ĐOÀN PV HN, 3 9 19 y5 HV

Thơng tư hướng dẫn PHỊNG, CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ PGS.TS.BS Nguyễn Văn Đoàn DỊCH TỄ HỌC VỀ PHẢN VỆ Thế giới Việt Nam PV TT ADR Quốc gia Năm Tổng số BC SỐ BC PV tử vong 2010 1807 136 2011 2407 230 2012 3024 265 2013 5463 494 13 2014 7787 544 32 PV Bệnh viện BM 275 bệnh nhân (2009-2013) PV gia tăng: năm 0.056%, 0.06%, 0.061%, 0.069%, 0.07% Tỉ lệ tử vong trung bình: 1,8% CÁC KHÁI NIỆM Định nghĩa anaphylaxis Anaphylaxis “là phản ứng nặng, phản ứng dị ứng toàn thân có nguy gây tử vong xuất đột ngột sau tiếp xúc với chất gây dị ứng” (Second Symposium, JACI 2006;117:391-397) “Anaphylaxis một phản ứng dị ứng nặng xảy đột ngột có thể gây tử vong” (Simons, 2010) Phản ứng phản vệ Allergen IgE antibody Mast cell granules Mast Cell Immediate reaction Khò khò Mày đay Hạ huyết áp Đau bụng Pha chậm Phil Lieberman: Anaphylaxis,a clinicians manual Anaphylatoid (Dạng phản vệ) Anaphylactoid reactions: phản ứng có biểu lâm sàng tương tự phản vệ những khác chế với phản vệ Không qua trung gian IgE Gây giải phóng trực tiếp các hóa chất trung gian Và có khác biệt điều trị kéo dài dự phòng bằng corticoid kháng histamine (Phản vệ) (phản vệ sốc phản vệ) (Sốc phản vệ) Anaphylactic shock (Sốc phản vệ) Anaphylactic shock: sudden, life-threatening allergic reaction, characterized by dilation of blood vessels with a sharp drop in blood pressure and bronchial spasm with shortness of breath Anaphylactic shock is caused by exposure to a foreign substance, such as a drug or bee venom Emergency treatment, including epinephrine injections, must be administered to prevent death SPV p/ư dị ứng xảy bất ngờ, gây chết người, đặc trưng tình trạng giãn mạch máu gây HA tụt đột ngột co thắt phế quản gây khó thở Nguyên nhân gây SPV tiếp xúc với DN thuốc, nọc ong Để cấp cứu SPV, phải tiêm adrenalin để tránh khỏi cht The American Heritageđ Science Dictionary Copyright â 2005 by Houghton Mifflin Company Bơm tiêm tự động JEXT EPIPEN ANAPEN Tiêm bắp epinephrine (adrenalin) “Guidelines recommend intramuscular injection of epinephrine as the first-line therapy in all cases of anaphylaxis” “ Epinephrine by the intramuscular (IM) route is the recommended therapy of choice in current guidelines or consensus statements from the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) anaphylaxis guidelines, the World Allergy Organization (WAO) anaphylaxis guidelines, the NIAID/FARE” World J Emerg Med 2013; 4(4): 245–251 “ - Intramuscular injection in the upper arm (deltoid muscle) - Subcutaneous injection in the upper arm - Intramuscular injection in the lateral thigh (vastus lateralis muscle) The results of these studies (1, 2) demonstrate that intramuscular injection in the thigh (but not the upper arm) results in the fastest rise of blood levels of epinephrine Intramuscular injection in the upper arm (deltoid) and subcutaneously in the upper arm result in a much slower absorption Because of the far more rapid rise in blood level due to intramuscular injection in the lateral thigh, the authors of these articles have recommended that this is the preferred route of administration of epinephrine The rationale for this conclusion is based on the fact that severe anaphylactic reactions can be rapidly fatal and therefore the faster the rise in blood levels, the more potentially effective the injection will be in preventing death Thus the issue per se is not intramuscular versus subcutaneous injections, but intramuscular injection in the thigh versus intramuscular injection in the deltoid muscle and subcutaneous injection in the arm” 14/4/2012 Phil Lieberman, M.D AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology) Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ NGỪNG NGAY TIẾP XÚC VỚI THUỐC HOẶC DỊ NGUYÊN + GỌI HỖ TRỢ ĐẶT NGƯỜI BỆNH NẰM ĐẦU THẤP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG (Có thể chuyển độ nặng lên nhanh) ĐỘ I (nhẹ) ĐỘ II (nặng) ĐỘ III (nguy kịch) ADRENALIN (ống 1mg/1ml) Duy cứu sống BN – •Báo bác sỹ nhân viên y tế khác •Theo dõi sát mạch, HA, ý thức •Th́c: Corticosteroid kháng H1 TIÊM BẮP •Liều adrenalin: •Người lớn: 1/2 ống •Trẻ em: 1/5-1/3 ống •Nhắc lại sau 3-5 phút cho đến hết các dấu hiệu về hô hấp tiêu hóa, huyết động ổn định ĐỘ IV (Ngừng tuần hoàn) Cấp cứu ngừng tuần hoàn ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Sau tiêm bắp adrenalin > lần huyết áp không lên, các dấu hiệu hô hấp tiêu hóa nặng lên: •Tiêm TM chậm adrenalin pha loãng 1/10 (0,1mg = 1ml), tiêm nhắc lại cần nếu chưa có đường truyền TM - Người lớn: 0,5-1ml (50-100µg) - Trẻ em lớn 0,3ml, khơng khún cáo cho trẻ dưới 10kg •Truyền tĩnh mạch chậm adrenalin liên tục bắt đầu 0,1µg/kg/phút, chỉnh liều theo HA Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch Mục tiêu: nâng trì ởn định HA tới đa người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg không còn các dấu hiệu về hô hấp thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa nôn mửa, ỉa chảy Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = ống, tiêm bắp: a) Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống) b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống) c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống) d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống) e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống) Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần Tiêm nhắc lại adrenalin 3-5 phút/lần huyết áp mạch ổn định Nếu mạch không bắt huyết áp không đo được, các dấu hiệu hơ hấp tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp có nguy ngừng tuần hoàn phải: a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm cấp cứu phản vệ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng: - Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm 1-3 phút, sau phút có thể tiêm tiếp lần hoặc lần nếu mạch huyết áp chưa lên Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục đã thiết lập đường truyền - Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm b) Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp đã truyền đủ dịch Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng người bệnh c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết Khi có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều trì huyết áp ổn định theo dõi mạch huyết áp giờ/lần đến 24 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU PV Phát nhanh phản vệ: Đột ngột xuất >1/4 các dấu hiệu sau tiếp xúc dị nguyên: Hô hấp: Ho, nghẹt thở, thở rít, tím tái Tim mạch: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt Tiêu hóa: Đau quặn bụng, nơn mửa, đại tiểu tiện khơng tự chủ Ngồi da: Mày đay, ban đỏ tồn thân, sưng phù mơi mắt (1) Ngừng tiếp xúc dị nguyên (2) Tiêm bắp adrenalin cho người lớn ½ -1 ớng, trẻ em ≤ 1/3 ống (1mg/ml), Tiêm nhắc lại sau 5-15 phút, có thể 90 mmHg ở người lớn, >70 mmHg ở TE Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao Đặt đường truyền tĩnh mạch riêng: dd NaCl 0,9% tốc độ nhanh 1-2 lít cho người lớn, 500 ml cho TE Gọi hỗ trợ (3) ▪ Thở o xy ▪ Đánh giá : HH, Tuần hồn, Ý thức ▪ Truyền adrenalinTM nếu hút đợng khơng cải thiện sau 2-3 lần tiêm bắp Liều 0,1g/kg/phút, tăng tốc độ truyền phút /lần, lần 0,1- 0,15 g/kg/phút (theo đáp ứng) ▪ Dimedrol ống 10mg tiêm bắp hoặc TM Người lớn: ống, TE: ống, có thể nhắc lại 4-6 giờ ▪ Methylprednisolon lọ 40 mg, tiêm bắp hoặc TM Người lớn: lọ, TE: lọ, có thể nhắc lại 4-6 giờ ▪ Khí dung salbutamol khó thở Chú ý: - Điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên tiêm bắp adrenalin theo phác đồ bác sỹ khơng có mặt - Tùy theo điều kiện chuyên khoa mà sử dụng thuốc phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác Thời gian tiêm bắp số lần tiêm bắp adrenalin ThờI gian giữa các mũi tiêm bắp adrenalin có thể < phút, số lần tiêm bắp adrenalin 2-3 lần tình trạng phản vệ chưa cải thiện Tiêm bắp nhắc lại 3-5 phút cần Thử test da Chỉ tiến hành test da trước sử dụng thuốc, vacxin, sinh phẩm hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với dị nguyên đó hoặc DN có liên quan hoặc khơng có th́c thay thế Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ Việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật Sau tình trạng dị ứng ởn định tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng hoặc các chuyên khoa đã đào tạo về dị ứng bản để làm test xác định nguyên nhân phản vệ DỰ PHỊNG PHẢN VỆ Chỉ định đường dùng th́c phù hợp nhất, tiêm không sử dụng đường dùng khác Không phải thử phản ứng cho tất cả thuốc trừ trường hợp có định bác sĩ Không kê đơn thuốc, định dùng thuốc hoặc DN đã biết rõ gây phản vệ cho người bệnh Tất cả trường hợp PV phải báo cáo về Trung tâm Quốc gia về Thông tin Thuốc