Bài giảng: Chấn thương

Bài giảng: Chấn thương

Thương tớch học y phỏp --------------------CHẤN THƯƠNGI. ĐẠI CƯƠNG:Chấn thương bao gồm mọi tổn thương do các vật từ bên ngoài tác động vào cơ thể. Hình thái tổn thương nặng, nhẹ, nông, sâu phụ thuộc vào các vật tác động, trọng lượng và áp lực của vật ấy.Thương tích do các vật gây nên là bằng chứng thực thể tồn tại khá dài mà giám định viên dựa vào để đánh giá mức độ tác hại đối với cơ thể nạn nhân, giúp cho cơ quan pháp luật định mức án đúng đắn đối với hung thủ.II. TỔN THƯƠNG CƠ BẢN CỦA THƯƠNG TÍCH VÀ PHÂN LOẠI:1. Thương tích phần mềm:Mức độ thương tích của phần mềm phụ thuộc vào lực tác động lớn hay nhỏ của vật. Do đó tổn thương phần mềm có nhiều mức độ khác nhau.1.1. Sây sát tổn thương này có thể thấy ngoài da hay trong nội tạng, dựa vào hình thái vết hoặc mảng sây sát mà tổn thương làm mất một phần biểu bì da, thanh mạc hoặc vỏ bao của các phủ tạng (khoảng 7 ngày thì bong vẩy).1.2. Bầm máu: tổn thương làm vỡ các mạch máu nhỏ, thường gặp ở dưới da hay trong các tạng (tổn thương này phân biệt với vết hoen tử thi hoặc vết xuất huyết của một số bệnh về máu .).Dựa vào màu sắc mà ta xác định được thời gian chấn thương: màu tím (vài giờ), màu đen (2-3 ngày), màu xanh (3-6 ngày), màu xanh lá mạ (7-12 ngày), màu vàng (12-25 ngày), sau 25 ngày mất dấu vết.1.3. Tụ máu: thương tổn vỡ các mạch máu to hoặc nhỏ. Do áp lực của vật cứng trên phần mềm làm vỡ các mạch máu trên vài tổ chức tạo ra cục máu đông tại chỗ (tụ máu dưới MC; tụ máu ngoài MC).1.4. Vết thủng: Tổn thương thủng là sự mất liên tục của tổ chức gây ra bởi nhiều loại hung khí khác nhau - Đặc điểm của vết thương là hình khe hoặc tròn (dao găm, dùi).1.5. Vết cắt: Cũng là tổn thương mất liên tục của tổ chức như vết thương nhưng diện rộng hơn, tổ chức bị tách ra không bị mất đi.Đặc điểm của tổn thương:- Mép vết cắt thẳng, gọn (có thể nham nhở do hung khí cùn).- Mép vết thương thường không tụ máu (trừ khi hung khí cùn).- Vết thương há miệng. 1.6. Vết chém hay băm bổ: Thương tích do vật có diện rộng, hoặc có trọng lượng lớn tác động mạnh vào cơ thể như: dao dựa, dao phay, búa, rìu, kiếm. Tổn thương có đặc điểm:- Vết thương dài, diện rộng, đáy hẹp, độ sâu ít.- Mép vết thương có vết sước da.- Nếu vết thương sâu, thường thấy phía đáy có những thớ cơ đứt dở dang hoặc có vết mẻ xương.- Nếu vật có lưỡi cùn, thương tích vừa có hình dáng vật sắc (chém) vừa có hình dáng vật tày (tụ máu).1.7. Dập nát: Tổn thương do lực đè ép gây ra, biểu hiện là vết rách da, tụ máu, tụ máu phần mềm tổ chức dưới da, tổ chức cơ và các phủ tạng (thương tích này thường do vật tày gây nên hoặc ngã cao, bị dày xéo, vùi lấp - phổ biến là TNGT).2. Thương tích phần cứng:Những thương tích của xương nhiều khi có 1 ý nghĩa quan trọng, giúp ta tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế, hưởng tác tác động và tư thế nạn nhân bị vật tác động. Các hình thái tổn thương của xương nói chung gồm:2.1. Rạn xương:Là loại tổn thương thường gặp, biểu hiện với nhiều hình dáng khác nhau:- Đường rạn đơn độc ngắn hoặc dài.- Đường rạn tỏa nhánh theo hình nan quạt hoặc hình mạng nhện.- Nhiều đường rạn bắt chéo nhau.- Đường rạn kèm theo vỡ xương.2.2. Lún xương:Gồm 1 hoặc nhiều mảnh xương vỡ và bị đẩy lõm xuống (thường gặp trong chấn thương sọ).2.3. Thủng xương: Là tổn thương làm xương mát tổ chức liên tục. Thủng xương ít khi đơn độc, có khi kèm theo vụn xương và vỡ xương (do đạn hoặc tô vít).2.4. Gãy xương: Là sự tách rời xương làm hai hoặc nhiều mảnh, có khi còn dính vào nhau. Trong chấn thương học y pháp, người ta phân biệt gẫy xương trực tiếp và gián tiếp.Gẫy xương gián tiếp là lực tác động của vật 1 nơi, xương gẫy nơi khác (bẻ, vặn, hoặc đè mạnh của vật nặng).2.5. Vỡ xương: Do áp lực mạnh làm xương rời ra nhiều mảnh, thương tích này thường thấy ở xe hỏa, xe điện v.v .2.6. Trật khớp: đầu xương bị đẩy ra khỏi ổ khớp (xương dài), mép xương chèn lên nhau (xương sọ). III.VẬT GÂY THƯƠNG TÍCH:Tất cả những tổn thương cơ bản của phần mềm và phần xương đều do các vật tày, sắc, nhọn gây ra. Mỗi vật tạo nên trên cơ thể những tổn thương có đặc điểm riêng, giúp cho giám định viên phán đoán được dạng hung khí gây thương tích.1. Vật tày:Là vật rất đa dạng trong các loại hung khí, tác động trên cơ thể bằng sức, va đập, chèn ép, xô đẩy hay cọ sát. Bản thân 1 vật tày có thể gây nên nhiều hình thái tổn thương khác nhau. Những hình thái ấy có thể kết hợp với nhau trên 1 nạn nhân như: bầm tím, dập nát, rạn xương, gẫy xương . Những vật tày thường gặp như: nắm tay, khuỷu tay, gót chân, gậy gộc, hòn đá, bánh xe, mặt đường .v.v .Khi giám định y pháp thương tích do vật tày, cần tìm các dấu hiệu để xác định tính chất của vật tày và xác định hướng tác động. Trường hợp nhiều thương tích cần xác định thứ tự thương tích xảy ra và nêu rõ thương tích do nhiều vật tác động hay chỉ 1 vật gây nên. Trên cơ sở những dấu tích trên nạn nhân, phán đoán tương quan giữa nạn nhân và vật, mức độ thương tích gây nên tác hại đối với nạn nhân.1.1. Những thương tích vật tày gây ra thường gặp: Phần mềm1. Vết sây sát2. Bầm máu3. Tụ máu4. Dập nát5. Vỡ các tạng Phần cứng (xương)1. Rạn xương2. Lún xương3. Gẫy xương4. Vỡ xương5. Trật khớp xương1.2. Đặc điểm thương tích của vật tày đối với phần mềm:- Vết thương dập nát bầm máu.- Bờ vết thương nham nhỏ, tụ máu.- Vết thương có ít hoặc nhiều cầu nối tổ chức.2. Vật sắc:Vật sắc thông thường là 1 hoặc 2 lưỡi (dao găm, díp), mảnh thủy tinh, . tác động bằng cách: cắt, đâm, bổ, chém, . Thương tích hình thành do sự đè ấn và trượt đi của vật sắc trên bề mặt cơ thể.2.1. Đặc điểm của thương tích do vật sắc:- Vết thương dài và nông (dài là chủ yếu).- Mép vết thương thẳng, gọn, không dập nát, không bầm máu.- Hình đuôi nhọn (đuôi chuột), tận cùng trên biểu bì.