ĐIỀU TRỊ TIỀN PHỤC HÌNH TRONG PHỤC HÌNH THÁO LẮP TOÀN BỘ

ĐIỀU TRỊ TIỀN PHỤC HÌNH TRONG PHỤC HÌNH THÁO LẮP TOÀN BỘ MỤC TIÊU 1. Nêu được mục đích, nội dung của điều trị tiền phục hình. 2. Mô tả được những phương pháp chuẩn bị bệnh nhân trước phục hình về mặt tâm lý, mô, cơ – thần kinh, cơ – khớp. 3. Trình bày được cơ chế phản xạ nôn. 4. Nêu được nguyên nhân và cách xử trí phản xạ nôn. 5. Nêu được những chỉ định về phẫu thuật tiền phục hình

BÀI 2: ĐIỀU TRỊ TIỀN PHỤC HÌNH TRONG PHỤC HÌNH THÁO LẮP TỒN BỘ MỤC TIÊU Nêu mục đích, nội dung điều trị tiền phục hình Mơ tả phương pháp chuẩn bị bệnh nhân trước phục hình mặt tâm lý, mơ, – thần kinh, – khớp Trình bày chế phản xạ nôn Nêu nguyên nhân cách xử trí phản xạ nơn Nêu định phẫu thuật tiền phục hình NỘI DUNG TẠO ĐIỀU KIỆN SẴN SÀNG CHO PHỤC HÌNH 1.1 VỀ TÂM LÝ − Trao đổi với bệnh nhân khía cạnh để tạo tin cậy lẫn giúp phục hình thành cơng Bệnh nhân đơi có mặc cảm hay lo sợ ấn tượng tiếp xúc với bác sỹ, cần tạo thoải mái, khơng khí thân mật, tạo niềm tin cho bệnh nhân − Qua trao đổi, nắm mối lo âu bệnh nhân hàm phục hình : đẹp, dính, ăn nhai, phát âm, đau? Bệnh nhân có hàm giả cũ thường có tâm lý so sánh hàm cũ hàm − Những phương tiện khác giúp điều trị, ví dụ : thư giãn, phân tích tâm lý, hàm chuyển tiếp 1.2 VỀ MƠ CHE PHỦ 1.2.1 Những biến đổi bệnh nhân lâu ngày khơng mang hàm phục hình − Lưỡi lớn − Niêm mạc phủ sống hàm phập phều, di động − Sự thâm nhập tế bào môi má vào xoang miệng làm ảnh hưởng thẩm mỹ có hại cho kết phục hình Ở vùng má, thâm nhập làm thu hẹp khoảng phục hình ( khoảng khơng gian thụ động dành cho phục hình), bệnh nhân có biểu cắn má vùng sau 1.2.2 Những biến đổi bệnh nhân mang hàm phục hình lâu ngày khơng điều chỉnh − Sự thâm nhập tế bào mút vào xoang miệng, phục hình có kích thước dọc thấp mà trước sau phía lưỡi − Niêm mạc bị đè nén nhiều − Đối với phục hình khơng thích hợp mà bệnh nhân mang lâu ngày dẫn đến tổn thương mô che phủ sống hàm Sống hàm phập phều Biến dạng Mất tính đàn hồi Niêm mạc phì đại Viêm mạn tính Xử trí trường hợp mô che phủ sống hàm bị tổn thương: − Bắt buộc bệnh nhân khơng mang phục hình cũ, cách thu giữ hàm dặn dò bệnh nhân − Nếu lý nghề nghiệp hay yêu cầu thẩm mỹ bệnh nhân phải mang hàm cần: Sửa chữa sai khớp cắn Mài điểm cắn đau nhờ chất phát hiện: PIP (pressure indication paste) , disclosing wax, pâte révélatrice cao su loại nhẹ Đệm hàm nhựa mềm Xác định sửa chữa dần sai kích thước dọc ( có) Khun bệnh nhân khơng nên mang hàm nhiều tốt chải rửa phục hình lần/ ngày ngâm hàm suốt đêm dung dịch nước muối lỗng Để kích thích tuần hồn máu khuyên bệnh nhân nên súc miệng thường xuyên với nước muối ấm xoa nắn niêm mạc bàn chải mềm bơng gòn tẩm nước ấm lần/ngày Lưu ý cải thiện chế độ ăn bệnh nhân, cần vitamin Thiếu vitamin B2 biểu nứt rạn mép Hàm giả phải tháo hoàn toàn ngày liên tục trước lấy dấu 1.3 VỀ CƠ THẦN KINH 1.3.1 Cơ có vai trò quan trọng Xác định vị trí hàm Xác định tương quan hàm hàm Ảnh hướng tầng mặt kích thước dọc Ảnh hưởng lưu giữ phục hình Trong có quan cảm thụ thể ( propriocepteur) quan ngoại cảm thụ (exterocepteurs), khơng thể xem thực thể riêng, mà phần phức hợp cơ- thần kinh ( tương tự: thần kinh – niêm mạc, thần kinh – khớp) 1.3.2 Những thay đổi nhai bệnh nhân tồn • Những thay đổi: − Mất dần dần, phần bên hai bên, toàn kéo dài lâu ngày làm cho bệnh nhân có thói quen nhai sai, thường quen nhai bên (nếu răng) nhai sống hàm với ( tồn bộ) − Thói quen nhai sai dẫn đến giãn dài đối xứng sợi cơ, hình thành phản xạ có điều kiện tư sai, dẫn tới vị trí bất thường lưỡi Thực phục hình điều kiện kéo dài tăng thêm tình trạng co thắt tình trạng thăng hàm giả phục hình thất bại • Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập cơ: − Mục đích việc luyện tập: tìm lại phản xạ có điều kiện tư lưỡi hàm bị quên − Cách tập luyện bệnh nhân mang hàm phục hình: Điều chỉnh hàm phục hình dùng Nếu hàm dùng q sai, khơng thể sửa, bỏ hàm phục hình cũ, làm phục hình chuyển tiếp Tập luyện : lần/ ngày, lần kéo dài phút động tác a Để phục hồi lại giãn dài bất đối xứng phục hồi tư nghỉ cân bằng: Bệnh nhân há miệng lớn tối đa mỏi Trở vị trí cắn khít b Để tìm lại vị trí hàm gần với tương quan tâm Bệnh nhân đưa hàm qua trái tối đa Giữ yên vài giây Trở vị trí cắn khít Làm tương tự động tác đưa hàm qua phải tối đa trước tối đa − Cách tập luyện bệnh nhân lâu ngày không mang hàm phục hình, kích thước dọc giảm trượt hàm trước tập luyện bệnh nhân khó lâu cần thực mơ hình cho bệnh nhân mang tập luyện mơ hình có hình dáng giống phục hình cung giả thay cung gối cắn làm nhựa tự cứng màu trắng • Bài tập: Đưa tới trước tối đa Về tư nghỉ Lùi sau tối đa vài giây ( đầu lưỡi đặt phần sau nhất) Về tư nghỉ 1.3.3 Những thay đổi lưỡi: ∗ Lưỡi có vai trò quan trọng tư hàm vững ổn phục hình Vị trí lưỡi định bề rộng, độ sâu vùng lưỡi có định vững ổn lưu giữ phục hình hàm ∗ Tập luyện lưỡi tình trạng bất thường: Thè lưỡi tối đa Rụt lưỡi tối đa để điều khiển lưỡi theo ý muốn dễ dàng hiệu 1.3.4 Những thay đổi diễn tả nét mặt: ∗ Nguyên nhân gây xáo trộn: + Lên cửa khơng thẩm mỹ, bệnh nhân mím mơi cố che + Kích thước dọc thấp, bệnh nhân quen đưa hàm trước + Hàm giả khơng vững ổn, bệnh nhân mím mơi để giữ hàm + Tương quan hai hàm sai làm hàm trượt sang bên ∗ Tập luyện: Sau loại bỏ nguyên nhân gây xáo trộn, bệnh nhân tập luyện động tác mím mơi, cười…trước gương kết hợp xoa nắn mặt 1.4 VỀ KHỚP THẦN KINH Phức hợp khớp – thần kinh phức tạp liên quan đến giai đoạn làm phục hình giai đoạn sau: 1.4.1 Thiết lập kích thước dọc tầng mặt dưới: ∗ Kích thước dọc tầng mặt tùy thuộc: Tuổi bệnh nhân: tuổi cao, kích thước dọc giảm teo Phục hình bệnh nhân dùng: kích thước dọc phải tái lập hàm cũ có kích thước dọc q cao q thấp Tình trạng đè nén mơ che phủ phục hình ∗ Cách tái lập kích thước dọc: − Tập luyện cơ: − Sửa đổi dần chiều cao kích thước dọc phục hình dùng + Mài điểm cộm trường hợp hàm cũ có kích thước dọc cao + Mài mặt nhai sau trường hợp hàm cũ có kích thước dọc cao + Đệm hàm (dần dần): trường hợp hàm cũ có kích thước