Kỹ thuật giúp sanh bằng forceps

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÌNH HÌNH GIÚP SANH BẰNG FORCEPS TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG TỪ T9/2013 ĐẾN T4/2014 Người thực hiện: BSNT Nguyễn Đăng Phước Hiền PHẦN MỞ ĐẦU Sanh giúp Forceps thủ thuật quan trong Sản khoa, sanh Forceps giúp làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai không cần thiết giúp rút ngắn giai đoạn sổ thai chuyển từ 26,5 phút 23,3 phút Vì thế, Forceps đem lại lợi ích cho thai nhi trường hợp suy thai cấp để trẻ sinh đỡ bị ngạt hơn, trường hợp bệnh lý mẹ không chịu chuyển kéo dài Mặc dù sanh giúp Forceps thủ thuật an toàn tuân thủ định, điều kiện kỹ thuật ln có tranh luận tồn thủ thuật kỹ thuật mổ lấy thai gây tê giảm đau sản khoa ngày phát triển Những báo cáo gần nhấn mạnh mối liên quan sanh giúp biến chứng sản phụ thai nhi Vào năm 1997, tỉ lệ mổ lấy thai Hoa Kỳ giảm từ 22,8% xuống 20,8%, thời gian tỉ lệ sanh giúp Forceps giảm xuống tỉ lệ sanh hút lại tăng lên Trong thử nghiệm so sánh sanh giúp Forceps thấp sanh thường khơng có khác biệt đáng kể kết mẹ thai nhi, nhà nghiên cứu thời gian sổ thai sanh Forceps ngắn so với sanh thường, 10,2 phút so với 18 phút pH động mạch rốn cao 7,27 so với 7,23 Một phân tích gộp cho thấy sanh Forceps liên quan với chấn thương tầng sinh môn mẹ nhiều so với sanh hút Tuy nhiên sanh Forceps lực kéo trải đầu thai nhi tủy sống, sanh hút có phạm vi giới hạn đầu thai nhi Cho nên sanh hút dễ gây tụ máu não so vơi sanh Forceps, 14-16% vơi 2% Tỉ lệ xuất huyết võng mạc cao nhóm sanh giúp so với sanh Forceps, 38% so với 17% A Trong xu hướng chung thời nay, Việt Nam tỉ lệ mổ lấy thai ngày tăng lên, xu hướng giúp sanh giảm dần Nhưng bên cạnh tỉ lệ gây tê giảm đau sản khoa ngày phát triển Chính chúng tơi muốn thực đề tài để đánh giá lại tình hình giúp sanh Bệnh viện Hùng Vương B MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU I Mục tiêu chung: Mô tả đặc điểm giúp sanh Forceps bệnh viện Hùng Vương II Mục tiêu chuyên biệt: • Xác định tỉ lệ giúp sanh Forceps bệnh viện Hùng Vương • Tìm biến chứng gần sản phụ thai nhi • Đánh giá yếu tố liên quan đến biến chứng C TỔNG QUAN TÀI LIỆU: I SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ FORCEPS: Forceps sử dụng rộng rãi sản khoa nhờ phát minh gia đình Chamberlen Anh t hế ky XVI, việc chế tạ Forceps giữ gia đình n ăm 1673, Hugh – trai Peter Chamberlen bán bí mật gia đình cho Mauriceau Sau Mauriceau đến Hà Lan tiếp tục bán bí mật cho Roser Roomhuysen Năm 1745, William Smellie mơ tả việc gắn xác vào chỏm đầu Năm 1747: Levret cải tiến độ cong chậu Forceps Năm 1751: Smellie tăng cường độ cong chậu giới thiệu khóa kiểu Anh dung Forceps đầu hậu ngơi mông Năm 1845, James Simpson phát triển Forceps phù hợp với độ cong đầu độ cong chậu Năm 1877: Tarnier giới thiêu cách kéo theo trục Barton Kjielland giới thiêu dạng Forceps đặc biệt Năm 1920, Joseph Delee mô tả sử dụng giúp sanh Forceps dự phòng II CẤU TẠO CỦA FORCEPS: Forceps có cành, cành có phần: thìa, thân, khóa, cành • Mỗi thìa có độ cong: độ cong đầu tương ứng với đầu thai nhi độ cong chậu tương ứng với khung chậu người mẹ Có loại thìa đặc thìa có cửa sổ Thìa có sổ cho phép thìa bám chặt vào đầu thai nhi • Thân: nối thìa cán, có dạng song song ( Forceps Simpson) chéo ( Ellit Forceps) tùy loại Forceps • Khóa có nhiều dạng khác