Bệnh An Bệnh Phổ Tắc Nghẽn Mạn Tính

năm thường bị 3 đến 4 đợt. 4 năm gần đây (2009 – 2012) xuất hiện thêm khó thở. Thời gian đầu khó thở tăng khi gắng sức nặng. Mức độ khó thở tăng dần lên: liên quan gắng sức vừa (leo cầu thang lên tầng 2 mới khó thở), sau đó là gắng sức nhẹ (đi bộ mấy chục mét). Một năm gần đây khó thở thường xuyên, tăng khi gắng sức. Có nhiều đợt diễn biến nặng hơn với biểu hiện khó thở tăng, khạc đờm tăng, sốt nhẹ, đờm nhiều hơn, đục. Bệnh nhân tự điều trị ở nhà hoặc điều trị theo đơn ngoại trú bằng các thuốc kháng sinh, long đờm, bệnh thuyên giảm. Bệnh nhân đã phải nằm điều trị tại bệnh viện 2 lần. Một tuần trước vào viện các triệu chứng ho, khạc đờm và khó thở tăng lên, kèm theo có sốt. Ngoài ra còn thấy đái ít hơn, tức nhẹ hạ sườn phải. Bệnh nhân xin vào viện 103 ngày 732012. Bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh, giãn phế quản, long đờm, cường tim, lợi tiểu,năm thường bị 3 đến 4 đợt. 4 năm gần đây (2009 – 2012) xuất hiện thêm khó thở. Thời gian đầu khó thở tăng khi gắng sức nặng. Mức độ khó thở tăng dần lên: liên quan gắng sức vừa (leo cầu thang lên tầng 2 mới khó thở), sau đó là gắng sức nhẹ (đi bộ mấy chục mét). Một năm gần đây khó thở thường xuyên, tăng khi gắng sức. Có nhiều đợt diễn biến nặng hơn với biểu hiện khó thở tăng, khạc đờm tăng, sốt nhẹ, đờm nhiều hơn, đục. Bệnh nhân tự điều trị ở nhà hoặc điều trị theo đơn ngoại trú bằng các thuốc kháng sinh, long đờm, bệnh thuyên giảm. Bệnh nhân đã phải nằm điều trị tại bệnh viện 2 lần. Một tuần trước vào viện các triệu chứng ho, khạc đờm và khó thở tăng lên, kèm theo có sốt. Ngoài ra còn thấy đái ít hơn, tức nhẹ hạ sườn phải. Bệnh nhân xin vào viện 103 ngày 732012. Bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh, giãn phế quản, long đờm, cường tim, lợi tiểu,

H-M-DH39B STT TÊN BÀI PHẦN KHÁM TRANG : PHẦN BỆNH ÁN BỆNH PHỔI TẮT NGHẼN MẠN TÍNH : GIÃN PHẾ QUẢN : HEN PHẾ QUẢN : TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI : UNG THƯ PHẾ QUẢN : LAO PHỔI : LAO HẠCH NGOẠI VI : VIÊM PHỔI CẤP : 11 VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH : 12 ÁP XE PHỔI : H-M-DH39B Phân khu lồng ngực Đối chiếu phổi lên thành ngực - Phía trước: giới hạn bới đường: Đường ức: đường xương ức Đường cạnh ức: từ khớp ức đòn dọc bờ ngồi xương ức Đường đòn: thẳng từ điểm đòn xuống - Phía sau thành ngực giới hạn đường: Đường cột sống Đường bên: dọc bờ xương bả vai Đường ngang: qua gai xương bả vai liên mỏm xương bả vai - Các đường chia lưng thành vùng: Vùng gai tương ứng với vùng đỉnh phổi Vùng liên bả cột sống tương ứng với vùng rốn phổi Vùng vai; tính từ mỏn xương bả vai trở xuống tương ứng với vùng đáy phổi - Phía bên thành ngực: có đường giới hạn Đường nách trước: từ bờ ngực ling thẳng xuống, Đường nách giữa: từ hõm nách thẳng xuống Đường nách sau: từ bờ lưng rộng thẳng xuống - Đáy phổi: Đáy phổi trái: đường giới hạn từ sụn sườn VI dọc bờ xương sườn VII cắt xương sườn VIII ỏ đường nách giữa, IX đường nách sau, XII tới cột sống Đáy phổi phải: đáy phổi phải khác có gan lên có gan nên phía sau xuống tới xương sườn X - Màng phổi: Túi lớn đường nách sau sâu - cm Bờ gan tương ứng liên sườn đường đòn phải Rãnh liên thùy lớn bên trái xuất phát từ đốt sống lưng IV, V chạy chếch