Bài giảng: Kháng sinh
Kháng sinh ( the Washington 31 dịch 3 ) Lựa chọn kháng sinh kinh ngiệm nên được bắt đầu dựa trên mầm bệnh dự kiến với từng nhiễm trùng cụ thể. Nhiều vi khuẩn đang kháng kháng sinh, cần có nhận định về nhuộm Gram, mùa, vị trí nhiễm khuẩn, quốc gia, xu hướng kháng kháng sinh trên thế giới để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm. Nên đánh giá tiền sử dị ứng, có thai, cho con bú, vàI tác nhân là chống chỉ định cho các trường hợp này. Kháng sinh lựa chọn nên đIều chỉnh theo kết quả nuôI cấy và kháng sinh đồ để thu hẹp nhất phổ tác dụng có thể. Nên chú ý chuyển kháng sinh đường tiem sang đường uống khi có thể, vì nhiều kháng sinh đường uống có tác dụng tốt, vàI kháng sinh có tương tác thuốc hoặc phảI giảm liều trong suy gan hoặc suy thận hoặc cả suy gan và suy thận. ĐIều tri nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS được trình bày trong phần riêng. Các thuốc kháng vi khuẩn1.Các penicillin ( PCNs ) thuyốc gắn không đảo ngược với các protein gắn penicillin của vách vi khuẩn, gây ra vỡ do thẩm thấu và tiêu diệt vi khuẩn.Ngày nay vai trò của PCNs có phần suy giảm do sự đề kháng thuốc mắc phảI của vi khuẩn thông qua sự biến đổi các protein gắn PCNs hoặc ức chế men thuỷ phân. Tuy nhiên, PCN vẫn là thuốc được lựa chọn cho các nhiễm khuẩn giang mai, streptococus nhóm A, listeria monocytogenes, Pasteurella multocida, Actinomyces, Enteropcocus nhạy cảm và vàI nhiễm khuẩn kị khí. A. Aqueous penicillin G2-4 triệu UI mỗi 4hhoặc 18-24 triệu UI qd truyền TMCông thức này là sự lựa chon cho nhiễm giang mai thần kinh ( xem chương 13, đIều trị các bênh nhiễm khuẩn ). Mặc dù dạng muối Kali được sử dụng rộng rãI, tuy nhiên dạng muối Natri cũng có sẵn để sử dụng cho bệnh nhân tăng Kali máu hoặc tăng ure máu. B. Procain penicillin GLà một dạng của penicillin G tiêm bắp, sử dụng thay thế cho đIều trị giang mai thần kinh với liều 2,4 triệu UI qd kết hợp với probeneci, 500 mg uống qid uống trong 10-14 ngày. C. benzathin penicillinLà dạng TB kéo dàI của PCN G, sử dụng nhiễm giang mai tiềm tàng sớm ( tồn tại < 1 năm, 2,4 triệu UI TB một liều duy nhất ) và nhiễm giang mai tiềm tang muộn ( tồn tại > 1 năm hoặc không rõ thời gian tồn tại, 2,4 triệu UI TB, qwk for 3 doses ) ĐôI khi sử dụng cho nhiễm streptococal hầu họng nhóm A, hoặc đIều trị dự phòng sau viêm khớp cấp hoặc sau viêm thận bể thận do nhiễm streptococal.D. penicillin V250-500 mg uống qid là dạng penicillin uống đIều trị viêm hầu họng do nhiễm strptococal nhóm A. E. Ampicillin2-3 gam TM mỗi 4-6 h. Là thuốc lựa chọn cho nhiễm khuẩn Enterococus nhạy cảm và listeria monocytogenesAmpicillin uống 250-500 mg qid sử dụng cho viêm xoang đơn giản, viêm hầu họng, viêm tai giữa, viêm đường tiết niệu.Ampicillin/sulbactam 1,5 -3 gam TM mỗi 6 giờ kết hợp Ampicillin với sulbactam ức chế men betalactamase do đó mở rộng phổ tác dụng với tụ cầu vàng nhạy cảm Oxacillin, vi khuẩn kị khí và nhiều enterobacteriaceae. Thuốc có hiệu lực với các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới. đường tiết niệu sinh dục, tiểu khung, ổ bụng, mô mềm, viêm mô tế bào nặng do người hay súc vật cắnF. Amoxicillin250-500 mg uống tidNhư ampicillin, Amoxicillin được sử dụng cho nhiễm khuẩn hầu họng, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn tiết niệu. Amoxicillin/clavulanic acid ( 875 mg uống bid, hoặc 500 mg uống tid, hoặc 90 mg /kg/ngày chia làm mỗi 12h ( Augmentin ES-600 ) hoặc 2000 mg uống mỗi 12h ( Augmentin XR ) là kháng sinh uống tương tự Ampicillin/sulbactam , kết hợp amoxicillin / clavulanate ức chế betalactamase. Thuốc có tác dụng trong đIều trị viêm xoang biến chứng, viêm tai giữa, viêm da, là thuốc dự phòmh cho nhiễm trùng vết thương do người hay xúc vật cắn sau khi đã đIều trị tại chỗ thoả đáng. Thường lựa chọn cho liệu pháp xuống thang sau đIều trị Ampicillin/sulbactam