taI LIEU THAM KHAO bai 6 kham tam soat va tham van ngoai tru

KHÁM TẦM SỐT VÀ THAM VẤN TẠI PHỊNG KHÁM NGOẠI TRÚ THEO Y HỌC GIA ĐÌNH MỤC TIÊU: Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Giải thích tầm quan trọng sở khoa học khám sức khỏe định kì Trình bày phương pháp chăm sóc dự phòng cho bệnh nhân phòng khám Y Học Gia Đình theo mơ hình RISE Thực hành khám tầm soát tham vấn cho số tình cụ thể dựa vào bảng hướng dẫn khám sức khỏe định kì NỘI DUNG GIỚI THIỆU: Khám sức khỏe thường quy cho cá thể thuộc nhóm tuổi khác gia đình phần chăm sóc điều trị cho gia đình trách nhiệm quan trọng bác sĩ gia đình Các hoạt động tham vấn giáo dục hướng đến người khỏe mạnh có giá trị cao tương đương chẩn đoán điều trị bệnh Trái với quan điểm cổ điển cho cơng việc phòng khám ngoại trú phát điều trị bước đầu cho bệnh nhân đến khám khám hẹn, quản lý bệnh mạn tính mà thơi, bác sĩ gia đình phải thực hai cơng việc quan trọng khác khuynh hướng dự phòng y học gia đình khám sức khỏe thường quy nhằm tầm soát bệnh tham vấn; giáo dục cho cá thể khỏe mạnh biện pháp trì nâng cao sức khỏe Từ đời ngành khoa học chăm sóc ngoại trú, nhằm nghiên cứu đào tạo để giải vấn đề đặt chăm sóc ngoại trú cho bệnh nhân gia đình CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA VIỆC KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ Các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn phế cho bệnh nhân gia đình có liên quan chặt chẽ đến sức khỏe hành vi lối sống cá thể gia đình Như vậy, bác sĩ gia đình dự phòng ngun nhân thơng qua can thiệp khám sức khỏe định kỳ thường quy tham vấn tầm sốt, chủng ngừa, hóa trị liệu phòng ngừa, biện pháp tập luyện, ăn uống tăng cường sức khỏe Nếu điều thực tốt tiết kiệm nhiều kinh phí đầu tư vào dự phòng thu lại lợi ích lớn kinh tế, ví dụ khám dự phòng bệnh cho công nhân nhà máy giảm ngân sách phúc lợi bồi thường điều trị sau trì sản xuất liên tục Rõ ràng, việc nhận biết yếu tố nguy can thiệp sớm vào cách sống tác động đến số bệnh thường gặp Nếu ngừng hút thuốc nguy mắc bệnh tim, phổi giảm hẳn Giáo dục cho bệnh nhân biết cách đề phòng chấn thương tham vấn cho họ cách ngǎn chặn bệnh lây truyền qua đường tình dục quan trọng biện pháp điều trị vấn đề Khám tầm soát cho người dân nên lồng ghép vào chương trình chăm sóc lâu dài, họ có than phiền hay khơng khám giai đoạn họ bị 38 bệnh Đây sở để hình thành khám sức khỏe định kỳ cho cá nhân gia đình Các bác sĩ gia đình khơng giống bác sĩ khác vốn tiếp cận bệnh nhân có bệnh hay bị chấn thương Bác sĩ gia đình tiếp cận bệnh nhân gia đình họ có hội khám sức khỏe định kỳ khám bệnh kiểm tra vấn đề lâm sàng Bác sĩ gia đình phải chuẩn bị hội để nhấn mạnh với người đến khám việc kiểm tra sức khỏe định kỳ có giá trị kiểm tra có triệu chứng lâm sàng (sốt, nhức đầu…) Bác sĩ gia đình nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, phải sử dụng phác đồ hướng dẫn điều chỉnh theo liệu cá nhân người (tuổi, phái, tiền gia đình yếu tố nguy khác…) Họ nên dùng hệ thống phòng khám để theo dõi đưa can thiệp dự phòng cách hiệu Cho đến nay, 04 chiến lược sử dụng lĩnh vực y học dự phòng phát triển nhanh 1) Sàng lọc sức khỏe (thực test để phát bệnh sớm yếu tố nguy mắc bệnh); 2) Thay đổi lối sống (Tránh thói quen khơng có lợi cho sức khỏe); 3) Kiểm soát yếu tố nguy (Điều trị yếu tố dẫn đến bệnh) 4) Chương trình tiêm chủng (chủng ngừa dự phòng bệnh nhiễm trùng) Trên sở đó, để tổ chức cách chǎm sóc dự phòng cho người lớn, có cách ghi nhớ dùng từ RISE: R: Xác định yếu tố nguy (risk factor); I: Tiêm chủng (immunization); S: Sàng lọc (screening); E: Giáo dục (education) TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TẠI PHỊNG KHÁM YHGĐ THEO MƠ HÌNH RISE 2.1 Xác định yếu tố nguy (risk factor) Xác định yếu tố nguy bao gồm lịch sử chi tiết gia đình thân Trong việc khai thác tiền sử thân cần ý đến thói quen sở thích (họ làm để giải trí), tiền sử bệnh tật, tiền sử tình dục (bao gồm khuynh hướng tình dục) Lịch sử gia đình cần đánh giá mặt tâm thần, vấn đề uống rượu, xung đột gia đình, bệnh có tính chất gia đình, đái tháo đường, bệnh động mạch vành, ung thư Một công cụ lý tưởng biểu đồ phòng khám hay bệnh viện phả hệ (genogram) Cây phả hệ cho nhìn ngắn gọn sâu sắc vấn đề y học xã hội cấu thành người mà bạn thǎm khám đây, thường có biểu đồ Như mơ tả phần nói gia đình, phả hệ cơng cụ có giá trị cho thầy thuốc thể rõ bệnh nhân Trong việc nghiên cứu yếu tố nguy cơ, cần ý đến nguyên nhân đe dọa tính mạng bệnh nhân trước mắt lâu dài Chẳng hạn, người đàn ơng