- Vết thương há miệng: Vết thương càng sâu, càng dài, miệng há càng rộng. - Vết thương còn đầy đủ tổ chức khi phục hồi.2.2. Biến dạng của thương tích do vật sắc:Hình ảnh của thương tích do vật sắc biến dạng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: đặc điểm của vật sắc, phương thức gây nên thương tích và đặc điểm giải phẫu khu vực của cơ thể.- Vết cắt: Dao chém nghiêng, thương tích sẽ có mảnh hoặc vạt da.- Đầu của vết thương có khia da (đuôi), chứng tỏ lưỡi dao đưa đi đưa lại nhiều lần trên một diện (tự tử).- Thương tích thẳng hay cong do nơi bị thương phẳng hay tròn hoặc do nạn nhân đổi tư thế.- Lưỡi dao còn hoặc mẻ khiến thương tích nham nhở.2.3. Tình huống xảy ra thương tích do vật sắc:- Do nạn nhân gây ra: Thường thấy thương tích ở những vùng mà tay nạn nhân dễ dàng tạo ra được như cổ, ngực, bụng, cổ tay. Đặc điểm thương tích tự gây ra thường nhiều vết thương song song và nông.- Do người khác gây ra: Thương tích có thể thấy ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể. Các vết thương do nạn nhân tự bảo vệ thấy ở bàn tay, cánh tay (động tác chống đỡ, né tránh hung khí).3. Thương tích do vật nhọn:Vật nhọn thường có 1 đầu nhọn hay mũi nhọn. Vật nhọn có mũi nhọn thân tròn và dài như dùi, kim, đinh . Mũi nhọn thân có cạnh như các loại dũa, dùi mở nút chai .3.1. Mũi nhọn không có lưỡi sắc:3.1.1. Đặc điểm của thương tích do vật nhọn:- Miệng hẹp, hình bầu, hình khe, thường rất sâu, có rãnh xuyên có lỗ vào và đôi khi có lỗ ra.- Kích thước của vết thương trên da nhỏ hơn kích thước của hung khí do sự đàn hồi của da.- Xung quanh của lỗ đâm có thể thấy vòng sước da, nếu bề mặt của vật thô ráp và thường ít tụ máu.3.1.2. Biến dạng thương tích do vật nhọn:- Hung khí nhọn, tròn: Vết đâm hình trám do lớp chun của hạ bì chi phối.- Hung khí nhọn có góc: Vết thương có hình sao.3.2. Thương tích do vật nhọn có lưỡi sắc (dao găm).Hung khí nhọn - sắc là hung khí vừa có mũi nhọn vừa có lưỡi sắc và vừa có sống tày như dao găm, dao bầu, kiếm, kéo, dao díp v.v .Thương tích gây nên vừa đâm sâu - vừa cắt.3.2.1. Đặc điểm thương tích do vật nhọn có lưỡi sắc: - Hình khe hay hình bầu dục.- Mép bằng phẳng, không tụ máu hoặc ít tụ máu.- Đuôi nhọn.- Có 2 góc nhọn (dao 2 lưỡi).- Có 1 góc tù (sống tày) và 1 góc nhọn (lưỡi).- Có rãnh xuyên, có lỗ vào và đôi khi có lỗ ra.3.2.2. Biến dạng của thương tích do vật nhọn sắc:- Dao găm, kiếm thì có đuôi tù và đuôi nhọn (tù nhiều ít do sống sao dày mỏng).- Miệng lỗ vào chính còn có vết rách bổ sung do động tác rút dao gây ra.- Chiều dài của lỗ vào tùy thuộc vào góc đâm của hung khí so với mặt da (đâm thẳng góc), kích thước của vết thương bằng kích thước của hung khí. Nếu đâm chéo góc thì kích thước của vết thương lớn hơn kích thước của hung khí (bản dao).