[YhocData.com] Acid Base Các Vấn Đề Rối Loạn Kiềm Toan

YhocData.com LỜI NÓI ĐẦU Từ trước đến nay, vấn đề điện giải thăng kiềm toan khái niệm mơ hồ bạn sinh viên, chí với bác sĩ lâm sàng Để giúp bạn hiểu chế nguyên nhân cách xử trí bất thường, giúp cho vấn đề trở nên đơn giản hơn, nhóm biên dịch “ diễn đàn y khoa” tiến hành biên dịch sách thứ từ nguyên tiếng Anh của: “ACID-BASE, FLUIDS, AND ELECTROLYTES MADE RIDICULOUSLY SIMPLE” Tác giả Richard A Preston, M.D M.B.A Đây thật sách hay , trân trọng giới thiệu bạn đọc Page YhocData.com MỤC LỤC Lời nói đầu………………………………………………………………………………….02 Chương : Kiến thức ………………………………… 05 Chương : Truyền dịch tĩnh mạch định………… 27 Chương : Hạ Natri máu ………………………………………….34 Chương : Tăng Natri máu………………………………………57 Chương : Hạ Kali máu ……………………………………………67 Chương : Tăng Kali máu ……………………………………… 72 Chương : Nhiễm toan chuyển hóa…………………………83 Chương : Nhiễm kiềm chuyển hóa……………………… 101 Chương : Rối loạn kiềm toan hỗn hợp ………………….110 Chương 10: Bài tập minh họa ………………………………….125 Page YhocData.com CÁC GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG Máu Natri 135-145 mEq/L Kali 3.5-5.0 mEqlL Chlor 95-105 mEq/L Bicarbonate 24-26 mEq/L Nồng độ thẩm thấu 280-295 mEqL Khoảng trống Osmol < 10 mOsm/L Khoảng trống anion 9-16 mEqlL Urea nitrogen 10-20 mg/dl Khí máu động mạch pH 7.35-7.45 PCO2 35 -45 mm Hg PO2 90-100 mm Hg (giảm theo tuổi) Các chất điện giải nước tiểu: Giải thích tùy theo tình lâm sàng Nồng độ natri niệu bình thường biến thiên rộng tùy thuộc vào lượng đưa vào (20200 mEq/L) Nồng độ natri niệu hữu ích xác định nguyên nhân hạ natri máu • Natri niệu < 20 mEq/L phản ánh cho bảo tồn kali thận gặp thiếu hụt ECFV tình trạng phù suy tim xung huyết, hội chứng thận hư, xơ gan Nồng độ kali niệu bình thường biến thiên rộng phụ thuộc lượng đưa vào (10- 20 mEq/24h) Bài tiết kali niệu 24h hữu ích xác định nguyên nhân hạ kali máu • 20 mEq/24h phản ánh kali thận Chỉ nguyên nhân thận kali Nồng độ thẩm thấu nước tiểu bình thường biến thiên rộng tùy thuộc vào lượng nước đưa vào (50- 1200 mOsm/L) Nồng độ thẩm thấu nước tiểu hữu ích xác định nguyên nhân đa niệu • < 150 mOsm/L gợi ý đái tháo nhạt chứng khát nhiều nguyên phát • >300 mOsm/L gợi ý lợi niệu thẩm thấu Các cơng thức • Phụ nữ: Tổng nước thể (TBW) = 0.5 x cân nặng thể (kg) • Đàn ông: Tổng nước thể (TBW) = 0.6 x cân nặng thể (kg) • Thể tích dịch nội bào = 2/3 TBW • Thể tích dịch ngoại bào = 1/3 TBW • Nồng độ thẩm thấu tính toán = x [Natri] + [glucose]/18 + [Ure máu]/2.8 • Khoảng trống Osmol = OSM (đo được) – OSM (tính tốn) • Khoảng trống anion (AG) = UA – UC = [Na+] - ([CI-] + [HCO3-]) Page YhocData.com CHƯƠNG 1: CÁC KIẾN THỨC CƠ BẢN Chương điểm lại vắn tắt sinh lý liên quan giúp ta hiểu rối loạn lâm sàng nước, điện giải, acid- base Nó tảng để hiểu trọn vẹn sinh lý bệnh, chẩn đoán, điều trị rối loạn đề cập chương sau Các khoang dịch thể Tổng nước thể (TBW) chiếm khoảng 60% trọng lượng thể đàn ơng khoảng 50% phụ nữ (xem hình 1-2) Các số giảm với tuổi, tăng phần trăm lượng mỡ thể Khoảng 2/3 tổng nước thể nằm khoang nội bào tạo nên thể tích dịch nội bào (ICFV) Khoảng 1/3 TBW nằm khoang ngoại bào, tạo nên thể tích dịch ngoại bào (ECFV) Thể tích dịch kẽ chiếm khoảng 3/4 ECFV, thể tích huyết tương khoảng 1/4 ECFV Thể tích huyết tương trì phạm vi rộng nhờ hiệu ứng thẩm thấu protein huyết tương Nước di chuyển tự nhanh chóng khoang tuân theo thay đổi nồng độ dung dịch nhằm trì cân thẩm thấu khoang Do đó, nồng độ thẩm thấu khoang Sinh lý bệnh học Natri nước Cách tiếp cận sau sinh lý bệnh Natri nước khác so với điều bạn học Tôi tin đánh giá tình trạng Natri (giúp xác định thể tích dịch khoang ngoại bào) nước (giúp xác định nồng độ Natri huyết thanh) riêng rẽ quan trọng Do cần thiết đặt câu hỏi trường hợp :” bệnh nhân liệu có 1) vấn đề với Natri, 2) vấn đề với nước, 3) vấn đề với natri nước hay không? Đây nhận thức quan trọng trình bày chương sử dụng để giải vấn đề phức tạp phía sau sách Các phương pháp giải vấn đề điện giải có sách giúp bạn xử trí phù hợp bạn đối mặt với chúng Bạn cần theo dõi xuyên suốt đảm bảo làm ví dụ phần cuối chương Page YhocData.com Hình 1-2: Các khoang thể Khoang ngoại bào: Khoang nội bào : Natri 135-145 mEqlL Natri 10-20 mEqL Kali 3.5-5.0 mEqL Kali 130-140 mEqlL Chlor 95-105 mEq/L Magie 20-30 mEqL Bicarbonate 22-26 mEq1L Ure 10-20 mgldl Glucose 90-1 20 mg/dl Canxi 8.5-10.0 mg/dl Magie 1.4-2.1 mEqL Ure10-20 mg/dl Phụ nữ : Tổng nước thể (TBW) = 0.5 x Trọng lượng thể (kg) Đàn ông: Tổng nước thể (TBW) = 0.6 x Trọng lượng thể (kg) Thể tích dịch nội bào = 2/3 TBW Thể tích dịch ngoại bào = 1/3 TBW Áp lực thẩm thấu tính tốn = x [Natri] + [glucose]/18 + [Ure máu]/2.8 Khoảng trống osmol = OSM(đo được) – OSM(tính tốn) Page YhocData.com Các hệ thống điều chỉnh lượng natri nước thể hoạt động nhằm: • Giữ nồng độ natri ngoại bào giới hạn hẹp (135- 145 mEq/L) • Giữ thể tích dịch khoang ngoại bào (ECFV) giới hạn hợp lý Sinh lý Natri- Sự điều chỉnh ECFV Natri cation ngoại bào chịu trách nhiệm cho lực thẩm thấu giúp trì ECFV Tổng lượng natri dịch ngoại bào (ECF) yếu tố xác định kích thước ECFV Nếu tổng lượng Natri dịch ngoại bào tăng, kích thước ECFV tăng theo, hậu cuối tải ECFV Các tình trạng phù- suy tim xung huyết, xơ gan, hội chứng thận hư- ví dụ tình trạng bệnh lý có tăng lượng natri dịch ngoại bào gây tải ECFV (còn gọi đơn giản “quá tải thể tích”) Tăng lượng Natri dịch ngoại bào dẫn tới bành trướng ECFV biểu lâm sàng phù Những điểm lâm sàng khác tải ECFV tràn dịch màng phổi, phù phổ, cổ trướng Nếu tổng lượng Natri khoang ngoại bào giảm, ECFV giảm theo, cuối dẫn đến hậu thiếu hụt ECFV Sự thiếu hụt ECFV (còn gọi đơn giản “thiếu hụt thể tích”) biểu giảm độ căng da, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư đứng Quá tải ECFV gây nhiều natri khoang dịch ngoại bào, thiếu hụt ECFV gây natri khoang dịch ngoại bào Do natri bị giới hạn khoang ngoại bào, lượng natri khoang ngoại bào quy