xuống phía trước Rãnh liên thùy lớn bên trái xuất phát từ đốt sống lưng III, IV chạy chếch xuống phía trước Rãnh liên thùy bé tương ứng liên sườn III phía trước H-M-DH39B Muốn quan sát toàn lồng ngực => bảo bệnh nhân đứng xoay vòng để quan sát, khơng sờ vào bệnh nhân - Kết luận khám nhìn: Hình dáng lồng ngực: bình thường hay biến dạng Biến dạng gặp trong: lưng gù bẩm sinh, lồng ngực hình ngực gà hay lõm hình phễu gặp trẻ em còi xương, hình thùng gặp khí phế thũng, giãn bên, xẹp lép bên Có khó thở khơng? Nếu có khó thở cần nói rõ: Kiểu thở: nam thở kiểu bụng, nữ thở kiểu ngực => thở bụng, ngực => khó thở Khám Nhịp thở: bình thường đặn giứa hai hít vào thở nhìn Nếu có hít vào, thở…… => khó thở Hít… vào, thở => khó thở vào Chỉ thấy hít vào => khó thở nhanh nơng Tần số thở (bình thường 16 – 20)  Rối loạn khó thở Đánh giá mức độ khó thở => nhìn hõm ức, hố đòn, đòn co rút khơng, khoảng gian sườn (nhìn mỏn vai lên xuống) xem có kéo khơng Khó thở => há miệng, trợn mắt, phập phồng cánh mũi => chết - Bệnh nhân ngổi thỏa mái ghế, hai tay xi theo thân - Thầy thuốc đứng bên bệnh nhân Khám phía trước - thuận tay phải đứng bên phải bệnh nhân, thuận tay trái đứng bên trái bệnh nhân) - Sờ nhanh: ban đầu dùng đầu ngón tay ấn vào thành ngực, đặc biệt vào khớp xem có đau khơng=> thường viêm xem có đau khơng; vuốt dọc xuống xem có tràn khí da khơng Ấn vào xương ức xem có phù khơng - Quan trọng xác định rung thanh: nguyên tắt từ xuống dưới, từ vào từ ngoài, so sánh đối chiếu bên Sờ áp lòng bàn tay Thao - Đánh dấu: gian sườn (ngay xương đòn): điểm, gian sườn 2: điểm, gian sườn 3: điểm gian sườn khám điểm tác sờ bên phải (bên trái có diện tim khơng khám được) => sờ, gõ, nghe - Sờ rung điểm gian sườn phải đặt lòng bàn tay vào điểm đó, ngón tay song song với xương đòn, khe đót ngón trùng với đầu xương đòn Sau bảo nhân đếm (đếm mẫu cho bệnh nhân) - Sờ điểm gian sườn bên trái, ngón tay 2,3,4 trườn ngồi đốt Đầu ngón tay út trùng với đầu ngồi xương đòn Bảo bệnh nhân đếm => rút lại sờ rung điểm bên trái (đầu ngón tiếp xúc với đường hòm nách, khe đốt ngón 2,3,4 trùng với đường nách bên trái) - H-M-DH39B Sờ điểm bên phải: ngón song song xương đòn, đầu ngón nằm hõm ức Đầu ngón tiếp xúc với xương ức) - Tương tự khoang gian sườn khác - Khoang gian sườn 2: ngón tay xuống dưới, sát song song với x đòn Điểm ngồi bên phải: đầu ngón tiếp xúc với xương ức Điểm ngồi bên trái: đầu ngón nằm đường nách, khớp bàn ngón nằm chỗ tiếp xúc tay với ngực => rút tay lại, đốt ngón út nằm chỗ tiếp xúc tay với ngực Sáng bên phải: đầu ngón ngón út tiếp xúc với xương đòn - Gian sườn 3: Điểm ngồi phải: khớp bàn ngón song song, cách núm vú 1cm Điểm trái: khe đốt nằm điểm giao phía cánh tay với ngực, song song với xương đòn => điểm trong; khe đốt ngón nằm điểm giao phía cánh tay với ngực, song song với xương đòn Điểm phải: đầu ngón ngón út tiếp xúc với xương đòn, cách núm vú 1cm - Xuống bên phải, ôm vú bệnh nhân Đằng sau - Vùng đình phổi đánh dầu bên - Vùng liên sống bả cái: ngang đầu xương bả vai, xương bả vai cột sống; xuống khoảng 3cm điểm 2; xuống khoảng 3cm điểm - Vùng vai theo khoang gian sườn => đánh dấu điểm khoang gian sườn bên => cần đánh khoang gian sườn - Phía bên đường nách sau: nách 1cái, đáy phổi cái, - Thức