Điều chỉnh thuốc quanh phẫu thuật ở người đang uống thuốc chống đông - TS. Hồ Huỳnh Quang Tri

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang	17
Dung lượng	893,76 KB

Nội dung

Mời các bạn cùng tìm hiểu lợi và hại của việc ngưng thuốc chống đông uống trước phẫu thuật chương trình; thuốc kháng vitamin K, xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK (ACCP 2012); Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK - Van tim nhân tạo (ACC/AHA 2014); bắc cầu khi đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn/ICD nghiên cứu bruise control; bắc cầu cho bệnh nhân rung nhĩ nghiên cứu bridge; khi nào bắt đầu lại thuốc chống đông uống mới sau mổ?, xử trí khi cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân đang uống thuốc kháng vitamin K, xử trí khi cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống mới.

Điều chỉnh thuốc quanh phẫu thuật ở người uống thuốc chống đông TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Lợi & hại của việc ngưng thuốc chống đông uống trước phẫu thuật chương trình Ngưng thuốc: Không ngưng th́c: •  nguy chảy máu chu phẫu •  nguy biến cố huyết khối •  nguy biến cớ hút khới •  nguy chảy máu chu phẫu  Bắc cầu: dùng thuốc chống đông tiêm thời gian phải ngưng thuốc chống đông ́ng Th́c kháng vitamin K • Gờm acenocoumarol và warfarin • Hấp thu tốt qua đường uống • Bắt đầu tác dụng chậm (4-5 ngày sau bắt đầu dùng, nồng độ của tất cả các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K mới giảm xuống mức cần thiết cho hiệu quả chớng đông) • Chậm hết tác dụng sau ngưng thuốc (thường 48-72 giờ sau ngưng thuốc, INR mới giảm xuống < 1,5) Xử trí chu phẫu chớng đơng bằng th́c KVK (ACCP 2012) • Bệnh nhân cần tạm ngưng thuốc KVK trước mổ: ngưng ngày trước c̣c mở • Bệnh nhân cần tạm ngưng thuốc KVK trước mổ: cho uống thuốc KVK lại 12-24 giờ sau c̣c mở, cầm máu đã ởn • Bệnh nhân mang van tim học, rung nhĩ, TTHKTM: - Nguy thuyên tắc huyết khối cao: bắc cầu - Nguy thuyên tắc huyết khối thấp: không bắc cầu • Tiểu phẫu răng: ngưng th́c KVK 2-3 ngày trước • Tiểu phẫu ngoài da, mở đục TTT: khơng cần ngưng thuốc KVK Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK (ACCP 2012) Nguy thuyên tắc hút khới thấp (khơng cần bắc cầu): • Van tim học: van ĐMC cánh, không có rung nhĩ hoặc YTNC khác của đột quị (tiền sử đột quị/TIA, tăng HA, đái tháo đường, suy tim/EF < 40%, t̉i ≥ 75) • Rung nhĩ khơng bệnh van tim: CHA2DS2-VASc 0-1 • Thun tắc hút khới tĩnh mạch: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch > 12 tháng trước và không có YTNC khác (tình trạng tăng đông, ung thư tiến triển) Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S Xử trí chu phẫu chống đơng bằng th́c KVK (ACCP 2012) • Bắc cầu bằng heparin KPĐ truyền TM: ngưng heparin 4-6 giờ trước cuộc mở • Bắc cầu bằng heparin TLPTT tiêm dưới da: tiêm liều cuối 24 giờ trước cuộc mổ (48-72 giờ trước cuộc mổ nếu nguy chảy máu cao) Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK Van tim nhân tạo (ACC/AHA 2014) Khuyến cáo class I: • Bệnh nhân mang van tim học cần tiểu phẫu (nhổ hoặc mổ đục TTT): tiếp tục thuốc KVK với INR khoảng trị liệu • Bệnh nhân mang van ĐMC học cánh không có YTNC*: tạm ngưng thuốc KVK trước mổ, không cần bắc cầu • Bệnh nhân (1) mang van ĐMC học có YTNC*, (2) mang van ĐMC học kiểu cũ, hoặc (3) mang van lá học: bắc cầu bằng heparin KPĐ TM hoặc heparin TLPTT tiêm dưới da thời gian tạm ngưng thuốc KVK trước mổ *YTNC: rung nhĩ, tiền sử thuyên tắc huyết khối, tình trạng tăng đông, van học kiểu cũ, EF < 30%, nhiều van học Circulation, published online March 3, 2014 Bắc cầu đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn/ICD Nghiên cứu BRUISE CONTROL • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên • Đới tượng: 681 bệnh nhân có nguy thuyên tắc huyết khối ≥ 5%/năm (van tim học, rung nhĩ, TTHKTM mới) được đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn hoặc ICD • Can thiệp: Bắc cầu (ngưng warfarin ngày trước, bắt đầu heparin ngày trước, ngưng heparin