nhau: khóa kiểu Anh, kiểu Pháp, khóa trượt khơng có khóa Mỗi đặc tính Forceps thiết kế theo mục đích việc nắm rõ nguyên nhân đặc điểm riêng biệt quan trọng để chọn lựa Forceps thích hợp III CÁC LOẠI FORCEPS: Các loại Forceps có Phòng sanh BV Hùng Vương IV PHÂN LOẠI GIÚP SANH BẰNG FORCEPS: Phân loại theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ năm 2000 Phân loại giúp sanh Forcep theo vị trí độ xoay Thủ thuật Tiêu chuẩn Outlet forceps Da đầu thai nhi nhìn thấy lỗ âm hộ Xương sọ thai nhi trình diện sàn chậu Rãnh liên đỉnh đường trước sau hay chẩm chậu trái hay phải trước hay sau Đầu thai nhi trình diện nhay đáy chậu Sự xoay khơng q 450 Low forceps Phần xương đầu thai nhi vị trí ≥ +2, khơng sàn chậu • Sự xoay khơng q 450 • Sự xoay q 450 Midforceps Vị trí đầu +2 High forceps Khơng xếp vào phân loại V CHỨC NĂNG CỦA FORCEPS: Kẹp: có yêu cầu đặt ra: • khả kẹp giữ chắn • áp lực lên đầu thai nhi tối thiểu Để đạt yêu cầu phải lựa chọn loại Forceps thích hợp, phù hợp kích thước ước đốn đầu thai nhi tình trạng đầu lúc đặt vàđặt cành vị trí Kéo : Đây chức quan trọng Kéo theo chế sanh Lực kéo trung bình người so 18kg, người rạ 13kg Xoay: Nguyên tắc góc xoay thìa phải hẹp, góc xoay cán phải rộng để hạn chế tổn thương tầng sinh mơn Ngồi ra, Forceps dung để lấy đầu thai nhi trường hợp mổ lấy thai chủ động, đọn chưa thành lập, đầu cao VI CHỈ ĐỊNH GIÚP SANH BẰNG FORCEPS: Về phía mẹ: • Tiền sản giật, sản giật • Vết mổ cũ lấy thai • Bệnh lý tim phổi • Nhiễm trùng lúc sanh • Bệnh lý thần kinh hạn chế sức rặn sản phụ Chuyển giai đoạn II kéo dài: đầu thai nhi đạt đến đáy chậu chuyển không tiến triển thêm sau 20-30 phút Định nghĩa chuyển giai đoạn II kéo dài theo Hiệp hội sản phụ khoa Hoa kỳ ❖ Đối với so: • > 3h có gây tê giảm đau • > 2h khơng có gây tê giảm đau ❖ Đối với rạ: • > 2h có gây tê giảm đau • > 1h khơng có gây tê giảm đau Về phía con: • Suy thai chuyển đủ điều kiện sanh giúp o Bất thường nhịp tim thai monitor o Nước ối có phân su o Bất thường pH đầu thai nhi • Sa dây rốn giai đoan II chuyển • Đầu hậu mông 10 bàn tay trái cằm viết hạ dần cành Forceps đỉnh thìa đẩy nhẹ nhàng vào âm đạo phần đầu thai nhi mặt lòng ngón tay phải c) Khớp cành: hai cành phải khớp nhẹ nhàng, khó khăn phải ngừng lại 14 d) Kiểm tra: ❖ Mặt phẳng đứng dọc Forceps trùng với đường khớp thai ❖ Mặt phẳng tạo than Forceps cách thóp sau đến khốt ngón tay ❖ Khơng cho đầu ngón tay qua cửa sổ Forceps e) Kéo: ❖ kéo Nếu cần thiết xoay chẩm vệ trước ❖ Kéo theo trục khung chậu theo chế sanh với lực keo lực cẳng tay Nếu thấy nặng tay nên coi chừng có bất xứng đầu chậu, phải ngừng lại đánh giá lại toàn ❖ Nếu chắn đặt đúng, khơng bị dính phần mềm bắt đầu kéo nhẹ nhàng, ngắt quãng, nằm ngang tầng sinh môn phồng Đến âm hộ phồng lên chỏm đầu từ từ nâng cán lên, cuối gần thẳng đứng lên xương đỉnh xuất Khi cán nâng lên đầu thai nhi từ từ xuất Trong sổ đầu dựa vào chế sanh ngơi chỏm, sử dụng lực tối thiểu, kéo ngắt quãng gò 15 Pajot-Saxtorph maneuver (Laufe LE: Obstetric Forceps New York, Harper & Row, 1968) Showing line of axis traction (perpendicular to the plane of the pelvis at which the head is stationed) at different planes of the pelvis: ( 1) high, ( 2) mid, ( 3) low-mid, ( 4) low (Dennen EH (ed): Forceps Delivery Philadelphia, FA Davis, 1955) 16 f) Tháo cành ❖ Khi hạ chẩm tì khớp vệ, đầu chuẩn bị ngửa, chuẩn