Nghiên cứu được thiết kế nhằm mô tả các đặc điểm giải phẫu của tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cảnh trong và liên quan của chúng với các cấu trúc lân cận. Nghiên cứu thực hiện trên 27 xác (16 nam, 11 nữ, độ tuổi từ 49 đến 90) được lựa chọn theo cách thuận tiện.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CỦA TĨNH MẠCH CẢNH NGỒI VÀ TĨNH MẠCH DƯỚI ĐỊN Dương Văn Hải*, Lê Nguyễn n* TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm giải phẫu TMDĐ TMCT liên quan chúng với cấu trúc lân cận Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, nghiên cứu giải phẫu xác Cơ sở: Bộ môn giải phẫu, Đại học Y Dược, TP HCM Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 27 xác (16 nam, 11 nữ, độ tuổi từ 49 đến 90) lựa chọn theo cách thuận tiện Phép thử Chi bình phương dùng để xử lý thống kê Kết quả: Đường kính, chiều dài liên quan với cấu trúc lân cận TMDĐ TMCT ghi nhận Các chi tiết nguy hiểm biến chứng liên quan đến chọc TM trung tâm (CVC) bàn luận Kết luận: Các kết nghiên cứu cho thấy đặc điểm giải phẫu góp phần vào thuận lợi khó khăn xử dụng TMDĐ TMCT thủ thuật CVC Từ khóa: tĩnh mạch đòn, tĩnh mạch cảnh trong, chọc tĩnh mạch trung tâm ABSTRACT ANATOMICAL CHARACTERISTICS OF THE SUBCLAVIAN VEIN AND THE INTERNAL JUGULAR VEIN Duong Van Hai, Le Nguyen Yen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 166 - 170 Objectives: To describe the anatomical characteristics of the SCV, the IJV and their relations to surrounding structures Method:Cross – sectional, anatomical study of human cadavers Setting: Anatomy Department, University Medical Center, HCMC Subjects: 27 human cadavers (16 males, 11 females, age range: 49 – 90) were conveniently selected for this study The Chi – Square Test was used for statistical analysis of data Results: Diameters, lenghts and relations to surrounding structures of the SCV and the IJV were recorded Some anatomical pitfalls and complications associated with CVC were also disscussed Conclusions: These findings suggest that anatomical characteristics may partly account for the advantages and the disadvantages of using the SCV and the IJV in CVC Keywords: subclavian vein, internal jugular vein, central venous catheterization tim mạch Tuy nhiên, biến chứng trầm trọng có ĐẶT VẤN ĐỀ thể xảy nhà lâm sàng thiếu kiến thức giải Đặt catheter TM trung tâm (CVC, central phẫu, vốn quan trọng thực hành thành venous catheterization) thủ thuật thường công CVC(24,25,35) Thiếu kiến thức giải phẫu có dùng ngoại khoa, gây mê, hồi sức cấp thể kéo dài thủ thuật, làm tăng tỉ lệ biến chứng cứu(32) CVC sử dụng dinh tử vong Khả thực thủ thuật dưỡng qua đường tĩnh mạch, theo dõi số lâm sàng CVC có có đủ kiến * Bộ mơn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: PGS Dương Văn Hải ĐT: 0919669192, 166 Email: haiduong99@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thức kỷ thực an tồn thành cơng Cho nên, nhận định giải phẫu học thủ thuật chuyên biệt tảng cho kiến thức Phillips(42) quan trọng nhận định đặc điểm giải phẫu thực CVC Chúng thực đề tài với mục tiêu khảo sát số đặc điểm hình thái TM đòn (TMDĐ) TM cảnh (TMCT) ứng dụng thủ thuật đặt catheter TM trung tâm PHƯƠNG