Pharynx-ung thư hạ họng bản mới

I Đặt vấn đề Ung thư hạ họng khối u ác tính xuất phát từ lớp biểu mơ Malpighi niêm mạc bao phủ hạ họng Ung thư vùng hạ họng quản chiếm khoảng 5-6 % tổng số loại ung thư nói chung đứng thứ hai ung thư vùng đầu mặt cổ sau ung thư vòm họng Ở Việt nam ung thư hạ họng gặp nam nhiều nữ, tỷ lệ nam/ nữ 5/1 Nhóm tuổi hay gặp khoảng 40 -60 tuổi Các yếu tố nguy ảnh hưởng đến việc hình thành ung thư hạ họng bao gồm nghiện rượu, hút thuốc lá, viêm nhiễm mạn tính vùng hạ họng Chẩn đốn ung thư hạ họng dựa vào : chẩn đốn lâm sàng, chẩn đốn mơ bệnh học, đặc biệt nội soi phóng đại, chẩn đốn hình ảnh CLVT Điều trị bệnh gồm phương pháp phẫu thuật, xạ trị, hoá trị tiên lượng xấu hầu hết bệnh nhân đến giai đoạn muộn Phát sớm ung thư hạ họng giai đoạn sớm nhiều khó khăn, triệu chứng lâm sàng giai đoạn đầu thường kín đáo, cấu trúc giải phẫu sâu đòi hỏi phải có phương tiện thăm khám chuyên sau Ngày với phát triển phương pháp chẩn đốn hình ảnh CLVT, nội soi cho phép đánh giá tổn thương bề mặt tổn thương hạ họng Bài Grandround “ Ung thư hạ họng” gồm mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư hạ họng Một số phương pháp điều trị ung thư hạ họng II Đặc điểm giải phẫu hạ họng Hạ họng nằm tầng họng, ngã tư đường hơ hấp tiêu hố Hạ họng quản cột sống, chiều cao từ bờ xương móng, nếp thiệt tương ứng với bờ đốt sống cổ đến bờ sụn nhẫn tương ứng với đốt sống cổ Hạ họng chia thành vùng giải phẫu:phía trước vùng sau nhẫn phễu, phía sau thành sau họng( phần mềm phủ mặt trước đốt sống từ cổ đến cổ 6), hai bên máng họng quản xoang lê Hình Giới hạn hạ họng Máng họng quản Giới hạn từ đầu hạ họng ngang tầm vùng xương móng đến miệng thực quản gồm phần: - Phía máng họng quản, gọi tầng sụn, chiếm 1/3 xoang lê Đây ngách hẹp nằm thành sụn, thành bên sụn giáp, thành bên sụn nhẫn, ung thư thuộc loại biểu mơ biệt hố có tính chất thâm nhiễm, nhậy cảm với tia xạ Phần máng họng quản có tên tầng màng Thành máng nẹp phễu thiệt, thành ngồi màng giáp móng Ung thư thường xuất phát từ góc trước máng thành máng (mặt nẹp phễu thiệt) từ thành máng Ung thư thường thể sùi Máng họng quản có cấu trúc liên quan quan trọng sau: + Ở thành trước có cấu trúc bờ lối vào quản mặt sau quản + Ở thành bên có khít họng xoang lê + Liên quan trực tiếp với hạ họng mức quản gồm có động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh dây thần kinh X, liên quan thành sau hạ họng ngồi khít họng có gân trước cột sống thân đốt sống cổ từ C3 – C6 Biểu mơ lót biểu mơ vảy xếp lớp khơng sừng hố Xoang lê Xoang lê có hình tháp tam giác, đỉnh phía bị cắt cụt, đáy hướng lên mở rộng Mặt sau mở phía sau thơng với hạ họng miệng thực quản Xoang lê gồm thành 2.1 Thành ngoài: Hướng thành chếch trước, vào trong, toàn lõm vào Tất thành xoang lê cấu tạo niêm mạc, tạo thành phần chủ yếu máng bên sau hạ họng Từ sâu nông thành niêm mạc che phủ đến mô liên kết lỏng lẻo, bóc tách dễ dàng điểm, nhờ có mơ niêm mạc mà người ta tận dụng tối đa niêm mạc thành xoang lê bóc tách phẫu thuật 2.2 Thành Thành xoang lê coi hình trám hướng chếch xuống sau, tạo nên hai hình tam giác có chung đáy Thành mặt vùng nẹp phễu thiệt Xuyên qua thành vào quản 2.3 Liên quan xoang lê Xoang lê liên quan với quan lân cận, đặc biệt phía quản, phía ngồi vùng cổ trước bên, phía sau vùng trước cột sống