BÁO cáo THỰC tập tại BỆNH VIỆN đa KHOA THỦ đức

Mục Lục Lời Mở Đầu Giới thiệu sở thực tập 1.1 Lịch sử hình thành phát triển bệnh viện Báo cáo kết tìm hiểu tổ chức hành chính, nhân quan nơi thực tập 2.1 Chức nhiệm vụ Bệnh viện 2.1.1 Cấp cứu khám bệnh – chữa bệnh 2.1.2 Đào tạo cán y tế .6 2.1.3 Nghiên cứu khoa học y học 2.1.4 Chỉ đạo tuyến chuyên môn kỹ thuật .7 2.1.5 Phòng bệnh 2.1.6 Hợp tác quốc tế .7 2.1.7 Quản lý y tế kinh tế .7 2.2 Tổ chức: .7 2.2.1 Ban giám đốc 2.2.2 Các phòng chức 2.2.3 Các khoa 2.3 Sơ đồ tổ chức bệnh viện .9 Báo cáo kết tìm hiểu hoạt động chun ngành mơi trường làm việc khoa lâm sàng 10 3.1 Hoạt động chuyên môn khoa Nội Tổng Hợp 10 3.2 Nội qui – qui định hoạt động khoa 10 3.3 Cơ cấu tổ chức: .16 3.3.1 Tổ chức nhân sự: .16 3.3.2 Phân công công tác: 16 3.3.3 Tổ chức buồng bệnh 17 3.3.4 Sơ đồ tổ chức khoa 17 3.4 3.4.1 Nhiệm vụ thành viên khoa 18 Ban lãnh đạo khoa: 18 SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 3.4.2 Các thành viên khoa: .18 Kết thực tập Bệnh viện 22 4.1 Nội dung công việc phân công kết thực 22 4.2 Bảng đánh giá tiêu thực khoa .22 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh án 37 5.1 BỆNH ÁN NỘI KHOA .37 5.2 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA 41 5.3 BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM 44 Tự nhận xét sinh viên: thuận lợi, khó khăn, ưu điểm, khuyết điểm, hướng giải quyết, kiến nghị-đề xuất 49 6.1 Thuận lợi 49 6.2 Khó khăn 49 6.3 Ưu điểm: 50 6.4 Khuyết điểm: 50 6.5 Hướng giải quyết: 50 6.6 Kiến nghị đề xuất: 50 Lời Cảm Ơn………………………………………………………………………………………… 54 SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang Lời Mở Đầu Có nhà Triết học nói: “ Khi có sức khỏe ta có ngàn ước mơ Khi khơng có sức khỏe ta có ước mơ sức khỏe” Đã bao đời người ta thường nói sức khỏe quan trọng “ Có sức khỏe có tất ” Cuộc đời dòng sơng, muốn dòng sơng để thực ước mơ, khát vọng phải mang theo bên hành trang cho riêng như: Nghị lực, tài năng, kiến thức Nhưng có hành trang ln động lực làm nên tất hành trang mà khơng thiếu “sức khỏe” Đúng sức khỏe tài sản vô tạo hoá ban tặng cho người Đầu tư cho sức khỏe đầu tư cho phát triển kinh tế - văn hoá - xã hội, nâng cao chất lượng sống cá nhân gia đình Khi khơng có sức khỏe thành cơng hư vơ, để biến hư vơ thành thực, phần trọng trách khơng thể thiếu ngành y tế Vì lẽ từ lâu em có ước mơ khốc áo Blue trắng để trở thành nhân viên ngành y tế, nhằm góp phần nhỏ phục vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Giờ em thực hiên ước mơ Là người y sĩ em khơng ngừng phấn đấu tìm tòi, học hỏi kỹ từ anh chị đồng nghiệp trước để nâng cao tay nghề, ln có thái độ - trách nhiệm cao cơng việc Trong quan trọng phải có phẩm chất, đạo đức tốt, tinh thần trách nhiệm cao, ln trung thực xác, để phấn đấu vươn lên làm tốt lời dạy Bác Hồ “Lương y từ mẫu” Các y sĩ khơng trợ tá phục tùng theo đạo bác sĩ, mà họ đủ khả làm việc độc lập, chủ động khám, chẩn đoán, kê đơn, điều trị để phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khoẻ người bệnh Đối với mục tiêu đào tạo y sĩ với đầy đủ chuyên môn đạo đức nghề nghiệp Từ nhu cầu thực tế, trường trung cấp Đại Việt thành lập đào tạo SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang y sĩ, nữ hộ sinh, điều dưỡng viên Trung học Cao đẳng có kiến thức – kỹ – đạo đức – trách nhiệm cao để cống hiến sức lực, trí tuệ, thăm khám chữa bệnh chăm sóc sức khoẻ toàn diện cho cộng đồng Là học sinh Trường trung cấp Đại Việt với em niềm vui, niềm tự hào Bước chân vào sống nhiều khó khăn, thử thách đòi hỏi thân em nói riêng học sinh ngành y sĩ nói chung phải tự trang bị cho kiến thức, kỹ vững vàng lòng say mê nghề nghiệp, đặc biệt phải có lòng u thương để vượt qua thử