tự sờ: đặt tay im lìm, khơng cong lên Sờ điểm đỉnh phổi => “ra ngoài” đỉnh phổi => “rút xuống” điểm liên sống bả => “rút xuống” điểm liên sống bả => “ra ngoài” xương bả vai => “rút lại” điểm liên sống bả => xuống vùng Kết - Có rung giảm: tràn khí, tràn dịch, giày dính màng phổi, xẹp phổi - Rung tăng: hội chứng đông đặc phổi - H-M-DH39B Phía trước - Đốt ngón tay đặt điểm đánh dấu, ngón tay để cách xa khoảng 1cm, đặt im lìm lồng ngực bệnh nhân, riêng ngón gõ ấn chìm xuống tí (ví dụ điểm ngồi gian sườn 1: ngón xương đòn, ngón xương đòn) - Gõ theo thứ tự: điểm phải => điêm trái (bước bước nhỏ, không để tiếp xúc trực tiếp mặt với mặt bệnh nhân) => điểm trái => điểm phải Thao Phía sau: gõ theo điểm đánh dấu tác gõ Kết quả: Gõ theo nguyên tắc đối xứng bên theo vị trí sờ rung - Tiếng gõ trong: gặp phổi bình thường - Tiếng gõ đục: tràn dịch màng phổi, phổi bị đông đặc, u phổi sát thành ngực - Tiếng gõ vang: vang gặp khí phế thũng, hen phế quản, tiếng vang trống gặp tràn khí màng phổi hang nằm sát thành ngực Thao tác nghe Đọc XQ mẫu - Cách nghe: nghe đối xứng hai bên theo vị trí xác định sờ rung gõ - Kết quả: Tính chất tiếng thở khí phế quản, tiếng rì rào phế nang hai hơ hấp Phát tiếng bất thường: tiếng ran, tiếng thổi, tiếng cọ Sự thay đổi tiếng ho hít sâu Khám thùy phải nghe vùng vú phải để phát viêm phổi thùy tổn thương thùy - Nguyễn Văn H 32 tuổi, 4/3/2007 - Chất lượng phim khơng đạt u cầu chếch phải - Vị trí tổn thương xương đòn bên phải gian sườn II, III - Tính chất mờ khơng nhất, có hình hang đường kính 1cm gian sườn II - Khí quản trung thất vị trí bình thường - Rốn phổi phải bị kéo lên gian sườn II - Vòm hồnh góc bình thường - Xương sườn khoang gian sườn bình thường - Kết luận: tổn thương thâm nhiễm mạn tính khu trú vùng đỉnh phổi phải có phá hủy nghĩ nhiều đến lao Chẩn đoán: lao thâm nhiễm xương đòn phải giai đoạn phá hủy - lao H-M-DH39B BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Hùng Tuổi: 69 Nghề nghiệp: Cán hưu Địa chỉ: Dân Hòa, Thanh Oai, Hà Tây Vào viện: 7/3/2012 I Hỏi bệnh Lý vào viện: khó thở Bệnh sử Bệnh xuất 10 năm (từ 2002) Từ 2002 đến 2008, bệnh nhân có ho khạc đờm buổi sáng thay đổi thời tiết; đờm nhày, trong, khạc đờm đục Mỗi đợt ho khạc đờm kéo dài khoảng 20 ngày đến tháng Một năm thường bị đến đợt năm gần (2009 – 2012) xuất thêm khó thở Thời gian đầu khó thở tăng gắng sức nặng Mức độ khó thở tăng dần lên: liên quan gắng sức vừa (leo cầu thang lên tầng khó thở), sau gắng sức nhẹ (đi chục mét) Một năm gần khó thở thường xuyên, tăng gắng sức Có nhiều đợt diễn biến nặng với biểu khó thở tăng, khạc đờm tăng, sốt nhẹ, đờm nhiều hơn, đục Bệnh nhân tự điều trị nhà điều trị theo đơn ngoại trú thuốc kháng sinh, long đờm, bệnh thuyên giảm Bệnh nhân phải nằm điều trị bệnh viện lần Một tuần trước vào viện triệu chứng ho, khạc đờm khó thở tăng lên, kèm theo có sốt Ngồi thấy đái hơn, tức nhẹ hạ sườn phải Bệnh nhân xin vào viện 103 ngày 7/3/2012 Bệnh nhân điều trị kháng sinh, giãn phế quản, long đờm, cường tim, lợi tiểu, triệu chứng có giảm Ngồi biểu đây, bệnh nhân khơng có ho khạc máu Đờm khạc khơng có mùi thối Hiện bệnh nhân khơng sốt, khó thở nhẹ, ho khạc đờm buổi sáng, ăn ngủ hơn, tiểu nhiều hơn, khơng tức nặng hạ sườn phải Tiền sử - Bản