TIỆN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu Y học Chiều dài đường kính TMDĐ (P) lớn bên (T), nam giới lớn nữ giới, khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 2) Chung cho giới, chiều dài trung bình 32,83mm, đường kính trung bình 6,86mm Bảng 2: Các kích thước TMDĐ TMDĐ (P) (mm) TMDĐ (T) (mm) Chiều dài Đường Chiều dài Đường kính kính Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Trung 34,78 31,95 7,38 6,46 33,34 31,27 7,22 6,41 bình Nhỏ 21,7 25,6 5,4 4,7 21,5 24,8 4,6 4,3 Lớn 40,3 40,1 10,6 9,4 39,9 39,4 9,9 8,3 Độ lệch 6,17 4,41 1,45 1,52 5,16 5,82 1,62 1,1 chuẩn Chúng nghiên cứu 27 xác môn Giải phẫu học, khoa Y, ĐHYD, TP.HCM theo cách lấy mẫu thuận tiện Các biến số chọn cho phù hợp với thủ thuật CVC (chiều dài, đường kính, liên quan với thành phần khác…) Biến số định lượng trình bày số trung bình ± độ lệch chuẩn so sánh phép kiểm Chi bình phương TMDĐ nằm sau 1/3 xương đòn, trước bậc thang trước, đám rối TK cánh tay ĐMDĐ; nằm sườn đỉnh màng phổi Chiều dài TMDĐ: bờ xương đòn đến hội lưu với TMCT Bảng 3: Kích thước TM chủ Chiều dài TM chủ trên: hội lưu TMDĐ TMCT đến chỗ TM chủ đổ vào tâm nhĩ (P) Đường kính: đo ½ chu vi (ép dẹp mạch máu), dùng cơng thức tính đường kính chu vi KẾT QUẢ Một số đặc điểm mẫu Tuổi trung bình mẫu 65,5 (49-90) ± 13,4 Chiều cao trung bình mẫu 158,5 (145183) ± 8,8 cm Với đặc điểm giới tính sau (Bảng 1): Bảng 1: Đặc điểm mẫu Nam Nữ Số cá thể 16 (59,3%) 11 (40,7%) Tuổi trung bình 65,1 66,2 p>0,05 Chiều cao (cm) trung 163,2 151,6 p>0,05 bình Chuyên Đề Ngoại Khoa Mô chung quanh, chủ yếu mạc trước khí quản, dính vào TM thành màng phổi trung thất, bóc tách khó Chiều dài (mm) Nam Nữ Trung bình 59,02 53,15 Nhỏ 43,3 41,5 Lớn 67,3 62,9 Độ lệch chuẩn 1,95 2,34 Đường kính (mm) Nam Nữ 9,62 9,9 7,6 7,3 11,1 14,1 0,22 0,69 Ở TM chủ, chiều dài nam lớn nữ, đường kính trung bình nữ lại lớn nam (P>0,05) (Bảng 3) Chung cho giới, chiều dài trung bình 56,08mm, đường kính trung bình 9,76mm ĐMDĐ sau bậc thang trước, có lộ trình sau so với TMDĐ TK hoành mặt trước bậc thang trước, bên chỗ bám vào củ bậc thang mặt sườn 1, tiếp xúc với mặt sau TMDĐ nơi TM nối với TMCT TK X nằm bao cảnh, thường phía sau TMCT Ở mức độ thấp hơn, TK X phía sau góc hợp lưu TM 167 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Ống ngực dẫn lưu vào góc hợp lưu TM bên (T) sau qua bậc thang trước Ống ngực tìm thấy 23 trường hợp (85,2%), ống bạch huyết (P) khơng tìm thấy mẫu Đỉnh phổi phải thường thấp nằm so với bên trái Đỉnh màng phổi khoảng 5mm sau TMDĐ, vượt bờ bảo vệ sườn Đỉnh bao phủ màng màng phổi (mạc Sibson) từ chỗ nối 1/3 1/3 ngồi xương đòn đến khớp ức đòn Điểm cao cao 2,5cm xương đòn Đỉnh màng phổi tiếp xúc với mặt sau TMDĐ Cơ bậc thang trước bám vào củ bậc thang sườn 1, tiếp xúc với TMDĐ mặt trước, ĐMDĐ đám rối TK cánh tay mặt sau Chiều dày 3,91mm ± 1,42 (2,3-9,3) TMCT nằm đường thẳng nối mõm chũm đầu xương đòn dễ căng dãn TMDĐ Nhìn chung, kích thước nam lớn nữ Tuy nhiên, đường kính trung bình TMCT (T) nữ lớn nam (p>0,05) Đường kính trung bình lớn TMCT thường bên bờ sụn nhẩn khoảng 10-20mm (Bảng 4) Chung cho giới, chiều dài trung bình 138,09mm, đường kính trung bình 7,51mm Mỏm ngang đốt đội, đám rối TK cổ, bậc thang trước nằm sau