Việt Nam 14-59 tuổi có nguy lớn theo thống kê năm 2007 chết tai nạn giao thông, bệnh lý mạch máu não, HIV/AIDS Xuyên suốt đời, 39 nguy lớn bao gồm bệnh mạch vành, ung thư (nhất ung thư gan, phổi), tự tử Với chẩn đốn riêng biệt này, bạn hướng đánh giá qua việc sử dụng nón bảo hiểm, an tồn giao thơng, rượu, thuốc lá, sang chấn, bệnh tăng huyết áp, trì thói quen bảo vệ sức khỏe tập thể dục, ǎn kiêng điểm lại yếu tố nguy khác tiền sử gia đình thân Dựa thơng tin bạn ưu tiên cho việc giáo dục hay làm test sàng lọc, sử dụng bảng sàng lọc cho người lớn thuộc hai giới Bảng 4.1 Các bệnh gây tử vong hàng đầu, 14 – 59 tuổi, Việt Nam 2006 – 2007 Nữ Nam Stt Nguyên nhân N % Stt Nguyên nhân N % 10 Tai nạn giao thông Bệnh mạch máu não HIV/AIDS Ung thư gan Nguyên nhân khác Bệnh lý gan Chết ngạt Lao Tự tử Ung thư phổi Không xác định Nguyên nhân khác Tổng cộng 264 132 105 97 86 83 65 62 61 58 124 588 1725 15.3 7.7 6.1 5.6 5.0 4.8 3.8 3.6 3.5 3.4 7.2 34.1 10 Tai nạn giao thông Bệnh mạch máu não Ung thư gan Tự tử Bệnh tim khác Ung thư dày Ung thư đại trực tràng Ung thư tử cung Chết ngạt Ung thư vú Không xác định Nguyên nhân khác Tổng cộng 60 47 31 24 22 19 18 17 17 17 27 273 572 10.5 8.2 5.4 4.2 3.8 3.3 3.1 3.0 3.0 3.0 4.7 47.7 Nguồn: Mơ hình bệnh tật - tử vong Việt Nam, 2007, Ngô Đức Anh cộng Trong khai thác bệnh sử, sử dụng mẫu câu hỏi cho bệnh nhân cách tiết kiệm thời gian Mẫu cần phải bao gồm tiền sử nghề nghiệp (phơi nhiễm với hóa chất độc hại, tiếng ồn ), tiền sử tình dục nêu tiền sử dinh dưỡng Có nhiều mẫu đánh giá nguy sức khỏe thiết kế sở y tế khác Người ta phân chia nhiều mẫu khác tùy theo lứa tuổi, giới tính tình trạng sức khỏe Các thông tin đánh giá phần lớn nên dựa vào Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Guidelines) Y học chứng Sau ví dụ mẫu đánh giá nguy sức khỏe người trưởng thành 40 Bảng 4.2 MẪU ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SỨC KHỎE Ở NGƯỜI LỚN Tiền sử gia đình     Tăng huyết áp Bệnh tim mạch Bệnh thận Dị ứng     Ung thư vú Ung thư đại tràng Ung thư tiền liệt tuyến Ung thư buồng trứng     Lao Đái tháo đường Bệnh tâm thần Khác:………… … Chế độ ăn Nước Xơ Muối Chất béo, Mỡ động vật Chất bảo quản Cà phê Thực phẩm bổ sung Sử dụng thuốc chất gây nghiện     Thuốc (Gói-năm) Rượu (Số lượng, tần suất, test CAGE) Thuốc ngừa thai Các thuốc tiêm chích Vận động thể lực tập thể dục Thụ động, vừa phải, nặng Hình thức tập thể dục: Vệ sinh cá nhân Tắm hàng ngày Đánh Làm kẽ Rửa tay trước sau bữa ăn Rửa tay trước sau vệ sinh Tiền sử nghề nghiệp Tính chất cơng việc: Rủi ro nghề nghiệp Tiếng ồn Bụi bặm Ô nhiễm Nóng Lạnh Bức xạ Sử sụng thiết bị an toàn: lại nơi làm việc Phơi nhiễm ánh nắng Tiền sử tình dục     Nhiều bạn tình Tiền sử mắc bệnh/nguy bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) Quan hệ với người có nhiều bạn tình Tình dục đồng tính lưỡng tính Các yếu tố gây stress ứng phó 41 3.2 Tiêm chủng (immunization) Chủng ngừa phương pháp phòng ngừa bệnh nhiễm trùng có hiệu kinh tế cao Chủng ngừa chia thành nhóm: a) Chủng ngừa thường qui cho trẻ em vị thành niên, b) Chủng ngừa thường qui cho người lớn, c) Chủng ngừa hóa dự phòng sau tiếp xúc, d) Chủng ngừa liên quan đến du lịch e) Chủng ngừa liên quan đến nghề nghiệp/công việc đặc biệt Trên giới người ta tiêm chủng loại vacxin Các miễn dịch chủ yếu trẻ như: bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, lao, bại liệt, quai bị, Rubella, viêm gan siêu vi B áp dụng cho tất trẻ em Việt Nam, trừ số trường hợp Những tiêm chủng thường quy cần khuyên cho người lớn bao gồm số loại vacxin, ví dụ uốn ván, cúm, phế cầu, viêm gan siêu vi B,… tùy theo định, chống định loại vaccin yêu cầu số bệnh nhân Những tiêm chủng thường quy cần khuyên cho người lớn bao gồm số loại vacxin, ví dụ uốn ván 10 nǎm lần Đối với người có bệnh tiềm ẩn khơng có lách tiêm vacxin phòng cúm hàng nǎm tiêm vác xin chống phế cầu (pneumovax) lần Hai loại vắc xin nên dùng thường quy cho người 65 tuổi, bệnh nhân có HIV (+) khơng triệu chứng, cho bệnh nhân bị bệnh tim, phổi mãn tính Các nhân viên y tế cần ý đến việc tiêm chủng hàng nǎm phòng cúm vacxin phòng viêm gan B (3 lần cho đợt) Những người có quan hệ tình dục khơng an tồn người có cách sống nhiều nguy (như tiêm chích ma tuý) cần tiêm phòng viêm gan B chưa tiêm phòng Điều quan trọng cần có hệ thống lưu trữ tốt thơng tin chủng ngừa mà bệnh nhân đã, nhận Thông tin cần cập nhật định kỳ truy cập dễ dàng bác sĩ bệnh nhân 3.3 Sàng lọc (screening) Một phần quan trọng khái niệm "khám sức khỏe