Ghép giác mạc xuyên điều trị viêm loét giác mạc do nấm: Thị lực sau mổ và sự toàn vẹn nhãn cầu

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp ghép giác mạc xuyên (GMX) điều trị viêm loét giác mạc (VLGM) do nấm có thủng và không thủng giác mạc. Nghiên cứu tiến cứu trên 75 mắt đã được chẩn đoán là VLGM do nấm có thủng hoặc không thủng giác mạc. Trong 75 mắt, có 7 mắt bị thủng và 11 mắt dọa thủng giác mạc 96% số mắt đã được bảo tồn nhãn cầu và 93% nhiễm nấm đã được giải quyết.

GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM: THỊ LỰC SAU MỔ VÀ SỰ TOÀN VẸN NHÃN CẦU VŨ THỊ TUỆ KHANH Bệnh viện Mắt Trung ương PRASHANT GARG, PRAVEEN KRISHNA, VIRENDER SANGWAN Bệnh viện Mắt LV Prasad, Hyderabad, Ân Độ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp ghép giác mạc xuyên (GMX) điều trị viêm loét giác mạc (VLGM) nấm có thủng khơng thủng giác mạc Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 75 mắt chẩn đốn VLGM nấm có thủng khơng thủng giác mạc Kết quả: Trong 75 mắt, có mắt bị thủng 11 mắt dọa thủng giác mạc 96% số mắt bảo tồn nhãn cầu 93% nhiễm nấm giải 20% số mảnh ghép thời điểm theo dõi tháng 17,4% thời điểm tháng sau ghép giác mạc Thị lực trước phẫu thuật (PT) ST(+) BBT Sau PT 95% số mắt thị lực 6/60 Biến chứng hậu phẫu bao gồm 14 mắt bị glocom thứ phát, 21 mắt bị đục thể thủy tinh, mắt bị tái phát nhiễm nấm, mắt bị nhiễm trùng mảnh ghép thời điểm tháng sau ghép Kết luận: Phương pháp ghép GMX phương pháp PT có hiệu tốt điều trị VLGM nấm Mặc dù sau mổ thị lực thấp khả bảo tồn nhãn cầu đạt tới 96% Sự thành cơng PT phụ thuộc vào nhiều yếu tố Từ khoá: ghép giác mạc xuyên, điều trị viêm loét giác mạc nấm thất bại với phương pháp điều trị khác [1,3,4] Tuy nhiên, tiên lượng PT phụ thuộc vào nhiều yếu tố Do đó, nghiên cứu tiến hành nhằm mục đích đánh giá kết PT ghép giác mạc điều trị VLGM nấm nhận xét số yếu tố tiên lượng kết PT I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét giác mạc nấm bệnh nhiễm trùng giác mạc thường gặp Bệnh phổ biến quốc gia có khí hậu nóng ẩm, tỷ lệ báo cáo từ 17% đến 44% [1,2,11] Mặc dù, điều trị nội khoa tích cực toàn vẹn nhãn cầu bị đe dọa tính chất nhiễm nấm giác mạc nặng nề Ghép GMX điều trị VLGM nấm phương pháp phẫu thuật (PT) nhằm mục đích bảo tồn nhãn cầu loại trừ nhanh tác nhân gây bệnh, đặc biệt bệnh giai đoạn hoạt tính, II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân (BN) nhận vào nghiên cứu có chẩn đốn VLGM nấm, xác định tác nhân gây bệnh phương pháp soi tươi có nhuộm Calcofluo White 34 (CFW) Tổn thương giác mạc trường hợp: (1) Không đáp ứng với điều trị nội khoa sau đến tuần (2) Xu hướng phát triển tới gần vùng rìa vùng rìa củng giác mạc bị tổn thương (3) Thủng giác mạc dọa thủng Các BN loại trừ khỏi nghiên cứu: (1) VLGM nguyên nhân khác không xác định (2) VLGM nấm thứ phát mắt có rối loạn bề mặt nhãn cầu 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành từ tháng 4/2007 đến tháng 2/2008 khoa Các bệnh giác mạc bán phần trước nhãn cầu, bệnh