TM.G.Nafcillin va Oxacillin 2g TM mỗi 4-6h .Là kháng sinh PCN tổng hợp kháng men kháng penicillin.Lựa chọn cho nhiễm tụ cầu vàng nhạy Oxacillin OSSA. ít tác dụng kháng enterococci hoặc vi khuẩn gram âm. Giảm 1/2 liều ở bệnh gan mất bù. Dicloxacillin và Cloxacillin 250-500 mg uống qid là kháng sinh uống có phổ tác dụng giống Nafcillin Oxacillin được sử dụng cho nhiễm khuẩn da tại chỗ. H. mezlocillin, ticarcillin va piperacillin3 g TM mỗi 4h noặc 4g TM mỗi 6h.Là kháng sinh nguồn gốc PCN phổ tác dụng rộng, cả gram âm. Các tác nhân này có tác dụng cả Pseudomonas, nhưng thường phảI kết hợp Aminoglycosid trong nhiễm khuẩn nặng.Mezlocillin và piperacillin có tác dụng mạnh với enterococcal.I. Ticarcillin / clavulanic3,1 g TM mỗi 4-6h.Kết hợp Ticarcillin với clavulanic ức chế betalactamase. Sự kết hợp này mở rộng phổ kháng khuẩn bao gồm hầu hết enterobacteriaceae, OSSA, kị khí làm cho ticarcillin / claculanate trở thành kháng sinh có ích trong nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn mô mềm phức tạp. Là kháng sinh duy nhất đIều trị Stenotrophomonas. Liệu pháp thay thế Imipenem, meropenem, cefepime, hoặc fluoroquinolone nên được sử dụng khi vi khuẩn có men betalactamase do AmpC được chứng minh là mầm bệnh chính ( AmpC- inducible beta lactamase ) ( enterobacter, citrobacter freundii, serrstia, providencia, morganella ) Ticarcillin/clavulanic mang nhiều muối, nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân nguy cơ quá tảI thể tích.J. Piperacillin/tazobactam3,375 g TM mỗi 4-6 h. hoặc 4,5 g TM mỗi 6h.Kết hợp piperacillin với tazobactam ức chế men beta lactamasePhổ tác dụng và chỉ định giống với ticarcillin/clavulanic và có tác dụng kháng enterococci nhạy ampicillin Nên kết hợp Piperacillin / tazobactam với aminoglycosid trong đIều trị P.aeruginosa hoặc viêm phổi bệnh viện. K.tác dụng phụ Quá mẫn, tổn thương thận kẽ, giảm bạch cầu.Oxacillin và Nafcillin có thể gây viêm gânTicarcilin làm chảy máu trầm trọng thêm do tác động vào receptor adenosine diphosphate tiểu cầu. ĐIều trị dàI ngày, >2 tuần, liều cao nên giám sát CTM và creatinin máu cũng như chức năng gan hàng tuần. Tất cả Bệnh nhân nên được hỏi về tiền sử dị ứng PCN hoặc Cephalosporine.Các thuốc này không nên sử dụng cho bệnh nhân dị ứng nặng PCN, trước đó chưa có test da hoặc giảI mẫn cảm hoặc cả hai. 2. cephalosporinsCephalosporin tiêu diệt vi khuẩn bằng cách ngăn chặn tổng hợp vách bằng cơ chế như các PCNs. Các tác nhân này có độc tính thấp, phổ kháng khuẩn rộng. Tuy nhiên, các Cephalosporin hiện tại không có tác dụng chống lại enterococci và tụ cầu vàng kháng Oxacillin, ORSA. A. Cephalosporin thế hệ 1Tác dụng kháng staphylôccci, E.coli mắc phảI tại cộng đồng, Klebsiella, proteus. ít tác dụng kháng trực khuẩn gram âm đường ruột và vi khuẩn kị khí.Thuốc có phổ kháng khuẩn, chỉ định, và thường được đIều trị cho nhiễm khuẩn da và mô mềm , nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm tụ cầu vàng nhạy cảm với Oxacillin ( OSSA )Cefazolin 1-2 g TB/TM mỗi 8h Cefadroxil 500 mg-1g uống bidCephalexin 250-500 mg uống mỗi 6hCephradine 250-500 mg uống mỗi 6h B. Cephalosporin thế hệ 2Mở rộng phổ tác dụng, phủ cả trực khuẩn gram âm đường ruột, và có thể chia thành các tác nhân trên và dưới cơ hoành.B1. Cefuroxime 1,5 g TM mỗi 8h và cefamandole 1-2 g TM/TB mỗi 4-6hLà kháng sinh có ích trong đIều trị nhiễm trùng trên cơ hoành. Chúng có hoạt động kiháng streptococcal và staphylococcal chap nhận được, thêm vào đó là mở rộng phổ tác dụng kháng ci khuẩn gram âm ưa khí, dược sử dụng cho nhiễm khuẩn da, mô mềm, nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp, viêm phổi cộng đồng.Không có tác dụng với Bacteroides fragilis.B2. Cefoxitin 1-2 g TM mỗi 4-8h, Cefotetan 1-3 g TM/TB mỗi 12h, và cefmetazole 2g TM mỗi 6-12h Có ích cho nhiễm trùng dưới cơ hoành, Tác dụng kháng