dọc thấp − Dùng phục hình chuyển tiếp 1.4.2 Ghi tương quan hàm ∗ Những thay đổi khớp – thần kinh biểu − Trên lâm sàng: tiếng kêu lục cục, há lệch, há trượt hàm trước − Trên giá khớp: quỹ đạo lồi cầu bất đối xứng, bất hài hòa độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu với mức độ tiêu xương sống hàm Việc ghi tương quan hàm thành công yếu tố giải phẫu sinh lý liên quan đến vị trí hàm khơng bị thay đổi hay rối loạn ∗ Xử trí: tập luyện 1.4.3 Ghi quỹ đạo lồi cầu ∗ Những thay đổi: độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu phải trái chênh lệch nhiều, bất hài hòa độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu với mặt phẳng nhai với mức độ tiêu xương sống hàm ∗ Xử trí: − Phục hình dùng bám dính nâng đỡ tốt Sửa đổi hướng mặt phẳng nhai từ từ định kỳ quỹ đạo lồi cầu bên gần theo hướng mong muốn − Nếu phục hình phục hình dùng q làm phục hình chuyển tiếp PHỤC HÌNH CHUYỂN TIẾP 2.1 MỤC ĐÍCH Khi bệnh nhân đến làm phục hình mà có phục hình bán hàm hay tồn hàm cũ, bệnh nhân sẵn sàng mặt tâm lý sinh lý để tiếp nhận hàm cách dễ dàng Hàm cũ có số điểm sai sót: + Niêm mạc bầm, xây xát, phập phều, lở loét + Tương quan hai hàm sai mặt phẳng khơng gian Vì phải sửa chữa hàm cũ để điều trị mô che phủ, – thần kinh, khớp – thần kinh, thẩm mỹ, phát âm Hàm cũ nhiều sai sót, phải thực phục hình chuyển tiếp 2.2 ĐỊNH NGHĨA Phục hình chuyển tiếp phục hình thực để cải thiện tình trạng giải phẫu học cấu trúc miệng tâm lý bệnh nhân để đảm bảo phục hình sau đạt thẩm mỹ, chức phát âm Phục hình chuyển tiếp bổ sung ko thể thay cho kỹ thuật trình bày 2.3 KỸ THUẬT Có cách: 2.3.1 Cách cổ điển 2.3.1.1 Chỉ định − Mất lâu ngày chưa mang phục hình lần nào, áp lực xoang miệng giảm, lưỡi lớn, khoảng phục hình giảm − Mức độ tiêu xương nhiều − Bệnh nhân mang phục hình cũ sai kỹ thuật − Màn hầu loại III 2.3.1.2 Kỹ thuật: Thực hàm phục hình thơng thường phải giải thích cho bệnh nhân phục hình sửa chữa dần đến phục hình sau 2.3.2 Cách làm duplicate ( hàm chép) 2.3.2.1 Chỉ định: − Bệnh nhân mong muốn sử dụng hàm cũ − Bệnh nhân khơng thể bỏ hàm cũ lý nghề nghiệp − Bệnh nhân lớn tuổi mang phục hình cũ nhiều năm quen, hàm cũ có sai sót − Ký ức mơ che phủ, thần kinh – cơ, thần kinh – khớp phục hình cũ q nhiều, khơng nên làm rối loạn lúc tất ký ức 2.3.2.2 Kỹ thuật ∗ Làm hàm trước − Làm lại vùng vành khít − Lấy dấu động áp lực cắn ∗ Làm hàm dưới: − Khi tương quan hàm sai, phải sửa chữa lại tương quan hàm mặt phẳng trán, mặt phẳng dọc cách mài chỉnh khớp − Làm lại tồn vành khít lúc chất lấy khuôn ZOE, đồng thời với lấy khuôn động áp lực cắn ∗ Labo : − Đổ mẫu − Vào khuôn lớp I thông thường, chờ thạch cao đông − Phủ lên cung lớp cao su silicone loại Silaplast để dễ đổ mẫu − Đổ thạch cao lớp II ( tương ứng với lớp III) − Gỡ khuôn, loại bỏ hàm cũ − Rắc bột nhựa màu ngà nước nhựa vào khn cung dư Chờ nhựa đông − Nhồi nhựa màu hồng vào ∗ Giao hàm: hai hàm chuyển tiếp lắp vào miệng, thực thằng khớp cắn điều chỉnh kích thước dọc 2.4 ĐẶC ĐIỂM CỦA PHỤC HÌNH