Hình Liên quan xoang lê với quản Xoang lê qua trung gian màng đàn hồi, liên quan phía với quản Tuy nhiên cách xác cần phải nhận xét riêng có nửa sau quản có liên quan trực tiếp mật thiết với xoang lê Xoang lê có hình phễu mở lên trên, chia làm đoạn liên quan phần riêng biệt quản 1/3 xoang lê liên quan với tiền đình quản, mặt băng thất 1/3 xoang lê liên quan phần băng thất, phần buồng Morgani 1/3 xoang lê liên quan với nhẫn phễu, buồng Morgagni, dây Các liên quan theo chiều cao xoang lê với yếu tố quản phần cắt nghĩa phần cách thức lan toả khối u từ vùng xoang lê vào quản ngược lại Các khối u thành xoang lê ảnh hưởng sớm, nhanh, rõ rệt đến chức quản, thành chậm  Liên quan với vùng trước bên cổ: Xoamg lê liên quan từ nông vào sâu - Da, tổ chức da, bám da cổ - Thành xoang lê chiếu bên thành hình vng giới hạn sau: phía đường ngang chạy 3,5 cm góc hàm Phía đường song song cách 3,5 cm phía Phía trước đường thẳng góc với đường trên, cách đướng 3,5 cm Phía sau đườn thẳng góc tương tự, qua đầu sau sừng lớn xương móng Cân cổ nơng, bao quanh ức đòn chũm Lớp móng nằm cân cổ  - Hình Liên quan trước xoang lê Liên quan trực tiếp phía ngồi xoang lê Ở tầng màng xoang lê: khoảng giáp móng bên Poivier, giới hạn bởi: + Phía ngồi: màng giáp móng + Phía : sừng lớn xương móng + Phía dưới: bờ sụn giáp + Phía trước: giáp móng Trong khoảng Poivier có cuống quản trên, từ xuống động mạch quản trên, tĩnh mạch quản trên, thần kinh quản Ở tầng sụn xoang lê: có liên quan với thành phần sau: giáp móng, ức móng, sợi tận lan toả siết họng dưới, dây thần kinh quản ngoài, động mạch quản ngồi  Liên quan phía sau xoang lê Bình diện tĩnh mạch: tĩnh mạch cảnh trong, tiếp nhân phía sau thân giáp – lưỡi – mặt - Dãy hạch cảnh trong, với hạch cảnh ngồi trước Bình diện động mạch: phía bình diện tĩnh mạch động mạch cảnh gốc ( phía sau, ngồi tầng sụn xoang lê), động mạch giáp ( vắt chéo xoang lê từ xuống dưới, trước) Bình diện thần kinh: dây thần kinh giáp móng ( tách từ dây XII) , dây thần kinh quản trên( sâu hơn, qua phần màng thành xoang lê)  Liên quan với vùng phía sau cổ Phía sau phía ngồi: màng hầu bao quanh bờ sau thân sụn giáp tạo khe dọc Phía sau phía trong: bờ sau xoang lê liên quan từ xuống, thành liên phễu, thành sau nhẫn  Ở phía xa, xoang lê mở rộng vào hạ họng Qua trung gian thành họng sau, liên quan với bình diện trước cột sống Nhìn chung xoang lê liên quan với đốt sống cổ 4,5,6 Vùng sau nhẫn phễu miệng thực quản 3.1 Vùng sau nhẫn phễu Tương ứng với mặt sau quản, niêm mạc phủ từ cao xuống thấp gồm: mặt sau sụn phễu, liên phễu mặt sau sụn nhẫn Niêm mạc vùng tương đối dầy có nhiều nếp nhăn Niêm mạc sụn phễu nơi xuất phát u 3.2 Miệng thực quản Tương ứng với bờ sụn nhẫn, ngang tầm đố sống cổ Miệng thực quản nói tiếp với phần hạ họng ranh giới hạ họng với thực quản, có vòng tương ứng với nhẫn họng, mở nuốt Thành sau hạ họng Là phần liên tiếp thành sau họng xuống tính từ vùng tương ứng với đỉnh thiệt tới ngang tầm sụn nhẫn phễu Ranh giới bên xác định không rõ ràng, coi vùng nối với thành sau họng với hai bên có phần nhỏ thành họng bên phía sau xoang lê Phần nối giải phẫu rõ ràng xem ranh giới sau thành bên xoang lê Thành sau hạ họng phân cách với cột sống dây chằng trước cột sống khoảng sau họng Là phần niêm mạc phủ phía trước cột sống từ cổ đến cổ Hai bên