DỨT 3 9 2019 y5 HV

DỊ ỨNG THUỐC PGS TS Nguyễn Văn Đoàn LỊCH SỬ DỊ ỨNG THUỐC – Dị ứng thuốc biết từ lâu – Rechet Portier (1902): phát SPV – Keefer (1943): phát dị ứng thuốc penicillin – Wilisky (1954): thơng báo tử vong SPV penicillin TÌNH HÌNH DỊ ỨNG THUỐC Thế giới - 7% cộng đồng - Mỹ: 2% dân số dị ứng sau dùng thuốc - Pháp: 14,7% trường hợp vào viện dị ứng thuốc Dị ứng thuốc xảy khoảng 10 -20% số BN nội trú - Asdel: 10% số người dùng sulphamid bị dị ứng 7,3 % TE có phản ứng da uống KS - Tỷ lệ phản vệ khoảng 30/100,000 dân/năm, Châu Âu: 4-5 t/h PV/10.000 dân, Mỹ:58,9 t/h /100.000 dân Việt nam: - 1980-1984, Hà Nội, DƯT: 2,5% - 2000-2001 VN : 8,73% PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (Adverse Drug Reaction - ADR) Phản ứng có hại thuốc p/ư độc hại, khơng định trước, xuất liều thường dùng để phòng, chẩn đốn hay chữa bệnh (WHO, 1972) Loại Loại A (Augmented - Gia tăng) Loại B (Bizarre - Lạ thường) Loại C (Chronic/Continuous - Mạn tính) Loại D (Delayed - Chậm) Loại E (Ending of use - Hội chứng ngừng thuốc) Loại F Định nghĩa Có thể dự đốn được; Liên quan t/d dược; Phụ thuộc liều; Thường gặp; Ít gây tử vong Khơng dự đốn được; Khơng liên quan t/d dược; Không liên quan đến liều; Không thường gặp; Tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao Liên quan đến tích luỹ liều; Ít gặp Thường liên quan đến liều; Ít gặp; Xảy trở nên rõ sau ngừng điều trị thời gian Không thường gặp; Xảy sau ngừng dùng thuốc, đặc biệt ngừng đột ngột (Failure of therapy - Thuốc hiệu lực) Thường gặp; Liên quan đến liều dùng; Có thể tương tác thuốc Loại G Liên quan đến di truyền (Aronson, 2002) (genetic/genomic - Di truyền) Phân biệt DƯT với ADR Type A Type B Dự đốn Có Khơng Phụ thuộc liều Có Không Tần suất Hay gặp Tử vong Không Điều trị Giảm liều Nghiêm trọng Khơng Ít gặp Có Khơng Có DỊ ỨNG THUỐC (drug allergy) • Tình trạng phản ứng q mức có hại, dùng tiếp xúc với thuốc, có giai đoạn mẫn cảm • Thường khơng phụ thuộc liều lưượng, có tính mẫn cảm chéo, hay xảy người bệnh có địa dị ứng • Thể số hội chứng, triệu chứng LS xác định thường có biểu ngứa da • Dùng lại thuốc thuốc họ phản ứng dị ứng lại xảy nặng CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ DỊ ỨNG THUỐC Yếu tố liên quan với thuốc ➢ ➢ ➢ Khả hoạt động hapten, tiền hapten, Pi-concept Tần suất sử dụng thuốc Đường dùng thuốc Yếu tố người bệnh ➢ Nữ: nam 2:1 ➢ Virus : HIV, EBV, HHV, CMV ➢ Cơ địa dị ứng Yếu tố gen ➢ HLA B* 1502 tăng nguy SJS/TEN Carbamazepine chủng tộc người Trung Quốc ➢ HLA B* 5801 tăng nguy SJS/TEN allopurinol chủng tộc người Đài Loan, Nhật Br J Clin Pharmacol 2010 CƠ CHẾ DỊ ỨNG THUỐC TYP 1: PHẢN VỆ-QUÁ MẪN TỨC THÌ – Cơ chế: IgE – Lâm sàng: SPV, MĐ – Thuốc gây dị ứng: βlactam (penicillin)… CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG THUỐC Dị ứng thuốc?: - Đã tiếp xúc với thuốc - Có t/c dị ứng sau tiếp xúc với thuốc (t/c ngứa) - Có tiền sử dị ứng (thuốc, DƯ cá nhân gia đình) Cơ chế nào? - Khoảng thời gian xuất t/c sau bắt đầu TX thuốc - Có nằm H/C dị ứng thuốc miêu tả Thuốc gây DƯ? - Phản vệ: Định lượng Triptase, histamin: 1-2 h - Typ nhanh: lymphoB: PT, IDT, PDT, IgE đặc hiệu (RAST), BAT - Typ chậm: lymphoT: Test áp, DPT,TLT, Maker h/đ bề mặt TB, Cytokins, Cytotoxicity… Guideline