thân: nghiện thuốc lào, 20 năm - Gia đình: khơng có bệnh mạn tính II Khám bệnh Toàn thân: - Khi vào viện sốt 3708, mơi da tím nhiều - Sau tuần điều trị, khám thấy o BN tỉnh táo, không sốt (t0 = 3607), o Thể trạng gầy (45kg, cao 1m64), o Da sạm, mơi tím nhẹ o Khơng phù, khơng có ngón tay dùi trống trống H-M-DH39B o Hạch ngoại vi không sờ thấy Hô hấp - Tần số thở 19 lần/phút (lúc vào thở 28 lần/phút, co rút nhiều hơn) Co rút nhẹ hô hấp phụ (rút lõm hố ức đòn thở ra) Thì thở kéo dài thở vào - Lồng ngực hình thùng, khoang gian sườn rộng, nằm ngang - Gõ vang trống hai phế trường, đặc biệt 1/2 lồng ngực hai bên - Nghe phổi: rì rào phế nang giảm rõ rệt hai bên Vùng gian sống bả hai bên 1/2 lồng ngực phía sau có ran ẩm ran nổ số lượng Tuần hòan - Mạch 90/1 phút, HA 120/70mmHg - Nhìn sờ vùng gian sườn V, VI đường đòn trái khơng xác định vị trí mỏm tim - Dấu hiệu Hartzer (+) (tâm thất phải đập vùng mũi ức) - Tĩnh mạch cổ nhẹ, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính khơng rõ Gõ vùng đục trước tim thấy vang - Nghe tim: khơng có tiếng thổi tâm thu huyệt van ba huyệt nghe tim khác Tiêu hóa: - Bụng mền, ấn điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau - Bờ gan bờ sườn 2cm Giới hạn gian sườn VI đường đòn phải - Lách khơng sờ thấy - Gõ đục vùng thấp (-) Các quan khác: Không khám thấy triệu chứng bệnh lý Các xét nghiệm làm - Công thức máu: HC 4,0 T/l; HST 120g/l; HCT: 0,324 SLBC: 4,6 G/l; N 72%; L 28%; VS 60/90mm - ECG: Nhịp xoang nhanh (100lần/1 phút), P phế (P cao, nhọn) - Xquang: o Hai trường phổi tăng sáng, xương sườn nằm ngang, khoang gian sườn giãn, vòm hồnh hạ thấp, góc sườn hồnh tù, khoảng sáng trước tim sau ức rộng ra, bóng tim hình giọt nước, mạch máu ngoại vi thưa thớt o Các mạch máu phổi trung tâm tăng đậm, rườm rà, thành phế quản dầy, nhiều nốt mờ rải rác theo hướng phế quản (viêm xung quanh phế quản) - Soi đờm: AFB âm tính III Kết luận Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 69 tuổi, vào viện với lý khó thở, bệnh diễn biến triệu chứng hội chứng sau: - Ho khạc đờm năm, thường xuyên buổi sáng thay đổi thời tiết - Hội chứng phế quản lan tỏa phổi: ran ẩm phổi, Xquang có hình ảnh “phổi bẩn” H-M-DH39B - Khí thũng phổi: lồng ngực hình thùng, gõ phổi vang, RRRN giảm, rung giảm, Xquang có hình ảnh căng giãn phổi - Hội chứng suy tim phải: nhịp tim nhanh, dấu hiệu Hartzer (+), tĩnh mạch cổ nối nhẹ, gan to, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính Điện tim có dày nhĩ phải - Tiền sử thân: nghiện thuốc lào, thuốc 20 năm Chẩn đốn Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát, biến chứng tâm phế mạn Hƣớng xử trí - Làm thêm xét nghiệm: đo thơng khí phổi làm test hồi phục phế quản, siêu âm tim Doppler xác định áp lực động mạch phổi - Nguyên tắc điều trị: o Điều trị đợt bùng phát: kháng sinh chống nhiễm trùng o Điều trị cải thiện rối loạn thơng khí tắc nghẽn: Thuốc giãn phế quản: phối hợp nhóm xanthin kích thích beta 2, kết hợp dạng viên khí dung Chống viêm: corticoide (dạng viên + khí dung) Oxy liệu pháp: thở qua sonde mũi, liều nhỏ (2 – l/phút), ngắt quãng o Điều trị biến chứng suy tim phải: cường tim, lợi tiểu, thuốc giãn mạch - Điều trị cụ thể: đơn ngày Rofine 1g x lọ/ ngày tiêm tĩnh mạch 12 lần (10 ngày) Ouabain 