viện LV Prasad, Hyderabad, Ấn Độ 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Cách đánh giá BN: Khám đánh giá tình trạng tổn thương giác mạc trước sau PT sinh hiển vi đo nhãn áp Tonopen nhãn áp kế Goldmann Tổn thương VLGM nấm xếp loại nặng, nặng, trung bình, nhẹ theo bảng phân loại sau: Mức độ tổn thương Rất nặng Thâm nhiễm tế bào viêm Hết chiều dày xuất tiết mặt sau GM nhiều, mủ tiền phòng Đường kính ổ lt ≥8mm Thủng, dọa thủng Thủng ≥ 2mm Nặng 2.3.2 Cách thức PT: Truyền tĩnh mạch 300ml manitol 20% gây mê định cho trường hợp trẻ em, mắt độc nhất, ghép giác mạc với đường kính 10mm thủng giác mạc 3mm Gây tê cạnh nhãn cầu thuốc tê lidocain 2% có adrenalin trường hợp Vòng Flieringa cố định củng mạc đặt trường hợp ghép có đường kính 10mm, thủng giác mạc tiên lượng phối hợp với PT lấy thể thủy tinh Khoan giác mạc khoảng 3/4 chiều dày giác mạc, lấy giác mạc tổn thương kéo Tồn xuất tiết góc tiền phòng mặt mống mắt Trung bình Thâm nhiễm tế Thâm nhiễm tế bào bào viêm hết chiều viêm không hết dày GM, mật độ chiều dày giác dày đặc, mủ tiền mạc, mật độ dày phòng đặc < 8mm Thủng < 2mm, Không dọa thủng lấy bỏ kim bơm chất nhày panh Cắt mống mắt chu biên lỗ Lấy mảnh ghép giác mạc với khoan có đường kính lớn khoan lấy mảnh giác mạc bệnh 0,5mm cho tất trường hợp Khâu cố định mảnh ghép nylon 10-0, 16 24 mũi rời, chiều sâu mũi khoảng 90% chiều dày giác mạc 2.3.3.Điều trị nội khoa sau PT: Tra mắt natamycin 5% lần/giờ, atropin 1% lần/ngày, uống ketoconazole 200mg x viên/lần/ngày Sau PT tuần, dừng thuốc chống nấm, tra mắt prednisolone acetate 1% định lần/ngày, nước mắt 35 nhân tạo lần/ngày Tùy thuộc vào tình trạng mắt trình theo dõi sau PT ghép mà giảm liều thuốc tra prednisolone acetate trì liều lần/ngày 2.3.4 Đánh giá thành công PT ghép GMX điều trị Dựa vào yếu tố (a) Thanh toán ổ nhiễm trùng bảo tồn nhãn cầu (b) Độ mảnh ghép (c) Thị lực Độ mảnh ghép đánh giá theo mức độ: Độ (0)- Giác mạc trong: Nhu mơ mảnh ghép trong, khơng phù, khơng có nếp gấp màng Descemet Độ (1)- Mảnh ghép phù nhẹ: Tồn số nếp gấp nhỏ màng Descemet diện tích khoảng 5- 12% tổng diện tích giác mạc Độ (2)- Mảnh ghép phù mức độ trung bình: Nhu mô giác mạc phù, tồn nếp gấp màng Descemet to hơn, rõ diện tích >12% tổng diện tích giác mạc Phù độ (3)- Mảnh ghép phù nặng: Nhu mô giác mạc phù, chi tiết tiền phòng khơng nhìn rõ 2.3.5 Xử lý số liệu nghiên cứu: Bằng chương trình thống kê y học Epi-Info 2000 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm tình hình BN Trong 75 BN vào nghiên cứu có 47 nam 28 nữ, tuổi từ 15 đến 68 tuổi Tiền sử chấn thương giác mạc bụi, cành cây, gặp 27 trường hợp (36%), thời gian từ bị bệnh đến lúc khám bệnh viện LV Prasad từ tuần đến tháng 3.2 Đặc điểm tình trạng tổn thương giác mạc Nhận vào nghiên cứu có 18 trường hợp giác mạc bị thủng dọa thủng, 32 ổ loét gần vùng rìa xu hướng phát triển vào vùng rìa giác mạc Bảng Mức độ tổn thương giác mạc trước PT Mức độ tổn thương Rất nặng Nặng Trung bình Thâm nhiễm tế bào viêm 27 35 13 ≥ 8mm: < 8mm: 38 Đường kính ổ loét 37 Thủng, dọa thủng 11 Trong số 75 mảnh ghép có trường hợp nhiễm trùng tiếp tục phát triển, mắt phải múc nội nhãn, trường hợp định ghép lần Các mảnh ghép thời điểm sau tuần PT phù mức độ 68 trường hợp, lại mức độ 3, xuất tiết nhiều tiền phòng Dính góc chu biên 1/2 chu vi thấy 12 mắt 3.3 Kết PT 3.2.1.