- Rãnh xuyên có thể nông hơn chiều dài của hung khí khi đâm chưa ngập dao. Ngược lại chiều dài của rãnh có thể dài hơn chiều dài của hung khi nếu đâm mạnh bằng dao có chắn (trường hợp này thường để lại dấu ấn của chắn dao).NGUYÊN TẮC GIÁM ĐỊNH Y PHÁP TRONG CHẤN THƯƠNG:A. Xác định thương tích và vật gây thương tích:1. Phải rửa sạch vết thương để đánh giá thương tích.2. Mô tả kỹ bở (miệng) vết thương.3. Đo kích thước - độ sâu của vết thương.4. Mô tả hướng của thương tích.5. Xác định vị trí của thương tích.6. Mô tả màu sắc của vết thương.B. Phân biệt thương tích có trước hay sau chết:1. Rửa vết thương (ngấm máu thì có khi còn sống và ngược lại).2. Quan sát miệng vết thương (sống thì há miệng - chết thì khép miệng).3. Nhuộm các sợi chun của tổ chức dưới da.C. Phân biệt hoen tử thi với bầm máu.D. Phân biệt côn trùng - súc vật ăn tử thi với thương tích do vật gây nên.E. Đối với rạn xương (xương sọ) - nhìn qua ánh sáng.F. Xác định nhóm máu: - Hung thủ- Nạn nhân. THƯƠNG TÍCH DO HỎA KHÍI. ĐẠI CƯƠNG:- Là chấn thương cơ giới gây ra do đạn thoát khỏi nòng súng, hoặc hiện tượng phát nổ của các loại vũ khí như: bom, mìn, lựu đạn, bộc phá, đạn đại bác, .- Cơ chế gây nên thương tích và dấu vết để lại phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như tầm bắn, loại súng, lượng thốc nổ, loại thuốc nổ v.v .- Giải đáp cơ chế này, bác sĩ giám định vẫn phải dùng thêm kiến thức lý, hóa, hóa học y pháp (hóa pháp).- Trong thực tế Việt Nam thường hay gặp là súng ngắn, súng trường, bom bi, mìn, v.v .II. THƯƠNG TÍCH DO ĐẠN THẲNG:1. Súng: Có nhiều tên gọi như CKC, AK, K44, K50, v.v . nhưng tựu trung gồm có:- Súng lục (súng ngắn) súng pháo hiệu, súng bắn đinh, .- Súng trường hay súng dài:+ Súng trận (súng quân dụng) cỡ đạn 5,66- 10mm.+ Súng săn (súng dân dụng)+ Súng săn công nghiệp (có thuốc nổ hoặc không) -> súng hơi.2. Khái niệm tầm bắn:Tầm bắn khác nhau, để lại những dấu vết khác nhau trên mục tiêu - dựa vào các đặc điểm ấy, người ta qui định có 3 loại tầm bắn:2.1. Tầm kề: có 3 mức độ.2.1.1. Tầm kề sát (kề hoàn toàn): đầu súng áp sát và vuông góc với mục tiêu - có đặc điểm lỗ vào tròn, bờ vết thương nham nhở, có thể rộng hơn cỡ đạn - có hầm phá tổ chức (chỉ có ở phần mềm là da cơ), trong hầm phá có khói thuốc, các mảnh thuốc đạn còn sót bám vào - Hầm phá tổ chức có màu hồng, tươi do sắc tố của cơ gắn với CO (cacboxymyoglobin), cũng có máu đỏ cánh sen do hemoglobin + CO (cacboxyhemoglobin). Hình ảnh màu cơ dập nát vf máu chảy ở hầm phá tổ chức có thể tháy ở lỗ vào và lỗ ra.2.1.2. Tầm kề không hoàn toàn: Khi đầu nòng súng chỉ chạm vào da và vuông góc. Khi súng nổ, su phá huy, khói thuốc tỏa trên mặt da, mặt khác hơi ở đầu nòng súng phá ngay từ mặt da nên tổn thương rộng và chúng tạo thành quầng khói đen quanh vết thương. Vòng đen thuốc súng, Ion kim loại của đầu đạn và của nòng súng - bằng phương pháp hóa học có thể phát hiện được loại đạn. Da ở đây thường rách hình chữa thập, làm vết thương rách rộng (không có hầm tổ chức). 2.1.3. Tầm kề nghiêng: Đàu súng chạm mục tiêu nhưng để nghiêng. Quầng khói hình bán nguyệt và vết rách dài - trong vết thương có phần má khói và thuốc đạn.