1/4mg x ống pha 10ml HTN 30% tiêm tĩnh mạch (15 ngày) Prednisolon 5mg x viên uống lần sau ăn sáng (dùng 10 ngày sau hạ dần liều cắt) Exomuc x gói chia lần ngày uống no sau ăn sáng – trưa (dùng 10 ngày) Theophylin 0,1 x viên uống sáng chiều sau ăn Volmax 4mg x viên uống sau ăn cách 12 lần Lasix 40mg x viên uống sáng (uống ngày) Kaleorid 0,6 x viên uống sáng chiều (2 ngày) Lenitral 2,5mg x viên uống sáng chiều (dùng 30 ngày) H-M-DH39B CÁC CÂU HỎI Biện luận chẩn đoán BPTNMT: - Bƣớc 1: Xác định bệnh lý dẫn đến BPTNMT: Triệu chứng VPQMT Các yếu tố - Hút thuốc (thuốc lào) - Tuổi cao nguy - Nam giới Khí thũng phổi Triệu chứng - Ho khạc đờm năm, thường xuyên buổi sáng hô thay đổi thời tiết hấp - Hội chứng phế quản lan tỏa phổi: ran ẩm phổi Triệu chứng Chung: thực thể hơ - Khơng có tổn thương nhu mô, trung thất, màng phổi (loại trừ bệnh hấp lý khác gây ho, khạc đờm kéo dài lao phổi, ung thư phổi…) Hình ảnh “phổi bẩn”: Hình ảnh khí thũng phổi Dầy thành phế quản Hai phế trường tăng sáng Viêm xung quanh phế quản Khoang gian sườn giãn rộng Tăng sinh mạch máu trung vòm hồnh hạ thấp X.quang phổi tâm tim nhỏ dài mạng mạch máu ngoại vi phổi thưa - BN mắc bệnh VPQMT khí thũng phổi (để khẳng định bệnh khí thũng phổi, chắn đo thể tích cặn dung tích tồn phổi thấy tăng) Tuy nhiên kiện chưa đủ để khẳng định BN có Kết luận BPTNMT - Để xác định BN có BPTNMT cần xác định BN có hội chứng rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng (hoặc ít) hồi phục - Bƣớc hai: Phân tích kết đo thơng khí phổi test hồi phục phế quản để kết luận BN có BPTNMT hay khơng? Kết đo thơng khí phổi có ba tình huống: Kết test hồi Kết đo thơng khí phổi Kết luận phục phế quản - Khơng có rối loạn thơng khí tắc nghẽn: FEV1 ≥ 80% số lý thuyết FEV1/FVC ≥ 80% số lý thuyết Có rối loạn thơng khí tắc nghẽn: FEV1 < 80% số lý thuyết FEV1/FVC < 80% số lý thuyết Khơng phải BPTNMT Dương tính (FEV1 tăng 15%) Âm tính (FEV1 tăng < BPTNMT 15%) Vận dụng bệnh nhân: - FEV1 = 56% số lý thuyết - FEV1/FVC = 50% số lý thuyết - Test hồi phục phế quản âm tính = tăng 5% Kết luận: BN có BPTNMT VPQMT khí thũng phổi H-M-DH39B Biện luận đợt vùng phát: - Đợt bùng phát = Chủ yếu nhiễm trùng hô hấp - Biểu nhiễm trùng hô hấp bệnh nhân: o Sốt o Đờm đục, số lượng nhiều o Khó thở tăng o Phổi nhiều ran phế quản o Xét nghiệm máu: SLBC 4600, N 72% (tăng), L 28%, VS 60/90mm (tăng) Kết luận: Đợt bùng phát BPTNMT Biện luận biến chứng suy tim phải: - Có nguyên nhân gây suy tim phải: bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính (COPD) - Hội chứng suy tim phải: nhịp tim nhanh, dấu hiệu Hartzer (+), tĩnh mạch cổ nối nhẹ, gan to, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính Điện tim có dày nhĩ phải Biện luận điều trị - Điều trị đợt bùng phát: kháng sinh (phổ rộng) - Điều trị cải thiện rối loạn thơng khí tắc nghẽn Thuốc giãn phế quản: phối hợp nhóm xanthin kích thích beta 2, kết hợp dạng viên khí dung Chống viêm: corticoide (dạng viên + khí dung) Long đờm: dùng nhóm systein (exomuc) Vỗ rung, tập thở Oxy liệu pháp: thở qua sonde mũi, liều nhỏ (2 – l/phút), ngắt quãng - Điều trị biến chứng suy tim phải: cường tim, lợi tiểu, thuốc giãn mạch - Điều trị dự phòng sau điều trị nội trú: o Bỏ thuốc lá, thuốc lào o Dùng vacxin đa giá dự