bị sổ bướu đỉnh tháo cành Cành phải đặt sau tháo trước, cành trái đặt trước tháo sau, vừa tháo cành vừa giữ tầng sinh môn Removal of forceps while head is controlled by the modified Ritgen maneuver (Dennen EH (ed): Forceps Delivery Philadelphia, FA Davis, 1955) X KỸ THUẬT ĐẶT FORCEPS THẤP VÀ TRUNG: Khi đầu thai nhi nằm đáy chậu, đường khớp dọc nằm theo đường kính chéo ngang khung chậu Trong trường hợp này, cành Forceps đặt phía bên đầu 17 Kiểu chẩm chậu trái trước: ❖ bàn tay phải đặt vào phần trái sau âm hộ, nên xác định vị trí tai trái ❖ Bàn tay phải dẫn đường cho tay trái đặt cành trái Forceps phía tai trái ❖ Tương tự bàn tay trái đặt phần phải sau khung chậu, bàn tay phải giữ cành Forceps phải đặt theo hướng dẫn tay trái đến phía tai trước cách nhẹ nhàng đưa thìa phía trước đên nằm đối diện với thìa trái khớp với Kiểu chẩm chậu phải trước: ❖ Các cành đặt tương tự kiểu chẩm chậu trái trước lần tai phải thai nhi tai sau ❖ Cành thứ đặt cành phải ❖ Sau đặt cành trái cành phải cành khơng khớp Việc khóa cành thực cách xoay tròn từ trái sang phải đến vị trí thích hợp Kiểu chẩm chậu ngang: ❖ Các cành đặt tương tự ❖ Sau đặt cành Forceps vào có cành nằm trước xương cành nằm sau xương vệ ❖ Forceps Simpson Forceps Tucker – McLane biến thể chúng thường sử dụng Forceps Kielland dung số trường hợp Xoay từ kiểu ngang trước: ❖ Khi đầu vị trí chéo trước, xoay tự nhiên từ từ xương vệ lúc kéo Tuy 18 nhiên kiểu ngang việc xoay cần thiết ❖ Hướng xoay ngược chiều kim đồng hồ kiểu trái ngược lại kiểu ngang ❖ Khi dung Forceps để xoay khung chậu dạng dẹt, xoay không nên thực đầu thai nhi đạt đến đáy chậu ❖ Bất kể vị trí ban đầu thai nhi, việc sanh cuối thực cách kéo xuống đến chỏm đầu xuất đáy chậu Inversion technique of insertion, application, articulation, rotation, and traction using Kielland forceps, LOT position (Laufe LE: Obstetric Forceps, New York, Harper & Row, 1968) 19 Kiểu sau: ❖ Đôi việc sanh mau lẹ cần thiết thóp sau hướng khớp chậu, nghĩa kiểu chẩm chậu phải sau chẩm chậu trái sau, thường đầu cúi không tốt Trong số trường hợp đưa tay vào âm đạo xác định vị trí tai sau, đầu thai tự nhiên xoay trước, không phải thực việc xoay tay ❖ Xoay tay từ kiểu sau kiểu trước: lòng bàn tay hướng lên đưa vào âm đạo, ngón tay giữ bên đầu thai nhi ngón giữ bên đối diện đẩy phía trước Ở kiểu chẩm chậu phải sau dùng tay trái để xoay phía trước theo chiều kim đồng hồ, kiểu chẩm chậu trái sau dùng tay phải để xoay phía trước ngược chiều kim đồng hồ Sau xoay kiểu trước chuyển tiếp tục hay thường dùng Forceps để giúp sanh Khi cành đặt theo tay giữ đầu ❖ Nếu việc xoay khó khăn dùng Forceps Thường gặp khung chậu dạng hầu Khi chỏm hướng sau phải kéo ngang gốc mũi đến xương vệ Sau kéo từ từ lên chỏm đầu xuất mép sau tầng sinh môn, sau cúi xuống để mũi mặt cằm từ từ sổ âm hộ Việc kéo Forceps kiểu sau khó phải cắt rộng tầng sinh môn để tránh rách phức tạp Sanh giúp kiểu dễ gây chấn thương phần mềm cho mẹ ❖ Forceps Turker Mclane, Forceps Simpson, Forcep Kielland thường dùng để xoay đầu 20 XI BIẾN CHỨNG: Trên sản phụ: a) Chấn thương tầng sinh môn: De leeuw cộng năm 2008 tài liệu dựa nhiều nghiên cứu sanh giúp làm tăng tỉ lệ cắt chấn thương tầng sinh môn kiểu mức độ xoay dụng cụ liên quan tới tần suất bệnh Hagadorn-Freathy đồng nghiệp (1991) tỉ lệ chấn thương tầng sinh môn độ III_IV 13% Forceps eo