tổng natri thể Thuật ngữ gần có lượng tương đối nhỏ natri nội bào Nếu tổng natri thể tăng, ECFV tăng cuối dẫn đến phù Nếu tổng lượng natri thể giảm, ECFV giảm cuối dẫn đến thiếu hụt ECFV Cân natri đưa vào natri thải thận xác định lượng natri khoang ngoại bào từ xác định kích thước ECFV Bình thường thận điều chỉnh thải natri để trì kích thước ECFV giới hạn chấp nhận Khi ECFV tăng, thận tăng thải natri để ngăn tải ECFV Khi ECFV giảm, thận giảm thải ECFV để ngăn thiếu hụt ECFV Ba hệ thống điều chỉnh tổng natri thể từ điều chỉnh kích thước ECFV Mỗi ba hệ thống có “nhánh vào” (cảm giác) “nhánh ra” (tác động) kiểm soát natri “Nhánh vào” nhận cảm kích thước ECFV, “nhánh ra” làm tăng giảm tiết natri thận cách phù hợp • Các receptor nằm tế bào cạnh cầu thận nhận cảm thay đổi tưới máu thận đáp ứng thay đổi tiết renin, nhờ hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone Renin giải phóng có giảm tưới máu thận Renin sau hoạt động chuyển angiotensinogen thành angiotensin I, chất chuyển thành angiotensin II enzym chuyển angiotensin (ACE) Angiotensin II trực tiếp làm tăng giữ natri thận Page YhocData.com gây tiết aldosterone vùng tiểu cầu lớp bề mặt vỏ thượng thận Aldosterone làm tăng giữ natri ống lượn xa • Các receptor nhận cảm thể tích nằm tĩnh mạch lớn tâm nhĩ, chúng nhạy cảm với thay đổi nhỏ làm đầy tĩnh mạch tâm nhĩ Sự hoạt hóa receptor tăng làm đầy tâm nhĩ gây phóng thích yếu tố lợi niệu nhĩ (ANF), có tác dụng tăng tiết natri thận • Các receptor nhận cảm áp lực nằm động mạch chủ xoang cảnh Thiếu hụt ECFV kích thích receptor này, làm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm dẫn tới tăng giữ natri thận Không thiết phải thuộc lòng chi tiết trình liên quan đến thay đổi kích thước ECFV (được xác định tổng natri ECFV) tới thay đổi tiết natri thận Điều quan trọng cần nhớ ECFV tăng, chế làm tăng thải natri hoạt hóa nhằm ngăn tải ECFV; ECFV giảm, q trình hoạt hóa nhằm tăng giữ natri thận để ngăn thiếu hụt ECFV Sự thảo luận trước điều chỉnh natri không nhắc tới nồng độ natri dịch ngoại bào (ECF) Nồng độ natri ECF xác định lượng nước tương xứng với natri ECF Nồng độ natri huyết thanh, đo lâm sàng, không đáng tin nói cho điều tổng lượng natri khoang ngoại bào hay kích thước ECFV Nồng độ natri huyết cho biết lượng nước tương xứng với lượng natri Nồng độ thẩm thấu trương lực Những chất tan ECFV natri, glucose ure Nồng độ thẩm thấu huyết tính gần cơng thức: OSM(tính tốn) = x [nồng độ natri] + [nồng độ glucose]/l8 + [Ure máu]/12.8 nồng độ natri huyết tính mEq/L, nồng độ glucose ure máu tính md/dl Lượng nước tương ứng với natri dịch ngoại bào xác định nồng độ natri dịch ngoại bào Về lượng, nồng độ natri thông số chủ yếu nồng độ thẩm thấu huyết Những bất thường nồng độ natri cho biết có bất thường điều chỉnh lượng nước khoang ngoại bào Điều quan trọng cần hiểu khác nồng độ thẩm thấu trương lực Nồng độ thẩm thấu xác định tổng nồng độ chất tan khoang dịch Trương lực liên quan đến khả hiệu