thường quy" việc sàng lọc bệnh hữu chưa có triệu chứng Đã có sẵn loạt test lâm sàng cận lâm sàng, có trí việc cần làm cho ai, theo cách từ Theo định nghĩa Tổ chức Y tế Thế Giới, Sàng lọc sử dụng phương pháp có sở để phát nguy sức khoẻ hay bệnh chưa có triệu chứng người khoẻ mạnh để dự phòng can thiệp kịp thời Phần lớn quốc gia đưa bảng hướng dẫn sàng lọc dựa y học chứng Nó áp dụng bệnh nhân tùy theo tuổi, giới tính tình trạng sức khỏe người Tuy nhiên, có điểm ưu tiên khác địa phương, khả nǎng làm test, khả nǎng mắc bệnh bệnh nhân Ví dụ khơng phải tất nam giới có nguy mắc HIV, có nhóm nguy cao cần xét nghiệm Một ví dụ khác vấn đề chưa thông xung quanh việc sàng lọc ung thư đại tràng Hội ung thư Mỹ đề nghị khám trực tràng hàng nǎm cho người > 40 tuổi, xét nghiệm máu hàng nǎm cho người > 50 tuổi soi đại tràng xích-ma 3-5 42 nǎm/lần cho người 50 tuổi Trong Canada, Đơn vị Chuyên Trách (Task Force) khuyên tìm máu vi thể phân hàng nǎm thay nội soi đại tràng xích ma Một điều chưa rõ thǎm khám sàng lọc có tác động đến tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại tràng, mà Đơn vị Chuyên Trách Dự Phòng Bệnh Tật Hoa Kỳ (USPSTF) khuyên nên có giải pháp cho cá nhân, khơng làm nản lòng thực hành sàng lọc có 3.3.1 Khó khăn sàng lọc chiến lược y học dự phòng khác: Cũng giống y học điều trị, khó khăn lớn phòng ngừa bệnh việc hiệu khơng ln ln có hiệu Ví dụ, số thay đổi lối sống, hạn chế muối ăn không làm thay đổi đáng kể tỷ số mắc đột quị bệnh mạch vành dân số chung, giống chế độ ăn nhiều chất xơ khơng chứng minh có hiệu phòng ngừa ung thư Trong số trường hợp kiểm sốt yếu tố nguy lại tăng tỷ lệ tử vong Ví dụ, thuốc hạ cholesterol Clofibrate, bị rút khỏi thị truờng thử nghiệm Tổ chức y tế giới báo cáo bệnh nhân điều trị lại bị tử vong nhiều Ngay chiến lược sàng lọc (khám sức khỏe định kì) có thất bại Nhiều test, điện tâm đồ, báo cáo khơng xác để phát bệnh mạch vành sớm Kết là, nhiều bệnh nhân khơng có triệu chứng lại bị đặt tên nhầm “có bệnh” Thay cải thiện chất lượng sống, tượng “đặt tên nhầm” gây xáo trộn mặt tâm lý, sinh lý, xã hội kinh tế người không may mắn Ví dụ, người làm phải nghỉ việc hưu trầm cảm Nhiều tác dụng phụ sàng lọc tồi tệ tác động bệnh mà cố gắng dự phòng Ngồi ra, điều trị sớm rẻ dễ dàng hơn, số tiền tiết kiệm thường phải bù lại cho chi phí thực test sàng lọc cá thể khỏe mạnh Ví dụ, phẫu thuật điều trị cho ca bệnh mạch vành (CAD = Coronary artery disease) tốn 200 triệu đồng Ngược lại, dự phòng nguyên phát trường hợp tử vong bệnh mạch vành đòi hỏi điều trị 143 bệnh nhân có cholesterol cao statin vòng năm Tùy theo loại statin sử dụng, số tiền tốn tỷ đồng Đơi khi, thật hàng loạt ca dự phòng đổi lấy trường hợp điều trị 3.3.2 Tiêu chuẩn Sàng lọc Bởi sàng lọc sức khỏe tiềm tàng bất lợi, dẫn đến chi phí chung khổng lồ khơng cần thiết, cần đặt tiêu chuẩn sàng lọc bệnh sớm Có nhiều tiêu chuẩn phát triển, phần lớn tác giả Hoa Kỳ Canada sử dụng tiêu chuẩn sau Tiêu chuẩn sử dụng Tổ chức Hướng dẫn Khám sức khỏe định kì Philippines số nước khu vực Tiêu chuẩn Đặc điểm bệnh: - Tác động đáng kể đến chất lượng sống tuổi thọ - Tần suất lớn, đáng để tốn chi phí dự phòng điều trị sớm - Có sẵn phương pháp điều trị chấp nhận - Thời gian không triệu chứng từ phát đến điều trị giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tử vong 43 - Điều trị giai đoạn không triệu chứng đạt kết tốt nhóm điều trị trễ đến triệu chứng xuất Tiêu chuẩn Hiệu kinh tế test sàng lọc, điều trị bệnh, nên đánh giá địa phương nghiên cứu phân tích kinh tế phù hợp Tiêu chuẩn Đặc điểm test - Đủ nhạy để phát bệnh giai đoạn chưa có triệu chứng - Đủ đặc hiệu để có giá trị tiên đoán dương chấp nhận - Chấp nhận bệnh nhân Tiêu chuẩn Đặc điểm dân số sàng lọc - Có tần suất bệnh tương đối cao - Có thể tiếp cận - Tuân thủ với test chẩn đoán điều trị cần thiết Dựa tiêu chí này, nhiều nước phương Tây phát triển công cụ hướng dẫn thực hành khám sức khỏe định kì Ví dụ, Đơn vị Chuyên Trách Dự Phòng Bệnh Tật Hoa Kỳ thực đánh giá sâu 200 test dùng để chẩn đoán bệnh sớm cho người Hoa Kỳ Tuơng tự, Đội Chuyên Trách Canada xây dựng kế hoạch sàng lọc sức khỏe xem tối ưu cho người Canada Từ tiêu chuẩn trên, thấy test chấp nhận nuớc lại khơng tốt ứng dụng cho nước khác có khác tần suất bệnh, giá tính sẵn có test điều trị Philippines dựa hướng dẫn thực hành nước xây dựng riêng cho hướng dẫn sàng lọc cho người Philippines Ở Việt Nam, chưa có hướng dẫn sàng lọc chuẩn chung cho nước, bệnh viện/ trung tâm y tế khu vực có phác đồ riêng bệnh viện/ trung tâm y tế, khác đơn vị Có số điểm tương đồng đặc điểm bệnh tật, kinh tế, xã hội, y tế Việt Nam Philippines nên hướng dẫn thực hành sàng lọc Philippines sử dụng ví dụ minh họa cho việc chọn lựa test cho cộng đồng ứng dụng cá thể cụ thể (Các bảng phụ lục đính kèm) 3.4 Giáo dục (education) Phần cuối thuật nhớ RISE vấn đề giáo dục (education) cho bệnh nhân Việc phòng bệnh áp dụng nhận biết yếu tố nguy vào giáo dục thay đổi cách sống Trong lĩnh vực này, chương trình cộng đồng cá nhân với cá nhân có hiệu Ví dụ việc giảm tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành nhờ trình giáo dục cộng đồng, nhờ tư vấn chế độ dinh dưỡng, tập luyện nhờ việc khống chế tốt bệnh tăng huyết áp Giá trị thầy thuốc việc hướng dẫn cho bệnh nhân thay đổi cách sống coi nhẹ Các lời khuyên nên có tính chất cá nhân nên hướng cá nhân đến với cộng đồng, ví dụ cộng đồng người muốn giảm cân hay cộng đồng người muốn cai thuốc 44 Một số sinh viên thầy thuốc thực hành phát triển quan niệm hư vô điều trị giáo dục bệnh nhân Thái độ thấy nhiều bệnh nhân không thay đổi cách sống cần thiết có lợi cho sức khỏe họ Khi có tượng nên nhớ giáo dục yếu tố cần thiết để tạo nên thay đổi Yếu tố định phần lớn động lực đến từ mạng lưới hỗ trợ gồm cá nhân, gia đình xã hội Điều có nghĩa người thầy thuốc có trách nhiệm cung cấp chǎm sóc giáo dục dự phòng tốt yếu tố việc xác định thay đổi cách sống bệnh nhân Từ cách nhìn việc lòng với kết phần, giai đoạn động viên bệnh nhân làm theo lời khuyên bạn dễ dàng Chiến lược tham vấn cần thiết:  Phát triển hỗ trợ điều trị  Tham vấn tất cá nhân  Bảo đảm cá nhân hiểu rõ quan hệ hành vi sức khỏe  Đánh giá rào cản cho việc thay đổi hành vi  Khuyến khích cá nhân thay đổi hành vi  Cùng với cá nhân lựa chọn yếu tố nguy để thay đổi  Sáng tạo, linh động thực tế sử dụng kết hợp chiến lược  Thiết lập kế hoạch thay đổi hành vi  Theo dõi tiến thông qua việc tiếp xúc liên tục  Lôi kéo thành viên nhóm Tham vấn phòng khám đông bệnh nhân: Đây vấn đề tồn nước phát triển Hàng ngày phòng khám ngoại trú bệnh nhân bác sĩ dành cho khoảng thời gian ngắn tối đa 3-7 phút, làm để tham vấn hiệu cho bệnh nhân gia đình câu hỏi khó lời giải tùy theo điều kiện thực nơi Tại phòng khám thực hành y học gia đình, thực với ngun tắc đảm bảo nguyên lý giao tiếp chiến lược tham vấn thông qua: - Trong lần khám đầu tiên, phát tờ rơi với nội dung tập trung vào thông tin bệnh, hướng dẫn tái khám, sử dụng thuốc, hành vi tăng cường sức khỏe… Bác sĩ gợi ý đọc khuyến khích bệnh nhân thực hiện, có thắc mắc dùng điện thoại hay email thông qua website để trao đổi - Các lần tái khám sau khu trú thảo luận vấn đề, từ khóa mà bệnh nhân thắc mắc tờ rơi Tiếp tục thăm dò yếu tố nguy cơ, rối loạn tâm lý mà lần trước chưa thể - Phát triển mạng Web để trao đổi thông tin tham vấn cần thiết - Tham vấn qua điện thoại Tuy nhiên giao tiếp mặt đối mặt bệnh nhân u thích dù thời đại bùng nổ thơng tin, trao đổi với bác sĩ gia đình hình thức giảm stress cho họ - Tái khám tái khám định kì liên tục điều kiện tiên cho tham vấn thành công nơi mà phòng khám q đơng bệnh nhân 45 Đặc biệt, để đảm bảo lịch kiểm tra sức khỏe định kì bệnh nhân tiếp cận thông tin y khoa tốt hồ sơ quản lý sức khỏe liên tục cần thiết Nó lập dạng hồ sơ giấy in cách tốt thông qua bệnh án điện tử Trên trang bệnh án điện tử, bệnh nhân theo dõi sức khỏe biết lịch kiểm tra sức khỏe điều trị bệnh cách xác Đồng thời, lưu trữ dễ dàng mà không sợ lạc giấy tờ khó khăn mà nhiều bệnh nhân gặp phải Tất nhiên, mang lại nhiều lợi ích cho bác sĩ gia đình, người chịu trách nhiệm quản lý sức khỏe cho bệnh nhân gia đình, giúp tăng cường mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân, chất lượng sống bệnh nhân khỏe cộng đồng ngày nâng cao Một số tình thực hành Tình 1: Một thai phụ 27 tuổi mang thai lần đầu (thai tháng dựa vào Quickstick ngày kinh cuối) Cô đến khám thai lần Không tiền sử hút thuốc, nghiện rượu thuốc, không nguy HIV Chu kỳ kinh không Bạn đề nghị Test sàng lọc chắn định cho người (Dựa vào bảng phụ lục tham khảo) Thảo luận: * Các test đề nghị - Khai thác bệnh sử: Nghiện thuốc lá, rượu, thuốc, tiếp xúc môi trường - Khám thực thể: (Chiều cao tử cung), BMI, Huyết áp - Xét nghiệm: TPT nước tiểu, Hb, Hct, ABO, VDRL, HbsAg and Anti-Hbs, - Siêu âm * Các test không khuyến cáo (Bảng C-4) - Siêu âm thường qui - pH âm đạo - Nhuộm gram cấy tìm lậu cầu - HIV …… Tình 2: Một người nam 51 tuổi đến Phòng khám bạn để kiểm tra sức khỏe, khơng có phàn nàn Khám thực thể không phát bất