thách nhằm giúp chúng em chuẩn bị tốt hành trang có hội gần gũi với cộng đồng Ban đầu thật khó phải làm quen với tiết học ngành y Nhưng với giúp đỡ, dạy tận tình thầy giáo với lòng tâm thân, em vượt qua khó khăn Đến nay, sau năm học tập trường tháng thực tập bệnh viện em có vốn kiến thức cho riêng Kỳ thi tốt nghiệp tới vượt qua thử thách để kiểm chứng kết học tập thân em năm qua Ban giám hiệu nhà trường phòng đào tạo tạo điều kiện tốt lớp y sĩ 111T1-YS1 chúng em thực tế Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Thủ Đức Qua tháng thực tế em viết báo cáo để tổng kết tóm tắt q trình thực tế bệnh viện Trong khuôn khổ hạn hẹp thời gian kinh nghiệm nghề nghiệp chun mơn, việc hồn thành thu hoạch em khơng thể tránh khỏi thiếu sót, khiếm khuyết thân Em mong thầy cô giáo, bác sĩ cô điều dưỡng bạn đồng nghiệp góp ý xây dựng để báo cáo em đầy đủ chặt chẽ Trong thời gian làm báo cáo không tránh khỏi sai xót, em kính mong q thầy cơ, bác sĩ, cô điều dưỡng bỏ qua cho em Em xin chân thành cảm ơn…! SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG TRUNG CẤP ĐẠI VIỆT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC TẬP TỐT NGHIỆP NGÀNH Y SĨ ĐA KHOA Đơn vị thực tập: Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức Thời gian thực tập: từ ngày 25 tháng đến ngày tháng năm 2013 Họ tên sinh viên: PHẠM THANH THĂNG Ngày sinh: 10/04/1990 Mã số sinh viên: 111070112 Lớp: 111T1 - YS1 SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang Giới thiệu sở thực tập - Bệnh Viện Đa Khoa khu vực Thủ Đức Địa chỉ: 64 Lê Văn Chí, Phường Linh Trung, Quận Thủ Đức Điện thoại: (84-8) 3722 3556 - Fax: (84-8) 3722 2522 Email: dakhoathuduc@gmail.com Website: www.dakhoathuduc.org 1.1 - - - Lịch sử hình thành phát triển bệnh viện Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Thủ Đức thành lập năm 1975, sau ngày miền nam hồn tồn giải phóng Khởi đầu bệnh viện sau trung tâm y tế huyện Thủ Đức Năm 1997 thực chủ trương tách huyện thành phố, huyện Thủ Đức tách làm Quận là, Quận 2, Quận 9, Quận Thủ Đức Năm 1999 trung tâm y tế quận tách làm đơn vị gồm: bệnh viện, phòng y tế, trung tâm y tế dự phòng Qua vài lần thay đổi tên gọi để phù hợp với phát triển chuyên môn, bệnh viện có tên gọi: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Thủ Đức trực thuộc sở y tế Thành Phố Hồ Chí Minh Bệnh viện có sở hạ tầng cải tạo từ trường dòng đạo cơng giáo Diện tích gần 9ha, nằm cửa ngõ Đông Bắc thành phố Báo cáo kết tìm hiểu tổ chức hành chính, nhân quan nơi thực tập 2.1 Chức nhiệm vụ Bệnh viện 2.1.1 Cấp cứu khám bệnh – chữa bệnh - Tiếp nhận tất trường hợp người bệnh từ vào từ bệnh viện khác chuyển đến để cấp cứu, khám chữa bệnh nội trú trú Tổ chức khám sức khỏe chứng nhận sức khỏetheo quy định nhà nước Có trách nhiệm giải hầu hết bệnh tật tỉnh vả thành phố trực thuộc trung ương Tổ chức khám giám định sức khỏe, khám giám định pháp y hội đồng giám định y khoa tỉnh,thành phố quan bảo vệ phát luật trưng cầu Chuyển người bệnh lên tuyến bệnh viện không đủ khả giải 2.1.2 Đào tạo cán y tế - Bệnh viện sở thực hành đào tạo cán y tế bậc Đại Học Trung Học SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang - Tổ chức đạo tạo liên tục cho thành viên bệnh viện tuyến để nâng cao trình độ chun mơn 2.1.3 Nghiên cứu khoa học y học - Tổ chức nghiên cứu, hợp tác nghiên cứu đề tài y học cấp nhà nước ,cấp cấp sở, trọng nghiên cứu y học cổ truyền kết hợp với y học đại phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc - Nghiên cứu triển khai dịch tễ học cồng đồng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, lựa chọn ưu tiên thích hợp địa bàn tỉnh, thành phố ngành - Kết hợp với bệnh viện tuyến bệnh viện chuyên khoa đầu ngành bệnh viện 