for the diagnosis of drug hypersensitivity reactions.Springer Open Choice 2015; 24(3)94 PHÂN LOẠI DỰA VÀO THỜI XUẤT HIỆN TRIỆU CHỨNG, LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ BỆNH Khoảng thời gian phản ứng a) b) Biểu lâm sàng Cơ chế bệnh Ở bệnh nhân nhạy cảm -> phản ứng tức Ngay đến 60 phút -> Phản ứng muộn (không phải lập tức) > h - vài tuần Tái nhạy cảm điều trị -> Nhạy cảm muộn điển hình - 10 ngày a) Triệu chứng loại tức thì, ví dụ: ban đỏ , màyđay, phù mạch, co thắt phế quản, phản vệ b) Triệu chứng loại phản ứng chậm: MDE, EAGEP, SJS, TEN, DRESS c) Triệu chứng đặc biệt:, ví dụ: viêm gan, giảm BC, bệnh tự miễn (ví dụ: lupus ban đỏ, bệnh da - Ig-A) a) Phản ứng mẫn miễn dịch: loại tức (loại I theo Coombs Gell, chủ yếu qua trung gian IgE): biểu điển hình, triệu chứng loại tức Thời gian phản ứng: đến 6h (trường hợp gặp, đến 12h) b) Phản ứng q mẫn khơng miễn dịch: biểu điển hình, triệu chứng loại tức Thời gian phản ứng: đến h (trường hợp hiếm, lên đến 12 giờ) c) Phản ứng mẫn miễn dịch: loại hình muộn Thời gian phản ứng: 24h đến 72h (loại IV theo Coombs Gell, qua trung gian (trường hợp gặp, sau 6h) tế bào T): biểu điển hình, triệu chứng loại hình muộn Các phản ứng mẫn miễn dịch khác (loại Thời gian phản ứng: từ 24h II, loại III theo Coombs Gell, IgG-, IgA qua trung gian IgM): Giảm BC, bệnh huyết thanh, viêm mạch dị ứng d) Trong mẫn cảm điều trị Thời gian nhạy cảm điển hình: - 10 ngày loại I- IV, lâu hơn: vài tuần đến vài tháng, vd: SJS /TEN, DRESS, bệnh tự miễn (vd: lupus ban đỏ) Phản ứng dị ứng Khoảng thời gian Mày đay, Hen, Phản vệ Thường vòng 1h, đến 12 h sau dùng thuốc Ban dát sẩn (MPE) (Maculopapular drug eruption) 4–14 ngày sau bắt đầu TX AGEP 1–12 ngày sau bắt đầu TX SJS/TEN 4–28 ngày sau bắt đầu TX DRESS 2–8 tuần sau bắt đầu TX ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG THUỐC PHẢN VỆ Thông tư số 51/2017-TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 Hướng dẫn phòng, chẩn đốn xử trí phản vệ MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG DỊ ỨNG THUỐC (MD, phù Quincke, bệnh huyết thanh, ĐDTT, loại hồng ban ) • Glucocorticoid • + Thể nhẹ, ví dụ: Medrol 16mg, uống viên/ ngày x -5 ngày • + Thể nặng, ví dụ: SoluMedrol 40mg x lo x ngày: TM • Sau Medrol 16mg, uống viên/ ngày x 3-5 ngày • Kháng sinh histamin H1 • + Thể nhẹ, ví dụ: Telfast 180 mg, uống viên/ ngày x 3-5 ngày • + Nặng: Dimedrol 10mg 1-2 ống, TB x 3-5 ngày Sau thuốc viên: • loratadin, cetirizin 10 mg, uống viên/ ngày x 3-5 ngµy Hội chứng SJS & TEN Như điều trị bỏng: Bồi phụ nước, điện giải: dd glucose 5% dd NaCL 0,9% (1-2 lít/ ngày) : TM 3-5 ngày, dựa vào LS nước tiểu -> truyền tiếp, bồi phụ điện giải Chống nhiễm trùng: + Tại chỗ: Vệ sinh hốc tự nhiên Castellani: da bị loét trợt Glycerin Borat: môi Mắt: Nước mắt NT, dd CB2, hydrocortison không loét giác mạc, + Toàn thân: KS họ macrolid Dinh dưỡng: đủ số lượng chất lượng Có thể truyền đạm , mỡ Điều trị dị ứng thuốc: Glucocorticoid : - Khởi đầu: Solumedrol 40mg or depersolon 30mg x 2-4 ống/ngày, - Giảm liều: trung bình: tiêm, uống - Nếu năng: GC Pulse therapy (bolus): Solumedrol 500-10000mg x ngày Kháng histamin H1: Dimedrol 10mg x 2-4 ống/ngày Tiêm bắp,TM; -> uống Một số