thường Bạn đề nghị Test sàng lọc chắn định cho người Tình 3: Một người nữ 27 tuổi đến Phòng khám để kiểm tra sức khoẻ Cơ có gia đình khoẻ mạnh Bạn đề nghị Khám thực thể chắn chọn 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO Y học gia đình, Trường Đại Học Y Dược TPHCM, 2008 Allan H Goroll, Albert G Mulley (2009) Part I – Principles of Primary care Chapter and Health Maintenance and the Role of Screening; Immunization Lippincott Williams & Wilkins pp 16 – 19 and 27 – 49 Anh Ngo Duc et al (2007) Mortality patterns in Vietnam, 2006: Findings from a national verbal autopsy survey BMC Research Notes 2010, 3:78 http://www.biomedcentral.com/1756-0500/3/78 Eva Irene Yu Maglonzo (2003) The Filipino Physician today, A practical Guide to Holistic Medicine UST Publishing House, Manila, Philippines Paul M Paulman, Audrey A Paulman, Jeffrel D Harrison (2008) Health Maintenance for Adult patients Taylor’s Manual of Family Medicine Lippincott Williams & Wilkins pp 22 – 32 Philippines General Hospital (2005) Guidelines for Health Screening 47 Bảng A-2 cho người lớn Các test sàng lọc khuyến cáo cho dân số chọn lọc Yếu tố nguy Tiền sử thân xã hội Người lớn môi trường nghề nghiệp, đặc biệt công nhân nhà mày giáo viên Nhân viên y tế, bao gồm bệnh viện phòng thí nghiệm Người chăm sóc bệnh nhân mạn tính, nghiện thuốc bệnh lí tâm thần Về hưu Tài xế xe tải, xe buyết, nhân viên bảo vệ phi công Cảnh sát, nhân viên cứu hỏa, sinh viên ngành y, tiếp xúc quan hệ tình dục với BN Viêm gan siêu vi B Nhân viên quân đội, chăm sóc khỉ, vượn, tiếp xúc BN VGSV A Tiếp xúc với tiếng ồn bất thường 85 decibel giờ/ngày Tiếp xúc BN lao hoạt động tiềm tàng 10 Tiền sử quan hệ tình dục khơng an tồn với nhiều người (trong vòng tháng qua) 11 Quan hệ với người có nhiều bạn tình, quan hệ đồng giới nam 12 Gái mại dâm 13 Quan hệ tình dục với người nhiễm Chlamydia, Lậu, Giang mai, HIV 14 Quan hệ tình dục với Can thiệp Tần suất Các bệnh sàng lọc X quang ngực Mỗi năm Lao phổi hoạt động (TB) X quang ngực Test Mantoux HbsAg Anti-HBs, chưa xét nghiệm chưa tiêm ngừa Anti-HAV IgG, chưa xét nghiệm chưa tiêm ngừa Bộ câu hỏi sức khỏe chung Mỗi năm Mỗi năm Một lần, sau tiêm ngừa cần Lao phổi hoạt động Nhiễm lao Viêm gan siêu vi B Một lần, sau tiêm ngừa cần Mỗi năm Viêm gan siêu vi A Bộ câu hỏi sức khỏe chung ECG Mỗi năm Trầm cảm, lo lắng, rối loạn tâm thần Bệnh mạch vành HbsAg Anti-HBs, chưa XN chưa tiêm ngừa Một lần, sau tiêm ngừa cần Viêm gan siêu vi B Anti-HAV IgG, chưa xét nghiệm chưa tiêm ngừa Đo thính lực giọng nói Một lần, sau tiêm ngừa cần Mỗi năm Viêm gan siêu vi A X quang ngực Test Mantoux Nhuộm gram tìm bạch cầu, kháng thể hùynh quang (DFA), từ dịch cổ tử cung, niệu đạo hầu họng Nhộm gram cấy tìm Lậu cầu, vị trí nghi ngờ (dịch cổ tử cung, niệu đạo hầu họng) Test huyết giang mai (VDRL), RPR, dương tính, Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Lao phổi hoạt động Nhiễm lao Nhiễm Chlamydia Mỗi năm Lậu Mỗi năm Giang mai Mỗi năm Trầm cảm, lo lắng, rối loạn tâm thần Rối lọan thính lực 50 BN VGSV C 15 Phụ nữ có quan hệ tình dục 16 Phụ nữ 25 có quan hệ tình dục 17 Tiếp xúc gia đình 18 Người hút nhai thuốc lào, thuốc điếu 19 Nghiện ruợu nặng 20 Tiền sử nghiện thuốc 21 Phụ nữ sinh to xác định TPHA ELISA HIV, duơng tính, xác định Western Blot, IFA, Kết tủa miễn dịch phóng xạ HCV (ELISA) Pap smear, làm theo dõi chuyên nghiệp Nhuộm gram tìm bạch cầu, kháng thể hùynh quang (DFA), từ dịch cổ tử cung, niệu đạo hầu họng Nhộm gram cấy tìm Lậu cầu, vị trí nghi ngờ (dịch cổ tử cung, niệu đạo hầu họng) HbsAg Anti-HBs, chưa xét nghiệm chưa tiêm ngừa Anti-HAV IgG Khám khoang miệng Đường huyết: Bất kỳ lúc đói test dung nạp Glucose Chỉ số ABI (Ankle Brachial Index) Bilan Lipid máu ECG Khám khoang miệng HbsAg Anti-HBs, chưa xét nghiệm chưa tiêm ngừa Anti-HAV IgG, chưa xét nghiệm chưa tiêm ngừa ELISA HIV, duơng tính, xác định Western Blot, IFA, Kết tủa miễn dịch phóng xạ HCV (ELISA) Đường huyết: Bất kỳ lúc đói test dung nạp Glucose Mỗi năm HIV Mỗi năm Mỗi năm, bt năm liên tục, làm 2-3 năm Mỗi năm VGSV C Ung thư cổ tử cung Mỗi năm Lậu Một lần, sau tiêm ngừa cần Viêm gan siêu vi B Một lần Mỗi năm Viêm gan siêu vi A Ung thư miệng Đái tháo đường Mỗi năm Bệnh động mạch ngoại biên Rối loạn lipid máu Bệnh mạch vành Ung thư miệng Mỗi năm Mỗi năm Nhiễm Chlamydia Một lần, sau tiêm ngừa cần Viêm gan siêu vi B Một lần, sau tiêm ngừa cần Mỗi năm Viêm gan siêu vi A Mỗi năm Mỗi năm Viêm gan siêu vi C Đái tháo đường HIV 51 Tiền sử gia đình Bệnh mạch