2.1.4 Chỉ đạo tuyến chuyên môn kỹ thuật - Lập kế hoạch đạo tuyến thực việc phát triển chuyên môn - Kết hơp với bệnh viện tuyến thực chương trình chăm sóc sức khỏe địa bàn tỉnh, thành phố ngành 2.1.5 Phòng bệnh - Phối hợp sở y tế, y tế dự phòng thường xuyên thưc nhiệm vụ phòng bệnh phòng dịch 2.1.6 Hợp tác quốc tế - Hợp tác với tổ chức, cá nhân nước theo quy định nhà nước 2.1.7 Quản lý y tế kinh tế - Có kế hoạch sử dụng hiệu cao ngân sách nhà nước cấp,thực nghiêm chỉnh quy định nhà nước thu chi tài chính, bước thực hạch tốn chi phí khám chữa bệnh - Tạo thêm nguồn kinh phí từ dịch vụ y tế: viện phí, bảo hiểm y tế, đầu tư nước tổ chức kinh tế khác 2.2 Tổ chức 2.2.1 Ban giám đốc - Quyền giám đốc: Tiến sĩ bác sĩ Trịnh Đình Thắng - Phó giám đốc: Thạc sĩ Võ Thanh Hải 2.2.2 Các phòng chức - Phòng Tổ Chức Cán Bộ - Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp - Phòng Hành Chánh Quản Trị - Phòng Tài Chính Kế Tốn SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang - Phòng Điều Dưỡng - Phòng Vật Tư, Thiết Bị Y Tế 2.2.3 Các khoa - Khoa Khám Bệnh - Khoa Cấp Cứu - Khoa Hội Sức Tích Cực - Khoa Nội Tổng Hợp - Khoa Nội Tiêu Hóa - Khoa Nội Tim Mạch - Khoa Nội Tiết - Khoa Nội Thận - Khoa Ngoại Thần Kinh - Khoa Ngoại Tổng Hợp - Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình - Khoa Phẩu Thuật Hôn Mê Hồi Sức - Khoa Phụ Sản - Khoa Đông Y - Vật Lý Trị Liệu - Khoa Nhi - Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh - Khoa Dược - Khoa Xét Nghiệm - Khoa Nhiệt Đới - Khoa Dinh Dưỡng - Khoa Tai Mũi Họng - Khoa Răng Hàm Mặt - Khoa Mắt - Khoa Nhiễm - Khoa Chống Độc Nhiễm Khuẩn SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 2.3 Sơ đồ tổ chức bệnh viện SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang Báo cáo kết tìm hiểu hoạt động chuyên ngành môi trường làm việc khoa lâm sàng 3.1 Hoạt động chuyên môn khoa Nội Tổng Hợp - Khoa Nội Tổng Hợp chuyên khoa lớn bệnh viện Chuyên khám, tư vấn điều trị số bệnh đặt thù bệnh lý nội khoa tổng quát cho người bệnh Trải qua q trình khơng ngừng học tập nghiên cứu phát triển, khoa Nội Tổng Hợp hoạt động sau - Phòng khám ngoại trú chuyên khám điều trị bệnh nhẹ về: phổi, viêm đường hô hấp, nhiễm siêu vi, bệnh thần kinh, đau đầu, tai biến mạch máu não… + Đối tượng: bệnh nhân mắc bệnh lý + Khám cấp thuốc bảo hiểm y tế hàng ngày cho bệnh nhân đến khám + Tư vấn chăm sóc điều trị bệnh lý + Hướng dẫn khám, nhận thuốc bảo hiểm y tế - Điều trị nội trú: bệnh nặng điều trị ngoại trú , bệnh về: phổi, viêm đường hô hấp, nhiễm siêu vi, bệnh thần kinh, đau đầu, tai biến mạch máu não… 3.2 Nội qui – qui định hoạt động khoa Qua thời gian thực tập khoa lâm sàng Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức em tìm hiểu thời gian biểu nội dung công tác ngày chung khoa bệnh viện sau: NỘI DUNG CÔNG TÁC THỜI GIAN SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 10 VII Cận Lâm Sàng Yêu cầu : - CTM, SHM : Gmáu, Ure , Cre, Pro toàn phần, anbumin, globulin, Cholesterol , Tryglycerid, HDL, Điện giải đồ SH nước tiểu tổng quát X-Quang ổ bụng, X-Quang tim phổi thẳng Đã có : - SHM: Ure82 ,3 Micro mol(Mcm)/l Chỉ số bình thường: Cre 163Mcm/ l………………………………………………… 53 -120 mcm/l Albumin 28.1g/l Protein TP…………………………………… 35 – 50 g/l Cholesterol 8.78 mmol/l……………………………………… 3.4 – 5.4 mmol/l Tryglycerid 2.94mmol/l……………………………………… 0.9 - 2.1 mmol/l HDL - Cho 1.57mmol/l………………………………………… 0,0 -2.9 mmol/l - SH nước tiểu : Protein 9.3g/l…………………………………………………… 0.2 – 0.45 g/l LEU 2+………………………………………………………… suy thận độ II Nhưng bệnh nhân chưa có tiền sử phù lần chưa có mắc bệnh thận tiết niệu > tháng nên để theo dõi suy thận X Chẩn đoán Phân biệt : - Hội chứng cầu thận cấp tính - phối hợp thận hư : Do