CHUYỂN TIẾP − Giống hàm cũ mặt hình thể − Thăng hàm cũ − Vững hàm cũ − Không gây rối loạn thăng thần kinh – cơ, thần kinh – khớp 2.5 TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA PHỤC HÌNH CHUYỂN TIẾP 2.5.1 Phương diện tâm lý − Việc tập luyện bệnh nhân thực cách gián tiếp kết nhanh dễ dàng − Giúp bác sỹ bệnh nhân hợp tác tốt − Loại bỏ nghiến thói quen cắn sai 2.5.2 Phương diện chuẩn bị mô che phủ 2.5.2.1 Trực tiếp − Mặt phục hình chuyển tiếp phủ lớp nhựa mềm chậm đông ( Hydrocast Coe – comfort) trộn theo tỉ lệ thể tích (1 nước 2/3 bột) − Lắp hàm vào miệng nhẹ nhàng không tạo áp lực − Bảo bệnh nhân ngậm miệng phút, sau há miệng tối đa − Bảo bệnh nhân nuốt nhẹ, gợi chuyện để bệnh nhân nói 10 -15 phút − Lấy hàm quan sát: + Mài bớt vùng biên giới hàm giả dài vùng nén + Phủ lớp nhựa mềm vùng mài bớt + Những vùng vật liệu dư tràn vùng tăng diện tích hàm để tăng tính vững ổn cho phục hình 2.5.2.2 Gián tiếp − Cho vật liệu nhựa mềm vào hàm giả − Cho bệnh nhân cắn hàm lại, nhựa chậm đơng nên ta điều chỉnh kích thước dọc cho thích hợp − Lấy hàm − Đổ mẫu – Vào Jig – đệm hàm ( Jig dụng cụ vô khuôn đệm hàm trình bày phần đệm hàm) 2.5.3 Phương diện thần kinh – cơ, thần kinh – khớp: Không thể xác định đồng thời trục lồi cầu, tương quan hàm, quỹ đạo lồi cầu lúc cắn trước sang bên, độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu Mang phục hình chuyển tiếp sau thời gian, cho phép − Loại bỏ tất phản xạ tư cắn khít sai − Làm thay đổi quỹ đạo lồi cầu định hướng lại mặt phẳng nhai phục hình, mà khơng gây nhạy cảm cho bệnh nhân − Tìm lại kích thước dọc, để đạt thẩm mỹ cải thiện diện tích tựa bề mặt khớp − Cải thiện bất hài hòa cung hàm − Huấn luyện lại quan quanh phục hình, để tạo lại trương lực sinh lý cho quan 2.5.3.1 Tìm lại mặt phẳng nhai: Độ nghiêng mặt phẳng nhai không tùy tiện, mà phải hài hòa với độ nghiêng quỹ đạo lồi cầu, với mặt phẳng chuẩn với vị trí sinh lý lưỡi Phải giảm bớt góc hợp mặt phẳng nhai quỹ đạo lồi cầu, cách mài bớt mặt nhai cối đắp thêm nhựa tự cứng lên cạnh cắn cửa, trường hợp cửa mòn q nhiều 2.5.3.2 Tìm lại kích thước dọc, khoảng hở sinh lý khoảng DONDERS ( khoảng chức sinh lý lưỡi): − Trường hợp hàm cũ bị cao kích thước dọc +Mài thấp hàm lớn hàm nhỏ +Mài bớt mặt ngồi hàm hàm phía cái, để lưỡi hàm tự động nâng lên tìm lại vị trí − Trường hợp hàm cũ bị thấp kích thước dọc: +Thêm nhựa mặt nhai hàm lớn hàm nhỏ +Thêm nhựa vào mặt hàm hàm phía để lưỡi tự động hạ xuống tìm lại vị trí 2.5.3.3 Tìm lại tương quan tâm: Đắp thêm nhựa tự cứng lên mặt nhai hàm lớn hàm nhỏ để nâng cao cắn khít có mặt phẳng nhai 0 Lúc này, sườn múi khơng chức hướng dẫn, hàm quên phản xạ cắn khít sai trước lùi dễ dàng vị trí tương quan tâm Cho lớp sáp hơ nóng lên mặt nhai cối, bác sỹ dùng tay từ từ hướng dẫn bệnh nhân ngậm lại vị trí tương quan tâm Vị trí ghi lại mơ phủ diện tích tựa chấp nhận, kích thước dọc thích hợp, bệnh nhân thao tác dễ dàng Vị trí lên giá khớp Sau ghi dấu cắn tới để xác định quỹ đạo lồi cầu Đến góc độ có tương