Đường kính vị trí mảnh ghép 29 mảnh ghép trung tâm, 46 mảnh ghép sát rìa tới vùng rìa, 15 mảnh ghép đường kính lớn tức từ 10,5mm đến 12mm; mảnh ghép 7,5mm đến 8mm; lại 51 mảnh ghép từ 8,25mm đến 10,25mm 3.2.2.Tình trạng mắt tuần sau PT 36 Thời gian theo dõi ngắn tháng, dài tháng 72 nhãn cầu bảo tồn Bảng Độ giác mạc thời gian theo dõi Độ Độ Độ Độ GM 12 (16,7%) 21 (29,2%) 35 (48,6%) (5,5%) Độ giác mạc tháng Tổng số 72 (100%) tháng 13 (20%) 22 (33,8%) 23 (35,4%) (10,8%) 65 (100%) tháng (17.4%) 15 (28,8%) 17 (32,7%) 11 (21,1%) 52 (100%) Bảng Độ giác mạc đường kính ghép (mắt) Độ 0-GM Độ giác mạc Độ Độ Độ 7,5 – 8mm Tổng số 8,25 – 10mm 12 11 21 49 10,25 – 12mm 0 14 14 70 68 60 50 45 43 40 30 =3m; =1/10 tháng Biểu đồ Thị lực trước sau PT chẩn đốn xác định ngun nhân Phân tích số liệu cho thấy mức độ tổn thương giác mạc nấm yếu tố tiên lượng xấu trước sau PT: Thâm nhiễm nhu mô giác mạc mức độ nặng (36%), nặng (46,6%), đường kính ổ loét mm (49,3%), thủng dọa thủng giác mạc (18 mắt) Những kết phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả khác [1,2,3] Kết bảo tồn nhãn cầu nghiên cứu 96% Theo báo cáo 3.4 Các biến chứng ghép giác mạc điều trị 14 trường hợp tăng nhãn áp sau PT Loét mảnh ghép mắt: mắt định ghép lần 2, mắt dọa thủng Bong màng Descemet mảnh ghép toàn mắt Bong hắc mạc sau PT thấy mắt IV BÀN LUẬN Trong nghiên cứu, VLGM nấm sau chấn thương giác mạc chiếm 36%, thời gian bị bệnh kéo dài, không 37 tác giả Burcu AN, Jaspreet S, Lixin Xie bảo tồn nhãn cầu đạt 90% tùy theo nghiên cứu, tiên lượng thành công PT trường hợp VLGM nấm xấu trường hợp viêm loét gíac mạc vi khuẩn [4,6,7,8] Tổn thương độc tố nấm gây nên thường sâu phản ứng viêm, xuất tiết tiền phòng lan tới thủy tinh thể, hậu phòng nội nhãn, việc loại trừ tổn thương kỹ thuật PT yếu tố đóng góp vào bảo tồn nhãn cầu, toán ổ nhiễm trùng [5,7,8,9] Trong nghiên cứu, mắt khơng loại trừ hết phần giác mạc có thâm nhiễm tế bào viêm lớp nhu mô giác mạc, từ tổn thương tình trạng viêm tiến triển nặng phía giác mạc chủ mảnh ghép giác mạc Múc nội nhãn phải tiến hành mắt tình trạng nhiễm trùng tái phát nặng, tổn thương giác mạc trước PT lan rộng, sâu hết chiều dày giác mạc, nhiều chất xuất tiết mủ tiền phòng Phân tích trường hợp lt mảnh ghép cho thấy xảy sau tháng PT, kết xét nghiệm vi sinh trường hợp tác nhân gây bệnh trước ghép nấm, trường hợp Streptococcus viridans, trường hợp Pseudomonas aeruginosa Sử dụng Prednisolone acetat tra mắt sau ghép tuần với liều 4-6 lần/ngày định tất trường hợp Theo số nghiên cứu đề cập đến nguyên nhân loét tái phát mảnh ghép có liên quan đến việc sử dụng corticosteroid mắt [7,8,9] Việc sử dụng corticosteroid