có hội chứng + Hội phù : phù với đặc điểm phù thận + Hội chứng nước tiểu : tiểu khoảng 700ml/ 24h , pro niệu 9.3g/l SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 39 + Có THA thiếu máu nhẹ : Tuy nhiên xét nghiệm nước tiểu khơng có trụ HC HC => Loại bỏ - Viêm cầu thận mạn: Đủ tứ chứng windal, nhiên bệnh diễn biến tháng => Loại bỏ - Suy thận mạn : Khơng nghĩ đến khơng có tiền sử phù bệnh lý thận niệu trước XI Điều trị Chế độ dinh dưỡng : - Tăng đạm - Ăn nhiều hoa quả, đậu đỗ , chất béo , muổi , nước Dùng thuốc : - Hướng điều trị : Lợi tiểu, corticoid, Kháng sinh phổ rộng không độc với thận theo dõi thiếu máu Ngày 28 tháng năm 2013 Sinh Viên làm Bệnh án Phạm Thanh Thăng SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 40 5.2 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành Họ tên: Nguyễn Thị Đào Tuổi: 36 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân may Địa chỉ: Dĩ an – Bình dương Ngày vào viện: (6giờ30phút) 20-7-2013 Người nhà cần liên lạc: (Chồng) Lê Thành Hưng địa Sđt: 0919251335 II Lý nhập viện - Đau bụng III Bệnh sử Triệu chứng năng: - Cách nhập viện 6giờ, Bệnh nhân ngủ đột ngột thấy đau bụng vùng thượng vị quanh rốn, đau liên tục dội, kiểu châm chích, khơng hướng lan, không tư giảm đau, không kèm sốt, không rối loạn tiêu tiểu, không ợ ợ chua Bệnh nhân trung đại tiện Bệnh nhân khám phòng khám đa khoa Dĩ an chẩn đốn Viêm dày ruột cấp, theo dõi đau bụng cấp, xử trí: Perfalgan, Buscopan Bệnh nhân thấy triệu chứng đau khơng giảm nên tự chuyển đến viện Đa Khoa Khu Vực Thủ Đức Triệu chứng thực thể: * Sinh hiệu: - Mạch: 80lần/phút - Huyết áp: 110/70mmHg - Nhiệt độ: 370C - Nhịp Thở: 20lần/phút - Tổng trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm bình thường - Tim: T1,T2 rõ, không âm thổi - Phổi trong, không rale bệnh lý - Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở, không dấu rắn bò - Âm ruột: lần/phút, âm sắc khơng tăng - Gõ - Bụng mềm, Ấn đau vùng thượng vị hố chậu phải, phản ứng thành bụng hố chậu phải rõ Cận lâm sàng trước mổ: - Cơng thức máu: Chỉ số bình thường: - WBC 19.73k/ul………………………………………… 5.2 -12.4 k/ul SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 41 - Neu: 79.4%………………………………………… … 40 - 74 % - RBC: 4.51M/ul………………………………………… 4.2 - 6.1 m/ul - Hgb: 13.3g/dl………………………………………… 12 – 18 g/l - Hct: 39.1%……………………………………………… 37 – 52 % - MCV: 86,7fl…………………………………………… 80 – 99 fl - MCH: 29.5pg…………………………………………… 26 – 32 pg - MCHC:34 g/dl………………………………………… 33 – 37 g/dl - PLT: 300k/ul…………………………………………… 130 – 400 k/ul - Creatinin 0.7mg/dl……………………………………… 53 – 120 mg/dl - Ion đồ, TPTNT bình thường - Chức đơng máu bình thường - Amylase: 53u/l - Siêu âm: chưa ghi nhận bất thường - CTscan: ruột thừa d#7mm có sỏi phân - Xquang bụng: Không tự ổ bụng, không mực nước Chẩn đoán trước mổ: - Viêm ruột thừa cấp Phương pháp mổ: - Cắt ruột thừa nội soi Diễn tiến mổ: - Vào bụng lỗ trocars, quan sát thấy đoạn hồi tràng khoảng 40cm viêm sung huyết rõ, dịch viêm túi Doughlas - Kiểm tra phần phụ không thấy bất thường - Ruột thừa sung huyết - Tiến hành cắt ruột thừa Kẹp hemolock Dẫn lưu Doughlas - Kiểm tra bóp đoạn hồi tràng viêm khơng thấy bất thường - Đóng lỗ trocars Gửi Ruột Thừa làm giải phẫu bệnh Chẩn đoán sau mổ: - Viêm ruột hồi tràng + viêm ruột thừa IV Tiền Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý Bản thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận viêm loét dày, xơ gan - Chưa ghi nhận tiền đau bụng tương tự lần - Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền phẫu thuật V Phần sau mổ Diễn tiến từ lúc mổ đến lúc thăm khám - Bệnh nhân tỉnh, tri giác tốt, không sốt - Hơi đau lói vùng thượng vị SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 