phòng nhiễm trùng hô hấp o Tập thể dục hô hấp o Ôxy trị liệu Định nghĩa bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính GOLD 2005 Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính bệnh lý đặc trưng giảm lưu thơng thở khơng hồi phục hồn tồn, tiến triển kết hợp với đáp ứng viêm bất thường phổi với hạt khí độc hại Định nghĩa nhấn mạnh tới chế bệnh sinh COPD chế viêm đề cập tới yếu tố nguy cơ, đồng thời khẳng định COPD gồm VPQM KPT, không bao gồm HPQ Phân loại giai đoạn bệnh COPD theo GOLD 2004 Giai đoạn Các dấu hiệu 0: Nguy Đo hô hấp kế bình thường có triệu chứng ho khạc đờm mạn tính FEV1/FVC 100 lần/phút, HA tâm thu < 90mmHg o Khí máu: PaO2 giảm, SaO2 giảm Khám phổi có hội chứng đơng đặc rải rác phối hợp với HCPQ đối xứng lan tỏa vùng liên sống bả vai bên o HC đông đặc rải rác: ran nổ rải rác bên, RRPN giảm o HCPQ co thắt: khám thấy ran rít, ran ngáy lan tỏa o HCPQ ùn tắc: khám thấy ran ẩm Xquang hình ảnh viêm phổi đốm: nốt mờ xen kẽ hình mạng lưới, đối xứng bên rốn phổi 69 H-M-DH39B - Viêm phổi virus: Thường xuất vụ dịch Hội chứng viêm long đường hô hấp Hội chứng phế quản + hội chứng đơng đặc khơng điển hình Bạch cầu giảm, phản ứng mantoux âm tính Điều trị - Viêm phổi cấp phế cầu: o Kháng sinh 2-3 tuần, dùng thuốc sau: PenixilinG 2-4 triệu UI/ngày tiêm bắp truyền tĩnh mạch Hoặc Amoxilin 0,5g x viên/ ngày + Erythromycin 0,25g x viên/ ngày Hoặc Cephalosporin III, nhóm Macrolid o Truyền dịch, an thần, trợ tim, vitanmin sau 2-3 ngày không đờ cần chuyển tuyến - Phế quản phế viêm: o Kháng sinh: Dùng viêm phổi phế cầu, Penixilin dùng 6-8 triệu UI/ngày, tiêm truyền TM o Corticoid: Solumedrol 40-80mg /ngày, tiêm truyền tĩnh mạch prednisolon5mg x viên/ ngày uống sau ăn giảm dần (cứ ngày giảm viên) o Theophylin 0,10g x 2-3 viên/ ngày có khó thở rít o Cycloferon 0,15g x viên/ ngày, uống ngày: 1-2-4-6-8-11-14-17-2023 o Khi thấy có biểu khó thở tăng, tím tái điều trị 1-2 ngày khơng đỡ cần chuyển tuyến - Viêm phổi virus: o Chủ yếu truyền dịch, trợ tim dùng cycloferon theo liệu trình o Trong 1-2 ngày thấy tình trạng sấu dần, nghi dịch cúm gà cần chuyển tuyến 70 H-M-DH39B 71 H-M-DH39B 72 H-M-DH39B VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH Là tình trạng viêm mạn tính, tăng tiết nhày niêm mạc phế quản, gây ho khạc đờm liên tục đợt, tháng năm liên tiếp từ năm trở lên Nguyên nhân yếu tố nguy - Nguyên nhân: o Thuốc thuốc lào: Khói thuốc làm giảm hoạt động vi nhung mao niêm mạc phế quản, ức chế đại thực bào phế nang, kích thích bạch cầu đa nhân giải phóng men tiêu Protein làm sản, phì đại tuyến chế nhầy phế quản o Bụi ô nhiễm o Nhiễm vi khuẩn, virus - Các yếu tố nguy cơ: o Cơ địa dị ứng o Tuổi cao tỉ lệ mắc nhiều hơn, tính chất lão hố liên quan đến tích luỹ, chuyển hố gốc tự Tỉ lệ nam giới mắc nhiều nữ giới, có lẽ liên quan đến hút thuốc o Yếu tố gia đình xã hội o Thời tiết khí hậu: lạnh, ẩm, sương mù yếu tố thuận lợi viêm phế quản mạn Chẩn đoán xác định Thường người có tuổi (từ 40 trở lên), nghiện hút thuốc nhiều năm Ho khạc  tháng / năm, liên tiếp > năm Lượng đờm không 200ml/24 Đợt bùng phát có hội chứng phế quản Xquang: hình ảnh phổi bẩn: dầy thành phế quản, viêm xung quanh phế quản (có đốm mờ), tăng sinh mạch máu Thơng khí phổi: tắc nghẽn có hồi phục