cách bó mạch cảnh xiết họng Dẫn lưu bạch huyết hạ họng Hệ thống bạch huyết hạ họng phong phú tập trung lại đổ dồn vào ống bên màng giáp móng, hạch cảnh tầng tầng Hình Dẫn lưu bạch huyết hạ họng Hệ thống bạch huyết niêm mạc hạ họng đặc biệt xoang lê dầy dặc Chúng đổ vào hạch sát tạng hạch trước khí quản, hạch hồi quy, sau đổ vào nhóm hạch cổ II, III, IV theo thứ tự giảm mặt tần suất Các ung thư đơi di hạch nhóm VI III Dịch tễ Ung thư biểu mô hạ họng chiếm % khối ung thư nói chung, 3-4 % khối ung thư vùng đầu cổ Có đến 77 % bệnh nhân phát giai đoạn muộn Ở Việt Nam ung thư hạ họng đứng hàng thứ sau ung thư vòm họng ung thư mũi xoang phạm vi ung thư tai – mũi – họng Ung thư hạ họng thường gặp chủ yếu tuổi trung niên, thường gặp nam giới Theo nghiên cứu Lê Minh Kỳ, độ tuổi 40 -70 độ tuổi thường gặp chiếm 88,7 % , nam giới chiếm tỷ lệ 96,8% Yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, uống rượu, trào ngược dầy, tiếp xúc hoá chất… Tỷ lệ 8,6% 8,6% 81% 1,8% Hút thuốc Uống rượu Hút thuốc + uống rượu HC trào ngược IV.Bệnh học K hạ họng Lâm sàng 1.1 Cơ Rối loạn nuốt ( nuốt đau, nuốt vướng) triệu chúng có sớm, tiến triển tang dần ln xuất Giai đoạn đầu triệu chứng thường nhẹ không liên tục nên bệnh nhân dễ bỏ qua Hạ họng bao quanh quản nên khối u hạ họng dễ dàng xâm lấn, đè đẩy vào quản gây khàn tiếng, khó thở Hạch cổ có sớm hệ bạch huyết phong phú, không hng rào bảo vệ khung sụn quản nên tế bào ung thư dễ di tới hạch vùng cổ Các triệu chứng khác: đau nhức bên cổ, đau tai liên quan đến thần kinh tai lớn ( dây Anord) – nhánh dây X Rối Lê Minh Kỳ nuốt 100% loạn Khàn tiếng 35,5% Khó thở Hạch Đau quản 14,5% tai 17,7 cổ 43,5% % Phạm Hữu 97,1% 47,1% 11,8% 32,4% Nhân Giai đoạn đầu triệu chứng thường kín đáo, khơng rõ ràng, dễ nhầm lẫn với triệu chứng bệnh khác: viêm họng mạn tính, viêm amydal mạn tính nên bệnh nhân khơng để ý, dễ bỏ qua 1.2 Thực thể Soi hạ họng quản: soi gián tiếp nội soi Optic 70 o: ứ đọng chất tiết, đánh giá vị trí, kích thước, lan tràn, di động dây thanh, sụn phễu, tình trạng đường thở Nội soi quản ống mềm đánh giá lan tràn u theo bình diện đứng dọc, khó khăn u lan rộng không xuống sâu được, không đánh giá miệng thực quản Soi trực tiếp ống cứng đánh giá xác lan tràn, kết hợp sinh thiết u Vị trí u nguyên phát Xoang lê Vùng sau Thành hạ Không sụn nhẫn họng sau định Lê Minh Kỳ Phạm Hữu Nhân Nguyễn Quang Huy 91,9% 74% 91,7% 6,5% 3% 6,4% 1,6% 0% 2,1% xác 24% Vị trí khối u xoang lê Thành Thành Đỉnh Đáy Lê Minh Kỳ 64,9% 8,8% 0% 26,3% Vị trí khối u nguyên phát quan trọng giúp định hướng, xác định vị trí xâm lấn thường gặp, giải thích xuất triệu chứng lâm sang, góp phần đánh giá, tiên lượng, hoạch định kế hoạch điều trị Hầu hết khối u xuất phát từ xoang lê Hình thái khối u: Dạng nụ sùi: lọại nông điển hình, có hạt nhỏ hạt, khơng nhẵn bóng khơng thâm nhiễm xuống dưới, khó phân biệt với niêm mạc bị viêm mạn tính Hình thái phát triển bề mặt niêm mạc, có rải rác nhiều chỗ toàn bề mặt niêm mạc hạ họng Đơi lại phối hợp với ung thư biểu mô thâm nhiễm tạo thành đám to nhỏ khác Dạng loét Dạng thâm nhiễm Dạng hỗn hợp 10 Hình thái khối Loét Lê Minh Kỳ Phạm 1,6% Sùi Thâm nhiễm Hỗn hợp (sùi, loét, thâm nhiễm) 16,1% 67,7% 14,5% Hữu 23,5% 91,2% 2,9% Thăm khám vùng cổ quan trọng việc chẩn đoán tiên lượng: - Khối phồng vùng cổ bên, bề mặt da bị thâm nhiễm, khối u lan tràn phía trước cần đánh giá sụn giáp, khoang giáp móng thiệt, lan tràn phía sau cần khám dấu hiệu quản cột sống Sờ thấy khối đóng bánh sụn giáp Thăm khám hạch cổ: khám tỷ mỷ bên, đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, di động so với da cấu trúc xung quanh Giai đoạn muộn hạch to, thâm nhiễm da 1.3 Toàn thân Gầy sút, giảm cân, mệt mỏi thân khối u ăn uống Có thể sốt nhẹ Cận lâm sàng 2.1 Mơ bệnh học Đa số ung thư hạ họng thuộc typ ung thư biểu mô vảy, chiếm 95% Các thể khác ( ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô khơng hố, ung thư biểu mơ tuyến nước bọt phụ ) gặp, khoảng 5% Ung thư biểu mô vảy phân độ mô bệnh học thành độ theo Broders: Số điêm Mức độ sừng hoá 75% 18 4.2.3 Di xa M0: khơng có di xa M1: có di xa 4.2.4 Phân giai đoạn Giai đoạn I II III IVA IVB IVC T Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4a T4a T1 T2 T3 T4a T T4b T N N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N2 N2 N2 N2 N3 N N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 19 Tiên lượng Nhìn chung tiên lượng ung thư hạ họng xấu bệnh thường phát giai đoạn muộn Thời gian sống sủa bệnh nhân hạ họng Thời gian sống năm từ 20- 47% Bệnh nhân chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm khơng có hạch cổ tỷ lệ sống năm 70% Theo nghiên cứu Hoffman 2939 trường hợp ung thư hạ họng, tỷ lệ sống sau năm 33,4% Giai đoạn Tỷ lệ sống sau năm I 63,1% II 57,5% III 41,8% IV 22% Tỷ lệ di xa khoảng 25 % tổng số bệnh nhân Ung thư phổi, gan, xương vị trí thường gặp Bệnh nhân thườn tử vong khối u ngun phát, di xa, khối u vị trí thứ bệnh lý phối hợp nguyên nhân thứ gây tử vong Các yếu tố tiên lượng: - Tuổi: Tỷ lệ sống giảm độ tuổi phát tăng lên Tuy nhiên bệnh thường phát độ tuổi trung niên giai đoạn muộn - Giới: Phụ nữ thường phát giai đoạn sớm có tỷ lệ sống sau điều trị cao - TNM: + Giai đoạn muộn, tiên lượng xấu + Mô học: sinh thiết vùng rìa, đáp ứng khối u với xạ trị hoá chất V Điều trị Các phương pháp điều trị Chỉ định điều trị phụ thuộc vào typ mơ bệnh học, giai đoạn bênh, tuổi, tình trạng toàn thân 20 Điều trị bao gồm điều trị u hach Hiện có phương pháp điều trị là: phẫu thuật, xạ trị, hố trị Ngồi có liệu pháp trị liệ bổ trợ liệu pháp miễn dịch nghiên cứu Ung thư hạ họng phần lớn ung thư tê bào vảy nhậy cảm với hoá trị xạ trị nên phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu Xạ trị hố trị có định điều trị đơn mà thường phối hợp phẫu thuật với xạ trị, phẫu thuật với hoá trị phối hợp phương pháp Xạ trị hố trị dùng trước sau phẫu thuật Xu hướng kết hợp ba phương pháp phẫu thuật, xạ trị, hoá trị Nạo vét hạch cổ chọn lọc, chức năng, tiệt bên bên ung thư họng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Hiện tại bệnh viện TMH trung ương, bệnh nhân có khối u lớn, xâm lấn quản, lan mép trước, lan sang bên đối diện có định nẹo vét hạch bên Đối với khối u khu trú bên xoang lê định nạo vét hạch bên Nạo vét hạch chức bên bên cần tiến hành thường quy kết quan trọng việc định thái độ điều trị Nếu kết hạch cổ lành tính khơng cần điều trị tia xạ hạch cổ Nếu hạch cổ dương tính cần điều trị tia xạ hạch cổ bổ sung Bảng tóm tắt định phẫu thuật ung thư hạ họng[ Cumming] Phẫu thuật Cắt hạ họng bán phần Cắt quản hạ họng bán phần Cắt laser CO2 nội soi Cắt quản toàn Giai