42 - Khó thở: thở nơng, khó thở tăng cử động nhiều, ngồi - Đã trung tiện được, chưa cầu - Vết thương lành, đau, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm tấy đỏ Thăm khám lâm sàng( 8giờ 22/7/2013) - Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình - Sinh Hiệu: - Mạch: 80lần/phút, - Huyết áp: 110/60mmHg , - Nhịp thở: 20lần/phút, - Nhiệt độ: 37,50C - Da niêm hồng - Dấu véo da: Da đàn hồi tốt - Khơng ngón tay dùi trống - Hạch đầu, mặt, cổ, nách, bẹn: Không sưng to, không cứng chắc, không di động - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi trong, rì rào phế nang bình thường - Tim đều, khơng âm thổi, mỏm tim đường trung đòn, liên sườn - Khám bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Âm ruột: 4lần/phút - Bụng gõ - Vết mổ nội soi hố chậu phải, rốn hạ vị lành, khơng rỉ dịch, máu, khơng sưng viêm, khơng có ống dẫn lưu ổ bụng Dẫn lưu Douglas # 100ml - Khám quan khác: không ghi nhận bất thường VI Đặt vấn đề - Bệnh nhân nữ, 42 tuổi, hậu phẫu ngày Chẩn đoán sau mổ viêm ruột hồi tràng + viêm ruột thừa, phương pháp mổ nội soi cắt ruột thừa + Triệu chứng năng: - Chưa ăn uống - Trung tiện được, chưa đại tiện - Không nhức đầu, không tê tay chân - Chưa tiểu + Triệu chứng thực thể: - Không sốt, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng - Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hố chậu phải vết mổ, vết mổ tốt, không rỉ dịch rỉ máu VII Chẩn đoán: - Hậu phẫu ngày mổ nội soi cắt ruột thừa viêm ruột hồi tràng + viêm ruột thừa, tình trạng bệnh nhân ổn SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 43 VIII Biện luận lâm sàng: - Cơn đau bụng cấp vùng quanh rốn thượng vị, sau lan xuống hố chậu phải, ấn đau + phản ứng thành bụng khu trú hố chậu phải, nghĩ Viêm Ruột Thừa cấp Không nghĩ Viêm Phúc Mạc ruột thừa do: không sốt, không ấn đau đề kháng khắp bụng - Chẩn đoán xác định qua thám sát ổ bụng lúc mổ cho thấy ruột thừa sung huyết, thấy đoạn hồi tràng dài 40cm bị viêm sung huyết rõ, vị trí gần manh tràng, ngun nhân giải thích cho triệu chứng bệnh nhân, gây nhầm lẫn chẩn đốn Viêm ruột hồi tràng khơng có triệu chứng cầu máu, hay đau bụng quặn dễ chẩn đốn nhầm với viêm ruột thừa cấp có đau bụng hố chậu phải, phản ứng thành bụng hố chậu phải Nếu chẩn đốn viêm ruột hồi tràng khơng cần phẫu thuật mà điều trị nội khoa - Bệnh nhân hậu phẫu ngày 1, không nhức đầu, không tê tay chân, khơng có biến chứng sau mổ gây mê - Bệnh nhân trung tiện được, nhu động ruột bình thường nghĩ chức tiêu hóa hồi phục tốt - Bệnh nhân không sốt,vết mổ sạch, không rỉ dịch, máu mủ, nên khơng nghĩ có nhiễm trùng vết mổ thời điểm IX Xử trí theo dõi: - Cho bệnh nhân vận động sớm, nhẹ sau mổ - Nhịn ăn, bù dịch đường tĩnh mạch - Tiếp tục kháng sinh, giảm đau sau mổ - Thay băng, rửa vết mổ ngày - Theo dõi nhiệt độ, mạch 24 - Cận lâm sàng đề nghị thêm: CTM, ion đồ, creatinine, siêu âm bụng tổng quát X Tiên lượng : Trung bình Ngày 28 tháng năm 2013 Sinh Viên làm Bệnh án Phạm Thanh Thăng 5.3 BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I HÀNH CHÍNH: Họ tên: ĐỖ THỊ HẠNH Tuổi:24 Giới:Nữ Nghề nghiệp: Nhân viên khách sạn Địa chỉ: Khu Phố – Bình Hòa - Dĩ An - Bình Dương Địa cần báo tin: Mẹ Lê Thị Ánh địa sđt 0989129200 Ngày vào viện:19giờ59phút ngày 13/07/2013 Vào khoa Nhiễm :21giờ15phút 13/07/2013 II LÝ DO VÀO VIỆN: SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 44 - Sốt cao, nơn ói III Bệnh sử: - Cách nhập viện ngày, bệnh khởi phát với sốt cao đột ngột 390C kèm theo mặt đỏ, đau đầu, ớn lạnh, vã mồ hôi Sốt kéo dài khoảng 2-3 tiếng vào buổi sáng buổi chiều tối Bệnh nhân thấy mệt, nhức mỏi toàn thân, đau bụng, buồn nôn nôn, ăn uống Ngày thứ ba bệnh, bệnh nhân sốt cao liên tục nên khám