Bài giảng Phương pháp gia tăng hiệu quả máy tái đồng bộ tim

Suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (khó thở, phù mắt cá, mệt) và có thể đi kèm các dấu hiệu (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, rale nổ ở phổi, phù phổ...) gây ra bởi các bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, kết quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức. Bài giảng liệt kê 14 giải pháp gia tăng hiệu quả máy tái đồng bộ tim.

PHƯƠNG PHÁP GIA TĂNG HIỆU QUẢ MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM BSCKII Nguyễn Tri Thức Phó giám đốc Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Trưởng khoa Điều trị rối loạn nhịp bệnh viện Chợ Rẫy ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG SUY TIM Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng các triệu chứng điển hình (vd: khó thở, phù mắt cá, mệt) và có thể kèm các dấu hiệu (vd: tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, rale nổ phổi, phù phổi…) gây các bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim, kết quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực buồng tim nghỉ hoặc gắng sức” 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM Cải thiện khả gắng sức Cải thiện triệu chứng tình trạng sức khỏe Giảm nhập viện liên quan đến suy tim Giảm tử vong Cải thiện chất lượng sống Điều trị suy tim dựa sinh lý bệnh Các thuốc điều trị suy tim Thuốc cải thiện biến cố tim mạch, tử vong • ƯCMC(CONSENSU S, SOLVD, ATLAS, SAVE, AIRE, TRACE)(IA) • ARB(Val-HEFT, CHARM-Added)(IA) • Thuốc ức chế neprilysin+ TT angiotensin: ARNI(PARADIGMHF)(IB) • Thuốc đối kháng aldosterol(RALE, EPHESUS)(IA) • Hydralazin+ISDN(IA ) Thuốc cải thiện triệu chứng • Digoxin(DIG: giảm nhập viện) • Lợi tiểu(IC) • Nitrat • Chống đông bệnh nhân rung nhĩ kèm YTNC (THA, ĐTĐ, TS đợt quỵ, TIA, t̉i≥75)(IA) • Acid omega Thuốc khơng mang lại lợi ích hoặc có hại • Khơng mang lại lợi ích: - Dinh dưỡng trị liệu - Liệu pháp hormone - Statin: không mang lại lợi ích (IIIA) • Có hại: - Các thuốc biết tác dụng phụ(chẹn kênh calci, NSAIDs, Thiazolidinediones - Vận mạch kéo dài Yancy, CW et all, circulation 2003; 128:000-000 Cải thiện tử vong nguyên nhân điều trị suy tim nội khoa 63% 56% 43% 53% 43% 12% 17% • Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction A Network Meta-Analysis Circ Heart Fail Tại tỉ lệ tử vong bệnh nhân suy tim cao? • Mặc cho tiến bộ điều trị nội khoa, tỉ lệ tử vong suy tim cao[3] • Nghiên cứu ra: Bệnh nhân suy tim nặng, tỉ lệ mất đờng bợ tim(QRS dãn rợng) cao.[1][2][3] • Tử vong bệnh nhân suy tim có tương qua thuận với đợ rợng QRS[4] • Bệnh nhân suy tim có mất đờng bợ tim có nguy tử vong cao Rất nghiều nghiên cứu cho thấy điều trị mất đờng bợ tim có thể cải thiện tử vong suy tim.[5] MASOUDI, ET AL JACC 2003;41:217-23 AARONSON, ET AL CIRC 1997;95:2660-7 (3)BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015, P547 (4)GOTTIPATY, JACC 1999; 33(2): 145A (5) ELLENBOGEN K.A (2011), CLINICAL CARDIAC PACING, DEFIBRILLATION, AND RESYNCHRONIZATION THERAPY P 279-297 Mất đồng tim điều trị tái đồng tim gì? • Mất đồng bộ tim: định nghĩa là sự giãn rộng của phức bộ QRS nhiều 120 mili giây điện tâm đờ bề mặt • Điều trị tái đờng bợ tim định nghĩa kích thích thất trái hoặc kích thích đờng thời cả thất phải thất trái sau nhịp nhĩ BN hoặc sau tạo nhịp nhĩ hoặc rung nhĩ Ellenbogen K.A (2011), Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy p 279297 HIỆU QUẢ CRT TRÊN SINH LÝ BỆNH SUY TIM Francisco, 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, September 2014, Pages 1047-1058 Kiểm soát tỉ lệ tạo nhịp hai buồng thất • Nghiên cứu ban đầu cho thấy hiệu quả MTĐBT BiV98,5% CÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT TỈ LỆ TẠO NHỊP THẤT >98,5% Nguyên nhân Thất trái bị khử cực trễ Giải pháp  Điều chỉnh để thất trái khử cực trước  Thay đổi vector tạo nhịp thất trái  Tăng cường đợ dòng điện tạo nhịp thất trái Rung nhĩ, cuồng  Đánh giá lại số độ dài rung nhĩ nhĩ, ngoại tâm  Dùng thuốc để kiểm soát nhịp thu thất  Kích hoạt tính tái đờng bợ tim rung nhĩ Khoảng dẫn  Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất truyền nhĩ thất dài Thất trái dẫn  Kiểm tra lại ngưỡng tạo nhịp thất trái chập chờn  Tăng cường đợ dòng điện tạo nhịp thất trái  Kích hoạt tính kiểm sốt ngưỡng tự động  Thay đổi vector tạo nhịp thất trái 33 Kiểm sốt rối loạn nhịp tim • Chỉ 59,3% bệnh nhân đặt MTĐBT có tỉ lệ tạo nhịp hai buông thất >98% Nguyên nhân chính là rung nhĩ, ngoại tâm thu thất và không tạo nhịp thất xuất nhịp thất của bệnh nhân Cheng A, Landman SR, Stadler RW Reasons for loss of cardiac resynchronization therapy pacing: insights from 32 844 patients Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5(5):884-888 Kiểm soát rối loạn nhịp tim • Nghiên cứu LATITUDE, N= 36,935 CRT ± rung nhĩ Tiên lượng tốt nhất BiP >98.5% + không rung nhĩ xấu nhất ngược lại(BiP 20% cải thiện đờng bợ học[2] • 84% cải thiện chức co bóp thất trái tức thời[3] • 90% có đáp ứng lâm sàng sau CRT[4] Menardi, E et al, Heart Rhythm 2015; 12(8):1762-69 Rinaldi, CA et al, Journal Cardiac Failure 2013;19:731-38 Thibault, B et al, Europace 2013;15:984-91 Zanon, F et al, Heart Rhythm 2016;13:1644–1651 10 HIỆU QUẢ TẠO NHỊP THẤT TRÁI ĐA ĐIỂM máy tái đồng bộ tim với điện cực thất trái cực giúp cải thiện tử vong 23% so với máy tái đờng bợ tim có điện cực thất trái lưỡng cực Mintu P Turakhia (2016) Reduced Mortality Associated With Quadripolar Compared to Bipolar Left Ventricular Leads in Cardiac Resynchronization Therapy JACC, Volume 2, Issue 4, August 2016 11 Tạo nhịp nội mạc thất trái • Mợt biện pháp thay thế không đặt điện cực thất trái qua xoang vành hoặc bệnh nhân không đáp ứng với CRT • Có thể đặt xun vách liên nhĩ, vách liên thất hoặc xuyên mỏm tim • Mang lại hiệu quả cao • Nhiều biến chứng ALSYNC TRIAL 12 Tạo nhịp nội mạc thất trái với điện cực thất trái khơng dây • Hình ảnh hệ thớng MTĐBT với điện cực tạo nhịp thất trái không dây Điện cực nhận tín hiệu nặng lượng từ sóng siêu âm để biến thành điện từ thiết bị truyền tín hiệu da 13 Theo dõi bệnh nhân từ xa • Chức theo dõi từ xa • Phát sớm tình trạng quá tải dịch, chí dự có thể dự báo 15 ngày trước suy tim nặng lên.[1] • Theo dõi thơng tim khác:tần số tim của bệnh nhân, sự thay đổi tần số tim của bệnh nhân, các dạng rối loạn nhịp đã máy phát hiện, các rối loạn nhịp tim nguy hiểm và tỉ lệ tạo nhịp => giúp tối ưu hóa máy tối ưu hóa điều trị [1] Yu Cheuk-Man (2007) 2nd ed(2008) Cardiac Resynchronization Therapy Kết luận Để đạt hiệu quả điều trị tối ưu với máy tái đờng bợ tim nên: • Chọn bệnh nhân đúng định Nên ưu tiên đặt máy tái đờng bợ tim bệnh nhân suy tim có block nhánh trái hồn tồn • Trước đặt máy, có thể ước lượng trước vị trí điện cực tạo nhịp thất trái bằng siêu âm tim • Trong trình thủ thuật, Chọn vị trí tạo nhịp thất trái tối ưu bằng cách chọn vị trí có khoảng Q-LV dài nhất xa vùng sẹo tim nhất(đã xác định bằng siêu âm tim trước đó) tránh không tạo nhịp mỏm tim • Tạo nhịp thất trái nhiều vị trí hoặc tạo nhịp nợi mạc thất trái tiềm ẩn nhiều nguy tỉ lệ biến chứng cao Vì nên tạo nhịp thất trái đa điểm nếu có thể Kết luận(tt) • Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau đặt máy • Điều trị nợi khoa tối ưu kiểm sốt tốt rối loạn nhịp • Nếu có thể, nên xem xét việc sử dụng máy tái đờng bợ tim có chức theo dõi từ xa, nhằm xử lý cảnh báo sớm mà máy tái đồng bộ tim ghi nhận • Tái đờng bợ tim với điện cực thất trái không dây hứa hẹn một giải pháp tốt cho việc điều trị suy tim Chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp ... 279-297 Mất đồng tim điều trị tái đồng tim gì? • Mất đờng bợ tim: định nghĩa là sự gia n rộng của phức bộ QRS nhiều 120 mili giây điện tâm đờ bề mặt • Điều trị tái đờng bợ tim định... đặt máy • Đối với bệnh nhân suy tim không BTTMCB: tạo nhịp thất trái vùng tim khử cực trễ nhất cho hiệu quả cao nhất.[1] • Đối với bệnh nhân suy tim BTTMCB: tạo nhịp thất trái vùng tim. .. Tỉ lệ không đáp ứng với điều trị tái đồng tim => Tính trung bình, khoảng 30% bệnh nhân không đáp ứng máy CRT [1]William W Brabham The role of AV and VV optimization for CRT Elsevier, Journal