Đề tài này được tiến hành nhằm tìm hiểu rõ hơn về lâm sàng, kết quả xét nghiệm máu và tủy xương ở các bệnh nhân ung thư có di căn vào tủy xương, từ đó đề xuất khuyến cáo việc chẩn đoán và điều trị sớm cho những trường hợp tương tự.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM MÁU VÀ TỦY XƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ DI CĂN TỦY XƯƠNG Nghiêm Thị Minh Châu*, Nguyễn Minh Hiếu** TĨM TẮT Mục tiêu: Đề tài tiến hành nhằm tìm hiểu rõ lâm sàng, kết xét nghiệm máu tủy xương bệnh nhân ung thư có di vào tủy xương, từ đề xuất khuyến cáo việc chẩn đốn điều trị sớm cho trường hợp tương tự Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: 28 bệnh nhân ñược chẩn ñoán xác ñịnh ung thư di tủy xương Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu Kết quả: Triệu chứng khởi ñầu ña dạng: Thiếu máu ñơn (35,71%), thiếu máu kết hợp sốt ñau xương khớp (35,71%), sốt ñơn (10,73%), ñau xương khớp (7,14%), hạch to (7,14%) gan lách to (3,17%); 90% trường hợp thiếu máu mức ñộ trung bình nặng Ung thư di tủy xương gặp nhiều bệnh nhân ung thư vú (25%), ung thư buồng trứng, phổi, ñại tràng, tử cung…; có 21,43% trường hợp chưa rõ vị trí ung thư nguyên phát Có suy giảm tạo máu tủy xương phát triển chèn lấn tế bào ung thư; dòng hồng cầu bị ảnh hưởng nhiều nhất, dòng bạch cầu tiểu cầu bị ảnh hưởng Hình ảnh di ung thư tủy xương là: Dạng cụm - 10 tế bào, dạng tế bào rải rác dạng kết hợp, chủ yếu dạng cụm dạng kết hợp Kết luận: Ung thư di tủy xương thường biểu lâm sàng triệu chứng thiếu máu mức ñộ trung bình nặng Trong trường hợp nghi ngờ tình trạng bệnh lý xét nghiệm tủy xương (tủy ñồ mô bệnh học tủy xương xét nghiệm cần lựa chọn) Từ khóa: Di căn, ung thư, thiếu máu, tủy xương ABSTRACT STUDYING ON SOME CLINICAL FEATURES, BLOOD AND BONE MARROW FINDINGS OF THE BONE MARROW METASTASIS CANCER PATIENTS Nghiem Thi Minh Chau, Nguyen Minh Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 627 - 631 Objective: Evaluate clinical and bone marrow characteristics in patients witht bone marrow metastases, which suggested the diagnosis and recommendations early treatment for similar cases Subjects: 28 patients were diagnosed bone marrow cancer metastasis Research Methodology: prospective study and retrospective combined Results: Initial clinical manifestations were followings: Anemia alone (35.71%), anemia associated fever and pain in osteoarthritis (35.71%), fever alone (10.73%), bone, arthritis pain (7.14%), enlarged lymph nodes (7.14%) or spleen to the liver (3.17%); 90% of moderate or heavy anemia Primary cancer diseases included breast cancer (25%), followed by ovarian cancer, lung, colon, uterus : 21.43% Have decreased in the bone marrow hematopoietic development by crowding of cancer cells, red blood flow affected the most, the white blood cells and platelets are less affected than Image metastatic cancer in bone marrow was - 10 cells form clusters, scattered cell types and combination, which mainly form clusters and combination Conclusion: Bone marrow cancer metastasis was more seen in clinical symptoms of moderate or severe anemia In suspected cases of this disease, marrow map and histopathological examination of bone marrow is the need to be selected Key words: Cancer, metastasis, anemia, bone marrow Chuyên ñề Ung Bướu 627 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư di tủy xương tình trạng xuất tủy xương tế bào ung thư có nguồn gốc từ nơi khác ñến; tế bào không thuộc tổ chức tạo máu tủy xương Sự có mặt phát triển tế bào ung thư tủy xương lấn át phát triển tế bào tạo máu, gây triệu chứng lâm sàng ña dạng Do triệu chứng ña dạng nên nhiều bệnh nhân giai đoạn đầu thường ñược ý, dẫn ñến ñiều trị muộn với hiệu thấp chất lượng sống không cao(4,1,2,7) Trên sở bệnh nhân ñiều trị từ tháng 11/2007 ñến 11/2009 Bộ môn khoa Huyết học lâm sàng (AM7)/Bệnh viện 103, đề tài tiến hành nhằm tìm hiểu rõ lâm sàng, kết xét nghiệm máu tủy xương bệnh nhân ung thư có di vào tủy xương, từ đề xuất khuyến cáo việc chẩn * Bệnh viện 103; ** Cục Quân Y Địa liên lạc: BS Nghiêm Thị Minh Châu Email: chaunghiemminha7@gmail.com đốn điều trị sớm cho trường hợp tương tự ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 28 bệnh nhân chẩn đốn xác ñịnh ung thư di tủy xương ñã ñược ñiều trị tủy xương AM7 từ tháng 11/2007 ñến 11/2009; 18 người phát điều trị từ đầu AM7, 10 bệnh nhân lại Bộ môn Khoa khác phát chuyển ñến AM7 Phương phương pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn chẩn đốn Chẩn đốn xác định tiêu tủy ñồ tiêu sinh thiết tủy hay tiêu áp từ tổ chức tủy xương sinh thiết có tế bào ung thư nguồn gốc từ nơi khác đến, khơng phải tế bào ung thư sinh từ tế bào tạo máu tủy xương Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu Kỹ thuật sử dụng nghiên cứu Khám bệnh toàn diện, thu thập số liệu, triệu chứng bệnh theo mẫu thống Xét nghiệm số lượng công thức tế bào máu, chụp X.quang xương (xương chậu, xương sườn, xương ñùi), làm tủy ñồ sinh thiết tủy xương (vị trí chọc hút tủy xương sinh thiết tủy xương gai chậu sau bên) Xử lý số liệu thống kê y học Trên phần mềm EPI INFO 6.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc ñiểm ñối tượng Trong số 28 bệnh nhân, có 18 nam 10 nữ (tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/3), khơng có bệnh nhân nhi; tuổi thấp 17, cao 61, tuổi trung bình 48,5 Những đặc điểm giới tính, độ tuổi nhóm nghiên cứu phù hợp với nhận xét nghiên cứu khảo sát bệnh lý ung thư thường gặp Việt Nam(1,2) Một số ñặc ñiểm lâm sàng xét nghiệm Bảng Các triệu chứng khởi ñầu ñối tượng nghiên cứu Số lượng (n = 28) Tỷ lệ (%) Sốt 10,73 Đau xương, khớp 7,14 Thiếu máu 10 35,71 Thiếu máu, sốt đau xương 10 35,71 Có hạch to 7,14 Triệu chứng Chuyên ñề Ung Bướu 628 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Có gan to lách to 3,57 Theo kết bảng 1, triệu chứng khởi ñầu bệnh nhân ung thư di vào tủy xương là: Thiếu máu, sốt, gan lách hạch to thiếu máu kết hợp sốt ñau xương Đây triệu chứng khơng đặc hiệu, gặp nhiều bệnh có bệnh ung thư(4) phù hợp với nhận xét số nghiên cứu trước ñây(2,7,6) Bảng Phân loại thu dung ban ñầu ñối tượng nghiên cứu Số lượng (n = 28) Tỷ lệ (%) Khoa Huyết học lâm sàng 20 71,43 Khoa Xương, khớp 7,14 Khoa Truyền nhiễm 10,72 Khoa Nội Thần kinh 3,57 Khoa Nội Tiêu hóa 3,57 Khoa Sản - Phụ 3,57 Khoa lâm sàng Phần lớn bệnh nhân ung thư di tủy xương (bảng 2) ñược phân loại nhập viện lần ñầu tiên vào Khoa huyết học lâm sàng (chiếm 71,4%); số vào ñiều trị tại: Khoa Truyền nhiễm (10,8%), Khoa Nội Thần kinh, Khoa Sản Khoa Tiêu hóa Điều có lẽ triệu chứng khởi ñầu bệnh nhân ña dạng, khơng đặc hiệu (bảng 1) Khi chưa có đủ xét nghiệm, bệnh nhân chẩn đốn hướng tới mắc bệnh ác tính quan tạo máu (do thiếu máu, sốt, gan lách hạch to đau xương khớp), bệnh truyền nhiễm (có sốt), bệnh xương khớp thần kinh (bởi ñau xương khớp), bệnh phụ khoa (bệnh nhân nữ có thiếu máu có triệu chứng vùng tiểu khung) Bảng