thời điểm sau ghép giác mạc điều trị nấm giác mạc khác tùy tác giả Trong nghiên cứu chúng tôi, mắt sau sử dụng Prednisolone acetat tra mắt phản ứng viêm tái phát biểu rõ ràng phải tiến hành múc nội nhãn Sự tái tạo tiền phòng yếu tố quan trọng giúp cho bảo toàn nhãn cầu chất lượng mảnh ghép giác mạc sau PT Trong trường hợp thủng giác mạc dọa thủng giác mạc có xẹp tiền phòng, nhãn áp cao trước PT trình viêm kéo dài việc tái tạo tiền phòng khó khăn [10,11] Sử dụng Manitol 20% truyền tĩnh mạch, gây mê, ấn nhãn cầu mục đích hạ nhãn áp trước mổ yếu tố quan trọng giúp cho PT tiến hành thuận lợi, an tồn tái tạo tiền phòng dễ dàng Thị lực trước PT đếm ngón tay 3m chiếm tỷ lệ 90,6% trường hợp, so sánh với thị lực sau PT phân bố chủ yếu mức đếm ngón tay 3m từ đếm ngón tay 3m đến 1/10 khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Thị lực thấp sau PT ghép giác mạc điều trị nguyên nhân mức độ mảnh ghép, phản ứng viêm tiền phòng, đục thể thủy tinh mức độ khác loạn thị Phân tích riêng độ mảnh ghép giác mạc cho thấy tỷ lệ giác mạc theo thời điểm theo dõi tháng, tháng, tháng 16%, 20%, 17% Đánh giá tình trạng 14 mảnh ghép đường kính lớn 10,25 đến 12mm thời điểm theo dõi biểu phù mức độ 3, nhiều tân mạch nông, sâu xâm nhập vào bờ mảnh ghép Mảnh ghép phù trường hợp không đáp ứng với corticoid Như vậy, với tổn thương sâu lan rộng giác mạc nấm, ghép GMX bảo tồn nhãn cầu cấp cứu Nhưng vấn đề quan trọng mảnh ghép phù yếu tố 38 làm cho biểu mô mảnh ghép dễ tổn thương điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập Trong nghiên cứu có mảnh ghép bị loét, thị lực đạt bóng bàn tay Biến chứng tăng nhãn áp thứ phát vấn đề khó giải ảnh hưởng trực tiếp đến sống mảnh ghép V PT ghép giác mạc điều trị loét giác mạc nấm phương pháp loại trừ nhanh ổ viêm, bảo tồn nhãn cầu trường hợp thủng dọa thủng giác mạc trường hợp bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa Tuy nhiên, tiên lượng chức xấu tính chất bệnh nặng, tổn thương sâu, rộng KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO ANITA I MIEDZIAK, MARK R MILLER, CHRISTOPHER J RAPUANO, PETER R LAIBSON Risk Factors in Microbial Keratitis Leading to Penetrating Keratoplasty Ophthalmology 1999, Vol 106: 1166-1170 EDUARDO C ALFONSO, RICHARD K FORSTER, PRASHANT GARG, SAVITRI SHARMA Chapter 16: Fungal infections Textbook of The CORNEA Scientific Foundations & Clinical Practice, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins PARUL SONY, SHARMA N, RASIK B VAJPAYEE, MANOTOSH RAY Therapeutic Keratoplasty for Infectious Keratitis: A Review of the Literature CLAO Journal 2002 Vol 28 (3): 111-118 BURCU A N, SIBEL SALVARLI, KORAY BUDAK, MUSTAFA ONAT Results of Therapeutic Penetrating Keratoplasty Jpn J Ophthalmol 2004 Vol 48: 368-371 GN RAO, PRASHANT GARG, M.S.SRIDHAR Chapter 65: Penetrating Keratoplasty in Infectious Keratitis Textbook of CORNEAL SURGERY Theory, Technique, Tissue, 3rd Edition, Mosby JASPREET SUKHIJA, ARUN K JAIN Outcome of Therapeutic Penetrating