TMCT Phía hơn, TK hồnh, thân giáp cổ phần ĐMDĐ ĐM cảnh chung TK X nằm bên TMCT Khi TM đến gần hội lưu, vào nằm tam giác đầu ức đòn chũm (tam giác Sedilott) Có 24 trường hợp, vị trí hội lưu tĩnh mạch cân đối bên; trường hợp bên phải cạnh trong, bên trái đỉnh tam giác; trường hợp bên phải cạnh ngoài, bên trái đỉnh (Bảng 5) Bảng 4: Kích thước TM cảnh TM cảnh Đ kính lớn Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Bên Tr bình 146,23 134,11 7,59 6,93 8,1 7,57 phải Nhỏ 121,2 111 4,6 4,8 5,3 (mm) Lớn 172 160,1 11,8 10,2 11,8 10,2 168 Chiều dài Đ.kính ĐL chuẩn 14 15,96 2,76 1,93 Bên Tr bình 141,07 130,95 7,65 7,9 trái Nhỏ 119,3 108,1 4,3 5,1 (mm) Lớn 170 171,3 11,8 12,3 ĐL chuẩn 15,84 15,59 2,27 2,38 2,01 1,5 8,36 8,02 5,1 6,3 12,2 12,1 2,22 1,77 Bảng 5: Vị trí hội lưu TM tam giác Sedilott Vị trí hội lưu TM Đỉnh Cạnh Cạnh ngồi Khơng cân đối Số trường hợp 19 % 70,4 3,7 14,8 11,1 BÀN LUẬN TMDĐ dài khoảng 30- 40mm(40), đường kính lớn, khoảng 8-9mm(36), khơng xẹp giảm thể tích máu Đó nhờ vào mơ liên kết chung quanh gắn bó TM vào cấu trúc bên cạnh(30) Tuy nhiên, bệnh nhân (BN) sốc nặng, nên bộc lộ TM hiển TM cảnh Ở BN tỉnh chấn thương nghi tổn thương cột sống cổ, nên chọn TMDĐ kỹ thuật khơng lệ thuộc cử động đầu Tỉ lệ thành công đặt catheter TMDĐ cao, tỉ lệ biến chứng nặng cao, nên tránh dùng TM BN có đơng máu bất thường khó ép cầm máu ĐMDĐ khơng may chọc vào ĐM Góc TM tạo nên TMDĐ TMCT hợp nhau, tạo thành TM tay đầu, góc khoảng 90° hay lớn hơn(37) TM chủ có chiều dài thay đổi từ – 10 cm, tùy thuộc trọng lượng bệnh nhân(39), chỗ nối TM chủ với tâm nhĩ phải 1/3 khoảng cách từ khuyết ức đến mõm ức(39) CarrilloEsper cs(31) tường trình trường hợp nam 52 tuổi tồn TM chủ trái đổ vào xoang TM vành (tâm nhĩ phải có TM chủ Các tác giả nhấn mạnh bất thường mạch máu bẩm sinh gây biến chứng phức tạp) ĐM đòn chạy sau bậc thang trước, nằm sau so với TMDĐ(41) TK hoành chạy mặt trước bậc thang trước, bên chỗ bám cũ bậc thang sườn 1, tiếp xúc với mặt sau TMDĐ nơi TM TM cảnh gặp Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nhau(41) TK tổn thương đâm kim sâu vào TM ĐM ngực chạy gần TK hoành sau xuất phát từ ĐMDĐ(39) Takasaki cs(45) tường trình trường hợp liệt TK hồnh sau đặt CVC thành công Theo tác giả này, đầu catheter dính vào thành TM mỏng, chèn ép TK hoành chạy dọc theo TM chủ TK X nằm bao cảnh, thường phía sau TM cảnh trong(41) Thấp hơn, TK X nằm sau góc tĩnh mạch(39) Ống ngực dẫn lưu vào góc TM (T) sau bắt chéo bậc thang trước(41) Nguy đặt CVC (T) tổn thương ống ngực, gặp(38), có tỉ lệ biến chứng cao Shimada Sato(38) tường trình dạng dẫn lưu đoạn cuối ống ngực Dạng thường gặp đổ vào góc TM (38%), TM cảnh (28%), TM cảnh (27%) dạng dẫn lưu phức tạp (7%) Ống ngực có nguy bị tổn thương làm CVC TMDĐ TM cảnh bên (T) Ống ngực (P) dẫn lưu vào ống TM (P) sau bắt chéo bậc thang trước(41) phía sau TM cảnh trong(39) Đỉnh màng phổi (P) thường thấp bên (T) , nên thường chọn, lý với ống ngực nằm bên (T) Nếu làm CVC TMDĐ (P) thất bại, nên thử làm TM cảnh (T), trước định làm bên (T) (33) Màng phổi cổ nằm cách 5mm sau TMDĐ, vượt mép bảo vệ sườn 1(44) Màng phổi màng màng phổi (màng Sibson) bao phủ, khoảng chỗ nối 1/3 1/3 xương đòn Điểm cao cao đến 2,5cm xương