staphylococal và streptococcal không đáng tin cậy. Thuốc có phổ tác dụng mở rộng chống lại gram âm ưa khí và kị khí, gồm cả B.fragilis. Sử dụng dự phòng hoặc nhiễm trùng trong ổ bụng hoặc phẫu thuật phần phụ bao gồm viêm túi thừa và viêm tiểu khung. B3. cefuroxime acetil 250-500 mg uống bid, cefprozil 250-500 mg uống bid, cefaclor 250-500 mg uống bidLà các cephalosporin thế hệ 2 lựa chon cho viêm phế quản, viêm xoang, viêm tai giữa, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng mô mềm tại chỗ, liệu pháp xuống thang cho viêm phổi hoặc viêm mô tế bào đáp ứng cephalosporin ngoàI đường tiêu hoá. Loracarbef 200-400 mg uống mỗi 12-24h, được phân loại về hoá học giống như carbapenem hơn là cephalosporin nhưng được chỉ định sử dụng như cephalosporin thế hệ thế hệ 2 uống.C. Cephalosporin thế hệ 3Có phổ tác dụng chống lại vi khuẩn đường ruột, trực khuẩn gram dương ưa khí, Có tác dụng streptococci trừ enterococci, tác dụng trung bình với vi khuẩn kị khí nhưng không đáng tin cậy trong việc phủ B.fragilis. Ceftazidime là C3 duy nhất có tác dụng đIều trị nhiễm P.aeruginosa nặng. VàI kháng sinh loại này có thể thấm vào thần kinh trung ương và được lựa chọn đIều trị viêm màng não mủ. ( xem chương 13, đIều trị các bệnh nhiễm khuẩn ) C3 không đáng tin cậy trong đIều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn sản xuất betalactamase, bất chấp kết quả kháng sinh đồ như thế nào.Các vi khuẩn này nên dược đIều trị bằng cefepim, carbapenems, hoặc quinoloneC1. Ceftriaxone 1-2 g TM mỗi 12-24h, cefotaxim 1-2 g TM/TB mooix 4-12h, ceftizoxime 1-4 g TM/TB mỗi 8-12h, cefopeaole 2-4 g TM mỗi 12h. Chỉ định và phổ tác dụng giống như các kháng sinh khác cùng loại.Dược sử dụng như kháng sinh kinh nghiệm cho nhiễm trùng thận, bể thận, sepsis đường tiết niệu, viêm phổi ( ceftriaxone, cefotaxime ), nhiễm trùng trong ổ bụng ( kết hợp với Metronidazole ), lậu, viêm màng não ( Ceftriaxone và cefotaxime ). viêm xương khớp có shock septic, viêm nội tâm mạc, viêm mô mềm. Kết thúc sử dụng kháng dinh kinh nghiệm một khi có kết quả vi khuẩn.C.2 Cefpodoxime proxetil 100-400 mg uống bid, cefdinir 300 mg uống bid, ceftibuten 400 mg uống qd, và cefditoren pivoxil 200-400 mg uống bid.Là các cephalosprin thế hệ 3 uống đIều trị viêm phế quản hoặc viêm xoang phức tạp viêm tai giữa, nhiễm trùng tiết niệuSử dụng trong liệu pháp xuống thang khi bệnh nhân đã đáp ứng với cephalosporin thế hệ 3 tiêm. Cefpodoxim có thể sử dụng trong đIều trị lậu không biến chứng bằng một liều duy nhất. C.3 Ceftazidime 1-2 g TM/TB mỗi 8-12h.Thuốc lựa chọn cho nhiễm P.aeruginosa nhạy cảm.Kinh nghiệm còn hạn chế trong viêm màng não.C.4 Cefepime 500 mg-2g TM/TB mỗi 8-12h.Là cephalosporin thế hệ 4 phủ tốt trực khuẩn gram âm ưa khí, gồm P.aeruginosa, các vi khuẩn sản xuất betalactamase khác. Phổ kháng khuẩn gram dương của cefrpime giống các cephalosporin thế hệ 3 khác ( ceftriaxone, cefotaxime ). Là kháng sinh sử dụng thường qui cho bệnh nhân giảm ạch cầu có sốt ( xem chương 20, kiểm soát các bệnh ác tính ) Cefepime có vai trò trong đIều trị nhiễm trùng gram âm kháng kháng sinh và nhiễm trùng đa vi khuẩn ( bao gồm gram âm và gram dương ) ở nhiều vị trí. C.5 Tác dụng phụQuá mẫn, viêm thận kẽ, giảm bạch cầu, thiếu máu5-10% bệnh nhân dị ứng PCN có phản ứng chéo tăng nhạy cảm dị ứng với cephalosporin. Không nên sử dụng cephalosporin cho bệnh nhân dị ứng mà không làm test da hoặc giảI mẫn cảm hoặc cả hai. ĐIều trị kéo dàI > 2 tuần cần theo dõi công thức máu và creatinin máu hàng tuần. Ceftriaxone ( có thể cả cefoperazone ) gây ra bùn mật và bệnh túi mật và yêu cầu phảI ngừng đIều trị. Rối loạn đông máu có thể nặng lên nếu bệnh nhân đIều trị cefamandole, cefmetazole, cefoperazone, cefotetan. Đây là các kháng sinh có nhóm N-methylthiotetrazole làm ảnh hưởng đến chuyển hoá các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. 