ứng phối hợp tất chất tan để tạo lực thẩm thấu gây di chuyển nước từ khoang sang khoang khác Để tăng trương lực dịch ngoại bào, chất tan phải giới hạn khoang ngoại bào Nghĩa là, chất tan phải khơng có khả di chuyển từ khoang ngoại bào vào khoang nội bào, nhờ làm tăng áp lực thẩm thấu di chuyển nước vào khoang ngoại bào Nước di chuyển từ khoang nội bào khoang ngoại bào nhằm thiết lập cân thẩm thấu Các chất tan có khả gây di chuyển nước bao gồm natri, glucose, mannitol, sorbitol, gọi “các chất thẩm thấu hữu hiệu” Natri phần quan trọng khoang ngoại bào bơm khỏi tế bào Natri- Kali ATPase, từ thêm natri vào Page YhocData.com dịch ngoại bào gây dịch chuyển nước khỏi tế bào làm tế bào co lại Vì thế, natri chất thẩm thấu hữu hiệu có khả ảnh hưởng lên dịch chuyển nước Nồng độ natri ngoại bào yếu tố định trương lực huyết tương Do đó, có tăng trương lực, thơng thường tăng nồng độ natri ngoại bào Tăng trương lực yếu tố kích thích tình trạng khát giải phóng hormone chống niệu (ADH), yếu tố quan trọng điều chỉnh tổng nước thể Nếu nồng độ natri tăng, kích thích gây khát (dẫn tới uống nước) giải phóng ADH (dẫn đến giữ nước thận) Nồng độ natri tăng cho biết có nước tương ứng với lượng natri Glucose chất thẩm thấu hữu hiệu nhưng thường hấp thu vào tế bào Bởi thế, glucose khơng đóng góp nhiều vào nồng độ thẩm thấu huyết hay trương lực mơi trường bình thường Tuy nhiên, đái tháo đường có kiểm sốt, tình trạng tăng nhiều glucose huyết tương dẫn tới tăng trương lực thực dịch chuyển nước vào ECF Ure góp phần vào nồng độ thẩm thấu, qua màng tế bào dễ dàng phân bố đồng theo tổng nước thể Do ure di chuyển tự từ khoang sang khoang khác theo gradient nồng độ, khơng gây dịch chuyển nước Vì vậy, ure khơng đóng góp vào trương lực khơng phải chất thẩm thấu hữu hiệu Ure làm tăng nồng độ thẩm thấu huyết đo được, qua màng tế bào dễ dàng không gây dịch chuyển nước hay co tế bào Điều chỉnh trương lực giúp trì tình trạng bình thường hydrat hóa tế bào kích thước tế bào Các tế bào não ưu tiên hàng đầu Đa số dấu hiệu triệu chứng quan trọng trương lực bất thường phù não hạ natri máu co rút tăng natri máu Nếu xảy giảm đột ngột trương lực ECFV, nước di chuyển vào khoang nội bào, gây phồng tế bào Ngược lại, tăng nhanh trương lực ECFV gây rút nước khỏi tế bào não teo não Khoảng trống Osmol Sự khác giữ nồng độ thẩm thấu đo tính tốn sở cho thuật ngữ khoảng trống osmol: OSM GAP = OSM(đo được) - OSM(tính tốn) Các giá trị lớn 10 mOsm/L bất thường gợi ý xuất chất ngoại sinh Một tăng đáng kể khoảng trống osmol giúp ích cho việc phát có mặt hợp chất ngoại sinh khác mà khơng nằm tính tốn nồng độ thẩm thấu đo phòng lab Hiểu biết khoảng trống osmol hữu ích bối cảnh cấp cứu tầm soát nghi ngờ việc ăn hay uống hợp chất khác Natri, glucose ure không làm tăng khoảng trống osmol chúng ảnh hưởng lên nồng độ thẩm thấu tính tốn nồng độ thẩm thấu đo Sinh lý nước- Điều chỉnh nồng độ Natri huyết (trương lực) Trương lực dịch ngoại bào (ECF) xác định