viêm gan

ThS BS Nguyễn Ngọc Hải BM Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai Chẩn đoán viêm gan tự miễn Tiếp cận điều trị viêm gan tự miễn lâm sàng  Định   Viêm gan mạn tính Đặc trưng yếu tố miễn dịch tự miễn, thường bao gồm   Kháng thể tự miễn lưu hành Nồng độ globulin huyết cao  Bệnh    nghĩa : VGTM tình trạng xảy chủng tộc lứa tuổi Tuổi chẩn đoán TB 40 – 50 Nữ/ Nam 3,6/1 Lưu hành 11-25/100000 dân  1950, Waldenstrom : Viêm gan BN nữ trẻ tuổi  1955, Joske : Lupus + viêm gan  1956, Mackay : Viêm gan dạng lupus (viêm gan lupoid)  Ngày : Viêm gan tự miễn  1992 : Tiêu chuẩn chẩn đoán hiệp hội viêm gan quốc tế  Typ    ANA ASMA AAA ( chưa rộng rãi), đánh giá gián tiếp qua SM ASMA hiệu giá từ 1:320  IgG anti actin  Typ   I II LKM – LC - Tự kháng thể Type (classic) Antinuclear antibodies (ANA) Anti-smooth muscle antibodies (ASMA) Anti-actin antibodies (AAA) Anti-soluble liver/liver pancreas antigen (anti-SLA/LP) Atypical perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA) Antimitochondrial antibodies (AMA) Anti-liver/kidney microsomal-1 (anti-LKM-1) antibodies Anti-liver cytosol-1 (anti-LC1) antibodies Anti-SLA/LP  Biểu    Không triệu chứng* Có triệu chứng đáng kể :  Mệt mỏi, suy nhược thể, ăn kém, đau khớp  Gan to , lách to, vàng da Suy gan  Vàng da sẫm màu  PT kéo dài  Aminotransferase > 1000 U/l  Biểu      Thiếu máu tan máu Xuất huyết giảm tiểu cầu Celiac Viêm loét đại trực tràng Viêm tuyến giáp  Biến   khác phối hợp chứng Xơ gan Carcinoma * Gợi ý AASLD 2010       Lâm sàng phù hợp + CLS phù hợp ( sinh hóa gan, IgG/ gamma globulin, ANA/SMA/LKM/LC, hình ảnh mơ học viêm gan) – loại trừ viêm gan mạn khác Khơng điển hình : dùng bảng điểm Chưa có kháng thể điển hình, thêm : SLA, pANCA Điều trị steroid sau tháng không đáp ứng : chụp đường mật loại trừ PSC Trẻ em : chụp đường mật loại trừ ISC VGTM + viêm ống tiêu hóa : chụp đường mật loại trừ PSC  Tăng aminotransferase bật so với tăng bilirubin phosphatase kiềm  Chẩn đốn hình ảnh loại trừ tắc mật ngồi gan, PBC, PSC  Loại trừ nguyên nhân virus  Tăng globulin huyết : gamma, điển hình IgG (hình)  Kháng thể tự miễn lưu hành MELDScore = 10 x ((0,957 xln(Creatinine/88,4)) + (0,378 x ln(Bilirubin/17,1)) + (1,12 x ln(INR))) + 6,43 (các đơn vị umol/l)   Bệnh nhân có lần lọc máu tuần trước Creatinin mặc định mg/dl hay 353,6 umol/l, mức cao cho phép Nếu bệnh nhân từ 12 – 17 tuổi, có rối loạn chuyển hóa ure, toan chuyển hóa u nguyên bào gan, MELD score mặc định 30 Phối hợp Prednisone đơn trị *, mg/day  Khởi Prednisone*, Azathioprine mg/day mg/day Tuần 60 30 50 Tuần 40 20 50 30 15 50 30 15 50 10 50 trị bệnh Tuần nhân không viêm Tuần gan cấp đột ngột Duy trì tới 20 Δ kết thúc Lí cân nhắc: Cytopenia Postmenopausal state Thiopurine Osteoporosis methyltransferas e deficiency Pregnancy Brittle diabetes Malignancy Obesity Short course (≤6 Acne months) Emotional lability Hypertension • , Theo dõi :  Lâm sàng  Transaminase, bilirubin, hay gamma globulin  Theo dõi tác dụng phụ :  glucocorticoid : hội chứng giả Cushing, đái tháo đường, gan nhiễm mỡ, tăng huyết