Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả của kỹ thuật tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa-dưới so với lớp sợi của phần màng nhĩ còn lại, áp dụng cho lỗ thủng lớn trên 75% diện tích màng nhĩ. Nghiên cứu thực hiện trên 32 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa-dưới tại 4 bệnh viện: Nguyễn Trãi, Trưng Vương, Đại học Y Dược cơ sở I, II từ tháng 5/2006 đến 7/2007.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH MÀNG NHĨ MẢNH GHÉP ĐẶT KẾT HỢP GIỮA - DƯỚI Nguyễn Đình Mỹ*, Nguyễn Hồng Nam**, Nguyễn Hữu Khơi** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết kỹ thuât tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa-dưới so với lớp sợi phần màng nhĩ lại, áp dụng cho lỗ thủng lớn 75% diện tích màng nhĩ Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, 32 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa-dưới bệnh viện: Nguyễn Trãi, Trưng Vương, Đại học Y Dược sở I, II từ tháng 5/2006 đến 7/2007 Kết quả: Tỷ lệ liền màng nhĩ 87.5% tháng đầu sau mổ, ngồi khơng có ca màng nhĩ bị sụp nhĩ bị lệch ngồi Mức độ cải thiện trung bình khỏang khí-cốt đạo cho tất trường hợp 17.05 ± 7.85 dB Kết luận: Kỹ thuật đặt mảnh ghép giữa-dưới thực kết hợp phương pháp Những mặt tích cực phương pháp tận dụng giúp cho kỹ thuật trở nên đáng tin cậy nhược điểm Từ khóa: Tạo hình màng nhĩ, Kỹ thuật đặt giữa-dưới ABSTRACT EVALUATING THE RESULTS OF THE IN-UNDERLAY GRAFT MYRINGOPLASTY Nguyen Dinh My, Nguyen Hoang Nam*, Nguyen Huu Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: - Objectives: To describe and evaluate the In-Under graft myringoplasty for the reconstruction of total or subtotal tympanic membrane perforation Study design: Descriptive study as case series Data were analysed from 32 patients who underwent the In-Under myringoplasty at Nguyen Trai, the HCMC University of Medicine, Trung Vuong Hospital from May 2006 to July 2007 Results: Overall perforation closure rate was 87.5% at time of three- month postoperating, besides this it is no atelectasis or lateralization Average improvement in air–bone gap for all patients was 17.05 ±7.85dB Conclusion: The In-Underlay myringoplasty has performed as a combination of the Inlay and Underlay graft method The postive attributes of both methods have been adapted to develop a reliable technique with minimal disadvantages Key words: Myringoplasty, In-Underlay technique thương, số phận mảnh ghép, chất mô học ĐẶT VẤN ĐỀ màng nhĩ v.v… Tuy nhiên lỗ thủng lớn Tạo hình màng nhĩ trở thành 75% diện tích màng nhĩ quan tâm phẫu thuật thường qui BS tai mũi nhiều, hai kỹ thuật phổ biến - kỹ thuật họng vòng thập kỷ qua(4,6) Vì Overlay kỹ thuật Underlay gặp nhà tai học khơng quan tâm nhiều đến kỹ khó khăn định xử lý lỗ thủng lớn thuật mà họ quan tâm nhiều đến chế liền * Khoa TMH, BV Nguyễn Trãi ** Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược TP.HCM Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Rất nhiều tác giả thực nhiều cải tiến hai KT tạo hình màng nhĩ lỗ thủng lớn(1,3,5) Chúng nhận thấy cải tiến tác giả có ưu khuyết điểm khác có khó khăn định mặt kỹ thuật Trong KT đặt lại mạnh chỗ cố định nâng đỡ mảnh ghép phía trước KT đặt lại mổ nhanh dễ dàng can thiệp vào góc sau xương cần thiết Do kết hợp đặt mảnh ghép - cho kiểu lổ thủng toàn gần toàn với kết ban đầu tốt(2) Sau theo dõi thời