3. Aztreonam 1-2 g TM/TB mỗi 6-12h là một monobactam chỉ có tác dụng kháng trực khuẩn gram âm ưa khí gồm cả P.aeruginosa, tác dụng trên gram dương và kị khí hạn chế. Aztreonam có ích ở bệnh nhân đã biết là dị ứng với PCN hoặc cephalosporines 4. CarbapenemsTiêu diệt vi khuẩn bằng cách ngăn chặn tổng hợp vách của vi khuẩn. Giống như cephalosporin và PCNs, carbapenem là kháng sinh được lựa chọn cho nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn sản xuất AmpC-betalactamase, gồm P.aeruginosa. Carbapenem cũng có tác dụng chống lại hầu hết vi khuẩn gram dương và các vi khuẩn gram vi khuẩn gram âm khác gồm cả kị khí. Là tác nhân quan trọng đIều trị nhiễm khuẩn kháng kháng sinh ở hầu hết các cơ quan của cơ thể. Các tác nhân này thường được sử dụng cho các nhiễm khuẩn đa vi khuẩn và nặng gồm hoại thư chi, thảm hoạ ổ bụng, sepsis ở vật chủ tổn hại miễn dịch. Đáng chú ý là các vi khuẩn kháng carbapenem gồm enterococci kháng Ampicillin, tụ cầu vàng kháng Oxacillin ( ORSA ), stenotrophomonas và burkholderia. Thêm vào đó, carbapenem không chứng minh được việc chống lại P.aeruginosa, acinetobacter một cách đáng tin cậy. Do đó imipenem hoặc meropenem được ưu tiên hơn trong nhiễm khuẩn bệnh viện theo kinh nghiệm. Meropenem được ưu tiên hơn carbapenem trong đIều trị nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. A. Imipenem 500 mg - 1 g TM/TB mỗi 6-8h, Meropenem 1g TM mỗi 8h, ertapenem 1g TM mỗi 24h. Đây là các carbapenem hiện có dùng. B. Tác dụng phụCarbapenem có thể thúc đẩy động kinh, đặc biệt ở người già, suy thận, bệnh nhân có bệnh động kinh từ trước hoặc bệnh lý thần kinh trung ương. Carbapenem nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân này, chỉ dùng khi không có đIều trị thay thế khác thích hợp. Giống như cephalosporin, carbapenem cũng liên quan đến phản vệ, tổn thương thận kẽ, thiếu máu, giảm bạch cầu.Bệnh nhân dị ứng cephalosporin, PCNs có thể có quá mẫn chéo với carbapenem. Không nên sử dụng carbapenem ở bệnh nhân dị ứng PCN mà không có test da hoặc giảI mẫn cảm trước đó. ĐIều trị kéo dàI > 2 tuần cần theo dõi công thức máu, chức năng gan, creatinin máu hàng tuần. 5. AminoglycosidesDiệt vi khuẩn bằng cách bám vào ribosom vi khuẩn, làm cho đọc nhầm thông tin trong quá trình dịch mã RNA thông tin của vi khuẩn. Thuốc được sử dụng như một thành phần trong đIều trị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram dương và gram âm hiếu khí. Liều thấp kéo dàI được sử dụng cho nhiễm trùng nội mạch do enterococcus, streptococi kháng PCNs, cephalosporin, viêm nội tâm mạc do gram âm.Aminoglycosid có khuynh hướng là thuốc bổ trợ với các thuốc tác động lên vách tế bào như PCNs, cephalosporin,vancomycin. Tuy nhiên aminoglycosid không có tác dụng chống lại các vi khuẩn kị khí, hoạt tính của chúng bị suy giảm ở pH thấp, môI trường oxy thấp của khối áp xe. Kháng một loại aminoglycosid không liên quan đến việc kháng hay không các thuốc khác trong nhóm. Nên làm kháng sinh đồ trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng. A. Liều thông thườngLiều thông thường của các aminoglycosid là mỗi 8h. ngưỡng cao của liều được sử dụng cho các nhiễm khuẩn nặng đe doạ tính mạng. Mức đỉnh và nền trong huyết thanh được kiểm tra vào liều thứ 3 hoặc 4 và sau đó mỗi 3-4 ngày. Tiếp theo là theo dõi định kì creatinin máu. Tăng kali máu hoặc mức đỉnh, nền cần được chú ý ngay. Liều thông thường, không phảI liều cao ngắt quãng, nên dùng cho phụ nữ có thai, viêm nội tâm mạc, bỏng >20%, xơ nang, phù toàn thân, creatinin máu < 20 mL/phút. B. Liều cao ngắt quãngLà phương pháp khác để dùng aminoglycosid và thuận tiện hơn cách dùng thông thường. Liều cao ngắt quãng được trình bày trong phần riêng của mỗi loại thuốc. Nồng độ thuốc trong huyết thanh được kiểm tra mỗi 6-14h sau liều đầu tiên. Nên tra biểu đồ để biết khoảng