đoạn T T1,T2 T1, T2, T3 T1, T2 T3, T4 Tạo hình Đóng chỗ Tạo hình vùng vạt tự Chú ý phải điều trị Tại chỗ, vùng vạt 21 phần hạ họng bán phần Cắt thực quản hạ họng quản toàn phần tự T4 Tạo hình nối dầy, ruột thay họng, thực quản Phác đồ điều trị 2.1 Ung thư giai đoạn sớm khơng cần phẫu thuật cắt quản tồn phần ( giai đoạn T1-N0, T2 nhỏ - N0) 2.1.1 Xạ trị: - Xạ trị theo phác đồ + Khối u nguyên phát: >= 70Gy ( Gy/ ngày) + Vùng cổ: >= 50 Gy (2 Gy/ ngày) - Sau xạ trị, khối u nguyên phát đáp ứng hoàn tồn, có hạch cổ nạo vét hạch cổ Nếu khơng có hạch cổ theo dõi - Nếu sau xạ trị, khối u ngun phát chuyển sang phẫu thuật cứu hộ nạo vét hạch cổ có định 2.1.2 Phẫu thuật: Cắt hạ họng bán phần ( nội soi phẫu thuật mở) nạo vét hạch cổ bên bên chọn lọc - Nếu khơng có yếu tố nguy sau phẫu thật chuyển sang giai đoan theo dõi - Nếu có yếu tố nguy cơ: + Sinh thiết vùng rìa dương tính chuyển sang hố chất/ xạ trị: cisplatin 100mg/ m2 da xạ trị theo phác đồ 2: vùng u nguyên phát >= 60 Gy (2 Gy/ ngày), vùng hạch cổ >= 60Gy( Gy/ ngày), vùng khơng có hạch >=50 Gy ( Gy/ ngày) + Yếu tố nguy xâm lấn thần kinh, tắc mạch, lan tràn hạch, khối uu giai đoạn T3, TT4, hach cổ N2-3 xạ trị theo phác đồ hoá chất/ xạ trị phác đồ 2.1.3 Theo dõi - Khám định kỳ: + Năm thứ nhất: 1-3 tháng lần + Năm thứ 2: 2-4 tháng lần + Năm 3-5: 4-6 tháng lần + Từ năm thứ 5: 6-12 tháng lần - Chụp ngực có định - Định lượng TSH tháng lần xạ trị vùng cổ 22 - Bỏ thuốc - Khám răng, chức nuốt, nghe, nói, 2.2 Giai đoạn T1-N+, T2-3- N 2.2.1 Điều trị hoá chất - Điều trị hoá chất đợt theo phác đồ + Cisplatin +5- FU/ hydroxyurea + Cisplatin/ pacliclitaxel + Cisplatin/ 5- FU + Carborplatin/ – FU + Cetuximab - Nếu khối u ngun phát đáp ứng hồn tồn chuyển sang xạ trị theo phác đồ + Theo dõi có hạch cổ nạo vét hạch cổ + Nếu đáp ứng hồn tồn, giai đoạn N1 chuyển sang theo dõi Nếu giai đoạn N2-3 theo dõi nạo vét hạch cổ - Nếu khối u đáp ứng phần tiếp tục hố chất đợt 3: + Nếu đáp ứng hồn tồn xử trí tiếp giống + Nếu đáp ứng phần chuyển sang hoá chất/ xạ trị phác theo đồ Nếu đáp ứng theo dõi Nếu khối u tái phát chuyển sang giai đoạn phẫu thuật cứu hộ + Nếu khơng đáp ứng phẫu thuật Nếu khơng có yếu tố nguy sau phẫu thuật chuyển sang xạ trị theo phác đồ Nếu có yếu tố nguy xạ trị theo phác đồ hoá chất / xạ trị theo phác đồ 2.2.2 Phẫu thuật: Cắt hạ họng quản + nạo vét hạch chọn lọc với N0 nạo vét hạch tồn bộ, kể nhóm với N+ + Sinh thiết vùng rìa dương tính chuyển sang hố chất/ xạ trị: cisplatin 100mg/ m2 da xạ trị theo phác đồ 2: vùng u nguyên phát >= 60 Gy (2 Gy/ ngày), vùng hạch cổ >= 60Gy( Gy/ ngày), vùng khơng có hạch >=50 Gy ( Gy/ ngày) + Yếu tố nguy xâm lấn thần kinh, tắc mạch, lan tràn hạch, khối uu giai đoạn T3, TT4, hach cổ N2-3 xạ trị theo phác đồ hoá chất/ xạ trị phác đồ 2.2.3 Hố chất tồn thân/ xạ trị 23 - Nếu khối u nguyên phát đáp ứng hoàn toàn chuyển sang xạ trị theo phác đồ + Theo dõi có hạch cổ nạo vét hạch cổ + Nếu đáp ứng hoàn toàn, giai đoạn N1 chuyển sang theo dõi Nếu giai đoạn N2-3 theo dõi nạo vét hạch cổ - Nếu khối u ngun phát chuyển sang phẫu thuật cứu hộ nạo vét hach cổ có định 2.2.4 Theo dõi - Sau bước điều trị chụp CT/ MRI/ PET CT vùng cổ đánh giá lại - TD giống 2.3 Giai đoạn T4a – N 2.3.1 Phẫu thuật nạo vét hạch tồn diện - Sau chuyển sang hố – xạ trị theo phác đồ 2.3.2 Hố