Keratoplasty in Infectious Keratitis Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005 Vol 36: 303-309 LIXIN XIE, HUALEI ZHAI, WEIYUN SHI Penetrating Keratoplasty for Corneal Perforations in Fungal Keratitis Cornea 2007 Vol 26: 158-162 LIXIN XIE, XIAOGUANG DONG, WEIYUN SHI Treatment of Fungal keratitis by penetrating keratoplasty Br J Ophthalmol 2001 Vol 85: 1070-1074 Seng-ei Ti, Angus Scott, Prathiba Janardhanan, Donald T H Tan Therapeutic Keratoplasty for Advanced Suppurative Keratitis Am J Ophthalmol 2007 Vol 143: 755-762 10 VANATHI M, SHARMA N, JEEWAN S TITIYAL, RADHIKA TANDON, RASIK B VAJPAYEE Tectonic Grafts for Corneal Thinning and Perforations Cornea 2002 Vol 21 (8): 792-797 39 11 WEI-LI CHEN, CHUN-YING WU, FUNG-RONG HU, I-JONG WANG Therapeutic Penetrating Keratoplasty for Microbial Keratitis in Taiwan from 1987 to 2001 Am J Ophthalmol 2004 Vol 137: 736-741 SUMMARY THE EFFICACY OF THERAPEUTIC PENETRATING KERATOPLASTY IN THE CONTROL OF FUNGAL KERATITIS Purpose: To evaluate the efficacy of therapeutic penetrating keratoplasty in the control of fungal keratitis with and without perforation Methods: A prospective study of 75 eyes of 75 patients with proven fungal keratitis with or without perforation who had undergone therapeutic penetrating keratoplasty Results: Of the 75 eyes, there were eyes with perforation and 11 eyes with impending perforation Tectonic stability was achieved in 96% of patients and infection was cured in 93% at month follow-up The graft was clear in 20% of eyes at months and 17.4% of eyes at months follow up Preoperative visual acuity was hand movements or light perception The postoperative visual acuity was worse than 6/60 in 95% eyes Complications included secondary glaucoma (14 eyes), cataract (21 eyes), recurent infection (3 eyes), graft infection (3 eyes) Conclusions: Therapeutic penetrating keratoplasty is an effective method in the management of fungal keratitis with uncontrolled infection with perforation or impending perforation Though there was poor visual outcome, the tectonic stability was achieved in 96% eyes The success of the graft depends on the severity of fungal infection, surgical technique, and postoperative medical treatment The prognosis is poor but therapeutic keratoplasty is globe saving procedure in these cases Key words: penetrating keratoplasty, fungal keratitis 40 ... sống mảnh ghép V PT ghép giác mạc điều trị loét giác mạc nấm phương pháp loại trừ nhanh ổ viêm, bảo tồn nhãn cầu trường hợp thủng dọa thủng giác mạc trường hợp bệnh không đáp ứng với điều trị nội... thống kê Thị lực thấp sau PT ghép giác mạc điều trị nguyên nhân mức độ mảnh ghép, phản ứng viêm tiền phòng, đục thể thủy tinh mức độ khác loạn thị Phân tích riêng độ mảnh ghép giác mạc cho thấy... nội nhãn Sự tái tạo tiền phòng yếu tố quan trọng giúp cho bảo toàn nhãn cầu chất lượng mảnh ghép giác mạc sau PT Trong trường hợp thủng giác mạc dọa thủng giác mạc có xẹp tiền phòng, nhãn áp cao