Theo dõi ADR Bác sĩ, nhân viên y tế phải khai thác kỹ tiền sử DƯT, DN người bệnh trước kê đơn hoặc định sử dụng thuốc (phải ghi vào sổ khám bệnh, bệnh án, giấy viện, giấy chuyển viện) Khi đã xác định thuốc hoặc DN gây PV, bác sĩ, nhân viên y tế phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi dị ứng ghi rõ tên thuốc hoặc DN nhắc người bệnh mang theo khám, chữa bệnh Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải trang bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ Mọi sở khám bệnh, chữa bệnh phải có hộp thuốc cấp cứu phản vệ 10 Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức thực hành cấp cứu phản vệ theo phác đồ 11 Trên các phương tiện giao thông công cộng cần trang bị hợp th́c cấp cứu PV VÀI TRỊ ĐIỀU DƯỠNG, Y TÁ, KTV VÀ HỆ THỐNG CSSK VỚI PHẢN VỆ Y tá, điều dưỡng, KTV tiêm bắp aderenalin phát phản vệ “Physician and other health care professionals who perform procedures or administer medications sASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis” Thầy thuốc người làm việc hệ thống chăm sóc sức khỏe nhân dân phải biết tiến hành cấp cứu ban đầu phản vệ gặp phải These guidelines are intended for primary care physicians and nurses providing first responder emergency care.hould have available the basic therapeutic agents used to treat anaphylaxis ASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis © ASCIA 2016 Healthcare practitioners include physicians, dentists, pharmacists, pharmacy technicians, physician assistants, nurses, advanced practice registered nurses, surgeons, surgeon's assistant, athletic trainers, surgical technologist ,midwives, dietitians, therapists, psychologists, chiropractors, clinical officers, social workers, , phlebotomists, occupational therapists, optometrists, physical therapists ,radiographers ,radiotherapists, respiratory therapists, audiologists, speech pathologists, operating department practitioners, emergency medical technicians, paramedics, medical laboratory scientists, medical prosthetic technicians and a wide variety of other human resources trained to provide some type of health care service Nursing Management The nurse has an important role in preventing anaphylactic shock (Điều dưỡng có vai trò quan trong phòng tránh sốc phản vệ) Nursing Diagnosis (Chẩn đoán) Based on the assessment data, the nursing diagnoses appropriate for the patient are: •Impaired gas exchange related to ventilation perfusion imbalance •Altered tissue perfusion related to decreased blood flow secondary to vascular disorders due to anaphylactic reactions •Ineffective breathing pattern related to the swelling of the nasal mucosa wall •Acute pain related to gastric irritation •Impaired skin integrity related to changes in circulation Nursing Interventions (can thiệp) Nursing interventions for the patient are: •Monitor client’s airway Assess the client for the sensation of a narrowed airway •Monitor the oxygenation status Monitor oxygen saturation and arterial blood gas values •Focus breathing Instruct the client to breathe slowly and deeply •Positioning Position the client upright as this position provides oxygenation by promoting maximum chest expansion and is the position of choice during respiratory distress •Activity Encourage adequate rest and limit activities to within client’s tolerance •Hemodynamic parameters Monitor the client’s central venous pressure (CVP), pulmonary artery diastolic pressure (PADP), pulmonary capillary wedge pressure, and cardiac output/cardiac index •Monitor urine output The renal system compensates for low blood pressure by retaining water, and oliguria is a classic sign of inadequate renal perfusion Evaluation (giáo dục) CHÚC SỨC KHỎE! ... giới Việt Nam PV TT ADR Quốc gia Năm Tổng số BC SỐ BC PV tử vong 2010 1807 136 2011 2407 230 2012 30 24 265 20 13 54 63 494 13 2014 7787 544 32 PV Bệnh viện BM 275 bệnh nhân (20 09- 20 13) PV gia tăng:... Tryptase máu Histamine máu Histamine chuyển hóa nước tiểu 24h A m o u n t 30 60 90 120 150 180 210 240 270 30 0 33 0 Minutes Các giá trị tryptase và histamin tăng có vai trò chẩn đoán phản... kg: 0,3ml (tương đương 1 /3 ống) d) Trẻ > 30 kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống) e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống) Theo dõi huyết áp 3- 5 phút/lần Tiêm nhắc lại adrenalin 3- 5 phút/lần