viêm phế quản mạn đơn thuần, tắc nghẽn không hồi phục COPD Các giai đoạn - Giai đoạn 0: khơng có rối loạn thơng khí phổi, chủ yếu ho khạc - Giai đoạn 1: ho khạc dai dẳng tuần Khó thở gắng sức, chưa rối loạn thơng khí phổi - Giai đoạn 2: ho khạc > tuần/ năm Khó thở gắng sức nhẹ, có rối loạn thơng khí phổi - Giai đoạn 3: khó thở gắng sức nhẹ Rối loạn thơng khí phổi nặng - Giai đoạn 4: rối loạn tắc nghẽn gọi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Giai đoạn 5: COPD thực thụ Rối loạn thơng khí phổi mức độ nặng Các thể lâm sàng - Viêm phế quản mạn tính đơn thuần: chủ yếu ho khạc đờm nhầy - Viêm phế quản mạn tính nhầy mủ: ho khạc đờm chủ yếu nhầy mủ - Viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn: triệu chứng khó thở tương ứng với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Macklen 1971) Biến chứng - Suy hô hấp: gặp giai đoạn cuối đợt bùng phát COPD - Suy tim phải 73 H-M-DH39B - Khí phế thũng (típ B) - Giãn phế quản Điều trị - Với viêm phế quản mạn đơn thuần: chủ yếu điều trị dự phòng o Bỏ thuốc thuốc lào o Các biện pháp bảo hộ lao động cho người tiếp xúc với môi trường bụi ô nhiễm o xí nghiệp, hầm lò o Thể dục liệu pháp: tập thở bụng o Nghỉ ngơi nơi có khí hậu tốt, ăn uống nâng cao sức khoẻ, dùng loại vitamin A, C, E o Tiêm vacxin phòng cúm phòng vi khuẩn (Ribomulin ) - Điều trị đợt bùng phát: o Đợt bùng phát viêm phế quản mạn chưa chuyển thành COPD thành COPD, thường có biểu sau: Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng phế quản Hội chứng suy tim phải o Điều trị cần dựa nguyên tắc nhằm giải hội chứng này: Chống nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh phổ rộng Nếu bệnh nhân dùng nhiều kháng sinh, cần làm kháng sinh đồ Có thể dùng thuốc thuộc nhóm Cephalosporin hệ III nhóm Macrolid Nếu vi khuẩn khơng điển hình, dùng: Zithromax 0,5g  1v/ngày  3-6 ngày Thuốc long đờm: Natribenzoat 3%  20 ml/ngày Hoặc Mucitux  2-4v/ngày Thuốc giãn trơn phế quản: Theophylin 0,1  2-4v/ngày Hoặc Salbutamol, Terbutalin loại xịt, khí dung, tiêm uống VD: Ventolin 100g xịt 1-3 nhát/lần, ngày 1-3 lần Chống viêm: Corticoid: Solumedrol 40mg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm Hoặc Prednisolon 5mg  6v/ngày Uống sau ăn, 4-5 ngày giảm dần 1viên Hoặc Pulmicort xịt 1-2 nhát/ ngày  hàng ngày Ngày người ta khuyến cáo sử dụng loại Corticoid dạng phối hợp với nhóm giãn phế quản, đường hít như: Symbicort, Seretid (Salmeterol+Flucasone) Liệu pháp điều trị: vỗ rung, thở oxy qua sone qua mặt nạ oxy Nếu ùn tắc mà không khạc được, nghe phổi nhiều ran ẩm, cần hút đờm rãi đặt nội khí quản, thở máy Điều trị suy tim phải:  Ăn nhẹ, làm việc nhẹ, tránh gắng sức  Dùng lợi tiểu đợt 3-4 ngày Diamox 250mg, liều 10mg/kg/ngày Lasix40 mg x 1-2 viên/ngày Aldarton 25mg x 1-2 viên/ngày 74 H-M-DH39B  Giãn mạch Imdur 60mg x viên/ngày Nitromint 2,6mg x 2-4 viên/ngày  Cường tim tác dụng nhan, thải nhanh Ouabain 0,25mg x ống/ngày, tĩnh mạch chậm 75 H-M-DH39B 76 H-M-DH39B 77 H-M-DH39B ÁP XE PHỔI Áp xe phổi viêm nhiễm cấp tính gây hoại tử nhu mô phổi tạo nên hang chứa mủ, khơng phải lao Kén khí, giãn phế quản, hang lao, hang ung thư nhiễm khuẩn không gọi áp xe phổi, mà gọi mưng mủ phổi - phế quản, áp xe hố, như: kén khí áp xe hoá, hang ung thư áp xe hoá