đòn Đỉnh màng phổi tiếp xúc với mặt sau TMDĐ Cho nên, kim đâm xuyên qua thành TMDĐ, qua màng phổi thành, khoang màng phổi, phổi gây tràn khí màng phổi Đồng thời, mạch máu rách gây tràn máu màng phổi tổn thương ĐRTK cánh tay Tất rễ ĐRTK cánh tay (C5 – N1) phía sau ĐMDĐ(40) Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Cơ bậc thang trước bám vào củ bậc thang sườn 1, TMDĐ trước củ cơ, ĐMDĐ ĐRTK cánh tay(41) sau củ Cơ dầy khoảng 10 – 15mm người lớn khoảng – 8mm trẻ con(39) Cho nên, chọc TMDĐ có tổn thương ĐMDĐ ĐM nằm sau bậc thang trước Các yếu tố nguy giải phẫu làm CVC TMCT tương tự TMDĐ: TM chủ trên, TK hoành, TK X, ống ngực, ống ngực (P), đỉnh phổi đỉnh màng phổi TMCT dùng nhiều CVC TM nằm đường thẳng nối mõm chũm với đầu xương đòn đàn hồi nhiều so với TMDĐ Điều chứng minh thu hẹp kính TM bắt mạch cảnh kéo dài(26) Đường kính mạch cảnh lớn bên sụn nhẩn, đến – 2,5cm(27) Mõm ngang đốt đội, ĐRTK cổ vùng cổ trên, bậc thang trước nằm sau TMCT Xuống phía TK hoành, thân giáp cổ phần đầu ĐMDĐ ĐM cảnh chung TK X nằm TMCT(27) Khi phía hội lưu với TMDĐ (trên xương đòn), TMCT vào trong tam giác nằm đầu ức đòn chũm Tư đầu thấp 15° (tư Trendelenburg) làm TMCT căng nhiều Các động tác làm căng cổ xoay đầu gây khó khăn đặt catheter Làm căng ĐM cảnh làm thay đổi cấu trúc giải phẫu Cho nên, Bazaral cs khun, sau định vị khơng làm căng ĐM TMCT dễ xẹp so với TMDĐ Khi đẩy kim vào đè thành trước vào thành sau TM, khơng định vị lòng TM Nếu khơng có máu sau kim vào sâu – 2,5cm nên rút kim tái lập lòng ống cách tách thành trước khỏi thành sau TMCT (P) chuộng có lộ trình thẳng vào TM chủ tâm thất (P), dễ thành công Một nghiên cứu giải phẫu Botha(29) cho thấy TMCT nằm sau đỉnh tam giác tạo 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 đầu ức đòn ức đòn chũm (tam giác Sedillot) 78,79% bên (T) 97,14% bên (P) 29 TM cảnh (TMCN) bắt ngang ƯĐC 1/3 khoảng cách từ đầu ức xương đòn đến mõm chũm TM ngăn cách với mạc cổ có hay nhiều van suốt lộ trình cổ(28) 30 ĐM cảnh thường nằm bên TMCT(34) Một nghiên cứu Denys cho thấy có 92% trường hợp (n=200) TMCT nằm trước ĐMCT Ở 1%, TMCT nằm ĐMCT cách khoảng 1cm TMCT nằm trước ĐMCT 2%, 5% TMCT nằm hồn tồn ngồi lộ trình xác định mốc da KẾT LUẬN Các kết cho thấy đặc điểm giải phẫu TMDĐ TMCT có ảnh hưởng đến thuận lợi khó khăn sử dụng TM thủ thuật chọc TM trung tâm 31 32 33 34 35 36 37 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO 24 25 26 27 28 170 Abraham, E., M Shapiro, and S Podolsky(1983), Central venous catheterization in the emergency setting Crit Care Med 11(7): p 515-7 Arai, T and Yamashita M (2004), Audio-Doppler guidance using a small-caliber Doppler probe for internal jugular venous puncture for central venous catheterization in infants and children Paediatr Anaesth 14(9): p 744-7 Armstrong, P.J., R Sutherland, and D.H Scott (1994), The effect of position and different manoeuvres on internal jugular vein diameter size Acta Anaesthesiol Scand 38(3): p 229-31 Bazaral, M and S Harlan (1981), Ultrasonographic anatomy of the internal jugular vein relevant to percutaneous cannulation Crit Care Med 9(4): p 307-10 Boon, J.M., et al (2008), Central venous catheterization an anatomical review of a clinical