vành sớm Bệnh đái tháo đường Rối loạn lipid máu Gout Glaucoma Khám thực thể Xanthoma Béo phì Bilan Lipid máu lúc đói Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Đường huyết: Bất kỳ lúc đói test dung nạp Glucose Chỉ số ABI (Ankle Brachial Index) Bilan Lipid máu Mỗi năm Đường huyết: Bất kỳ lúc đói test dung nạp Glucose Acid uric huyết Áp lực nội nhãn Mỗi năm Bệnh động mạch ngoại biên Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Mỗi năm Mỗi năm Tăng uric máu Glaucoma Bilan Lipid máu Mỗi năm Đường huyết: Bất kỳ lúc đói test dung nạp Glucose Bilan Lipid máu Mỗi năm Bệnh động mạch ngoại biên Đái tháo đường Kết hợp nhiều yếu tố nguy Hai yếu tố trở lên Bilan Lipid máu - Hút thuốc - Béo phì - Mãn kinh Hai yếu tố trở lên ECG - > 55 tuổi mãn kinh - Hút thuốc - Béo phì - Tiền sử GĐ bệnh mạch vành sớm trước 40 tuổi - Rối loạn lipid máu có tính gia đình Hút thuốc > 55 tuổi ABI Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Rối loạn lipid máu Mỗi năm Rối loạn lipid máu Mỗi năm Bệnh mạch vành Mỗi năm Bệnh động mạch ngoại biên 52 Bảng A-3 cho người lớn Các test sàng lọc không khuyến cáo thường quy Dân số Dân số chung không triệu chứng 20 tuổi trở lên Người lớn 40 tuổi Người lớn 40 tuổi Người lớn 60 – 65 tuổi trở lên Bệnh nhân nuôi dưỡng lâu trại, nhân viên viện dưỡng lão, nhân viên chăm sóc ban ngày Người lớn 40 tuổi có hút thuốc Phụ nữ tuổi sinh đẻ dự định có thai Can thiệp Các bệnh sàng lọc Sàng lọc Tăng áp lực nội nhãn HbsAg, Anti-HBs Sàng lọc toàn diện, bao gồm đục thủy tinh thể, glaucoma, lão hóa tuổi già Sàng lọc sa sút trí tuệ, dựa vào dấu hiệu lâm sàng Anti-HAV IgG Glaucoma X quang ngực Ung thư phổi Độ chuẩn Rubella Rubella Viêm gan siêu vi B Đục thủy tinh thể, Glaucoma Sa sút trí tuệ Viêm gan siêu vi A Bảng A-4 cho người lớn Các test không khuyến cáo Các test sàng lọc Monitor theo dõi huyết áp Tầm soát diện rộng người không triệu chứng < 40 tuổi - Đường huyết lúc đói - Test dung nạp Glucose Tầm soát diện rộng điện tâm đồ, ECG gắng sức, siêu âm động mạch cảnh, chụp động mạch vành Tầm sốt nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng cấy nước tiểu, phân tích nước tiểu, que nhúng Tìm máu nước tiểu Tầm sốt bạch cầu cấp/mạn Siêu âm, CT scan gan Alpha fetoprotein Sàng lọc ung thư mũi họng Sàng lọc ung thư tụy Sàng lọc ung thư dày Sàng lọc ung thư tuyến giáp Sàng lọc Chlamydia, Lậu Viêm gan siêu vi C Sàng lọc Lao X quang ngực diện rộng Bệnh sàng lọc Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh mạch vành Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng Ung thư bàng quang Bạch cầu cấp/mạn Ung thư nguyên bào gan Ung thư mũi họng Ung thư tụy Ung thư dày Ung thư tuyến giáp Chlamydia, Lậu Viêm gan siêu vi C Lao 53 Bảng B-1 cho trẻ em Các test sàng lọc khuyến cáo cho dân số chung Dân số Can thiệp Tần suất Tất trẻ em Cân nặng chiều cao Mỗi lần khám Sơ sinh Giảm 21 - hydroxylase Trẻ sinh 24 – 48 đầu Test vệt huỳnh quang Hormone kích thích tuyến giáp Test Galactose máu – tuổi – 14 tuổi Trẻ dậy (10 – 19 tuổi) Trẻ dậy nữ (10 – 19 tuổi) Đánh giá thị lực bảng Snellen bảng hình Test Mantoux Mỗi năm Bộ câu hỏi sức khỏe chung Mỗi năm Bộ câu hỏi Bạo lực gia đình Mỗi năm Một lần Các bệnh sàng lọc Phát triển bất thường Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh Thiếu G6PD Suy giáp bẩm sinh Thiếu men Galactose Giảm thị lực lé Lao Trầm cảm, lo lắng, rối loạn tâm thần Bạo lực gia đình 54 Bảng B-2 cho trẻ em Các test sàng lọc khuyến cáo cho dân số chọn lọc Dân số Can thiệp Tần suất Các bệnh sàng lọc Bệnh khứ Nhũ nhi nguy cao < tháng - Nằm viện ICU ngày - Hội chứng gây giảm thính lực - Gia đình suy giảm giác quan thính lực trung ương - Nhiễm trùng lúc sinh (toxoplasma, herpes virus, giang mai, viêm màng não) - Bất thường hộp sọ Mẹ nhiễm HCV dương tính Đo sức nghe EOAE ABR Một lần Suy giảm giác quan thính lực trung ương vĩnh viễn HCV (ELISA) Một lần Viêm gan siêu vi C Bảng B-3 cho trẻ em Các test sàng lọc không khuyến cáo thường quy Dân số Can thiệp Trẻ em Sơ sinh Đo phenylalanine Sơ sinh nhũ nhi < tháng Sàng lọc sức nghe EOAE ABR Nhũ nhi tháng Khám mắt Nhũ nhi tháng – tiền học Sàng lọc thính lực EOAE đường tuổi ABR phương pháp hành vi – tuổi, tuổi sau Khám mắt – năm Vị thành niên > 12 tuổi Khám thực thể đánh giá độ trưởng thành giới tính Tuổi học Đo thính lực Tuổi học sinh cao đẳng, Chụp ngực thẳng đại học Các bệnh sàng lọc Phenylketonuria Rối loạn thính lực Suy giảm thị lực Rối loạn thính lực Suy giảm thị lực Dậy muộn Giảm thính lực Lao phối 55 Bảng B-4 cho