Một bộ câu hỏi đầy đủ về đánh giá nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi tại bệnh viện. Bộ câu hỏi gồm các phần: 1. Thông tin chung 2. ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG HẰNG NGÀY 3. ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG CÔNG CỤ HẰNG NGÀY 4. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU TÂM LÝ 5. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CHĂM SÓC SỨC KHỎE TẠI NHÀ 6. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU THÔNG TIN SỨC KHỎE
BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CHĂM SÓC SỨC KHỎE DÀNH CHO NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Đây câu hỏi thu thập thông tin dùng nghiên cứu đánh giá nhu cầu chăm sóc sức khỏe dành cho người cao tuổi bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tất thông tin giữ bí mật phục vụ cho mục đích nghiên cứu Bạn không cần cung cấp tên câu hỏi Mã số phiếu: Ngày điều tra: I THÔNG TIN CHUNG Ngày tháng năm sinh (Điền vào phần gạch chấm) Giới tính Tình trạng nhân Tình trạng sống Nam Nữ Đã kết hôn Ly dị/chia tay Góa Sống Sống với người thân (CHUYỂN CÂU 6) NẾU SỐNG CHUNG, gia đình người ơng/bà có người? (bao người gồm người vấn) > người Ơng/bà có thu nhập riêng hay Có khơng? Khơng (CHUYỂN CÂU 8) NẾU CĨ, thu nhập riêng ông bà khoảng bao nhiêu/tháng? Nghề nghiệp trước ơng/bà Cơng nhân Nhân viên văn phòng Kinh doanh Nội trợ/thất nghiệp Khác……… Ông/bà mắc bệnh sau đây? Bệnh hô hấp (suyễn, dị ứng…) (Câu hỏi nhiều lựa chọn) Tiểu đường Đục thủy tinh thể Cao huyết áp Tim mạch (đau tim, đột quỵ…) Thấp khớp Loãng xương Bệnh tiêu hóa Ung thư Khác…………………… 10 Đã hút thuốc Hiện hút thuốc Không hút thuốc gì? 10 Ơng/bà có hút thuốc hay khơng 18 Ơng/bà tự đánh giá sức khỏe Rất tốt nào? Tốt Trung bình Kém Rất II ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG HẰNG NGÀY Điểm hoạt động ĐỘC LẬP: (1 ĐIỂM) PHỤ THUỘC: (0 ĐIỂM) (1 điểm) KHÔNG cần người giám sát, CẦN người giám sát, dẫn, dẫn hỗ trợ hỗ trợ chăm sóc Cần giúp đỡ từ người khác hoàn toàn TẮM RỬA ĐIỂM: (1 Đ) Tự tắm hoàn toàn (0 Đ) Cần trợ giúp tắm rửa nhờ giúp đỡ tắm phận nhiều phận thể, giúp thể chẳng hạn vào khỏi bồn tắm lưng, khu vực sinh dục, hoặc vòi sen Cần phải vị trí xa khơng với tới tắm tồn □ Rất cần □ Cần chờ đợi □ Không □ Không cần 10 MẶC QUẦN ÁO ĐIỂM: (1 Đ) Lấy quần áo khỏi tủ (0 Đ) Cần người phụ mặc quần ngăn kéo mặc áo trong, áo áo nhờ người khác mặc ngồi có cài nút cách tự túc áo hộ □ Rất cần □ Cần chờ đợi Có thể nhờ người cột giầy giùm □ Khơng 11 VỆ SINH ĐIỂM: (1 Đ) Tự vệ sinh, tự cởi (0 Đ) Cần người giúp vào mặc quần áo, xếp đồ, rửa nhà vệ sinh, lau chùi phải vùng sinh dục mà không cần sử dụng bô ghế đại giúp đỡ tiện □□ Khơng Rất cầncần □ Cần chờ đợi □ Không □ Không cần 12 ĐI LẠI ĐIỂM: (1 Đ) Lên xuống giường mà (0 Đ) Cần giúp đỡ từ giường không cần giúp đỡ Có thể dùng sang ghế ngồi cần người hỗ dụng cụ hỗ trợ lại trợ hoàn toàn □ Rất cần □ Cần chờ đợi □ Không 13 ĐẠI TIỂU TIỆN TỰ (1 Đ) Có thể tự chủ hồn tồn (0 Đ) Khơng thể tự chủ phần CHỦ việc đại tiểu tiện hoàn toàn việc điều khiển ĐIỂM: hoàng bọng đái □□ Khơng Rất cầncần □ Cần chờ đợi □ Không □ Không cần 14 ĂN UỐNG (1 Đ) Có thể gắp đưa thức ĐIỂM: ăn từ đĩa đến miệng mà không cần giúp đỡ Việc chế biến thức ăn nhờ người khác làm (0 Đ) Cần người giúp đỡ phần hồn tồn ăn cần có người giám sát TỔNG ĐIỂM □ Cần chờ đợi việc ăn uống □ Không giùm 15 □ Rất cần Đ: BN có khả tự lập cao Đ: BN phụ thuộc □ Không cần III ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG CÔNG CỤ HẰNG NGÀY Hoạt động A Khả sử dụng điện thoại Tự bật điện thoại, bấm số gọi .1 Chỉ gọi số số điện thoại quen Cần giúp đỡ từ người khác □ Rất cần □ Cần chờ đợi Chỉ nhận gọi, khơng biết gọi lại Hồn tồn khơng biết dung điện thoại □ Không □ Không cần B Đi mua sắm Có thể tự mua sắm 2.Chỉ tự mua sắm đồ lặt vặt □ Rất cần □ Cần chờ đợi Cần có người mua sắm Hồn tồn khơng thể mua sắm □ Không □ Không cần C Chế biến thực phẩm Có thể lên danh sách, chế biến tự phục vụ bữa ăn cho thân Chỉ chế biến thức ăn có người cho danh sách thành phần thực phẩm □ Rất cần □ Cần chờ đợi Chỉ biết hâm đồ ăn ăn đồ ăn nấu sẵn, khơng trì đủ bữa ăn ngày…0 Cần có người chế biến phục vụ bữa ăn □ Không □ Không cần D Dọn dẹp nhà cửa Tự dọn dẹp nhà cửa, nhờ người làm công việc nặng Tự làm công việc nhà nhẹ nhàng hư lau chén dĩa, dọn giường □ Rất cần □ Cần chờ đợi Tự làm công việc nhà nhẹ nhàng, không đảm bảo mức độ cần thiết….1 Cần giúp đỡ tất công việc nhà cửa □ Không Không làm công việc dọn dẹp nhà cửa □ Khơng cần E Giặt ủi đồ 1.Hồn toàn tự giặt ủi đồ .1 Chỉ giặt đồ nhỏ, nhẹ vớ chân, tất v.v .1 □ Rất cần □ Cần chờ đợi Tất công việc giặt giũ nhờ người khác làm □ Không □ Không cần F Cách thức lại Tự lại phương tiện giao thông công cộng tự lái xe Tự lại taxi không sử dụng phương tiện giao thông công cộng □ Rất cần □ Cần chờ đợi Chỉ lại phương tiện giao thơng cơng cộng có trợ giúp từ người khác có người khác kèm □ Không Đi lại hạn chế xe taxi xe máy với giúp đỡ người khác Không lại □ Không cần G Sử dụng thuốc Tự uống thuốc liều lượng vào thời gian quy định .1 Chỉ uống thuốc thuốc người khác phân thành liều □ Rất cần □ Cần chờ đợi Tự thân phân chia liều thuốc □ Không □ Không cần H Khả quản lý tài Tự quản lý tiền bạc (chi trả hóa đơn, đến ngăn hàng), lưu theo dõi thu nhập thân .1 □ Rất cần □ Cần chờ đợi Có thể quản lý tiền bạc ngày cần người giúp để đến ngân hàng, giao dịch tiền bạc số lượng lớn v.v □ Khơng Khơng có khả quản lý tiền bạc □ Không cần IV ĐÁNH GIÁ NHU CẦU TÂM LÝ Người vấn trả lời “Có” “Khơng” cho câu hỏi sau: Câu hỏi liên quan tình cảm tích cực: Trong vòng vài tuần qua, ơng/bà có cảm thấy: Đặc biệt phấn khích quan tâm đến việc khơng? □ Có □ Khơng Tự hào người khác khen ngượi việc ơng/bà làm hay khơng? □ Có □ Khơng Vui hồn thành việc đó? □ Có □ Khơng Trên đỉnh vinh quang? □ Có □ Khơng Mọi việc theo hướng vạch ra? □ Có □ Khơng Câu hỏi liên quan đến tình cảm tiêu cực: Trong vòng vài tuần qua, ơng/bà có cảm thấy: Cảm thấy mệt mỏi đến ngồi lâu ghế? □ Có □ Khơng Cảm thấy đơn bị lập với người khác? □ Có □ Khơng Cảm thấy chán nản? □ Có □ Khơng Trầm uất khơng hạnh phúc? □ Có □ Khơng Buồn bị trích? □ Có □ Khơng V ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CHĂM SÓC SỨC KHỎE TẠI NHÀ Ơng/bà muốn nhân viên y tế Có (điều dưỡng, bác sĩ) chăm sóc Khơng nhà hay khơng? NẾU KHƠNG, lý khơng …………………………………………… có nhu cầu? …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… NẾU CĨ, ơng/bà muốn cung Bác sĩ khám điều trị nhà …………………………………………… cấp dịch vụ nào? Khám chuyên khoa Chăm sóc hậu phẫu vùng hậu môn/sinh dục Tiêm thuốc/truyền dịch Theo dõi uống thuốc Theo dõi sức khoẻ định kỳ Kiểm soát đau Đánh giá chế độ ăn Hướng dẫn chế độ ăn Lấy mẫu máu làm xét nghiệm 10 Lấy mẫu nước tiểu 11 Vận chuyển ông/bà từ nhà đến bệnh viện 12 Châm cứu 13 Khác Ghi rõ……………………… 14 VI ĐÁNH GIÁ NHU CẦU THÔNG TIN SỨC KHỎE Ơng/bà có nhu cầu tư vấn Có thơng tin y tế/sức khỏe/bệnh tật hay Khơng khơng? NẾU KHƠNG, lý khơng …………………………………………… có nhu cầu? …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… 10 NẾU CĨ, Ơng/bà cho biết Thơng tin bệnh mạn tính loại thơng tin ông/bà có nhu Thông tin cách sử dụng thuốc cầu tư vấn? Thơng tin cách phòng ngừa bệnh tật Thơng tin cách kiểm sốt đau Khác Ghi rõ …………………………………………… ……………………………………… XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THAM GIA CỦA ÔNG/BÀ