dưới, 22% Forceps thấp xoay 450, 37% Forceps trung Bofill cộng năm 1996 tìm mối liên quan đáng kể chấn thương tầng sinh môn nặng với sanh giúp, giúp sanh Forceps Ventous b) Tiêu tiểu không tự chủ Carley cộng năm 2002 biến chứng gần sanh giúp băng Forceps Ventouse bí tiểu bàng quang rối loạn Arya cộng năm 2001 tiểu khơng kiểm sốt sau sanh Forceps dai dẳng so với sanh Ventouse hay sanh thường Bởi Forceps liên quan tới rách tầng sinh môn nặng đặc biệt vòng hậu mơn nên dễ gây tiêu tiểu không tự chủ sau sanh ( Baydock cộng 2009, Fitzpatrick cộng 2003, Viktrup Lose 2001) Eason cộng năm 2000 nghiên cứu 949 phụ nữ Canada sau sanh tháng có 3% rối loạn tiêu, 4% rối loạn trung tiện, thường người có tổn thương vòng hậu môn sanh Forceps 21 Sultan cộng năm 1993 báo cáo triệu chứng rối loạn tiêu 38% phụ nữ sau sanh Forceps, 12% sau sanh hút, 4% sau sanh thường Petlove cộng phân tích 12000 trường hợp sanh năm sau sanh Forceps có nguy gấp lần bị rối loạn chức vùng hậu môn tổn thương thần kinh vùng âm hộ c) Mất máu sau sanh ❖ Thường chấn thương tầng sinh môn nặng nề ❖ Ti lệ truyền máu sau sanh Forceps 4,2% so với mổ lấy thai không biến chứng 1,4% sanh thường 0,4% d) Nhiễm trùng sau sanh: nhiễm trùng tiểu, viêm mô tế bào vùng chậu thường xảy nghiêm trọng sau sanh giúp so với mổ lấy thai (Robertson cộng 1990) Trên thai nhi: Thường chấn thương a) Liệt dây thần kinh mặt ( Falco Eriksson 1990) 0,9% so với 0,02% sanh thường mổ lấy thai, 90% liệt dây thần kinh mặt tự khỏi Tỉ lệ liệt dây thần kinh mặt 1,3% Forcep eo dưới, 1,7% Forceps thấp, 9,2% Forceps trung Chính ngày người ta dùng Forceps trung thấp b) Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thường xảy sau sanh giúp sanh thường ( Gilbert cộng 1999) 22 c) Xuất huyết nội sọ: Towner cộng năm 1999 Ảnh hưởng phương pháp sanh lên tỉ lệ xuất huyết nội sọ sau sanh Sanh hút sanh Forceps 1:280 Forceps 1:664 Sanh hút 1:860 Mổ lấy thai có chuyển 1:970 Sanh thường 1:1900 Mổ lấy thai chủ động 1:2750 d) Ảnh hưởng lâu dài thai nhi: ❖ Các nghiên cứu bàn cãi ❖ Một số cho sau Forceps 4-18 năm, IQ trẻ nhóm cao trẻ sanh thường , sanh giúp mổ lấy thai ❖ Tuy nhiên có nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt theo phương thức sanh 23 D PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: I THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: Báo cáo hang loạt ca II MẪU NGHIÊN CỨU: Dân số mục tiêu: tất phụ nữ đến sanh bệnh viện Hùng Vương thời gian nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu: ❖ Tuổi sản phụ từ 17 đến 45 ❖ Tuổi thai ≥37 tuần vô kinh ❖ Ngôi chỏm ❖ Đồng ý tham gia nghiên cứu ❖ Không bệnh lý kèm theo Tiêu chuẩn loại trừ : ❖ Ngôi mặt cằm sau, song thai ❖ Từ chối tham gia nghiên cứu Cách chọn mấu: tất phụ ngữ đến sanh BV Hùng Vương thời gian nghiên cứu định Forceps thỏa điều kiện đông ý tham gia nghiên cứu 24 III CÁCH THU THẤP SỐ LIỆU: Sản phụ đến sanh bệnh viện Hùng Vương Sanh giúp Forceps Theo dõi sanh sanh Có biến chứng Khơng có biến chứng Khảo sát yếu tố liên quan IV XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU: Số thu thập theo bảng câu hỏi Phân tích số liệu 25 E VẤN ĐỀ Y ĐỨC Nghiên cứu khơng vi phạm y đức vì: • Đây nghiên cứu quan sát • Khám đánh giá mức độ sang chẩn sản phụ thai nhi thực thời gian nằm viện không làm thời gian làm phiền sản phụ • Đối tượng đưa vào nghiên cứu trả them