trẻ em Các test không khuyến cáo Dân số Can thiệp Các bệnh sàng lọc Vị thành niên Đo thính lực Rối loạn thính lực Tất trẻ em Chụp ngực thẳng tầm soát diện rộng Lao phối 56 Bảng C-1 cho thai phụ Các test sàng lọc khuyến cáo cho dân số chung Can thiệp Tần suất Các bệnh sàng lọc Tiền sử Ngày kinh cuối Sử dụng thuốc lá, rượu chất gây nghiện Bạo lực gia đình, stress gia đình Tiếp xúc môi trường nhà nơi làm việc Khám thực thể Chiều cao tử cung Ít lần Ít lần Tính tuổi thai Phát thai kỳ nguy cao Ít lần Một lần Phát thai kỳ nguy cao Phát thai kỳ nguy cao Mỗi lần khám Chỉ số BMI Tim thai Huyết áp Xét nghiệm Phân tích nước tiểu cấy Mỗi lần khám Mỗi lần khám Mỗi lần khám Tính tuổi thai phát triển thai nhi Đánh giá dinh dưỡng mang thai Đánh giá sức khỏe thai nhi Tăng huyết áp Hb Hct Type máu (ABO) Test dung nạp Glucose 50g Một lần Một lần Một lần từ 24 – 28 tuần Lần VDRL RPR, dương tính làm XN TPHA HbsAg AntiHBs lần đầu tiên, chưa tiêm ngừa Lần khám Một lần Nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng (Nếu phân tích NT dương tính, nên cấy NT truớc điều trị) Thiếu máu Bệnh lý tán huyết Đái tháo đường thai kỳ Giang mai Viêm gan siêu vi B 57 Bảng C-2 cho thai phụ Các test sàng lọc khuyến cáo cho dân số chọn lọc Tình trạng Kinh không Can thiệp Ngày nghe tim thai Quick test Siêu âm ELISA HIV, duơng tính, xác định Western Blot, IFA, Kết tủa miễn dịch phóng xạ Tần suất Một lần Các bệnh sàng lọc Tính tuổi thai Một lần Một lần Hàng năm Tính tuổi thai Tính tuổi thai HIV Nguy cao nhiễm HIV, bao gồm: - Tiền sử tiêm chích chất gây nghiện - Tiền sử quan hệ tình dục nhiều người - Quan hệ với người có nhiều bạn tình - Gái mại dâm, quan hệ với người mắc bệnh lây truyền đường tình dục - Người tiếp xúc với sản phẩm máu Bảng C-3 cho thai phụ Các test sàng lọc không khuyến cáo thường quy Khơng có test phân loại bảng Bảng C-4 cho thai phụ Các test không khuyến cáo Can thiệp Siêu âm thường quy Chụp khung chậu thường qui Đếm cử động thai Sàng lọc Streptoccocus nhóm B pH âm đạo Nhuộm gram cấy Lậu Rubella Nhuộm gram tìm bạch cầu, kháng thể hùynh quang (DFA), từ dịch cổ tử cung, niệu đạo hầu họng Sàng lọc HIV Các bệnh sàng lọc Thai phát triển bất thường Bất xứng đầu chậu Sức khỏe thai nhi Nhiễm trùng Streptoccocus nhóm B Nhiễm trùng âm đạo Lậu Rubella Nhiễm Chlamydia Nhiễm HIV 58 Bảng D-1 cho người lớn Chủng ngừa khuyến cáo cho dân số chung Dân số Người lớn có virus VGSV A IgG âm tính sau sàng lọc Chủng ngừa Áp dụng Vacxin Viêm gan siêu vi A liều vacxin Viêm gan siêu vi A bất hoạt, cách tháng (0, – 12 tháng) liều vacxin Varicella sống giảm độc lực (0, – tuần) liều độc tố uốn ván, liều đầu cách tháng, liều cách liều từ – 12 tháng Nhắc lại 10 năm liều độc tố uốn ván cách tháng, trước sinh từ tam cá nguyệt thứ trở liều (0, 1-2, 4-6 tháng) vacxin Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết tổng hợp Tuổi sinh đẻ chưa có thai Varicella khơng có tiền sử miễn dịch Tất người ≥ 18 tuổi, Uốn ván không rõ không chắn tiền sử chủng ngừa đầy đủ lúc nhỏ Tất thai phụ chưa tiêm ngừa không chắn tiền sử chủng ngừa đầy đủ lúc nhỏ Thai phụ có anti HbsAg âm tính Uốn ván Vacxin Viêm gan siêu vi B Bảng D-2 cho người lớn Chủng ngừa khuyến cáo cho dân số chọn lọc Dân số Chủng ngừa Nhân viên y tế (bác sĩ, điều duỡng, Kỹ thuật viên) Vacxin Cúm Varicella, chưa tiêm ngừa Viêm gan siêu vi A Nhân viên viện dưỡng lão có tiếp xúc bệnh nhân/ người nuôi viện Nhân viên nhà hỗ trợ cho người nhóm nguy cao (> 65 tuổi, Bệnh tim, phổi mạn tính, bệnh chuyển hóa mạn tính) Nhân viên chăm sóc nhà cho người có nguy cao Áp dụng liều vacxin cúm hàng năm liều vacxin Varicella sống giảm độc lực (0, – tuần) liều vacxin Viêm gan siêu vi A bất hoạt, cách tháng (0, – 12 tháng) Viêm gan siêu vi liều (0, 1-2, 4-6 tháng) B Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết tổng hợp Vacxin Cúm liều vacxin cúm hàng năm 59 Thành viên gia đình người có nguy cao Nhân viên phòng xét nghiệm chẩn đốn nghiên cứu dại Người nuôi động vật Nhân viên y tế chăm sóc trực tiếp cho BN dại Nhân viên cộng đồng thu tiền, bán dạo nhà 10 Người làm việc với trẻ em (giáo viên, người chăm sóc) 11 Người làm việc trại tập trung (quân đội ) 12 Người làm việc với thai phụ, trẻ nhũ nhi, BN AIDS suy giảm miễn dịch 13 Nhân viên quân đội 14 Thành viên nàh có BN Viêm gan siêu vi A 15 Cơng nhân nước ngồi 16 Cảnh sát, cứu hỏa, tù nhân 17 SV ngành y 18 Tiếp xúc BN Viêm gan siêu vi B 19 Tiền sử quan hệ tình dục nhiều người (trong tháng qua) 20 Quan hệ với người có nhiều bạn tình, nam