chất tồn thân/ xạ trị - Nếu khối u nguyên phát đáp ứng hoàn toàn chuyển sang xạ trị theo phác đồ + Theo dõi có hạch cổ nạo vét hạch cổ + Nếu đáp ứng hoàn toàn, giai đoạn N1 chuyển sang theo dõi Nếu giai đoạn N2-3 theo dõi nạo vét hạch cổ - Nếu khối u ngun phát chuyển sang phẫu thuật cứu hộ nạo vét hach cổ có định 2.3.3 Theo dõi: giống 2.2.4 Một số phương pháp phẫu thuật ung thư hạ họng 3.1 Ung thư xoang lê giai đoạn sớm Chỉ định phương pháp phẫu thuật giai đoạn sớm ung thư xoang lê có bảo tồn quản khối u thành thành bên xoang lê không mở rộng đến đỉnh xoang lê niêm mạc vùng sau nhẫn 3.1.1 Cắt bán phần quản hạ họng Phẫu thuật nghiên cứu Makeieff 87 bệnh nhân có khối u giai đoạn sớm Cho thấy tỷ lệ sống sau năm 60 % nhóm nghiên cứu khối u T1, T2 tỷ lệ tái phát chỗ 19,9 % 93% bệnh nhân trở lại chế độ ăn uống bình thường sau 20 ngày với cho ăn qua sond dày Một nghiên cứu khác với 48 bệnh nhân ung thư 24 xoang lê giai đoạn T1, T2 cho thấy tỷ lệ kiểm soát chỗ 98% tỷ lệ sống sót sau năm khoảng 47% Tất bệnh nhân trở lại chế độ ăn uống bình thường tháng Trong nghiên cứu có điều trị hỗ trợ xạ trị 90% trường hợp 3.1.2 Cắt nửa quản nhẫn Sự xâm lấn u vào đáy xoang lê, niêm mạc vùng sau nhẫn, thành sau họng cố định dây liên quan đến chống định kỹ thuật Hiệu kỹ thuật nghiên cứu Pháp với nghiên cứu tập 147 bệnh nhân điều trị hóa chất sau phẫu thuật Một nửa số bệnh nhân tiếp tục điều trị xạ trị Cho thấy sau năm tỷ lệ kiểm soát u chỗ đạt 90 % , có 63% khối u T4a Tổn thương xâm nhiễm đáy xoang lê phía thành sau họng kết hợp liên quan đến tăng tỉ lệ tái phát Nuốt bình thường 64.4% bệnh nhân sau tháng 92% bệnh nhân sau năm Chỉ có 1,5 % số bệnh nhân nhóm cần cắt quản tồn phần Ở Mỹ phẫu thuật chấp nhận không áp dụng rộng rãi Hiện , hầu hết khối u giai đoạn sớm điều trị với xạ trị tiệt có khơng có hóa trị Ngồi , laser nội soi phẫu thuật robot qua đường miệng thay phẫu thuật quản mở 3.2 Ung thư xoang lê giai đoạn muộn Đối với khối ung thư xoang lê giai đoạn T3 T4, phẫu thuật xạ trị có vai trò hỗ trợ Phẫu thuật bảo tồn có thể, kiểm sốt chỗ thường khó Do , phẫu thuật khối u thường tiến hành cắt quản toàn phần với cắt hạ họng bán phần hay toàn phần Trong nghiên cứu Úc, 180 bệnh nhân cắt quản hạ họng toàn phần xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật Tỷ lệ kiểm soát chỗ đạt 82% tỷ lệ sống sót sau năm đạt 52% Kết cho thấy tính chất ác tính khối u vùng 25 3.3 Ung thư thành sau họng Những tổn thương thường nằm chỗ điển hình thể sùi đòi hỏi cần đường rạch bộc lộ đủ rộng để cắt bỏ u tái tạo Ung thư giai đoạn muộn điển hình thường cố đinh vào cân trước sống khơng phẫu thuật Cuộc phẫu thuật sử dụng đường mở họng bên mở họng qua xương móng Nạo vét hạch thành sau họng nên thực Nếu hạch không lấy bỏ, xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật phải bao gồm lưu vực hạch thành sau họng Một vấn đề với phẫu thuật việc cắt bỏ thần kinh đám rối hầu dẫn đến chứng khó nuốt đáng kể sau phẫu thuật cắt khối u lớn Tạo hình chất nhỏ vùng thành sau họng làm với miếng ghép da độ dày thích hợp Xạ trị tiệt lựa chọn điều trị khác để đạt kiểm soát chỗ tốt với hồi phục chức sau điều trị hạch thành sau họng điều trị 3.4 Ung thư vùng sau nhẫn Khối ung thư vùng sau nhẫn điển hình khơng biểu lâm sàng rõ ràng trừ giai đoạn muộn Tổn thương xâm lấn sụn