Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 Biết cách tiếp cận để hướng đến chẩn đoán lao màng não trong vòng 48h sau nhập viện 2. Nắm vững giá trị các cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh, nhất là phân tích dịch não tủy 3. Biết rõ nguyên tắc điều trị nội khoa và chỉ định can thiệp ngoại khoa. 4. Biết được tiên lượng và các di chứng của bệnh.
BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG MỤC TIÊU HỌC TẬP 1.Biết cách tiếp cận để hướng đến chẩn đoán lao màng não vòng 48h sau nhập viện Nắm vững giá trị cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh, phân tích dịch não tủy Biết rõ nguyên tắc điều trị nội khoa định can thiệp ngoại khoa Biết tiên lượng di chứng NỘI DUNG Đại cương dịch tễ học Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán xác định phân biệt Điều trị nội khoa định ngoại khoa Tiên lượng di chứng MÀNG NÃO: MÀNG BAO PHỦ QUANH NÃO VÀ DÂY THẦN KINH TỦY SỐNG VIÊM MÀNG NÃO Đáp ứng viêm màng não dịch não tủy với tình trạng nhiễm trùng, do: vi trùng, siêu vi, nấm, sinh vật khác protozoa, ritkettsia PHÂN LOẠI VIÊM MÀNG NÃO Viêm màng não mủ vi trùng (PBM) Lao màng não (TBM) Viêm màng não vô trùng (siêu vi, nấm, ký sinh trùng, tự miễn ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC Lao hệ thống thần kinh trung ương (CNS) Viêm lao màng não: nặng nhất, thường gặp u lao nội sọ viêm lao màng tủy sống Vấn đề quan trọng nhất: chẩn đốn điều trị sớm DỊCH TỄ HỌC: LAO MÀNG NÃO VẪN LÀ MỘT TRONG NHỮNG THỂ LAO NGOÀI PHỔI THƯỜNG GẶP Lao CNS: 6% lao phổi, 1% lao chung Trước thời đại HIV : tuổi (0-4 tuổi), vùng dịch tễ lao thấp: người lớn Thời đại HIV: người trưởng thành mắc bệnh Yếu tố nguy cơ: HIV, nghiện rượu, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, bệnh ác tính, corticoids TÁI NHIỄM NỘI SINH BK TÁI NHIỄM NGOẠI SINH YẾU TỐ NGUY CƠ KHOANG DƯỚI NHỆN PỨ VIÊM MẠNH VIÊM MÀNG NHỆN TĂNG SINH CHÈN ÉP DÂY TK SỌ XÂM LẤN MẠCH MÁU NÃO ÚNG THỦY TẮC NGHẼN CỐNG NÃO Chèn ép dây TK sọ Xâm lấn mạch VIÊM QUANH MẠCH MÁU, HUYẾT KHỐI, NHỒI MÁU Đột quỵ Hôn mê Di chứng thần THƯỜNG GẶP NHẤT U LAO LÂM SÀNG - Tùy thuộc vào vị trí giải phẩu u Hầu hết bệnh nhân than nhức đầu, sốt sụt cân - Ở người lớn, hầu hết vùng lều biểu co giật Yếu liệt khu trú phù gai thị dấu hiệu thường gặp khám lâm sàng - U lao não xuất nhiều bệnh nhân đồng nhiễm lao –HIV DỊCH NÃO TỦY Tăng protein toàn phần hầu hết bệnh nhân tăng bạch cầu khoảng 10-100 TB/mm3 50% trường hợp CT SCAN NÃO Phát tổn thương dạng u nhu mơ não, tròn, có nhiều thùy với phần trung tâm đặc, 15% trường hợp có tạo hang CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT quan trọng ung thư SINH THIẾT TỔN THƯƠNG LÀ TIÊU CHUẨN VÀNG kỹ thuật sinh thiết kim định vị chiều (stereotaxy) nâng cao độ an toàn cho thủ thuật này, cho khả chẩn đốn xác định đạt đến 94% A 27 year-old man with headache, visual field loss and right side weakness BN ĐƯỢC CHẨN ĐỐN : LAO NHU MƠ NÃO NHANH CHÓNG BẰNG KỸ THUÂT STEREOTAXY ĐIỀU TRỊ KHÁNG LAO CÀNG SỚM CÀNG TỐT CHỐNG PHÙ NÃO CORTICOIDS: DEXAMETHAZONE CAN THIỆP NGOẠI KHOA KỊP THỜI HỖ TRỢ: ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI, CO