• Chú ý: 3 tầm kề bao giờ cũng có ám khói vì thuốc súng còn sót ở vết thương.2.2. Tầm gần: <1m và có các yếu tố phụ như khói, thuốc, cháy da, v.v . (súng quân dụng). Với súng săn thì >1m.- Vết cháy hoặc bỏng: thuốc đen (khói) trong phạm vi 20-25cm.- Vết khói: Rõ từ 15-30cm.- Mảnh thuốc đạn: găm vào da hoặc quần áo.- Vành quệt (vành chùm) là bụi bẩn của đầu đạn hoặc bụi bẩn hay dầu lau nòng súng.2.3. Tầm xa: Tầm này không có dấu tích các yếu tố phụ.• Chú ý : Giám định viên chỉ nên nói: “không thấy dấu vết của tầm gần”, không nên khẳng định là tầm xa - phải thận trọng vì có thể đạn qua chướng ngại, quần áo rồi mới vào da thịt - Như vậy dù bắn gần cũng không có dấu vết của tầm gần.3. Xác định hướng bắn: - Xác định hướng bắn có thể phán đoán được tư thế của người bắn và tư thế của nạn nhân khi bị đạn xuyên.- Để xác định được hướng bắn, người ta căn cứ vào 3 thành phần của vết thương: lỗ vào - rãnh xuyên - lỗ ra.3.1. Lỗ vào: đầu đạn khi xuyên vào người ấn lõm da thành hình phễu làm căng lớp biểu bì và miết chặt mặt ngoài của lớp biểu bì tạo nên các hiện tượng:- Lỗ mắt da hình tròn hoặc bầu dục.- Có rãnh sượt da quanh mép vết thương.- Có vành quệt (vành chìm) nếu đầu đạn dính dầu, khói thuốc, tạo thành vành quệt xung quanh lỗ vào. Ở tầm kề, tầm gần có các yếu tố phụ giúp ta nhận định dễ dàng lỗ vào.3.2. Rãnh xuyên:Là một đường dài kín hoặc hở, tạo ra khi đầu đạn xuyên qua cơ thể - có 2 hình thái rãnh xuyên:- Rãnh xuyên hoàn toàn: là đường hầm nối giữa lỗ vào và lỗ ra.- Rãnh xuyên không hoàn toàn: bắt đầu từ lỗ vào rồi dừng lại trong cơ thể (đạn chột).- Rãnh xuyên không phải khi nào cũng là đường thẳng - khi gặp xương đạn đổi hướng.- Ở phổi xốp - nên khó phát hiện rãnh xuyên. - ở tạng đặc như gan, lách -> rãnh xuyên có các tia rạn nứt.- Đạn hết tầm, có thể vào ruột, mạch máu, xoang tim v.v .- Trong rãnh xuyên có thể tìm thấy dị vật: mảnh quần áo, xương v.v .3.3. Lỗ ra:- Đầu đạn khi xuyên qua người, vật hoặc tổ chức rắn cũng có thể biến dạng đầu đạn.- Với tầm xa: lỗ ra có thể nhỏ hơn lỗ vào hoặc bằng nhau, hoặc có hình thái bất thường như hình khe, hình sao .- Nguyên tắc lỗ ra không bao giờ có vành chui, vành sượt.- Đối với các xương dẹt lỗ vào nhỏ hơn lỗ ra hay gọi là hình nón cụt.- Lỗ vào thì rạn xương theo hình đồng tâm hoặc nan hoa, còn lỗ ra thì các đường rạn xương bị cắt cụt.- Lỗ vào khuyết da rộng hơn lỗ ra (30%).- Trường hợp xác hư thối cần xét nghiệm mô học, hóa học để xác định.- Tìm lỗ đạn vào ra đôi khi phức tạp : + Có vào mà không có ra: đạn chột+ Có ra mà không có vào: bắn qua mồm, âm đạo, .Chú ý: Với đạn chột phải tìm bằng được mới hoàn thành việc giám định. . TRONG CHẤN THƯƠNG:A. Xác định thương tích và vật gây thương tích:1. Phải rửa sạch vết thương để đánh giá thương tích.2. Mô tả kỹ bở (miệng) vết thương. 3.. Thương tớch học y phỏp --------------------CHẤN THƯƠNGI. ĐẠI CƯƠNG :Chấn thương bao gồm mọi tổn thương do các vật từ