Nội dung bài giảng Điều trị tai biến mạch máu não cấp của PGS.TS Cao Phi Phong trình bày về bệnh tai biến mạch máu não cấp, phân loại tai biến mạch máu não cấp, chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não cấp.
Điều trị tai biến mạch máu não cấp PGS.TS Cao Phi Phong Cập nhật – 2016 nội tổng quát thuchanhthankinh.com Mục tiêu giảng Phân lọai TBMMN Chẩn đoán, điều trị TBMMN “Não quan nhất, cần có nuôi dưỡng cao Não lệ thuộc cung cấp glucose oxygen để trì hoạt động Nó nhạy với trạng thái hệ thống, tổn thương nội khoa tác động nặng nề đến biến dưỡng não, ……bất cấp cứu nội khoa cấp cứu thần kinh” Định nghĩa Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ xảy cung cấp máu lên phận não bị đột ngột ngưng trệ Sự phá vỡ dòng chảy mạch máu tắc nghẽn(thiếu máu) hay vỡ(xuất huyết) Đột quỵ Thiếu máu/nhồi máu Xuất huyết - # 80% - # 20% - tắc mạch(thrombose) lấp mạch(embolism) giảm tưới máu nhồi máu tắc tĩnh mạch - xuất huyết nhu mô não - xuất huyết khoang nhện - xuất huyết não thất Cơ chế bệnh sinh TBMMN Hemorrhagic Stroke (17%) Ischemic Stroke (83%) Intracerebral Hemorrhage (59%) Atherothrombotic Cerebrovascular Disease (20%) Cryptogenic (30%) Subarachnoid Hemorrhage (41%) Lacunar (25%) Small vessel disease Rosamond WD, et al Stroke 1999;30:736-743 Embolism (20%) CDC (centers for disease control and prevent) Ba loại Đột quỵ thiếu máu (cục máu đơng) Đột quỵ xuất huyết(vỡ mạch máu gây chảy máu não) Cơn thiếu máu não thoáng qua, ministroke, gây cục máu đông tạm thời AHA phần lớn đột quỵ(87%)là đột quỵ thiếu máu Phân loại đột quỵ Cơn thiếu máu não thoáng qua (Transient Ischemic Attack (TIA)): dấu thần kinh khu trú hồi phục 24 (định nghĩa củ, giờ, chẩn đốn hình ảnh khơng có nhồi máu não) Các thiếu hụt thần kinh thiếu máu hồi phục (Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Trên 24 tuần (60% bệnh nhân TIA hay RIND có chứng nhồi máu não) TIA giờ, hội bình thường 1 (15-20%) không áp dụng cho tất bệnh nhân TIA Working Group, NEJM 2002 CITS , TSI < 24 Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral infarction with transient symptoms (CITS)” hay “transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng kéo dài < 24 kết hợp nhồi máu não, Tuy nhiên, chứng cung cấp cho thống tiêu chuẩn thời gian cho CITS hay TSI Khuyến cáo AHA Điều trị rFVIIa đến đầu cho thấy hứa hẹn nghiên cứu phase II mẫu trung bình, nhiên hiệu an toàn điều trị cần phải xác định nghiên cứu phase III trước khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não (Class IIb, Level of Evidence B) Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH: • Những Bn ICH cần phải theo dõi kiểm sốt đơn vị săn sóc đặc biệt tình trạng bệnh cấp tính, tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hơ hấp, nhiều biến chứng nội khoa (I,B) • Dùng thuốc chống động kinh thích hợp Bn ICH có động kinh (I,B) ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH: Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho Bn đột quị có sốt (I,C) Cũng Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động phục hồi chức triệu chứng lâm sàng ổn định (I,C) ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH: Điều trị tăng áp lực nội sọ cần thực bước, biện pháp đơn giản như: nằm đầu cao, giảm đau, an thần Các biện pháp mạnh làm giảm áp lưc nội sọ như: Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương) Dẫn lưu DNT catheter vào não thất Phong bế thần kinh Tăng thơng khí Mục đích trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B) CPP=MAP-ICP Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH: Đường huyết > 140mg% liên tục 24h đầu sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu Cũng nhồi máu não dùng Insuline đường huyết > 180mg%, >140mg% (IIa,C) Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động kinh thời gian ngắn sau đột quị giảm nguy động kinh sớm Bn xhn thùy (IIb, C) Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi: Bn ICH có liệt nửa người cần phải đè ép (pneumatic compression ) ngắt quãng để ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM (I,B) Điều trị THA phải thực biên pháp lâu dài giảm tỉ lệ ICH tái phát.(I,B) Ngăn ngừa huyết khối TM sâu thuyên tắc phổi Sau có chứng ngưng chảy máu não, LMW- heparin không phân nhánh xem xét bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B): 5000UI x 3/ngày (TDD) Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc biệt, có triệu chứng LS hay LS thuyên tắc phổi, xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ (IIb, C) Phẫu thuật ICH/IVH: Với Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với tình trạng tk xấu, chèn ép thân não có hay khơng não úng thủy tắc nghẽn phải phẫu thuật sớm tốt (I,B) Truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ vòng 72h làm giảm cục máu lại làm tăng tỉ lệ tử vong, chảy máu tái phát, không cải thiện dự hậu, tính lợi ích chưa rõ (IIb,B) Phẫu thuật Bn ICH/IVH(tt): Bn có ICH thùy vùng chẩm, d= 1cm, nơng, xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B) (Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho Bn ICH vùng chẩm vòng 96 khởi phát khơng khuyến cáo) (III,A) Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu không khuyến cáo (III,A) Thời điểm phẫu thuật: Hiện chưa có chứng rõ ràng việc phẫu thuật sớm giúp cải thiện dự hậu tỉ lệ tử vong (Việc phẫu thuật vòng 12giờ, đặc biệt phẫu thuật xâm lấm có nhiều chứng ủng hộ nhất, số Bn điều trị thời gian (IIb.B) Những Bn phẫu thuật sớm có liên quan tăng nguy xuất huyết tái phát (IIb.B)) Phẫu thuật giải ép: Vài liệu gần cho thấy khả phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu (IIb,B) Ngăn ngừa XHN tái phát Điều trị HA giai đoạn cấp quan trọng giảm nguy XHN tái phát(I,A) Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy tăng nguy XHN Ngưng dùng chất khuyến cáo Bn XHN (I,B) Tương lai Bằng chứng khoa học điều trị XHN đạt vòng năm tới sớm Các nghiên cứu điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ điều trị hổ trợ tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong cho bệnh nhân đột quỵ CÂU HỎI ??? ... đến biến dưỡng não, ……bất cấp cứu nội khoa cấp cứu thần kinh” Định nghĩa Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ xảy cung cấp máu lên phận não bị đột ngột ngưng trệ Sự phá vỡ dòng chảy mạch máu. .. thiếu máu (cục máu đơng) Đột quỵ xuất huyết(vỡ mạch máu gây chảy máu não) Cơn thiếu máu não thoáng qua, ministroke, gây cục máu đông tạm thời AHA phần lớn đột quỵ(87%)là đột quỵ thiếu máu Phân... mạch (thuyên tắc) (Embolic) ◙ Giảm tưới máu (Hypoperfusion) - toàn hệ thống - nhồi máu vùng giáp ranh (watershed infarct) ◙ Tắc tĩnh mạch não Đột quỵ thiếu máu não TẮC MẠCH Tắc cục máu đông cấp