skill Part Internal jugular vein via the supraclavicular approach Clin Anat 21(1): p 15-22 39 40 41 42 43 44 45 Botha, R., van Schoor, AN (2006), Anatomical considerations of the anterior approach for central venous catheter placement Clin Anat, 19: p 101-105 Buithieu, J., et al (1996), A special anatomic preparation for teaching central venous catheterization Clin Anat 9(4): p 21926 Carrillo-Esper, R., Contreras-Dominguez, V (2003), Persistent left vena cava: Infrequent localization of central venous catheter Cir Cir, 71: p 319-323 Chudhari, L.S., et al.(1998), Comparison of two different approaches for internal jugular vein cannulation in surgical patients J Postgrad Med 44(3): p 57-62 Dronen, S., et al.(1982), Subclavian vein catheterization during cardiopulmonary resuscitation A prospective comparison of the supraclavicular and infraclavicular percutaneous approaches Jama 247(23): p 3227-30 Edwards, M and Payton V (1976), Cardiac catheterization Technique and teaching Nurs Clin North Am, 11(2): p 271-81 Evaluation of right heart catheterization in critically ill patients Ontario Intensive Care Study Group Crit Care Med, 1992 20(7): p 928-33 Fortune, J.B and P Feustel(2003), Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture Arch Surg 138(9): p 996-1000; discussion 1001 Jesseph, J.M., D.J Conces, Jr., and G.T Augustyn (1987), Patient positioning for subclavian vein catheterization Arch Surg 122(10): p 1207-9 Kwon, S.S., A Falk, and H.A Mitty(2002), Thoracic duct injury associated with left internal jugular vein catheterization: anatomic considerations J Vasc Interv Radiol 13(3): p 337-9 Michell, S., Clark, RA (1979), Complications of central venous catheterization AJR Am J Roentgenol, 133: p 467-476 Mitchell, S.E and R.A Clark (1979), Complications of central venous catheterization AJR Am J Roentgenol 133(3): p 467-76 Moosman, D.A (1973), The anatomy of infraclavicular subclavian vein catheterization and its complications Surg Gynecol Obstet, 136(1): p 71-4 Phillips, S.J.(1968), Technique of percutaneous subclavian vein catheterization Surg Gynecol Obstet, 127(5): p 1079-80 Shimada, K., Sato, I (1997), Morphological and histological analysis of the thoracic duct at the jugulo- subclavian junction in Japanese cadavers Clin Anat 10: p 163-172 Smith, B.E., et al (1965)., Complications of Subclavian Vein Catheterization Arch Surg, 90: p 228-9 Takasaki, Y and T Arai (2001), Transient right phrenic nerve palsy associated with central venous catheterization Br J Anaesth 87(3): p 510-1 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... nhận định đặc điểm giải phẫu thực CVC Chúng thực đề tài với mục tiêu khảo sát số đặc điểm hình thái TM đòn (TMDĐ) TM cảnh (TMCT) ứng dụng thủ thuật đặt catheter TM trung tâm PHƯƠNG TIỆN - PHƯƠNG... trên: hội lưu TMDĐ TMCT đến chỗ TM chủ đổ vào tâm nhĩ (P) Đường kính: đo ½ chu vi (ép dẹp mạch máu), dùng công thức tính đường kính chu vi KẾT QUẢ Một số đặc điểm mẫu Tuổi trung bình mẫu 65,5 (49-90)... catheter dính vào thành TM mỏng, chèn ép TK hồnh chạy dọc theo TM chủ TK X nằm bao cảnh, thường phía sau TM cảnh trong(41) Thấp hơn, TK X nằm sau góc tĩnh mạch( 39) Ống ngực dẫn lưu vào góc TM (T)