH SHH tăng CO2: Sự cung - cầu thông khí : Cung ( ventilatory supply ) thông khí tự nhiên tối đa trì mà không làm mệt hô hấp Cầu : ( ventilatory demand ) thông khí phút tự nhiên , trì đònh làm PaCO2 ổn đònh Bình thường ,cung > cầu Như gắng sức tăng PaCO2 Khi cầu > cung tăng PaCO2 SINH LÝ BỆNH : SHH tăng CO2: Các yếu tố làm giảm cung tăng nhu cầu thông khí : + Giảm cung : • Bònh thần kinh cơ, • SDD , • RL điện giải, • Giảm CN neuron vận động, • Tăng nhu cầu lượng hoạt động hô hấp, • Bất thường học hô hấp… SINH LÝ BỆNH : SHH tăng CO2: Các yếu tố làm giảm cung tăng nhu cầu thông khí : + Tăng cầu thông khí • Tăng Vd / Vt : hen , KPT ; • Tăng tiêu thụ oxy : sốt ,nhiễm trùng, tăng công thở…; • Giảm oxy máy , • Toan chuyển hoá, • Nhiễm trùng , • Suy thận, gan …) SINH LÝ BỆNH : SHH tăng CO2: Cơ chế chánh tăng CO2 : + Tăng SX CO2: sốt ,n.trùng, co giật ,tiêu thụ nhiều đường + Tăng khoảng chết : Vùng phổi thông khí không tưới máu Giảm tưới máu > giảm thông khí ( COPD , hen , xơ nang , xơ phổi , gù vẹo cột sống + Giảm thông khí phút : bệnh TK trung ương ,TK ngoại biên ( Guillain-Barré, xơ hoá cột bên teo ,nhược , viêm đa , loạn dưỡng ….) CHẨN ĐOÁN SUY HÔ HẤP CĐ SHH cấp hay mãn :LS nghi ngờ , CĐ xác đònh = KMĐM.( PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg) Cần CĐ sớm ng.nhân SHH lúc điều trò SHH Khi nghi ngờ SHH LS cần làm KMĐM để : + Chẩn đoán xác đònh, + Phân biệt cấp mãn , + Đánh giá RL chuyển hóa + Giúp theo dõi trò liệu ĐIỀU TRỊ O2 Là điều trò đầu tay giảm O2 máu chế Cần điều trò O2 có giảm O2 máu nặng hay nghi ngờ giảm O2 mô Giảm O2 mô giảm O2 máu nặng ( 60 mmHg thường không kết hợp vơí giảm O2 mô HT Sonde mũi Mask đơn giản O2 l/p 6 FiO2 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44 0.4 0.5 0.6 HT Mask thở lại phaàn O2 l/p 10 FiO2 0.6 0.7 0.8 0.9 0.99 Nguy điều trò O2 mức FiO2 cao: Gây RLCN , ngộ độc (tức sau xương ức vòng 6h sau dùng O2 FiO2 100%) FiO2 100% làm xẹp phổi hấp thu (khí ứ phế nang hấp thu nhanh bình thường nồng độ O2 cao) Sau thở FiO2 100% phát triển shunt 10% PaO2 cao: PaO2 cao máu võng mạc gây co mạch dẫn đến mù vónh viễn BN COPD với tăng PaCO2 , tăng PO2 giảm thông khí tăng PaO2 , ngưng thở người nhạy cảm PaO2 > 150mmHg dẫn đến co mạch vành, rối loạn nhòp ÁP DỤNG LÂM SÀNG BN không nhạy cảm O2 Khi ứ CO2 hay COPD, điều trò O2 mà không lưu tâm nhiều đến giảm thông khí Không nên dự cho O2 liều cao nghi ngờ giảm O2 mô O2 liều thấp thật không đủ BN không nhạy cảm O2 Khi BN nhân ổn, liều O2 giảm dần để tránh biến chứng BN nhạy cảm O2 Cần cẩn thận BN COPD hay ứ CO2 mãn tính Dùng O2 mức gây tử vong Tuy nhiên, ưu tiên hàng đầu điều chỉnh giảm O2 mô Điều trò bước đầu COPD đợt cấp điều trò O2 liều thấp Mục tiêu điều trò O2 / BN COPD :đạt 60mmHg để tránh giảm O2 mô tăng PaCO2 Chọn lựa FiO2 Trong đợt