gian dài với kết ổn định mặt hình thái chức đánh giá kết KT đặt mảnh ghép giữa-dưới cho lọai lỗ thủng màng nhĩ tòan gần tòan nhằn giúp PTV TMH có thêm giải pháp đáng tin cậy xử lý lọai lỗ thủng lớn ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân > 16 tuổi, thủng nhĩ rộng Thời gian theo dõi tối thiểu vòng tháng sau mổ Số mẫu chọn 32 bệnh nhân Thời gian: Từ tháng 5/2006 đến tháng 7/2007 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Viêm tai mạn điều trị nội khoa nội khoa ổn định > tuần - Thủng rộng > 75% diện tích màng nhĩ - Đường cốt đạo tốt thính lực đồ Dữ kiện nghiên cứu Theo dõi tối thiểu tháng sau mổ - Hình thái màng nhĩ - Mức độ phục hồi sức nghe thính lực đồ - Thời gian thủng lại màng nhĩ Tiến hành nghiên cứu - Hồi cứu lại bệnh án - Hẹn bệnh nhân tái khám, nội soi tai ghi lại hình ảnh màng nhĩ Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học - Đo sức nghe nhĩ lượng đồ màng nhĩ KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân: 32 – Theo dõi tối thiểu tháng Thính lực đồ trước mổ Bảng 1: Đường khí trước mổ Đường khí trước mổ (dB) 25 – < 45 45 – < 70 70 – < 90 ≥ 90 Tổng Tổng số 14 18 0 Tỷ lệ% 43.8 56.2 0 32 100.0 Nhận xét: Chủ yếu lô nghiên cứu điếc dẫn truyền độ II (trung bình): 56.2%, độ I (nhẹ): 43.8%, khơng có trường hợp giảm > 70dB Đường khí giảm trung bình trước mổ Bảng.2: Đường khí giảm trung bình trước mổ Mất tối thiểu Mất tối đa Đường khí trước mổ (dB) 31.6 56.66 Trung bình 44.32 ± 7.27 Nhận xét: Đường khí thính lực đồ tính trung bình cộng đường khí khoảng tần số hội thoại (500Hz, 1000Hz 2000Hz) Tai phẫu thuật Bảng 3: Tai phẫu thuật Tai phẫu thuật Phải Trái Tổng Tần số 20 12 32 Tỷ lệ% 62.5 37.5 100.0 Nhận xét: Tỷ lệ phẫu thuật tai bên phải nhiều bên trái (62.5% so với 37.5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.001) Trình trạng màng nhĩ sau mổ Bảng Trình trạng màng nhĩ sau mổ Màng nhĩ lành sau mổ Thành công Thất bại Tổng Tần số 28 32 Tỷ lệ% 87,5 12,5 100,0 Nhận xét - Lô nghiên cứu thất bại ca mặt đóng kín màng nhĩ sau mổ - Tiêu chí đánh giá thành cơng màng nhĩ: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 - Màng nhĩ đóng kín hồn tồn - Màng nhĩ có dạng hình nón - Khơng sụp lõm, khơng tù góc trước - Ổn định vị trí giải phẫu - Lành khơng tốt: - Màng nhĩ khơng lành: Còn tồn lỗ thủng màng nhĩ xuất sau mổ ≤ tháng Kích thước lỗ thủng bằng, lớn nhỏ trước mổ - Màng nhĩ thủng lại: xuất lỗ thủng màng nhĩ thời gian > tháng sau mổ + Tình trạng mành nhĩ khơng lành Trong trường hợp màng nhĩ không lành - Lỗ thủng rộng cũ: trường hợp - Lỗ thủng trung tâm < 50% diện tích: trường hợp - Lỗ thủng vị trí 1/2 trước: trường hợp Những trường hợp thủng lại lô nghiên cứu có kích thước nhỏ trước phẫu thuật (< 50% diện tích) khai thác bệnh sử có viêm mũi xoang dị ứng nhiều năm Kết cải thiện sức nghe thính lực đồ Bảng 5: Đường khí đạo trước sau mổ Đường khí đạo giảm (dB) Trước phẫu thuật Thấp 31,6 Sau phẫu thuật Khoảng khí cốt đạo thu hẹp 17,3 Cao Trung bình 56,66 44,32 ± 7,27 48,6 27,27 ± 7,47 31,7 17,05 ± 7,85 F = 6.91, p = 0.013 Nhận xét: Sau mổ đường khí đạo giảm trung bình 27.27 ± 7.47dB so với trước mổ 44.32 ± 7.27dB, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khoảng khí cốt đạo trước sau mổ Bảng 6: Khoảng khí cốt đạo trước sau mổ Khoảng khí cốt đạo (dB) ≤ 10 > 10 – 20 > 20 – 30 > 30 – 40 > 40 Tổng Trước mổ n (%) 0 12 (37,5) 