Kết chẩn đốn tổ chức ung thư ngun phát Tổ chức thể ung thư nguyên phát Số lượng (n = 28) Tỷ lệ (%) Ung thư vú 25,00 Ung thư buồng trứng 14,27 Ung thư phổi 10,72 Ung thư ñại tràng 10,72 Ung thư tử cung 10,72 Ung thư dày 3,57 Ung thư tuyến tiền liệt 3,57 Khơng xác định ung thư nguyên phát 21,43 Theo bảng 3, tình trạng di tủy xương gặp nhiều bệnh nhân ung thư vú (chiếm tỷ lệ 25%), ung thư buồng trứng, phổi, ñại tràng, tử cung kết phù hợp với nhận xét số nghiên cứu bệnh ung thư trước ñây(2,7) Tuy nhiên, 21,43% bệnh nhân có hình ảnh ung thư di vào tủy xương chưa tìm vị trí ung thư ngun phát Đây vấn đề cần tìm hiểu, nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật (hóa mô tế bào, ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử, kỹ thuật miễn dịch, dấu ấn tế bào ) chẩn đốn nhằm phát nơi ngun phát ung thư để có biện pháp điều trị phù hợp tiên lượng cho bệnh nhân Bảng Hình ảnh di tế bào ung thư tủy ñồ sinh thiết tủy xương Hình ảnh di tế bào ung thư Tạo thành cụm Chuyên ñề Ung Bướu Tiêu tủy ñồ (n = 28) Tiêu sinh thiết tủy (n = 28) 10 12 629 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Rải rác tế bào tạo máu Kết hợp tạo thành cụm rải rác 13 15 Trong tủy xương, hình ảnh di tế bào ung thư gặp chủ yếu dạng tạo thành cụm - 10 tế bào Hình ảnh thấy rõ tiêu tủy ñồ tiêu sinh thiết tủy, phù hợp với nhận xét nhiều tác giả xét nghiệm tủy xương, phù hợp với dạng ung thư biểu mơ di đến tổ chức khác(4,2,6) Tuy nhiên, có 5/28 trường hợp tiêu tủy ñồ 01/28 bệnh nhân tiêu sinh thiết tủy xương có tế bào ung thư di nằm rải rác Do vậy, ñánh giá tủy ñồ sinh thiết tủy xương cần thực thật kỹ để khơng bỏ sót chẩn đốn Bảng Hình ảnh X.quang xương chậu, xương sườn xương ñùi bệnh nhân ung thư di tủy xương Hình ảnh X quang xương chậu Số lượng (n = 28) Tỷ lệ (%) Có ổ tiêu xương 3,57 Có khối u xương 3,57 Có gãy xương 3,57 Bình thường 25 89,29 89,29% đối tượng nghiên cứu có hình ảnh X.quang xương chậu, xương sườn xương đùi bình thường, có 01 người có khối u xương, 01 người có ổ tiêu xương 01 trường hợp bị gãy xương sườn (bảng 5) Như vậy, giai ñoạn ñầu bệnh nhân ung thư di tủy xương, hình ảnh X.quang xương chậu có ý nghĩa trực tiếp để chẩn đốn tình trạng di ung thư vào tủy xương, giúp chẩn đốn phân biệt ung thư xương với tình trạng di ung thư vào tủy xương Bảng Biến ñổi tế bào máu ngoại vi tủy ñồ 28 ñối tượng nghiên cứu Chỉ tiêu Bình thường Tăng Giảm Máu ngoại vi - Hồng cầu - Bạch cầu hạt - Tiểu cầu 24 27 0 25 01 Tủy ñồ - Số lượng tế bào tủy xương - Dòng hồng cầu - Dòng bạch cầu - Dòng mẫu tiểu cầu 20 24 27 0 25 01 Theo bảng 6, tiểu cầu dòng tế bào máu có biến đổi bệnh nhân ung thư di tủy xương Hồng cầu bị biến đổi nhiều nhất, có 25/28 trường hợp bị giảm, phù hợp với tình trạng nhiều bệnh nhân bị thiếu máu, minh chứng thêm triệu chứng lâm sàng bệnh ung thư(7,5,6) Có 4/28 trường hợp giảm dòng bạch cầu hạt Với số lượng nghiên cứu chưa nhiều, số ñặc ñiểm biến ñổi tế bào máu ngoại vi bệnh nhân ung thư di tủy xương phù hợp với kết Nguyễn Thị Bích Xuân cộng (2008) nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai(4) Trong kết tủy ñồ, hai dòng tế bào có nhiều biến đổi dòng hồng cầu dòng bạch cầu, dòng tiểu cầu biến đổi Cả dòng khơng tăng sinh, có 3/28 trường hợp số lượng tế bào có nhân tủy tăng, điều đóng góp tế bào ung thư di Sự tương ứng giảm máu ngoại vi tủy xương dòng hồng cầu bạch cầu cho phép hướng tới nguyên nhân dinh dưỡng, chảy máu , suy giảm chức tạo máu tủy xương