GIẬT, SUY HƠ HẤP, CHỐNG LT, DINH DƯỠNG TÍCH CỰC, HY VỌNG CỨU ĐƯỢC BỆNH NHÂN PHÁC ĐỒ: 2SHRZE/RHZE/5R3H3E3 TIÊN LƯỢNG VÀ DI CHỨNG Luôn tiên lượng nặng Kết cục bệnh tùy thuộc chủ yếu vào thời gian bắt đầu điều trị, điều trị sớm, tiên lượng tốt Di chứng bệnh ảnh hưởng gần 50% trường hợp, bao gồm liệt dây sọ, mù, điếc, liệt nửa người, động kinh toàn thể hay cục bộ, rối loạn tri giác vĩnh viễn rối loạn phát triển tâm thần Bệnh nhân nhỏ lớn tuổi, nhập viện trễ hay chẩn đoán trễ, có ổ nhồi máu bất kỳ, đồng nhiễm HIV, đa kháng thuốc yếu tố tiên lượng tử vong TRẮC NGHIỆM Bệnh nhân nam, 45t, bị vẫy nến + hen suyễn 10 năm, điều trị corticoid liều trì, xuất ho khan kéo dài nhiều tháng nay, tự mua thuốc uống không giảm Gần ăn uống kém, sốt chiều, mệt mỏi tuần trước nhập viện, BN sốt cao, đau đầu nhiều, buồn nơn ho nhiều đàm đục Xquang có tổn thương dạng hạt kê lan tỏa phế trường Chỉ định quan trọng chẩn đoán điều trị: A.3 AFB trực tiếp / đàm B.Chọc dò dịch não tủy C.Soi phế quản D.Chụp CTScan sọ não E.CTScan ngực có cản quang TRẮC NGHIỆM Bệnh nhân nam, 45t, bị vẫy nến + hen suyễn 10 năm, điều trị corticoid liều trì, xuất ho khan kéo dài nhiều tháng nay, tự mua thuốc uống không giảm Gần ăn uống kém, sốt chiều, mệt mỏi tuần trước nhập viện, BN sốt cao, đau đầu nhiều, buồn nôn ho nhiều đàm đục Xquang có tổn thương dạng hạt kê lan tỏa phế trường Chỉ định quan trọng chẩn đoán điều trị: A.3 AFB trực tiếp / đàm B.Chọc dò dịch não tủy C.Soi phế quản D.Chụp CTScan sọ não E.CTScan ngực có cản quang Nguyên tắc quan trọng điều trị lao màng não: chọn câu A Điều trị lao bệnh nhân có dấu màng não tổn thương X quang phổi B Điều trị lao có chứng vàng tìm thấy vi trùng lao dịch não tủy C Điều trị sớm tốt, tốt luôn cho điều trị thuốc lao sau 48g nhập viện D Điều trị lao nên tiến sớm bác sĩ lâm sàng nghi ngờ đến chẩn đoán lao màng não E Điều trị lao tiến hành bệnh nhân không đáp ứng với ceftriaxon liều cao Nguyên tắc quan trọng điều trị lao màng não: chọn câu A Điều trị lao bệnh nhân có dấu màng não tổn thương X quang phổi B Điều trị lao có chứng vàng tìm thấy vi trùng lao dịch não tủy C Điều trị sớm tốt, tốt luôn cho điều trị thuốc lao sau 48g nhập viện D Điều trị lao nên tiến sớm bác sĩ lâm sàng nghi ngờ đến chẩn đoán lao màng não E Điều trị lao tiến hành bệnh nhân không đáp ứng với ceftriaxon liều cao Bé nam tuổi Bệnh tuần, bé sốt chiều, biếng ăn, than nhức đầu, thường ngủ gà Bé nhập viện Nhi Đồng chọc dò dịch não tủy: dịch trong, áp lực tăng nhẹ, đạm 235 mg/dl, đường 3,2mmol/l (đường huyết lúc mmol/l), tế bào: 200/mm3 (74% neutrophile, 36% lymphocyte), PCR lao (-) Bệnh nhân chẩn đoán viêm màng não mủ, điều trị với ceftriaxone liều cao Sau 72 giờ, bé sốt cao, nơn ói, chọc dò dịch não tủy lần 2: dịch vàng nhạt, áp lực tăng, đạm: 359 mg/dl, đường 1,2 mmol/l (đường huyết lúc: mmol/l), tế bào: 230/mm3 (90% lympho, 20% neutro), PCR (-), AFB (-) Bệnh lý màng não có khả lúc là: A Viêm màng não mủ không đáp ứng điều trị B Viêm màng não nước siêu vi C Viêm màng não mủ cụt đầu D Viêm màng não nấm Bé nam tuổi Bệnh tuần, bé sốt chiều, biếng ăn, than nhức đầu, thường