nhẫn nhẫn phễu sau Sự mở rộng xuống tới thực quản cổ hay gặp.Vì điều trị phẫu thuật thường bao gồm cắt quản hạ họng toàn phần cắt thực quản cổ với xạ trị sau mổ Phẫu thuật bảo tồn làm với bệnh nhân khơng muốn cắt quản tồn phần Phẫu thuật laser qua đường miệng phát triển cho khối ung thư quản, sử dụng cho hạ họng Tỷ lệ kiểm soát chỗ báo cáo khoảng 90% tới 95% với khối u giai đoạn sớm 47% tới 69% với khối u giai đoạn muộn theo sô báo cáo Ưu phẫu thuật laser đường miệng so sánh với phẫu thuật chức mổ mở tránh mở khí quản phần lớn ca Thêm 26 vào phẫu thuật nội soi laser gây tổn thương đến chi phối cảm giác vùng họng, cải thiện khả bảo vệ đường hô hấp nuốt Phẫu thuật robot qua đường miệng kỹ thuật thực phổ biến vài trung tâm Sự áp dụng kỹ thuật ung thư biểu mô họng miệng thu kết tốt theo nhiều tài liệu Tuy nhiên , số nhỏ ca bệnh áp dụng cho ung thư hạ họng với khối u T1 T2 Áp dụng phẫu thuật bị hạn chế tới thành sau họng thành bên xoang lê không gian hạn chế cho cánh tay robot tiến hành cắt bỏ an tồn 3.5 Phẫu thuật thực quản cổ Các khối u thực quản cổ điển hình biểu giai đoạn muộn; phẫu thuật giới hạn vùng Bởi đầu gần thực quản cổ sát quản, phẫu thuật cắt toàn quản hạ họng với cắt bỏ thực quản cổ thường định Trong nhiều trường hợp khối u lan rộng xuống phía thực quản ngực, cắt tồn thực quản định Những khối u không xâm lấn hạ họng quản bảo tồn quản cắt thực quản cổ với đầy đủ chức hiệu mặt ung thư học Nạo vét hạch cổ Di hạch ung thư hạ họng thực quản cổ phổ biến Do đó, hạch vùng phải giải phẫu thuật xạ Di hạch phổ biến ung thư hạ họng với 64 % đến 90 % bệnh nhân có hạch bệnh lý hạch bên nhận thấy % đến 16 % trường hợp Nạo vét hạch bên đủ cho u giai đoạn sớm xoang lê Tuy nhiên khối u vươn tới đường đòi hỏi phải nạo vét hạch bên Trong ung thư hạ họng nạo vét hạch trước khí quản quanh thực quản nên bao gồm nhóm hạch II,III, IV Nạo vét hạch chọn lọc quanh khí quản hạch quanh thực quản không rõ ràng lúc Một tỷ lệ cao hạch di quanh khí quản nhận thấy ung thư giai đoạn muộn khối u niêm mạc sụn nhẫn (57%); phẫu tích quanh khí quản định ung thư biểu mô hạ họng Nạo 27 vét hạch cạnh khí quản bên cắt toàn tuyến giáp định tổn thương đường tổn thương thực quản cổ Nạo vét trung thất ung thư hạ họng giai đoạn T4 tỷ lệ hạch di lên đến 40 % Ung thư thực quản cổ có thiên hướng di tới khu vực hạch bên quanh khí quản quanh thực quản Vì nạo vét hạch chọn lọc ngăn trung tâm bên ủng hộ ung thư thực quản cổ Nạo vét hạch trung tâm đề cập tỷ lệ di hạch trung thất cao Hạch sau họng bệnh lý nhận thấy 20% tới 50 % bệnh nhân với ung thư hạ họng thực quản cổ Những dự liệu gợi ý tầm quan trọng việc điều trị hạch sau họng với phẫu thuật xạ trị Hạch sau họng phát phim chụp trước mổ nên lấy bỏ phẫu thuật Xạ trị điều trị bổ trợ khơng có hạch sau họng rõ ràng KẾT LUẬN - Ung thư hạ họng thường gặp độ tuổi trung niên, thường gặp nam giới - Yếu tố nguy rượu, thuốc - Triệu chứng xuất sớm xuất nuốt vướng tăng dần Ngoài khàn tiếng, khó thở, hạch cổ, đau tai - Khối u nguyên phát thường gặp chủ yếu xoang lê, vị trí thành hay gặp - Hình thái u hay gặp thể sùi, mô bệnh học chủ yếu ung thư biểu mô tế bào vẩy - Di hạch cổ thường gặp, chủ yếu di hạch nhóm II, III - Bệnh ung thư hạ họng thường chẩn đoán giai đoạn muộn nên tiên lượng xấu - CT có giá trị đánh giá vị trí, mức