KPĐ > giờ trước và heparin TLPTT > 24 giờ trước) hoặc không bắc cầu (tiếp tục warfarin, giữ INR ≤ 3) • TCĐG chính: Hematoma vị trí cấy hộp máy dưới da có ý nghĩa lâm sàng (kéo dài thời gian nằm viện > 24 giờ hoặc phải mở dẫn lưu) • Kết quả: 16,0% ở nhóm bắc cầu vs 3,5% ở nhóm không bắc cầu (p < 0,001) N Engl J Med 2013;368:2084-2093 Bắc cầu cho bệnh nhân rung nhĩ Nghiên cứu BRIDGE • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi • Đới tượng: 1884 bệnh nhân rung nhĩ dùng warfarin được phẫu thuật/thủ thuật xâm lấn • Can thiệp: Ngưng warfarin ngày trước và bắt đầu lại vòng 24 giờ sau phẫu thuật/thủ thuật Dalteparin TDD (100 IU/kg x 2/ngày từ ngày đến 24 giờ trước & 5-10 ngày sau) vs placebo • Kết quả: - Đợt quị, thun tắc mạch hệ thống hoặc TIA: 0,3% ở nhóm bắc cầu vs 0,4% ở nhóm không bắc cầu (p = ns) - Chảy máu nặng: 3,2% ở nhóm bắc cầu vs 1,3% ở nhóm không bắc cầu (p = 0,005) N Engl J Med 2015;373:823-833 Thời hạn ngưng thuốc chống đông uống mới trước phẫu thuật (EHRA 2013) Xếp loại thủ thuật/phẫu thuật tùy theo nguy chảy máu - European Heart Rhythm Association 2013 Thủ thuật/phẫu thuật không cần phải ngưng thuốc chống đông Thủ thuật/phẫu thuật nguy chảy máu thấp Thủ thuật/phẫu thuật nguy chảy máu cao Can thiệp Nhổ đến Mổ cạnh chân Rạch áp-xe Đặt implant Mổ mắt Mổ đục TTT, glaucoma Nội soi không kèm mổ Mổ nông (áp-xe, ngoài da) Nội soi kèm sinh thiết Sinh thiết tuyến tiền liệt Sinh thiết bàng quang Khảo sát ĐSL hoặc cắt đốt bằng sóng tần số radio nhịp nhanh thất Chụp mạch máu Đặt máy tạo nhịp hoặc ICD (trừ trường hợp giải phẫu phức tạp, ví dụ bệnh tim bẩm sinh) Cắt đốt phức tạp bên tim trái (cô lập TM phổi, hủy nhịp nhanh thất) Gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng; chọc dịch não tủy chẩn đoán Phẫu thuật ngực Phẫu thuật bụng Phẫu thuật chỉnh hình lớn Sinh thiết gan Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo Sinh thiết thận Khi nào bắt đầu lại th́c chớng đơng ́ng mới sau mở? • Cầm máu ngoại khoa nhanh và hoàn toàn, gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng không chạm thương  Bắt đầu lại 6-8 giờ sau cuộc mổ (khi bệnh nhân uống được) Heidbuchel H et al Europace 2013;15:625-651 Xử trí cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân ́ng th́c kháng vitamin K • Trùn hút tương tươi rã đông để điều chỉnh đông máu, INR < 1,5 có thể mổ an toàn Xử trí cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông uống mới Ngưng thuốc và xét nghiệm đánh giá hiệu lực chống đông Hiệu lực chống đông vẫn còn Hiệu lực chống đông rất thấp hoặc không còn Bàn lại xem có thể hoãn cuộc mổ không Tiến hành phẫu thuật Có thể hoãn mổ > 12 giờ Có thể hoãn mổ 4-12 giờ Phải mổ Mở giớng chương trình Xem xét thận nhân tạo với dabigatran Bàn với chuyên gia huyết học v/v dùng chế phẩm cầm máu Tran H et al Intern Med J 2014;44:525-536 Ảnh hưởng của các thuốc chống đông uống mới các xét nghiệm đông máu TÓM TẮT Phẫu thuật chương trình: • Bệnh nhân ́ng th́c KVK: tạm ngưng trước mổ và bắc cầu bằng heparin nếu nguy thuyên tắc hút khới cao • Bệnh nhân uống thuốc chống đông mới: thời gian ngưng thuốc trước mổ tùy thuộc CrCl và nguy chảy máu của c̣c mở • Bắt đầu lại th́c chớng đông ́ng sớm sau cuộc mổ, cầm máu ngoại khoa đã ổn và bệnh nhân uống được Phẫu thuật cấp cứu: • Bệnh nhân uống thuốc KVK: truyền huyết tương tươi • Bệnh nhân ́ng th́c chớng đông mới: cân nhắc hoãn mổ, dùng chế phẩm cầm máu (dabigatran: idarucizumab) ... ngưng thuốc chống đông uống mới trước phẫu thuật (EHRA 2013) Xếp loại thủ thuật /phẫu thuật tùy theo nguy chảy máu - European Heart Rhythm Association 2013 Thủ thuật /phẫu thuật. .. Intern Med J 2014;44:52 5-5 36 Ảnh hưởng của các thuốc chống đông uống mới các xét nghiệm đông máu TÓM TẮT Phẫu thuật chương tri? ?nh: • Bệnh nhân uống thuốc KVK: tạm ngưng trước... cần phải ngưng thuốc chống đông Thủ thuật /phẫu thuật nguy chảy máu thấp Thủ thuật /phẫu thuật nguy chảy máu cao Can thiệp Nhổ đến Mổ cạnh chân Rạch áp-xe Đặt implant Mổ

Ngày đăng: 23/01/2020, 07:01