Áp xe phổi mạn tính ổ áp xe tồn từ tháng trở lên Lâm sàng: có giai đoạn - Giai đoạn ổ mủ kín: bệnh cảnh lâm sàng giống viêm phổi cấp o Nếu phế cầu: HC nhiễm khuẩn cấp tính đột ngột Đau chói ngực, khạc đờm hồng nhạt, màu rỉ sắt, vàng Có HC đơng đặc điển hình o Nếu tụ cầu: Khởi phát từ từ, nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng Đờm mủ vàng hồng, nâu máu HC đông đặc rải rác, HC TD + HC TK - Giai đoạn ộc mủ: o Sau - 15 ngày bệnh nhân đột ngột ho tăng lên, đau tăng lên Ho dội ộc nhiều mủ (hàng trăm ml), mủ đặc quánh màu vàng nhầy màu vàng, lổn nhổn cục mủ tròn mùi thối Vã mồ hơi, mệt lả Sau hết sốt, dễ chịu, ăn ngủ Giai đoạn ộc mủ cần đề phòng mủ tràn vào đường thở gây ngạt thở o Có thể ho máu khạc mủ nhiều lần ngày (khái mủ) Quan sát đại thể mủ khạc để sơ có chẩn đốn ngun nhân Mủ màu vàng: Thường tụ cầu Mủ màu xanh: thường liên cầu Mủ màu Socola: Amip Mủ thối có cục hoại tử đen: vi khuẩn kỵ khí - Giai đoạn ổ mủ thơng với phế quản: bệnh nhân ho dai dẳng thay đổi tư khạc mủ số lượng Khám phổi thấy hội chứng hang Cận lâm sàng - Xét nghiệm maú BC tăng cao, N tăng, VS tăng - X-Quang: o Giai đoạn ổ mủ kín thấy bóng mờ khơng nhất, rộng, bờ mờ, chưa có ổ phá huỷ o Những giai đoạn sau thấy nhiều hang dạng tròn , bờ dầy, xung quanh tổ chức phổi đơng đặc, hang có mức khí, nước, hay gặp thùy phải - Xét nghiệm đờm tìm thấy vi khuẩn khí yếm khí Điều trị Điều tri nội khoa: - Tốt dựa theo kháng sinh đồ Không làm kháng sinh đồ tuỳ theo triệu chứng lâm sàng, Xquang, tính chất mủ mà có hướng xác định ngun vi khuẩn học Nên phối hợp 2-3 kháng sinh Sử dụng kháng sinh nhiều đường: truyền tĩnh mạch kết hợp với tiêm bắp sau tiêm bắp kết hợp với đường uống Thời gian điều trị 6-8 tuần 78 H-M-DH39B o Tụ cầu: Methicilin, Cephalosporin, Lincomyxin, Vancomyxin o Liên cầu: Penixilin G o Klebsiella: Gentamyxin, Quinolon o Amip: Emetil, Flagyl - Dẫn lưu mủ theo tư thế: o Tuỳ theo vị trí ổ áp xe mà chọn tư dẫn lưu cho thích hợp kết hợp với vỗ rung lần 15-20 phút, ngày vài lần o Nếu ổ áp xe gần sát thành ngực chọc hút ổ áp xe qua thành ngực, đặt dẫn lưu ổ áp xe qua thành ngực (thực tuyến trên) - Long đờm: Natribenzoat 4-5g / ngày, Mucitux 50mg  2-3 viên / ngày - Trợ tim nâng đỡ thể o Cho Uabain, truyền đạm, truyền dịch, cân nước cho thể o Tăng cường bồi dưỡng: trứng, sữa, hoa quả, chất đạm, Vitamin 2.Điều trị ngoại khoa: - Chỉ định: o Áp xe phổi mạn tính, điều trị nội khoa tháng khơng có kết o Ho máu nặng đe doạ tính mạng o Hang di sót - Phương pháp: cắt thuỳ phổi phân thuỳ phổi 79 H-M-DH39B 80 ... cấp: tắc nghẽn đường thở (viêm quản cấp, u quản, khí quản…), tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi… o Các bệnh có biểu khó thở mạn tính: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khí phế thũng… Chẩn đốn thể bệnh. .. nghe có ran ẩm ran nổ rải rác phổi - Hội chứng đơng đặc rải rác hai phổi: rì rào phế nang giảm phổi, ran nổ phổi - Xquang phổi: có hình ảnh giãn phế quản thùy phổi Chẩn đoán Giãn phế quản lan toả... Định nghĩa bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính GOLD 2005 Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính bệnh lý đặc trưng giảm lưu thơng thở khơng hồi phục hồn tồn, tiến triển kết hợp với đáp ứng viêm bất thường phổi với