chủ yếu nồng độ natri Việc kiểm sốt nội mơi, cách thêm vào hay loại bớt nước thể, dựa theo thay đổi trương lực khoang dịch ngoại bào giữ định trương lực huyết Page YhocData.com tương Điều có ảnh hưởng quan trọng việc giữ định hydrat hóa tế bào kích thước Sự cung cấp nước đầy đủ chế khát nguyên vẹn có sẵn nước Tăng trương lực dịch ngoại bào, thường tăng nồng độ natri ECF, gây cảm giác khát Hệ thống kiểm sốt xác: cần tăng nồng độ thẩm thấu dịch ngoại bào vài mOsm/L gây khát đáng kể Kích thích gây khát khác: tăng angiotensin II thiếu hụt đáng kể ECFV gây khát Khát kích thích mạnh nên giúp cho xảy tình trạng hạ natri máu người có chế khát bình thường có điều kiện bổ sung nước Thận điều chỉnh nước Thận đáp ứng với thay đổi trương lực dịch ngoại bào cách điều chỉnh tiết nước Nếu tăng trương lực, thận giảm tiết nước Thận giảm tiết nước cách sản xuất nước tiểu cô đặc cân xứng với huyết tương Bất thường cô đặc nước tiểu dẫn tới việc khả bảo tồn nước phù hợp gây nước hạ natri máu Nếu trương lực tăng, thận đáp ứng cách tăng tiết nước Thận tăng tiết nước cách sản xuất nước tiểu loãng cân xứng huyết tương Khiếm khuyết làm lỗng nước tiểu dẫn tới khả tiết nước thừa gây giữ nước, hạ natri máu Để thận điều chỉnh việc tiết nước nhằm giữ định trương lực (nồng độ natri) ECFV, cần phải: • Mức lọc cầu thận đầy đủ • Phân phối đầy đủ dịch lọc cầu thận tới đoạn cô đặc hịa lỗng quai Henle ống lượn xa • Cơ chế đặc hịa lỗng nguyên vẹn • Sự tiết ADH phù hợp • Sự đáp ứng ADH thận Hầu toàn bất thường lâm sàng gây hạ natri máu tăng natri máu hiểu ghi nhớ dựa bất thường vài chế điều chỉnh nước Mức lọc cầu thận (GFR) Cả cô đặc (giúp bảo tồn nước) hịa lỗng (làm tăng tiết nước) nước tiểu phụ thuộc vào mức lọc cầu thận đầy đủ Nói đơn giản, nước chất hịa tan khơng lọc để vào ống thận, sau làm thận đặc hay hịa lỗng nước tiểu để điều chỉnh cân nươc? Nếu GFR giảm 20% mức bình thường thận gặp vấn đề chức cô đặc hịa lỗng Phân phối nước tới đoạn hịa lỗng quai Henle ống lượn xa Nếu nước tái hấp thu nhiều ống lượn gần, tới đầy đủ ống lượn xa để tiết Tăng tái hấp thu dịch lọc cầu thận ống lượn gần dẫn tới giữ nước hạ natri máu Hai tình quan trọng làm tăng tái hấp thu nước ống lượn gần hai nguyên nhân quan trọng hạ natri máu: • Thiếu hụt thể tích (thường nôn với việc tiếp tục sử dụng nước), gây tăng tái hấp thu nước ống lượn gần Page 10 YhocData.com ... 1) vấn đề với Natri, 2) vấn đề với nước, 3) vấn đề với natri nước hay không? Đây nhận thức quan trọng trình bày chương sử dụng để giải vấn đề phức tạp phía sau sách Các phương pháp giải vấn đề. .. CÁC KIẾN THỨC CƠ BẢN Chương điểm lại vắn tắt sinh lý liên quan giúp ta hiểu rối loạn lâm sàng nước, điện giải, acid- base Nó tảng để hiểu trọn vẹn sinh lý bệnh, chẩn đoán, điều trị rối loạn đề. .. Từ trước đến nay, vấn đề điện giải thăng kiềm toan khái niệm mơ hồ bạn sinh viên, chí với bác sĩ lâm sàng Để giúp bạn hiểu chế nguyên nhân cách xử trí bất thường, giúp cho vấn đề trở nên đơn giản