bác sĩ tư, xét nghiệm điều trị: + Xét nghiệm máu: BC :41.000/mm3 HC :4.300.000/mm3 , TC :150.000/mm3, Hct:39% + Chỉ định: Sốt xuất huyết + Điều trị : Truyền TM: Ringerlactat 500ml x chai Tiêm TM:Primperan, Dicynone, Buston, Cimetidin, Vitamin C, Becozym - Sau ngày điều trị, Bệnh nhân không đỡ, mệt ,đau vùng thượng vị, nơn ói nhiều kèm theo chảy máu chân răng, gia đình lo lắng nên ngày 13/07 nhập bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Thủ Đức điều trị tiếp - Bệnh nhân đưa vào khoa nhiễm, tỉnh, tiếp xúc được, tổng trạng trung bình, sốt vừa + Sinh Niệu: - Mạch : 65 lần/phút , - Nhiệt độ: 380C , - Huyết áp: 100/60mmHg , - Nhịp thở: 20lần/phút + Da niêm mạc hồng, khơng có nốt xuất huyết tự nhiên da + Lacet (+) + Chảy máu chân + Tuyến giáp khơng lớn, hạch góc hàm sưng + Nhịp tim T1,T2 rõ, không nghe tiếng thổi bệnh lý + Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, rung hai bên + Bụng mềm, đau bụng nhiều vùng thượng vị, buồn nơn, táo bón + Khơng dấu thần kinh khu trú Đã bác sĩ chẩn đoán: Sốt Xuất huyết ngày thứ 6, xử trí Thuốc khơng rõ - Hiện ngày 15/07 ngày thứ bệnh, bệnh nhân tỉnh táo, hết sốt nốt xuất huyết da, đau mỏi người, đau bụng vùng thượng vị, buồn nôn nôn nhẹ IV Tiền sử: a)Bản thân: - Khỏe mạnh, khơng có tiền sử bị dị ứng, mẫn ngứa - Chưa bị sốt xuất huyết hay sốt tương tự lần - Khơng có bệnh lý dày tá tràng SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 45 b)Gia đình: - Khỏe mạnh, không bị bệnh lý dày tương tự - Khơng có bị sốt xuất huyết bệnh tương tự c)Dịch tễ: - Bệnh nhân nhân viên khách sạn tiếp xúc với nhiều người đến từ nhiều vùng khác - Hiện có dịch sốt xuất huyết - Xung quanh chưa phát bị sốt xuất huyết V Thăm khám tại: a)Toàn thân: - Tổng trạng trung bình, tỉnh, tiếp xúc được, người mệt mỏi - Mạch: 72 lần/phút - Nhiệt độ: 370C - Huyết Áp:130/70mmHg - Nhịp Thở:20lần/phút - Da niêm hồng, không phù, nốt xuất huyết tự nhiên da nhiều tay, ngứa da vùng xuất huyết b)Các quan khác: - Tuần hoàn: + Mỏm tim nằm khoang liên sườn đường trung đòn trái + Nhịp tim rõ + Không ổ đập bất thường, không âm thổi bệnh lý + Mạch tứ chi mềm mại + Khơng có tuần hồn bàng hệ + Huyết áp bình thường: 130/70mmhg - Hệ tiêu hóa: + Bệnh nhân ăn uống (chỉ ăn cháo), buồn nôn nôn nhẹ, chưa cầu, bị táo bón + Bụng thon bên, không chướng, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ + Bụng mềm, gõ trong, đau vùng thượng vị + Gan lách không sờ chạm - Hệ thần kinh: + Tỉnh táo, khơng có dấu thần kinh khu trú + Không co giật + Dấu hiệu Kernig (-) + Dấu hiệu Brudzinski (-) - Đầu, mặt cổ: + Vẻ mặt mệt mỏi, khơng mặt nhiễm trùng, nhiễm độc + Đau đầu, nhức hai bên thái dương + Mắt không lồi, kết mạc mắt không vàng, không xuất huyết, không phù + Tuyến giáp khơng lớn, hạch góc hàm sưng + Chảy máu chân + Cổ mềm, không cứng + Phản hồi gan (-) SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 46 - Hệ hô hấp: + Lồng ngực cân đối, không gù, không biến dạng, không u sẹo, khoang liên sườn không giãn, khơng co kéo + Khơng ho, khơng khó thở, bệnh nhân thở + Không điểm đau ngực + Phổi rung rì rào, phế nang êm dịu, khơng nghe tiếng ran bệnh lý, gõ phế trường - Tiết niệu: + Tiểu tự chủ, tiểu ít, màu vàng sẫm, không đau buốt, tiểu khoảng 700ml/ngày + Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản + Rung thận (-), chạm thận(-) - Hệ xương khớp: + không yếu liệt chi + Đau mỏi khớp, ngại vận động - Bẹn, sinh dục: + Khơng khối vị + Hạch bẹn không sưng - Các quan khác chưa phát bệnh lý bất thường VI Tóm tắt bệnh án: - Bệnh nhân nữ, 24tuổi , vào viện với lý sốt cao liên tục, nơn ói, bệnh ngày thứ sáu Qua thăm khám ghi nhận triệu chứng, hội chứng sau: a)Hội chứng nhiễm trùng lâm sàng: - Sốt cao đột ngột, liên