quan điểm khác điều trị hai hội chứng Stevens- Johnson Lyell Globulin miễn dịch tiêm truyền tĩnh mạch (IVIG): dựa chứng minh in vitro globulin miễn dịch dùng đường TM ức chế chết tế bào theo chương trình Lọc máu: lợi ích lọc máu điều trị hội chứng Stevens-Johnson Lyell (tác nhân điều chỉnh miễn dịch) Vitamin C truyền tiêm tĩnh mạch (giúp nồng độ GC máu kéo dài thêm h làm giảm cầu nối disulfide chuỗi phân tử KT giảm khả gắn với KN; KT tìm gắn KN nơi có gốc tự nơi có tượng oxy hố khử Nồng độ vitamin C cao làm khả oxy hố khử cặp ascorbate/dehydroascorbate giảm mơ bệnh) Cyclophosphamid đề nghị sử dụng bệnh nhân Lyell N-acetylcysteine (NAC) làm tăng độ thải vài thuốc chất chuyển hóa chúng; ức chế in vitro sản xuất TNF-OC IL-IP Thalidomid: đề nghị sử dụng điều trị Lyell có khả ức chế hoạt động TNF- Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt, heparin, KT đơn dòng để chống lại cytokines pentoxifyllin Yếu tố nguy STT Điểm Điểm < 40 tuổi  40 tuổi Khơng Có < 120 lần/phút  120 lần/phút < 10 %  10 % Tuổi Mắc bệnh ác tính Tần số tim Diện tích da bị loét trợt Ure máu  10 mmol/l > 10 mmol/l Đường máu  14 mmol/l > 14 mmol/l Bicarbonate máu  20 mmol/l < 20 mmol/l Tổng điểm SCORTEN điểm Nguy tử vong BN SJS & TEN theo SCORTEN STT Điểm SCORTEN 0–1 5 Tỷ lệ tử vong 3,2 % 12,1 % 35,3 % 58,3 % > 90 % BN có điểm scorten cao mức độ bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao Nguy tử vong bệnh nhân SJS TEN theo SCORTEN PHÒNG VÀ HẠN CHẾ DỊ ỨNG THUỐC Tuyên truyền sử dụng thuốc an toàn hợp lý, định Khai thác tiền sử DƯ kê đơn, trước dùng thuốc Hộp phòng PV có nơi dùng thuốc Sau tiêm thuốc, để BN lạị 30 phút Mục tiêu học tập Nắm định nghĩa, phân loại, chế dị ứng thuốc Nắm biểu lâm sàng, thể lâm sàng dị ứng thuốc Các tiêu chẩn chẩn đoán dị ứng thuốc Biết lâm sàng điều trị hội chứng nặng Stevens Johnson chứng Lyell Biết biện pháp phòng giảm bớt tình trạng dị ứng thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Văn Đính cs Sốc phản vệ Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất Y học 2005, tr 191-201 Nguyễn Văn Đoàn Dị ứng thuốc NXB Y học 2010 F Estelle R Simons, Ledit R F Ardusso, M Beatrice Bilò, et al World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis WAO Journal 2011; 4, pp 13–37 Muraro, G Roberts, A Clark, et al The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology Allergy (2007), 62, pp 857–871 F Estelle R Simons, Ledit R.F Ardussob, M Beatrice Bilo, et al 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, 12, pp.389–399 T.A Fleisher, W.T Shearer, H.W.Schroeder, A.J Frew and C.M Weyand Clinical Immunology Principle and Practice 3rd ed Edited by R.R Rich, Pub by Mosby Elservier 2009: 912-933 Pichler WJ Delayed drug hypersensitivity reactions Ann Intern Med 2003; 139:683 Manfredi M., Severino M., Testi S., et al Detection of specific IgE to quinolones.J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 155–160 David A Khan, MD, and Roland Solensky, MD Drug Allergy J Allergy Clin Immunol 2010; 125: S126-37 ... Pi-concept Tần suất sử dụng thuốc Đường dùng thuốc Yếu tố người bệnh ➢ Nữ: nam 2:1 ➢ Virus : HIV, EBV, HHV, CMV ➢ Cơ địa dị ứng Yếu tố gen ➢ HLA B* 1502 tăng nguy SJS/TEN Carbamazepine chủng tộc người