gây chèn lấn tế bào ung thư di vào tủy xương Chuyên ñề Ung Bướu 630 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bảng Mức ñộ thiếu máu bệnh nhân ung thư di tủy xương Số lượng ( n = 28) Tỷ lệ (%) Nặng 21,43 Trung bình 12 42,86 Nhẹ 7,14 Khơng thiếu máu 28,57 Mức ñộ thiếu máu Theo bảng 7, có 71,43 % bệnh nhân ung thư di tủy xương bị thiếu máu; mức độ thiếu máu trung bình nặng chiếm 90% Tình trạng thiếu máu bệnh ung thư thường diễn từ từ ñược lý giải liên quan đến dinh dưỡng khơng có chảy máu tan máu cấp(3) Trong 28 ñối tượng nghiên cứu, khơng có trường hợp bị chảy máu tan máu cấp, số có thiếu máu nặng trung bình cao (90%), điều suy giảm tạo máu tủy gây phát triển chèn lấn tế bào ung thư, phù hợp với kết bảng KẾT LUẬN Nghiên cứu 28 bệnh nhân ung thư di tủy xương ñược ñiều trị khoa khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện 103 từ tháng 11/2007 ñến tháng 11/2009 cho thấy: - Triệu chứng khởi ñầu ña dạng: Thiếu máu ñơn (35,71%), thiếu máu kết hợp sốt ñau xương khớp (35,71%), sốt ñơn (10,73%), ñau xương khớp (7,14%), hạch to (7,14%) gan lách to (3,17%); 90% trường hợp thiếu máu mức ñộ trung bình nặng - Ung thư di tủy xương gặp nhiều bệnh nhân ung thư vú (25%), ung thư buồng trứng, phổi, ñại tràng, tử cung…; có 21,43% trường hợp chưa rõ vị trí ung thư nguyên phát - Có suy giảm tạo máu tủy xương phát triển chèn lấn tế bào ung thư; dòng hồng cầu bị ảnh hưởng nhiều nhất, dòng bạch cầu tiểu cầu bị ảnh hưởng Hình ảnh di ung thư tủy xương là: Dạng cụm - 10 tế bào, dạng tế bào rải rác dạng kết hợp, chủ yếu dạng cụm dạng kết hợp; cần ñánh giá kỹ tiêu tủy xương ñể tránh bỏ sót dạng tế bào rải rác.g TÀI LIỆU THAM KHẢO Irwin MW and Barry E.R (2000), Hematologic problems in patients with cancer and chronic inflammatory disorders; Hematology: Basic Principles and Practice, 3nd.ed by Ronald Hoffman et al, Chapter 152, pp: 2410- 2420 Marija B, HenryL, Lillian Y et al (2006), Most early disseminated cancer cells detected in bone marrow of breast cancer patients have a putative breast cancer stem cell phenotype, Clinical Cancer Research, Vol.12, Num 19, pp: 5615-5621 Nguyễn Bá Đức (2000), Hóa chất điều trị bệnh ung thư Nhà xuất Y học Nguyễn Thị Bích Xuân, Bùi Văn Khánh, Vũ Văn Trường cộng (2008), “Một số ñặc ñiểm tế bào máu tủy xương bệnh nhân bị ung thư di tủy xương bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2, tập 344, trang 135- 141 Redding WH, Coombes RC, Monaghan P et al (1983) Detection of micrometastases in patients with primary breast cancer Lancet 3; 2(8362): pp 1271–1274 Richard K.S (2005), Aplastic anemia Williams Hematology, Chapter 24, 7th ed by McGraw-Hill Inc, pp: 238-251 Stahel RA, Mabry M, Skarin AT et al (1985), Detection of bone marrow metastasis in small-cell lung cancer by monoclonal antibody J Clin Oncol, 3(4): pp 455- 461 Chuyên ñề Ung Bướu 631 ... tạo máu tủy xương gây chèn lấn tế bào ung thư di vào tủy xương Chuyên ñề Ung Bướu 630 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bảng Mức ñộ thiếu máu bệnh nhân ung thư di tủy. .. 61, tuổi trung bình 48,5 Những đặc điểm giới tính, độ tuổi nhóm nghiên cứu phù hợp với nhận xét nghiên cứu khảo sát bệnh lý ung thư thường gặp Việt Nam(1,2) Một số ñặc ñiểm lâm sàng xét nghiệm Bảng... ung thư nguyên phát Số lượng (n = 28) Tỷ lệ (%) Ung thư vú 25,00 Ung thư buồng trứng 14,27 Ung thư phổi 10,72 Ung thư ñại tràng 10,72 Ung thư tử cung 10,72 Ung thư dày 3,57 Ung thư tuyến tiền liệt