tục 390C, kèm mặt đỏ, ớn lạnh, vã mồ hôi, sốt kéo dài 23 tiếng vào buổi sáng buổi chiều tối - Mệt mỏi, chán ăn - Đau bụng vùng thượng vị, buồn nôn nôn b)Hội chứng thần kinh: - Đau người, mỏi - Đau đầu, nhức hai bên thái dương c) Hội chứng xuất huyết: - Xuất huyết tự nhiên dạng chấm nhiều hai tay - Chảy máu chân d)Các triệu chứng khác: - Hạch góc hàm sưng - Táo bón - Tiểu ít, màu vàng sẫm, khoảng 700ml/ngày e)Dịch tễ: - Bệnh nhân mơi trường có nhiều người đến từ nhiều vùng khác - Hiện có dịch sốt xuất huyết VII Chẩn đoán sơ bộ: - Sốt xuất huyết VIII Cận lâm sàng làm: a)XN máu : SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 47 - Cơng thức máu: Chỉ số bình thường: - WBC: 2,9 K/ul ………………………………………… 5.2 -12.4 k/ul - GRAN:62% ↑………………………………………… 40.0 – 75.0 % - RBC: 4,31 M/ul …………………………………………… 4.2 - 6.1 m/ul - HGB: 10,9 g/dl ↓………………………………………… 12 - 18 g/dl - HCT: 36,6%……………………………………………… 37 – 52 k/ul - PLT: 50 K/ul ↓………………………………………… 130 – 400k/ul - Kí sinh trùng SR (-) - Độ tập trung tiểu cầu giảm b)Ion đồ: - Na+ :132 mmol/l………………………………………… 135 – 145 mmol/l - K+ : 3,2 mmol/l………………………………………… 3.5 - 5.6 mmol/l - Ca2+: 1,04 mmol/l………………………………………… 1.0 – 1.34 mmol/l c)Siêu âm: - Tràn dịch đa màng lượng - Dày phù nề vách túi mật IX Biện luận lâm sàng + cận lâm sàng: - Bệnh nhân có hội chứng, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sốt xuất huyết: - Hội chứng nhiễm trùng lâm sàng - Hội chứng thần kinh - Hội chứng xuất huyết - Các triệu chứng khác: Hạch góc hàm sưng, tiểu ít, táo bón + Cận Lâm Sàng: - Bạch cầu: giảm -Tiểu cầu giảm mạnh - Ion đồ: Na+ , K+ , Ca2+ giảm nhẹ nước, điện giải - Siêu âm: Tràn dịch đa màng lượng Dày phù nề vách túi mật X Chẩn đoán xác định: - Sốt Xuất huyết độ II XI Chẩn đoán phân biệt: a)Nhiễm trùng não mô cầu: - Chủ yếu dựa vào biểu nhiễm trùng rõ: môi khô, lưỡi khô ban xuất huyết đặc trưng của não mô cầu ba dạng tử bào: màu đen, có hình sao, nhiều kích thước to nhỏ khác - Cơng thức máu bạch cầu thường tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, HCT bình thường b)Sốt rét: - Dựa vào sốt rét run điển hình qua giai đoạn: Giai đoạn rét run, giai đoạn sốt nóng, giai đoạn vã mồ hôi, sau ,hồng cầu giảm mạnh dẫn đến thiếu máu - Xét nghiệm máu thấy ký sinh trùng sốt rét (+) c)Sốt phát ban: Sốt liên tục phát ban, ấn vào dấu phát ban d)Sốt Dengue: - Sốt kéo dài 2-7 ngày - Đau nhức toàn thân SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 48 - Lacet (+) - Bạch cầu giảm, tiểu cầu HCT bình thường XII Điều trị: a) Nguyên tắc: - Chuẩn đoán bệnh sớm để bồi phụ lượng dịch dung dịch có điện giải: ORS, Ringerlactat, Natriclorua Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước ORS nước trái (nước dừa, cam, chanh ) cháo loãng với muối - Điều trị triệu chứng: + Nếu sốt cao >= 390C cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo lau người nước ấm Thuốc hạ nhiệt dùng Paracetamol đơn chất, cấm dùng Aspirin, Analgin, Ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu + Bệnh nhân nơn cho thuốc chống nôn tiêm tĩnh mạch - Điều trị chế: + Truyền tiểu cầu số lượng tiểu cầu xuống nhanh 50.000/mm3 có biểu xuất huyết tăng lên để tránh khả xuất huyết não XIII/Tiên lượng: Bệnh diễn biến tốt, đáp ứng điều trị, hết sốt, cần nâng cao thể trạng, giảm đau, hết nơn ói Cần phải theo dõi liên tục phòng xuất huyết nặng hơn, đau bụng, nơn ói nhiều Ngày 28 tháng năm 2013 Sinh Viên làm Bệnh án Phạm Thanh Thăng Tự nhận xét sinh viên: thuận lợi, khó khăn, ưu điểm, khuyết điểm, hướng giải quyết, kiến nghị-đề xuất 6.1 Thuận lợi - Học hỏi cách khám bệnh, điều trị bệnh, cách làm bệnh án, cách đọc phim, kỹ thuật điều dưỡng - Biết thêm số bệnh học hỏi thêm kinh nghiệm cách khám chữa bệnh 