cách dùng liều tiếp theo ( biểu đồ 12-1 ) Theo dõi bao gồm xét nghiệm nồng độ của thuốc trong máu ở thời đIểm 6-14 giờ sau liều đầu tiên ít nhất một tuần một lần và nồng độ creatinin máu 3 lần / tuần. Bệnh nhân không đáp ứng đIều trị, nên kiểm tra nồng độ thuốc trong huyết thanh vào thời đIểm 12 giờ, nếu mức này không đạt được, liều cao ngắt quãng nên được thay thế bằng liều thông thường. Các bệng nhân béo phì, cân nặng thực > 20% cân nặng lí tưởng, nên sử dụng bảng liều theo cân nặng cho người béo phì để xét liều cho cả phương pháp thông thường và liều cao ngắt quãng. C. Các tác nhân đặc hiệu C1. GentamycinLà kháng sinh rẻ nhất trong nhóm.Liều khởi đầu theo phương pháp thông thường là 2 mg / kg TM ( 2-3 mg / kg ở bệnh nhân nặng ), tiếp theo là 1-1,7 mg / kg TM mỗi 8h ( đỉnh trong huyết thanh là 4-10 microgram / mL, nền là < 2 microgram / mL.Liều cao ngắt quãng là 5 mg / kg . Khoảng cách dùng liều tiếp theo được xác định bằng bảng 12.2C2. Tobramycin - Liều thông thường 2 mg/ kg TM 2-3 mg / kg cho bệnh nhân nặngtiếp sau 1-1,7 mg / kg mỗi 8 giờ, đỉnh 4-10 microgram / mL, nền < 2 microgram / mL - Liều cao ngắt quãng ban đầu là 5 mg / kg Thời gian dùng liều tiếp theo được xác định bằng bảng 12.1Tobramycin có dạng khí dung cho bệnh nhân xơ nang, giãn phế quản, nhiễm P.aeruginosa ( 300 mg khí dung, bid ) C3. Amikacin Có vai trò thêm đIều trị Nocardia và mycobacteria- Liều thông thường5-7,5 mg / kg TM ( 7,5-9 mg / kg ở bệnh nhân nặng ) tiếp sau 5 mg / kg TM mỗi 8 giờ hoặc 7,5 mg / kg mỗi 12 giờ. Đỉnh 20-30 microram / mL , nền < 10 microgram / mL - Liều cao ngắt quãng 15 mg / kg Thời gian dùng liều tiếp theo được xác định bằng bảng 12.1C.4 Streptomycin Thường sử dụng đIều trị lao kháng thuốc. Lao : 15 mg / kg / ngàyLiều tối đa 1 gam mỗi ngày và 1,5 g 2-3 lần mỗi tuần. Viêm nội tâm mạc do enterococcal 7,5 mg / kg TM mỗi 12 gjờLiều tối đa 500 mg mỗi 12 giờThuốc có ít tác dụng trên vi khuẩn gram âm hơn các aminoglycosid khác và không có tác dụng với P.aeruginosaCác chỉ định khác của Streptomycin cho tularemia, brucellosis, dịch hạch đã không còn vị trí vì có gentamycin và các kháng sinh khácC.5 tác dụng phụĐộc tính trên thận là tác dụng phụ chính của aminoglycosid.Nên theo dõi bởi nhân viên y tế và bằng các xét nghiệm hệ thống. Chức năng thận có thể hồi phục nếu tổn thương thận phát hiện sớm, nhưng có thể không hồi phục nếu phát hiện muộn hoặc chức năng thân kém. Aminoglycosid nên sử dụng thận trọng hoặc tránh ở bệnh nhân có bệnh gan Độc dây 8 ( tiền đình ốc tai ) có thể xảy ra nếu bệnh nhân dùng liều cao kéo dàI ( > 14 ngày ), yêu cầu kiểm tra thính lực hàng tuần. Streptomycin là thuốc duy nhất trong nhóm gây nhiều nhiễm độc dây 8 hơn là tổn thương thận. Các thuốc khác gây độc thận nên tránh đIều trị cùng với aminoglycosid ( amphotericin C, foscarnet, kháng viêm non-steroid, pentamidine, polymyxins, cidofovir, cisplatin ) 6. Vancomycin 15 mg/kg mỗi 12 giờ30 mg/kg trong viêm màng não. Là một glycopeptide diệt vi khuẩn gram dương bằng cách ngăn chặn tổng hợp vách. Thuốc gắn vào D-alanyl-D-alanine làm phá vỡ liên kết chéo Peptidoglycan ở hầu hết thành vi khuẩn gram dương. Vancomycin là thuốc kìm khuẩn với enterocooci. Nồng độ thuốc nền tối thiểu trong huyết thanh là 5-15 microgram / mL, nồng độ đỉnh nên đo đạc ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc, viêm xương, viêm màng não hoặc các nhiễm khuẩn nặng khác, đỉnh là 30-45 microgram / mL. Bệng nhân suy thận giai đoạn cuối nên cho liều duy nhất 15 microgram / kg sau đó cho liều lặp lại khi nồng độ thuốc trong huyết thanh dưới 10-15 microgram / mLCác vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc, liều độc thấp, dễ sử dụng, là các yếu tố làm cho việc sử dụng Vancomycin lan tràn và sự bùng nổ vi khuẩn kháng Vancomycin, hiện nay rất nhiều tụ cầu vàng kháng Vancomycin ( VRSA ) A. Chỉ định Ngày nay, hầu hết các bệnh viện đối mặt với vấn đề Enterococcus feacium kháng Vancomycin ( VRE ), các báo cáo về tụ cầu vàng nhạy mức trung gian với Vancomycin ( VISA ) và tụ cầu vàng kháng Vancomycin ( VRSA ) ngày càng tăng và còn tiếp diễn. Xem bảng 12.1 về chỉ định dùng Vancomycin.Bảng 12.1. Chỉ định dùng Vancomycin - ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi Staphylococcus aureus kháng Oxacillin ( ORSA ) - ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi enterococci kháng Ampicillin - ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi vi khuẩn gram dương ở bệnh nhân dị ứng với các đIều trị khác. - Không đáp ứng với 2 đợt đIều trị viêm ruột kết do Clostridium difficile bằng Metronidazole uống hoặc các viêm ruột kết nặng đe doạ tính mạng đang được đIều trị bằng Metronidazole thất bại - ĐIều trị dự phòng phãu thật đặt dụng cụ vào các cơ quan có tỉ lệ cao của nhiễm tụ cầu vàng kháng Oxacillin hoặc ở bệnh nhân biết chắc chắn nhiễm tụ cầu vàng kháng Oxacillin - Sử dụng theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm màng não nghi nhiễm vi khẩn gram dương cho đến khi phân lập được vi khuẩn và có kháng sinh đồ. - Hội chứng sepsis nặng đe doạ tính mạng ở bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng Oxacillin hoặc kéo dàI thời gian nằm viện cho đến khi phân lập được vi khuẩn. - Đuợc chứng minh là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn staphylococcal coagulase âm tính - Sử dụng kinh nghiêm cho bệnh nhân lọc máu nhiễm trùng theo dòng máu nặng liên quan đến catheter cho đến khi có kết quả cấy máuB. Vancomycin không nên sử dụng ở các bệnh nhân - ĐIều trị dự phòng sau phẫu thuật - ĐIều trị dự phòng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu không có septic - ĐIều trị cho bệnh nhân staphylococcus coagulase âm tính được phân lập bằng cấy máu một lần hoặc cấy máu nhiều lần ra staphylococcus coagulase âm tính nhưng vị trí nhiễm trùng không phù hợp với mầm bệnh ( vd viêm phổi cộng đồng hoặc nhiễm trùng trong ổ bụng ) - ĐIều trị thường qui viêm ruột kết do Clostridium dificile - Dùng Vancomycin đIều trị cuối cùng ở bệnh nhân mà vi khuẩn không phảI là enterococci kháng ampicillin hoặc tụ cầu vàng kháng Oxacillin - ĐIều trị dự phòng nhiễm trùng catheter- Sử dụng kiểu bôI hoặc rắc tại chỗ. Không nên sử dụng Vancomycin ở bệnh nhân thận nhân tạo nếu bằng chứng nhiễm trùng ORSA không chắc chắn. Không nên sử dụng Vancomycin ở nhiễm trùng nhỏ khu trú xa vị trí Catheter. C. Tác dụng phụ Truyền tĩnh mạch chậm ít nhất 1 giờ. Truyền nhanh có thể gây hội chứng red man, hội chứng liên quan đến phản ứng qua trung gian histamin gây đỏ da nửa trên thân người. ( xem chương 10, dị ứng và miễn dịch ) 7. FluoroquinolonesDiệt vi khuẩn bằng cách ức chế men gygase DNA và men đồng phân hoá của vi khuẩn, các thuốc này hấp thu tốt bằng đường uống, nồng độ thuốc trong huyết thanh đường uống gần bằng đường tĩnh mạch.Thuốc ít tác dụng với enterococci, mặc dù chúng có thể có ít tác dụng với nhiễm trùng tiết niệu do enterococci khi các thuốc khác không có tác dụng hoặc chống chỉ định. Các Fluoroquinolone có tác dung chống lại OSSA nhưng chỉ nên cân nhắc dùng khi oxacillin, nafcillin và cephalosporin thế hệ 1 bị chống chỉ định hoặc không có tác dụngCác quinolone uống bị giảm hấp thu khi đIều trị cùng antacide có chứa muối nhôm, magiê, surcrafate, bismuth, các ion uống, canxi uống, muối kẽm.A. Nofloxacin Nofloxacin 400 mg uống mỗi 12 giờLomefloxacin 400 mg uống qdCó ích lợi trong đIều trị nhiễm khuẩn tiết niệu do trực khuẩn gram âm, tuy nhiên có nhiều Fluoroquinolon khác được ưu tiên hơn trong bệnh cảnh này. Nofloxacin và Lomefloxacin không được sử dụng để đIều trị nhiễm trùng hệ thống. B. Ciprofloxacin - Ciprofloxacin 250-750 mg uống mỗi 12 giờ hoặc 500 mg uống qd ( Cipro XR ) hoặc 200-400 mg TM mỗi 12 