20 (62,5) 32 Tai Mũi Họng Khoảng khí cốt đạo thu hẹp n (%) n (%) (18,8) 17 (53,1) (12,5) 21 (65,6) (21,8) (15,6) (6,3) (6,3) 32 32 Sau mổ Nghiên cứu Y học Nhận xét: Trong lô nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ cải thiện đường khí thính lực đồ tốt, nhiều có tăng lên, ngoại trừ trường hợp thủng lại cũ (không lành) trường hợp lỗ mép trước đường khí không thay đổi trước sau phẫu thuật Không có trường hợp giảm thích lực sau mổ BÀN LUẬN - Tạo hình màng nhĩ năm gần phổ biến Việt Nam Tuy nhiên lổ thủng tồn màng nhĩ khả phục hồi hạn chế kỹ thuật Underlay Overlay thông thường(3,4) Thường gặp hở mép trước kỹ thuật Underlay khơng đủ diện tích tiếp xúc mảnh vá niêm mạc màng nhĩ lại, cố định gelfoam khó thích hợp Khả tù góc trước tách rời màng nhĩ với cán búa kỹ thuật Overlay(1,3) - Kỹ thuật đặt mảnh ghép giữa-dưới kết hợp hai phương pháp trên, tận dụng ưu điểm phương pháp, hạn chế nhược điểm chúng, với phương pháp chúng tơi cảm thấy tin cậy nhiều(2,5) - Đặt mảnh ghép cán búa, tạo màng nhĩ có hình nón gần với hình dạng giải phẫu bình thường màng nhĩ Đảm bảo độ rung tối ưu tiếp nhận sóng âm Ngồi tránh biến chứng khơng gỡ hết biểu bì vùng cán búa, đồng thời miếng ghép không bị đẩy lệch ngồi Khó khăn trường hợp cán búa bị kéo dính vào ụ nhơ, tiến hành cắt cân búa trước đặy mảnh ghép - Mảnh ghép cố định chặt lớp biểu bì lớp sợi mép trước với vùng mấu ngắn xương búa cố định chắn Khơng sợ tù góc trước chúng tơi khơng bóc tách vượt qúa khe nhĩ trước - Không cần đặt gelfoam nhiều hòm nhĩ để giữ mảnh ghép Chúng tơi thường đặt miếng doc theo mặt cán búa(4) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Đối với kiểu lổ thủng màng nhĩ toàn gần tồn chúng tơi nhận thấy phương pháp đặt mảnh ghép - thích hợp đảm bảo, tránh nhược điểm hai phương pháp Overlay Underlay Đây phương pháp an toàn dễ thực phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Kartush J M et al (2002), Over-Under Tympanoplasty, The Laryngoscope 112: 802-807 Nguyễn Đình Mỹ (2007), Những kết ban đầu kỹ thuật đặt mảnh ghép Giữa-Dưới cho kiểu lỗ thủng màng nhĩ tòan hay gần tòan Tạp chí Y học Tp.HCM, tập 11, tr 148-151 Pham Ngọc Chất (2001), Dùng vạt niêm-cốt mạc thành trước hòm nhĩ để cố định mép trước mảnh vá: Một kiểu Underlay cải tiến Tạp chí Y học.HCM, tập 5, tr 94-99 Rizer FM (1997), Tympanoplasty: A Historical Review and a comparision and techniques, The Laryngoscope, 107(12): 1-36 Timothy T.K., Park S.K (2005), Mediolateral graft tympanoplasty for anterior or subtotal tympanic memberane perforation Otolaryngology – Head & Neck Surgery, p 532-536 Tos M, Lau T (1986), Revision tympanoplasty, J Laryngol Oto, Otc; 100 (10): 15-097 Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học ... thiết Do kết hợp đặt mảnh ghép - cho kiểu lổ thủng toàn gần toàn với kết ban đầu tốt(2) Sau theo dõi thời gian dài với kết ổn định mặt hình thái chức đánh giá kết KT đặt mảnh ghép giữa- dưới cho... sau mổ - Tiêu chí đánh giá thành cơng màng nhĩ: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 - Màng nhĩ đóng kín hồn tồn - Màng nhĩ có dạng hình nón - Khơng sụp lõm, khơng tù góc trước - Ổn định... lại màng nhĩ Tiến hành nghiên cứu - Hồi cứu lại bệnh án - Hẹn bệnh nhân tái khám, nội soi tai ghi lại hình ảnh màng nhĩ Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học - Đo sức nghe nhĩ lượng đồ màng nhĩ KẾT QUẢ