6.2 Khó khăn - Một số khoa học hỏi nhiều bệnh số khoa khó khăn việc học chữa trị bệnh, điều kiện học tập khó khăn + Thời gian học tập + Việc áp dụng kiến thức vào thực tế + Nhiều triệu chứng biểu không rõ ràng, nhiều bệnh kết hợp bệnh nhân + Giọng nói bệnh nhân từ vùng miền khác + Việc tuân thủ điều trị bệnh nhân chưa tốt SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 49 + Thói quen, nếp sống, sinh hoạt bệnh nhân theo thói quen nhiều chưa khoa học 6.3 Ưu điểm: - Nâng cao tay nghề, biết thêm nhiều bệnh, biết cách chữa bệnh, điều trị bệnh, cách làm bệnh án 6.4 Khuyết điểm: - Thiếu xót việc làm bệnh án cách điều trị bệnh Vẩn yếu việc tiếp thu số bệnh mà chưa gặp 6.5 Hướng giải quyết: - Phải cần học hỏi thêm kinh nghiệm cần đọc sách thêm số bệnh mà học bệnh viện 6.6 Kiến nghị đề xuất: - Nhà trường nên đào tạo theo kiểu sáng học lý thuyết trường chiều thực tập bệnh viện đáp ứng kiến thức học Sắp xếp lịch thi hết môn học xong, tránh tình trạng học xong nghỉ lâu có lịch thi Mơn sản mơn nhi môn thi tốt nghiệp không thực tập lâm sàng gây khó khăn việc tiếp thu kiến thức học khoa Ý kiến xác nhận Bệnh viện SINH VIÊN THỰC HIỆN (Ký,ghi rõ họ tên) PHẠM THANH THĂNG SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 50 Lãnh đạo Bệnh viện (Ký tên, đóng dấu) Chấm điểm nhận xét Khoa Y – Dược Trưởng Khoa Y – Dược SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 51 Điểm số Giáo viên (Ký,ghi rõ họ tên) Lời Cảm Ơn Chỉ thời gian ngắn ngủi em hồn thành khóa học Thời gian trơi thật nhanh em tích lũy kiến thức quý giá, kinh nghiệm mà thầy truyền đạt lại Để có kinh nghiệm nỗ lực phấn đấu thân nhờ dạy dỗ bảo thầy cô trường, bác sĩ, anh chị điều dưỡng bệnh viện ĐA KHOA KHU VỰC THỦ ĐỨC Thời gian học tập hết đồng nghĩa với ước mơ trở thành cán ngành y thành thật Em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới người mà ngày tận tình chăm sóc cứu chữa người bệnh bác sĩ anh chị điều dưỡng bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Thủ Đức tạo điều kiện thuận lợi tốt cho em, hoàn thành tiêu học tập mà nhà trường đề Khi thức khốc áo bluse trắng em biết phải cố gắng học hỏi không ngừng, trau dồi kiến thức mang đến điều tốt cho bệnh nhân là: tinh thần phục vụ, thái độ, kinh nghiệm mà có để khơng phụ lòng mong SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 52 mỏi bố mẹ thầy cô trường Và tự hào với xã hội trường trung cấp Đại Việt tạo người có ích cho xã hội Em tự hứa với thân, gia đình, bạn bè người ln bên cỗ vũ khích lệ cho em khơng ngừng học hỏi nâng cao tình độ chun mơn, rèn luyện y đức nghề nghiệp, để lòng ln xứng đáng với dòng chữ “Lương y từ mẫu” xứng đáng học sinh Trường trung cấp Đại Việt Đến lần em xin gửi đến thầy cô giáo trường, ban giám hiệu nhà trường lời chúc tốt đẹp nhất, chúc thầy cô mạnh khỏe, công tác tốt Đào tạo mầm xanh đất nước, thúc đẩy ngành y sĩ nói riêng y học nước nhà nói chung khơng ngừng phát triển sánh vai với nước giới Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 28 tháng năm 2013 Sinh Viên Làm Bài Báo Cáo Phạm Thanh Thăng SVTH: Phạm Thanh Thăng Trang 53 ... NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC TẬP TỐT NGHIỆP NGÀNH Y SĨ ĐA KHOA Đơn vị thực tập: Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức Thời gian thực tập: từ ngày 25 tháng đến ngày tháng... ngày báo cáo trực gồm: + Báo cáo công tác điều trị ngày + Báo cáo diễn biến bất thường bệnh nhân khoa như: bệnh nhân tử vong, bệnh nhân vào viện, bệnh nhân theo dõi, bệnh nhân viện + Báo cáo diễn... tác chấp hành nội quy khoa, bệnh viện bệnh nhân, người nhà bệnh nhân, học sinh thực tập khoa (nếu có) + Hồn thiện thủ tục hành bệnh nhân vào khoa, chuyển khoa, chuyển viện, viện, tử vong + Tổ chức