giờ. - Levofloxacin Levofloxacin 250-750 mg TM/uống mỗi 24 giờ. - Ofloxacin 200-400 mg TM/uống mỗi 12 giờ Là thuốc kháng vi khuẩn gram âm hiếu khí gồm các vi khuẩn sản xuất betalactamase, các thuốc này thường sử dụng cho nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận, ỉa chảy nhiễm khuẩn, viêm tuyến tiền liệt, nhiễm trùng trong ổ bụng ( sử dụng cùng với Metronidazole ) Ciprofloxacin là quinolone tác dụng mạnh nhất kháng P.aeruginosa và là quinolone lựa chọn cho nhiễm khuẩn nặng do mầm bệnh này, tuy nhiên ciprofloxacin ít tác dụng lên cầu khuẩn gram dương và kị khí, không nên lựa chọn kháng sinh này như là kháng sinh đơn độc theo kinh nghiệm cho viêm phổi cộnh đồng, nhiễm trùng da mô mềm hoặc nhiễm trùng trong ổ bụng. Ciprofloxacin 500 mg, levofloxacin 250 mg, ofloxacin 400 mg có thể sử dụng liều duy nhất cho lậu. Thuốc uống hoặc tiêm tĩnh mạch có nồng độ như nhau trong huyết thanh, tuy nhiên thuôc uống là phù hợp hơn trừ trường hợp chống chỉ định hoặc đIều trị với các muối kim loại khác C. Levofloxacin 250-750mg uống hoặc TM mỗi 24h Gatifloxacin 400mg uống/TM qd Moxifloxacin 400mg uống/TM qdLà các fluoroquinolones thế hệ mới phủ cả gram dương hiếu khí ( streptococci, staphylococci ) và các vi khuẩn không đIển hình đường hô hấp ( Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma, Legionella ) nhưng ít hoạt tính hơn với vi khuẩn gram âm (như P.aeruginosa ) so với ciprofloxacin. Moxifloxacin và gatifloxacin cũng có hoạt tính với vi khuẩn kị khí, có thể mở rộng vai trò với nhiễm khuẩn hiếu/kị khí hỗn hợp. Các tác nhân này có ích trong đIều trị viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi cộng đồng, và nhiễm trùng tiết niệu UTIs, ( trừ moxifloxacin, thuốc được thảI trừ rất ít qua nước tiểu ). Các thuốc trên là đIều trị phù hợp cho nhiễm khuẩn mô mềm nếu PCNs hoặc cephalosporins không có tác dụng hoặc chống chỉ định. Một số trong các tác nhân trên có hoạt tính chống mycobacteria và có vai trò trong đIều trị lao kháng thuốc và nhiễm mycobacteria không đIển hình. D. Tác dụng phụ Nói chung, tác dụng phụ của fluoroquinolones là buồn nôn, các rối loạn thần kinh trung ương( lơ mơ, đau đầu, bồn chồn, lo lắng, hoa mắt chóng mặt, đặc biệt ơ người già), nổi ban, nhạy cảm ánh sáng. Moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin có thể gây ra kéo dàI khoảng QTc, không nên sử dụng thuốc ở BN dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 hoặc 2, ở bệnh nhân biết rõ có rối loạn đIện giảI hoặc dẫn truyền, hoặc ở BN đang dùng thuốc kéo dàI khoảng QTc hoặc gây ra nhịp chậm. Các thuốc này nên sử dụng thận trọng ở người già mà các rối loạn dẫn truyền không triệu chứng là phổ biến. Fluoroquinolones không nên sử dụng thường qui ở bệnh nhân dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú vì nguy cơ sụn khớp ở trẻ em. Các thuốc trên cũng có thể gây ra bệnh khớp liên quan đến tuổi đặc biệt ở BN lớn tuổi. Các bệnh nhân này nên dừng thuốc nếu đau khớp hoặc viêm gân tăng lên( đặc biệt gân Achilles ). Các tương tác thuốc chính ( xem phụ lục C, tương tác thuốc ) 8. MacrolideLà kháng sinh kìm khuẩn ngăn chặn tổng hợp protein bằng cách gắn tiểu phần 50s của ribosome. Nhóm KS này chống lại cầu khuẩn gram dương gồm streptococci và [...]... đình 13 Streptogramins Là kháng sinh thế hệ mới, gắn vào ribosom của vi khuẩn để ức chế tổng hợp protein A Quinupristin/Dalfopristin 7,5mg/kg TM mỗi 8 giờ Là thuốc đầu tiên trong nhóm được FDA chấp thuận Kháng sinh này chống lại các vi khuẩn gram dương kháng kháng sinh, đặc biệt là VRE, ORSA, VISA và các chủng Streptococus pneumoniae kháng kháng sinh Thuốc có ít tác dụng kháng vi khuẩn gram âm đường... Oxazolidinones Oxazolidinones là kháng sinh thế hệ mới, ngăn chặn lắp ráp các thành phần ribosom làm ức chế tổng hợp protein Linezolid ( 600mg TM/uống ) là kháng sinh đầu tiên của nhóm được FDA