với nam 21 Gái mại dâm 22 Quan hệ với người mắc bệnh Viêm gan siêu vi B 23 Tiêm chích hút thuốc gây nghiện Vacxin dại chủ động Varicella, chưa tiêm ngừa 1.0ml phôi vịt (PDEV) 0.5ml tế bào Vero (PVRV) tiêm bắp, 0.1ml (cả hai loại) tiêm da vào ngày 0,7, 21 28; nhắc lại năm nồng độ kháng thể 0.5 IU/ml liều vacxin Varicella sống giảm độc lực (0, – tuần) Viêm gan siêu vi liều vacxin Viêm gan siêu vi A A bất hoạt, cách tháng (0, – 12 tháng) Viêm gan siêu vi liều (0, 1-2, 4-6 tháng) B vacxin Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết tổng hợp Vacxin Viêm gan siêu vi A B liều vacxin Viêm gan siêu vi A bất hoạt, cách tháng (0, – 12 tháng) liều (0, 1-2, 4-6 tháng) vacxin Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết tổng hợp Bảng D-3 cho người lớn Chủng ngừa khuyến cáo không Dân số Người lớn ≥ 60 tuổi Người lớn ≥ 50 tuổi Đi du lịch Người < 40 tuổi, chưa tiêm ngừa Viêm gan siêu vi B Chủng ngừa Vacxin Phế cầu Vacxin Cúm Vacxin Cúm Viêm gan siêu vi B Thai phụ tam cá nguyệt 2- Vacxin Cúm Áp dụng liều vacxin Phế cầu liều vacxin cúm hàng năm liều vacxin cúm hàng năm liều (0, 1-2, 4-6 tháng) vacxin Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết tổng hợp liều vacxin cúm hàng năm 60 Nhân viên chăm sóc ban ngày Nhân viên viện Người sống viện (người già, tù ) Viêm gan siêu vi A liều vacxin Viêm gan siêu vi A bất hoạt, cách tháng (0, – 12 tháng) Viêm gan siêu vi A liều vacxin Viêm gan siêu vi A bất hoạt, cách tháng (0, – 12 tháng) Vacxin Cúm liều vacxin cúm hàng năm Bảng D-4 cho người lớn Chủng ngừa khơng khuyến cáo Khơng có test phân loại bảng 61 CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Câu 1: Cách chǎm sóc dự phòng cho người lớn theo thuật nhớ RISE có nghĩa là: R…………………………… I …………………………… S …………………………… E …………………………… Câu 2: Xác định yếu tố nguy cá nhân bao gồm: a Tiền sử bệnh tật b Tiền sử tình dục c Lịch sử gia đình d Tất Câu 3: Nguyên nhân tử vong hàng đầu nam niên 14 - 49 tuổi Việt Nam theo thống kê năm 2007 là: a Tai nạn giao thông b Tự tử c Ung thư gan d Tất sai Câu 4: Sàng lọc là: a Khám sức khỏe thường quy b Phát bệnh hữu chưa có triệu chứng c Phát bệnh có triệu chứng giai đoạn sớm chưa có biến chứng d Tất sai Tình huống: Một người nam 51 tuổi đến Phòng khám bạn để kiểm tra sức khỏe, khơng có phàn nàn Khám thực thể không phát bất thường Câu Test sàng lọc chắn định cho người này? a Đo huyết áp b Đo BMI c Đo ECG d a b Câu Xét nghiệm định cho người này? a Cholesterol huyết b Đường máu mẫu c Test tìm máu vi thể phân d Tất xét nghiệm 62 Câu 7: Khi phòng khám q đơng bệnh nhân, để đảm bảo chiến lược tham vấn hiệu quả, bác sĩ nên a Thảo luận với bệnh nhân nguy có b Phát tờ rơi lần khám c Tham vấn thường xuyên qua điện thoại để tiết kiệm thời gian d Tất Câu 8: Phát biểu sau KHÔNG đúng: a Khám sức khỏe định kỳ tiết kiệm nhiều kinh phí cho dự phòng mang lại lợi ích kinh tế lớn b Việc đánh giá yếu tố nguy nên dựa thống kê nguyên nhân tử vong c Bác sĩ gia đình nên tập trung vào chương trình giáo dục cho cá nhân có hiệu cộng đồng d Hồ sơ quản lý sức khỏe liên tục cần thiết để đảm bảo lịch kiểm tra sức khỏe định kì ĐÁP ÁN : Câu : R: Xác định yếu tố nguy (risk factor) I: Tiêm chủng (immunization) S: Sàng lọc (screening) E: Giáo dục (education) Câu 2: d Câu 3: a Câu 4: b Câu 5: d Câu 6: d Câu 7: b Câu 8: c 63 Địa email yhgdhn@gmail.com Bs Việt Anh tranvietanh@hmu.edu.vn 01687128888 Gửi thực hành file mềm Ghi rõ tên sinh viên (các sinh viên tập chung), tổ, lớp, nội dung thực hành Bài tập nhóm Chị An, lập gia đình năm, 36 tuổi mang thai lần đầu, tiền sử sảy thai tự nhiên lần Tổ 1: Lập kế hoạch theo dõi chăm sóc cho chị A tháng đầu Tổ 2: Lập kế hoạch theo dõi chăm sóc cho chị A tháng cuối Tổ3: Tình Chị An trình mang thai có tăng đường huyết, sinh thường cháu bé tuần thứ 38, bé cân nặng 4,2kg Lập kế hoạch theo dõi chăm sóc bà mẹ bé tuần đầu sau sinh 64 ... phổi Không xác định Nguyên nhân khác Tổng cộng 264 132 105 97 86 83 65 62 61 58 124 588 1725 15.3 7.7 6. 1 5 .6 5.0 4.8 3.8 3 .6 3.5 3.4 7.2 34.1 10 Tai nạn giao thông Bệnh mạch máu não Ung thư gan... Cúm Áp dụng liều vacxin Phế cầu liều vacxin cúm hàng năm liều vacxin cúm hàng năm liều (0, 1-2, 4 -6 tháng) vacxin Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết tổng hợp liều vacxin cúm hàng năm 60 Nhân viên chăm... lớn ≥ 60 tuổi Người lớn ≥ 50 tuổi Đi du lịch Người < 40 tuổi, chưa tiêm ngừa Viêm gan siêu vi B Chủng ngừa Vacxin Phế cầu Vacxin Cúm Vacxin Cúm Viêm gan siêu vi B Thai phụ tam cá nguyệt 2- Vacxin