đối đối xứng góc H gần 45 0, góc L gần 200 chuyển sang thực phục hình sau 2.5.4 Phương diện thẩm mỹ Có thể thay cửa phục hình chuyển tiếp, để đạt thẩm mỹ theo yêu cầu bệnh nhân 2.5.5 Phương diện phát âm PHẢN XẠ NƠN 3.1 CƠ CHẾ Phản xạ nơn phản xạ bẩm sinh để che chở đường hơ hấp tiêu hóa Murray Schule cho chế phản xạ nơn có ngun nhân bên ngồi ( kích thích bên ngồi) kích thích quan thụ cảm phản xạ nơn Từ quan thụ cảm kích thích dẫn truyền lên trung tâm nơn theo sợi hướng tâm Từ trung tâm nôn, đường ly tâm gây tượng nôn Phản xạ nôn gây trở ngại cho giai đoạn làm phục hình, từ lúc khám đến lúc giao hàm 3.1.1 Kích thích bên ngồi − Thị giác: vệ sinh môi trường chung quanh, thấy vật lạ đưa vào miệng − Thính giác: tiếng động dụng cụ va chạm nhau… − Khứu giác: Mùi gang tay, chất lấy dấu − Vị giác: Vị chất lấy dấu − Xúc giác: chạm vào vùng hầu, 1/3 sau lưng lưỡi Khi khám dùng gương soi nhẹ nhàng − Tâm lý: Bệnh nhân cần nghĩ đến va chạm vào niêm mạc má – lưỡi – gây nôn 3.1.2 Trung tâm nôn Nằm phần hành tủy nhân đoan độc ( nhân đơn) Nơi có dây thần kinh VII, IX, X gần đó, có trung tâm vận mạch, trung tâm tiết tuyến nước bọt Do đó, biểu phản xạ nơn bao gồm tượng đỏ, nước bọt tiết nhiều 3.1.3 Đường ly tâm: Từ trung tâm nôn, sợi vận động ly tâm đến hoành, lưỡi làm tăng co thắt cơ, đến tuyến nước bọt làm bệnh nhân sặc sụa, chảy nước mắt nước mũi 3.2 KIỂM SOÁT PHẢN XẠ NƠN Phản xạ nơn phải ngăn chặn giai đoạn làm phục hình 3.2.1 Giai đoạn khám lâm sàng: khám hỏi bệnh nhân, phát phản xạ nôn, ngăn chặn cách: 3.2.1.1 Tâm lý: giải thích cách thức lấy dấu, tính chất vật liệu cho bệnh nhân hiểu nhằm tạo thông cảm bệnh nhân bác sỹ, tạo tin tưởng cho bệnh nhân 3.2.1.2 Dùng thuốc: − Thuốc an thần: Gardéral, Valium − Thuốc antihistaminique: Phenergan − Thuốc đặc hiệu chống nôn: Nautamine 3.2.2 Giai đoạn lấy khuôn 3.2.2.1 Trước lấy khuôn: − Cho bệnh nhân ngậm nước đá phút trước lấy khuôn − Bôi thuốc tê bề mặt vào hầu, 1/3 sau lưng lưỡi − Cho bệnh nhân ngậm thìa lấy khn -10 phút cho quen − Căn dặn bệnh nhân lấy khuôn ngồi tay buông thong, vai hạ xuống tránh đừng để mặt lưỡi tiếp xúc hầu, thấy muốn nơn bệnh nhân hít sâu thở mũi 3.2.2.2 Khi lấy khuôn: − Vật liệu lấy khuôn phải trộn tỉ lệ, không trộn lỏng làm chảy vào họng bệnh nhân − Đưa thìa vào miệng, ấn thìa từ sau trước để vật liệu dư thừa tràn miệng 3.2.3 Giai đoạn thử sáp − Tơn trọng kích thước dọc, kích thước dọc thấp, mặt lưng lưỡi thường xuyên chạm vào bờ hầu gây nôn − Nền tạm hàm có vành khít phía sau khơng đủ dài, không liên tục với mềm, dày chạm vào lưng lưỡi ngắn gây phản xạ nôn − Gối sáp (vành cắn) dày dài cản trở lưỡi gây nôn − Chú ý khoảng DONDERS (khoảng chức sinh lý lưỡi) 3.2.4 Giai đoạn lên thử − Lên cối không lấn đường POUND để lưỡi hoạt động dễ dàng − Lên theo phương pháp: Hétéronombre: thay đổi số lượng để không chiếm khoảng hoạt động lưỡi Hétéromorphie: thay đổi hình dáng để phù hợp hoạt động lưỡi Hétérotopie: thay đổi vị trí lên 10 − Kiểm tra bề dày hàm hàm thường từ -1,5 mm, phải