cấp COPD, tăng FiO2 1% PaO2 tăng 3mmHg VD BN COPD ,PaO2 39mmHg ,FiO2 21%, để đạt PaO2 60mmHg, FiO2 cần 28% Công thức tính FiO2 cần tăng : 60mmHg - PaO2 (thở không khí phòng) = FiO2% cần tăng Ngộ độc CO2 Tăng PaO2 dẫn đến tăng PaCO2 Tăng PaCO2 tỉ lệ vơí tăng FiO2 PaCO2 tăng 5mmHg FiO2 24%, mmHg FiO2 28% Tăng PaCO2 đột ngột dẫn đến ngộ độc CO2 : tăng PaCO2, toan máu, lơ mơ đến hôn mê Một số BN có PaCO2 bình thường có biểu tăng thán khí mãn tính: số BN có PaCO2 giảm lúc bộc phát bệnh, đo PaCO2 thấy nằm giới hạn bình thường THỞ MÁY 1.Chỉ đònh : Tần số hô hấp > 35 l /p Thở vào gắng sức tối đa < - 25 cmH2O Dung tích sống 60% PaCO2 > 50mmHg với pH < 7,35 PaCO2 > 55 mmHg pH < 7,2 THEO DOÕI BN SUY HÔ HẤP Nhòp thở , Vt , sử dụng hô hấp phụ, thở nghòch thường ? Khi BN thở máy , cần TD cẩn thận biến chứng kết hợp thở máy Đặt catheter ĐM , TM , thuốc cần thiết,KMĐM… Điều trị hỗ trợ An thần liệt Dinh dưỡng Ngừa NTBV Ngừa thuyên tắc TM sâu Ngừa XHTH Lợi tiểu giảm phù đặc biệt kết hợp suy tim sung huyết Có thể kết hợp truyền albumin Hb khoảng 9g/dl Cung lương tim bảo đảm tưới máu mô Tránh nuôi dưỡng thiếu/ thừa! Cung cấp thiếu dinh dưỡng: – Thiếu lượng protein – Suy mòn cơ, giảm đạm/máu – Tăng nguy nhiễm trùng – Kéo dài thời gian thở máy Cung cấp thừa dinh dưỡng: – Tăng ĐH, triglyceride, azot/máu – Tăng áp lực thẩm thấu, RL điện giải – Ức chế miễn dịch – Gan nhiễm mỡ BIẾN CHỨNG SHH CẤP Tại phổi : thuyên tắc phổi , chấn thương áp lực, xơ phổi , nhiễm trùng Tim mạch : hạ HA , giảm cung lượng tim, RLN, VMNT, NMCT cấp Tiêu hoá : xuất huyết , giãn dày, liệt ruột ,tiêu chảy, tràn khí phúc mạc, stress ulcer Thaän : STC ( 10 – 20% ICU ), rối loạn nước điện giải Nhiễm trùng : viêm phổi , nhiễm trùng tiểu , nhiễm trùng huyết Dinh dưỡng Tài liệu tham khảo Điều trị học nội khoa –NXB Y học 2010 Acute respiratory during pregnancy and the peripartum period Up to Date 2013 The American-European Consensus Conference definition of the acute respiratory distress syndrome J Villara,b, R.M Kacmarekc,d-2012 Acute Respiratory Distress Syndrome: Diagnosis and Management February 15, 2012 Volume 85, Number 4.www.aafp.org/afp American Family Physician 353 ... 40 mmHg , FiO2 21% NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP Bệnh lý hô hấp : viêm phổi , phù phổi , hen , COPD … Tim mạch : tụt HA , suy tim nặng Ngoài quan hô hấp : viêm t y cấp , g y xương… CƠ CHẾ GIẢM... giảm oxy máu , tăng tiêu thụ oxy > giảm O2 máu TM trộn SINH LÝ BỆNH SHH tăng CO2: Sự cung - cầu thông khí : Cung ( ventilatory supply ) thông khí tự nhiên tối đa trì mà không làm mệt hô hấp... mạch ( thuyên tắc phổi) Giảm nồng độ oxy hít vào Giảm thông khí : tăng PaCO2 giảm oxy máu ( tăng CO2 phế nang thay O2 ) Rối loạn khuyếch tán : Giảm O2 máu nhóm bệnh n y thường cân V/Q Oxy TM trộn