độ xâm lấn, đánh giá di hạch cổ mà lâm sang nội soi khơng đánh giá - PET-CT có giá trị cao chẩn đoán di hạch cổ, đánh giá , theo dõi sau phẫu thuật 28 - Điều trị ung thư hạ họng phụ thuộc vào typ mô bệnh học, giai đoạn bệnh Có phương pháp điều trị chính: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị Điều trị phẫu thuật bao gồm phẫu thuật lấy u nạo vét hạch cổ TÀI LIỆU THAM KHẢO [1-8] V Q Huy (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính, mơ bệnh học ung thư biểu mơ hạ họng đánh giá kết sau phẫu thuật, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội N Q Dũng (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung thư hạ họng", Tạp chí y học thực hành, 10, tr 38-40 L M Kỳ (2012), "Nghiên cứu đực điểm lâm sàng ung thư hạ họng bệnh viện Tai - Mũi - Họng trung ương", Tạp chí y học thực hành, 3, tr 27-30 P H Nhân, "Đối chiếu đặc điểm lâm sàng PET/CT để chẩn đoán tái phát theo dõi ung thư quản, hạ họng sau phẫu thuật" D T Thuý (2014), Đối chiếu đặc điểm lâm sàng PET/CT để chẩn đoán tái phát theo dõi ung thư quản, hạ họng sau phẫu thuật, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội T H Tiệp (2014), Các phẫu thuật ung thư quản - hạ họng, Grandround bác sỹ nội trú, Đại học y Hà Nội Peter M.Vila Ravindra Uppaluri ,"Neoplasms of the Hypopharynx and Cervical Esophagus", 6, chủ biên, Cummings Otolaryngology Head&Neck Surgery Seungwon Kim R S Weber (2006), "Hypopharyngeal Cancer", Head & Neck Surgery - Otolaryngology 29 30 MỤC LỤC I Đặt vấn đề II Đặc điểm giải phẫu hạ họng Máng họng quản 2 Xoang lê 3 Vùng sau nhẫn phễu miệng thực quản Thành sau hạ họng Dẫn lưu bạch huyết hạ họng III Dịch tễ IV.Bệnh học K hạ họng .8 Lâm sàng 1.1 Cơ 1.2 Thực thể 1.3 Toàn thân .11 Cận lâm sàng 11 2.1 Mô bệnh học 11 2.2 Siêu âm vùng cổ 12 2.3 CT scan cổ .13 2.5 PET CT 14 2.6 Panesdscopy 15 Đặc di K điểm hạ họng 15 3.2 Lan tràn chỗ 15 3.2 Di hạch 16 Chẩn đoán .17 4.1 Quy trình chẩn đốn ung thư hạ họng 17 4.2 Chẩn đoán TNM 17 Tiên lượng .20 V Điều trị 21 Các phương pháp điều trị .21 Phác đồ điều trị .23 2.1 Ung thư giai đoạn sớm không cần phẫu thuật cắt quản toàn phần ( giai đoạn T1-N0, T2 nhỏ - N0) 23 2.2 Giai đoạn T1-N+, T2-3- N 24 2.3 Giai đoạn T4a – N 25 Một số phương pháp phẫu thuật ung thư hạ họng .26 3.1 Ung thư xoang lê giai đoạn sớm 26 3.2 Ung thư xoang lê giai đoạn muộn 27 3.3 Ung thư thành sau họng 27 3.4 Ung thư vùng sau nhẫn 28 3.5 Phẫu thuật thực quản cổ 28 Nạo vét hạch cổ .29 KẾT LUẬN .30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 31 31 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG Grand Round 2015 UNG THƯ HẠ HỌNG Người thực :BSNT NGUYỄN XUÂN NAM Người hướng dẫn: TS NGUYỄN QUANG TRUNG HÀ NỘI – 2015 ... muộn Ở Việt Nam ung thư hạ họng đứng hàng thứ sau ung thư vòm họng ung thư mũi xoang phạm vi ung thư tai – mũi – họng Ung thư hạ họng thư ng gặp chủ yếu tuổi trung niên, thư ng gặp nam giới Theo... điều trị tia xạ hạch cổ Nếu hạch cổ dương tính cần điều trị tia xạ hạch cổ bổ sung Bảng tóm tắt định phẫu thuật ung thư hạ họng[ Cumming] Phẫu thuật Cắt hạ họng bán phần Cắt quản hạ họng bán phần... lấn hạ họng quản bảo tồn quản cắt thực quản cổ với đầy đủ chức hiệu mặt ung thư học Nạo vét hạch cổ Di hạch ung thư hạ họng thực quản cổ phổ biến Do đó, hạch vùng phải giải phẫu thuật xạ Di hạch