ngủ gà Bé nhập viện Nhi Đồng chọc dò dịch não tủy: dịch trong, áp lực tăng nhẹ, đạm 235 mg/dl, đường 3,2mmol/l (đường huyết lúc mmol/l), tế bào: 200/mm3 (74% neutrophile, 36% lymphocyte), PCR lao (-) Bệnh nhân chẩn đoán viêm màng não mủ, điều trị với ceftriaxone liều cao Sau 72 giờ, bé sốt cao, nơn ói, chọc dò dịch não tủy lần 2: dịch vàng nhạt, áp lực tăng, đạm: 359 mg/dl, đường 1,2 mmol/l (đường huyết lúc: mmol/l), tế bào: 230/mm3 (90% lympho, 20% neutro), PCR (-), AFB (-) Bệnh lý màng não có khả lúc là: A Viêm màng não mủ không đáp ứng điều trị B Viêm màng não nước siêu vi C Viêm màng não mủ cụt đầu D Viêm màng não nấm Trên lâm sàng, ĐA SỐ chẩn đoán xác định lao màng não SỚM thường dựa vào: A Tế bào dịch não tủy tăng, với lympho chiếm ưu B CTScan sọ não có phù não kèm u nhu mô não C Thử phản ứng lao tố (TST) dương tính mạnh D PCR lao (+) dịch não tủy E Albumin tăng cao, đường giảm nhiều dịch não tủy Trên lâm sàng, ĐA SỐ chẩn đoán xác định lao màng não SỚM thường dựa vào: A Tế bào dịch não tủy tăng, với lympho chiếm ưu B CTScan sọ não có phù não kèm u nhu mô não C Thử phản ứng lao tố (TST) dương tính mạnh D PCR lao (+) dịch não tủy E Albumin tăng cao, đường giảm nhiều dịch não tủy Bệnh nhi nam 10 tuổi, khởi bệnh ngày với sốt cao 39-40oC, kèm nơn ói, nơn vọt, nơn tất ăn vào Tiền cha điều trị lao phổi AFB (+), có chích ngừa BCG Bệnh nhân nhập viện, khám chọc dò dịch não tủy Kết dịch não tủy sau 30 phút: dịch trong, áp lực 32 cmH2O, Đạm: 500mg/dl, đường 50 mmol/l (đường huyết lúc 102 mmol/l), LDH 573U/l, Tế bào:600/mm3, 80% neutro, 2% tế bào thối hóa, 18% lymho, chưa có kết PCR lao, AFB tạp trùng dịch não tủy Với vai trò bác sĩ điều trị, phải làm cho bệnh nhân này? A Chờ kết PCR lao AFB dịch não tủy B Chụp CTSCan sọ não để tìm tổn thương nghi lao C Chống phù não, sau 48h chọc dịch não tủy Bệnh nhi nam 10 tuổi, khởi bệnh ngày với sốt cao 39-40oC, kèm nơn ói, nơn vọt, nơn tất ăn vào Tiền cha điều trị lao phổi AFB (+), có chích ngừa BCG Bệnh nhân nhập viện, khám chọc dò dịch não tủy Kết dịch não tủy sau 30 phút: dịch trong, áp lực 32 cmH2O, Đạm: 500mg/dl, đường 50 mmol/l (đường huyết lúc 102 mmol/l), LDH 573U/l, Tế bào:600/mm3, 80% neutro, 2% tế bào thối hóa, 18% lymho, chưa có kết PCR lao, AFB tạp trùng dịch não tủy Với vai trò bác sĩ điều trị, phải làm cho bệnh nhân này? A Chờ kết PCR lao AFB dịch não tủy B Chụp CTSCan sọ não để tìm tổn thương nghi lao C Chống phù não, sau 48h chọc dịch não tủy ... (PBM) Lao màng não (TBM) Viêm màng não vô trùng (siêu vi, nấm, ký sinh trùng, tự miễn ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC Lao hệ thống thần kinh trung ương (CNS) Viêm lao màng não: nặng nhất, thường gặp u lao. .. và/hoặc liệt nửa người LAO NGOÀI HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG - Lao kê : 30 % - Tổn thương phổi : 50% - Lao cột sống chiếm 25% trường hợp - Ln ln tìm hạch ngoại vi, tổn thương dạng abces lạnh có... kèm xì dò xung quanh Phải tìm lao quan khác kèm nghi ngờ lao hệ thần kinh trung ương lao quan khó chẩn đốn khác VỀ PHƯƠNG DIỆN LÂM SÀNG, PHẢI BIẾT NGHI NGỜ ĐẾN LAO MÀNG NÃO KHI: Sốt kéo dài >