chấp thuận, nồng độ thuốc trong huyết thanh dạng uống hoặc dạng tiêm là như nhau Thuốc có hoạt tính kháng vi khuẩn gram dương gồm enterococci kháng thuốc, staphylococci, streptococci Hoạt tính kháng ORSA của thuốc có... có độc với thận, hoặc các thuốc ức chế thần kinh cơ Các thuốc kháng lao ĐIều trị nhiễm Mycobacterium tuberculosis ( MBT ) cần phảI kết hợp hoá trị liệu với ý đồ ngăn chặn các vi khuẩn kháng thuốc và tạo ra hiệu quả đIều trị tối đa Sự gia tăng kháng thuốc kháng lao thông thường dẫn đến việc sử dụng nhiều phác đồ phức tạp và làm cho kháng sinh đồ trở thành một phần không thể thiếu trong kiểm soát lao... Ketoconazone kháng lại chuyển hoá testosterol và kháng androgen có thể thấy khi điều trị kéo dài Kháng sinh này có nhiều tương tác thuốc ( xem phụ lục C, Tương tác thuốc ) 5 Caspofungin acetate Liều tấn công 70mg TM, duy trì 50mg TM mỗi 24 giờ Là thuốc đầu tiên của nhóm echinocandin kháng nấm có hoạt động ức chế tổng hợp vách Tiêu diệt hầu hết aspegillus và candidas, gồm các chủng candidas kháng azole... phổi do chlamydia hoặc nhiễm chlamydia ở mắt hoặc sinh dục tiết niệu, nhưng các nhiễm trùng này thường được đIều trị bằng doxycyclin hoặc kháng sinh khác Các thuốc giảm axít có chứa muối nhôm hoặc magie, các thuốc uống chứa canxi hoặc sắt có thể làm giảm đáng kể hấp thu của tetracycline, và nên tránh sử dụng trong khoảng 2 giờ sau khi dùng thuốc kháng sinh B Doxycycline 100 mg uống hoặc TM mỗi 12 giờ... não Việc sử dụng thường qui cho các nhiễm trùng này không được khuyến cáo nếu không có các dữ liệu lâm sàng thêm vào Vi khuẩn gia tăng kháng kháng sinh, các ổ áp xe nên được dẫn lưu ngay một cách thoả đáng để hạn chế nguy cơ kháng thuốc Tác dụng phụ chủ yếu của khnág sinh này là ỉa chảy, buồn nôn và đau đầu Giảm tiểu cầu thường xuất hiện ở bệnh nhân đIều trị kéo dàI quá 2 tuần, đếm tiểu cầu series được... mg / kg TM mỗi 6 giờ, tối đa 1g TM mỗi 6 giờ Cloramphenicol là kháng sinh kìm khuẩn bằng cách gắn vào tiểu phần 50S của Ribosom, làm tắc nghẽn tổng hợp protein ở vi khuẩn nhạy cảm Thuốc có phổ tác dụng rộng kháng vi khuẩn gram dương, gram âm hiếu và kị khí gồm S.aureus, enterococci và trực khuẩn gram âm đường ruột Thuốc cũng có tác dụng kháng spirochetes, richkettsia, mycoplasma, và chlamydia Ngày nay... Không cần đIều chỉnh liều lezolid ở bệnh nhân suy gan hoặc thân 15 Daptomycin 4mg/kg TM mỗi 12 giờ Thuộc họ kháng sinh mới gọi là Lipopeptide vòng Thuốc có hoạt tính diệt khuẩn nhanh tróng trên vi khuẩn gram dương gồm enterococci, và treptococci Daptomycin duy trì hoạt tính kháng nhiều vi khuẩn kháng methicillin và vancomycin, và hiện được FDA chấp thuận cho đIều trị nhiễm khuẩn da và cấu trúc da biến... với đIều trị Formaldehyde đuợc sinh ra khi nướ tiểu chứa trong bàng quang do vậy Methenamine chỉ có tác dụng ở đường tiết niệu thấp và thuốc không có tác dụng khi bệnh nhân đặt sond tiểu Nhiều kháng sinh có thể thay thế để sử dụng, do vậy Methenamine rất ít được dùng Thuốc có vai trò hạn chế trong đIều trị nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng gây ra do vi khuẩn đa kháng thuốc hoặc vi khuẩn lên men... Streptococus pneumoniae kháng kháng sinh Thuốc có ít tác dụng kháng vi khuẩn gram âm đường hô hấp trên ( HI, moraxella ) và vi khuẩn kị khí nhưng có nhiều kháng sinh khác phù hợp hơn đIều trị các nhiễm khuẩn này Quinupristin/Dalfopristin là kháng sinh kìm khuẩn với enterococci và có thể sử dụng để đIều trị nhiễm trùng nặng do VRE và VISA ( tuy nhiên, thuốc có rất ít tác dụng với enterococus faecalis . đang kháng kháng sinh, cần có nhận định về nhuộm Gram, mùa, vị trí nhiễm khuẩn, quốc gia, xu hướng kháng kháng sinh trên thế giới để lựa chọn kháng sinh. thuận. Kháng sinh này chống lại các vi khuẩn gram dương kháng kháng sinh, đặc biệt là VRE, ORSA, VISA và các chủng Streptococus pneumoniae kháng kháng sinh.