khoản tiền 26 F TÀI LIỆU THAM KHẢO: I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT: Âu Nhựt Luân, Giúp sanh dụng cụ Tô Mai Xuân Hồng, Tình hình giúp sanh Forceps bệnh viện Hùng Vương 2003 II TÀI LIỆU TIẾNG ANH: The Global Library of Women’s Medicine, Volume Chapter 72 Forceps Delivery and Vacuum Extraction ACOG Practice Bulletin number 17 June 2000, Operative Vaginal Delivery Williams Obstertrics 23rd Edition, chapter 23 Forceps Delivery and Vacuum Extraction Forceps delivery, Michael Gross march 2002 Arya LA, Jackson ND, Myers DL, et al: Risk of new-onset urinary incontinence after forceps and vacuum delivery in primiparous women Am J Obstet Gynecol 185:1318, 2001 Bofill JA, Rust OA, Devidas M, et al: Prognostic factors for moderate and severe maternal genital tract laceration with operative vaginal delivery Am J Obstet Gynecol de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, et al: Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery BJOG 115:104, 2008 Hagadorn-Freathy AS, Yeomans ER, Hankins GDV: Validation of the 1988 ACOG forceps classification system Obstet Gynecol Goldberg J, Holtz D, Hyslop T, et al: Has the use of routine episiotomy decreased? Examination of episiotomy rates from 1983 to 2000 Obstet Gynecol 99:395, 2002 10 Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery Br J Obstet Gynaecol 110:424, 2003 27 11 Viktrup L, Lose G: The risk of stress incontinence years after first delivery Am J Obstet Gynecol 185:82, 2001 12 Baydock SA, Flood C, Schulz JA, et al: Prevalence and risk factors for urinary and fecal incontinence four months after vaginal delivery J Obstet Gynaecol Can 31(1):36, 2009 13 Eason E, Labrecque M, Marcoux S, et al: Anal incontinence after childbirth CMAJ 166:326, 2002 14 Sultan AH, Kamm MA, Bartram CI, et al: Anal sphincter trauma during instrumental delivery Int J Gynaecol Obstet 43:263, 1993 15 Pretlove SJ, Thompson PJ, Toozs-Hobson PM, et al: Does the mode of delivery predispose women to anal incontinence in the first year postpartum? A comparative systematic review 16 Tetzschner T, Sorensen M, Lose G, et al: Anal and urinary incontinence after obstetric and sphincter rupture Ugeskr Laeger 160:3218, 1998 17 Robertson PA, Laros RK, Zhao RL: Neonatal and maternal outcome in low-pelvic and mid-pelvic operative deliveries Am J Obstet Gynecol 162:1436, 1990 18 Falco NA, Eriksson E: Facial nerve palsy in the newborn: Incidence and outcome Plast Reconstr Surg 85:1, 1990 19 Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B: Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury Obstet Gynecol 93:536, 1999 20 Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury 28 ... Forceps thích hợp III CÁC LOẠI FORCEPS: Các loại Forceps có Phòng sanh BV Hùng Vương IV PHÂN LOẠI GIÚP SANH BẰNG FORCEPS: Phân loại theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ năm 2000 Phân loại giúp sanh. .. bệnh lý mẹ không chịu chuyển kéo dài Mặc dù sanh giúp Forceps thủ thuật an toàn tuân thủ định, điều kiện kỹ thuật ln có tranh luận tồn thủ thuật kỹ thuật mổ lấy thai gây tê giảm đau sản khoa ngày... MỞ ĐẦU Sanh giúp Forceps thủ thuật quan trong Sản khoa, sanh Forceps giúp làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai không cần thiết giúp rút ngắn giai đoạn sổ thai chuyển từ 26,5 phút 23,3 phút Vì thế, Forceps