áp, rối loạn tâm thần, đục thủy tinh thể, glaucoma, loãng xương, gãy xương thứ phát  AZA: rối loạn tiêu hóa, ức chế tủy xương, nhiễm trùng, viêm tụy, bệnh lý ác tính   Đáp ứng với điều trị đa dạng, : Lui bệnh Đáp ứng khơng hồn tồn Khơng đáp ứng Không dung nạp tác dụng phụ  Mặt khác, bệnh nhân đạt lui bệnh tái phát  Đạt lui bệnh , khi:  Giải triệu chứng  Giảm aminotransferase bình thường  Giảm bilirubin gamma globulin bình thường  Cải thiện mơ bệnh học bình thường có viêm gan khoảng cửa nhẹ ( giảm / ngừng hoạt động bệnh nhân có xơ gan)  Ngừng điều trị * (cân nhắc)  Corticoid  AZA sau ( 50 mg)  Đáp ứng khơng hồn tồn : :  Cải thiện chút khơng lâm sàng, xét nghiệm mô bệnh học tuân thủ điều trị 2-3 năm  Khơng có diễn biến xấu  Thất bại điều trị : khi:  Các số hoạt động sinh hóa mơ học tiếp diễn, dẫn tới khả xơ gan có biến chứng tử vong  Cần ghép gan  Xử trí AZA tăng lên 2mg/kg/ng tới tối đa 200mg/ng – mercaptopurine 1mg/kg/ng tới 100mg/ng  Cùng với tăng liều prednisone lên 40-60 mg/ng Nếu đáp ứng, giảm liều 10mg prednisone tháng đến liều trì kinh điển 10mg/ng thấp để trì  Tiếp tục dùng AZA – mercaptopurine tới năm trước cân nhắc giảm liều Sau năm cải thiện lâm sàng, giảm liều 50mg AZA tháng đến đạt liều 50mg/ng  Cyclosporine, tacrolimus, budesonide, methotrexate, infliximab, mycophenolate mofetil  Dùng đồng thời Allopurinol  bệnh ổn định không cần dùng thuốc : 10 – 40%  Giảm transaminase : tuần → 12 tháng  Cải thiện mô học sau vài tháng  Lui cải thiện : 13%  Thất bại : 10%  Không Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al (2010)  Không   Đơn trị liệu Thay (MMF)  Tái  phát Tái công  Ghép    dung nạp thuốc : gan : Viêm gan đột ngột suy gan cấp Xơ gan bù với MELD >= 15 Ung thư tế bào gan đủ tiêu chuẩn ghép gan tự miễn tình trạng viêm gan mạn tính đặc trưng yếu tố miễn dịch  Chẩn đoán cần loại trừ nguyên nhân thường gặp khác (virus, rượu, thuốc …)  Rối loạn miễn dịch bao gồm : tăng gamma globulin máu, IgG, tự kháng thể ANA, anti SM, AAA, AMA, anti LKM1,anti LC1, anti SLA/LP, pANCA  Mô bệnh học yếu tố chẩn đốn khơng phải tiêu chuẩn vàng  Điều trị tảng GC - AZA  Viêm  AASLD AIH GUIDELINE 2010  IAHG AUTOIMMUNE HEPATITIS 1999  AUTOIMMUNE DIAGNOSTIC  A DIAGNOSTIC CRITERIA OF AUTOIMMUN DISEASES Y SHOENFELD 2008  DỊ ỨNG – MIỄN DỊCH LÂM SÀNG CHỦ BIÊN : PHAN QUANG ĐOÀN NXB GIÁO DỤC, 2009  Validation of IAHG & AASLD criteria ?  How can they validate them ? XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN ... Waldenstrom : Viêm gan BN nữ trẻ tuổi  1955, Joske : Lupus + viêm gan  1956, Mackay : Viêm gan dạng lupus (viêm gan lupoid)  Ngày : Viêm gan tự miễn  1992 : Tiêu chuẩn chẩn đoán hiệp hội viêm gan quốc... Autoimmune cholangiopathy VIÊM GAN VIRUS MẠN - CHRONIC VIRAL HEPATITIS Viêm gan B mạn - Chronic hepatitis B Viêm gan C mạn - Chronic hepatitis C* Chronic hepatitis delta Viêm gan mạn virus khác -... thường  Sinh thiết gan ( chứng viêm gan bệnh cảnh đại diện): điểm đặc điểm mô bệnh học phù hợp với VGTM HOẶC điểm đặc điểm mô học điển hình VGTM  Khơng có viêm gan virus: điểm viêm gan virus loại