Hội chứng thực bào máu thứ phát trên bệnh nhân lao phổi AFB (+): ca bệnh lâm sàng

Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là tình trạng rối loạn điều hòa miễn dịch hiếm gặp, do dòng thác cytokine hoạt hóa quá mức, đặc trưng bởi thực bào các thành phần máu như thực bào hồng cầu, tiểu cẩu, bạch cầu và tế bào đầu dòng, ở trong tủy và các mô cơ quan khác, tỷ lệ tử vong 15 - 60%.

tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU THỨ PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+): CA BỆNH LÂM SÀNG Hoàng Thị Phượng*; Lê Trung Thọ*; Trần Thị Thu Nga* CS TĨM TẮT Hội chứng thực bào máu (HCTBM) tình trạng rối loạn điều hòa miễn dịch gặp, dòng thác cytokine hoạt hóa q mức, đặc trưng thực bào thành phần máu thực bào hồng cầu, tiểu cẩu, bạch cầu tế bào đầu dòng, tủy mô quan khác, tỷ lệ tử vong 15 - 60% Trong có thể: tiên phát (thể gia đình) thứ phát: xảy sau kèm với bệnh nhiễm virut (EBV, CMV, Adenovirut, HBV…), vi khuẩn (S typhi, E coli, S aureus, lao…), ký sinh trùng (Leishsmania spp, Plasmonium…), nấm (Candida, Aspergillus…), ác tính (ung thư máu, ung thư hạch…), bệnh hệ thống (lupus…) Chúng báo cáo trường hợp mắc HCTBM thứ phát nam giới 38 tuổi chẩn đoán lao phổi AFB (+) Bệnh viện Phổi Trung ương với biểu lâm sàng: sốt cao kéo dài, suy kiệt, cận lâm sàng giảm dòng tế bào máu bạch cầu, tiểu cầu khơng rõ nguyên nhân; siêu âm: hình ảnh gan to, lách to, định lượng ferritin tăng, fibrinogen giảm, huyết tủy đồ hình ảnh thực bào máu Ở bệnh nhân (BN) sốt cao kéo dài, cơng thức máu giảm - dòng tế bào không rõ nguyên nhân cần nghĩ đến HCTBM * Từ khoá: Hội chứng thực bào máu; Lao phổi; Ca bệnh lâm sàng Secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Syndrome in Patient with Pneumonia Tuberculosis AFB (+): A Case Report Summary Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a rare immunoregulated disorders due to excessive activation of cytokines It is characterized by hemophagocytosis (phagocytosis by macrophages of erythrocytes, leukocytes, platelets, and their precursors) in bone marrow and other tissues, mortality rate 15 - 60% It is classified in forms: primary (family) and secondary: occurs after or acquired with infection: the virus (EBV, CMV, adenovirus, HBV ), bacteria (S typhi, E coli, S aureus, tuberculosis ), parasites (Leishsmania spp, Plasmonium ), fungi (Candida, Aspergillus ), malignancy (leukemia, lymphoma ), systematic diseases (lupus ) We reported a case of hemophagocytic lymphohistiocytosis in 38 years old man with pneumonia tuberculosis AFB (+) in National Lung Hospital The patient revealed severe clinical presentations: high fever for a long time, exhaustion and subclinical presentation: blood cell abnormalities (low white cell and platelets) with no reseason, ultralsound: enlarge liver and spleen, increased ferritine and decreased fibrinogene in the blood, abnormal bone marrow test evidence of hemophagocytosis In the patients, who has prolonged fever and decreased - blood cell line with no reseaon, it is necessary to think about hemophagocytic lymphohistiocytosis * Key words: Hemophagocytic lymphohistiocytosis; Pneumonia tuberculosis * Bệnh viện Phổi Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Trần Thị Thu Nga (tranthunga125@gmail.com) Ngày nhận bài: 04/04/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 22/06/2016 Ngày báo ng: 28/06/2016 148 tạp chí y - dợc học quân sù sè 6-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thực bào máu tình trạng rối loạn điều hòa miễn dịch gặp nguy hiểm, dòng thác cytokine hoạt hóa mức, đặc trưng thực bào thành phần máu thực bào hồng cầu, tiểu cẩu, bạch cầu, tế bào đầu dòng tủy tế bào mô, quan khác thể da, xương, phổi, gan, lách, nướu răng, mắt, tai và/hoặc hệ thần kinh trung ương… HCTBM thứ phát sau nhiễm lao bệnh lý gặp, diễn biến bệnh tỷ lệ tử vong cao, bệnh khó chẩn đoán từ đầu biểu lâm sàng, cận lâm sàng dễ nhầm lẫn với tác dụng phụ thuốc lao Chúng tơi trình bày trường hợp HCTBM/lao phổi AFB (+) có 6/8 tiêu chuẩn chẩn đoán thực bào máu Hiệp hội Bệnh lý thực bào máu giới 2004: sốt kéo dài, ferritin tăng, fibrinogen giảm, triglycerid tăng, gan lách to, huyết tủy đồ hình ảnh thực bào máu BN tiếp tục sốt cao 39 - 40⁰C, gày sút cân, suy kiệt Đánh giá xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy: xét nghiệm đờm AFB (+), Hain test vi khuẩn lao nhạy rifampicin, isoniazid HBsAg dương tính (IgM âm tính); xét nghiệm HCV, EBV, HIV, xét nghiệm bệnh tự miễn âm tính Các thông số tim mạch, điện tâm đồ, chức thận giới hạn bình thường Siêu âm ổ bụng cho thấy hình ảnh gan to, lách to GIỚI THIỆU CA BỆNH BN nam 38 tuổi, nhân viên bảo vệ Tây Hồ, Hà Nội, tiền sử chưa phát bệnh lý mạn tính, vào viện với lý sốt kéo dài Bệnh diễn biến từ tháng 10 - 2015 với biểu hiện: sốt cao liên tục, 39 - 40⁰C, sốt nóng, khơng rét run, khơng rõ thời điểm sốt ngày, ho khạc đờm trắng đục, gày sút cân kg/tháng, kèm vàng da, vàng củng mạc mắt Viện Phổi Hà Nội chẩn đoán lao phổi AFB (+)/giảm dòng tế bào máu chưa rõ nguyên nhân, điều trị tuần bệnh tiến triển chậm, chuyển Bệnh viện Phổi TW điều trị từ ngày 11 - 2015 BN chẩn đoán sơ vào viện: lao phổi AFB (+)/ADRS thuốc lao, điều trị hỗ trợ gan tích cực, hạ sốt, chống dị ứng, bệnh đỡ ít, Hình 1: X quang, CT ngực: nốt mờ lan tỏa phổi CT ổ bụng: hình ảnh gan to, lỏch to 149 tạp chí y - dợc học quân sù sè 6-2016 Xét nghiệm công thức máu giảm dòng bạch cầu, tiểu cầu (BC 1,42; N 68,3%; TC 57); rối loạn đơng máu (fibriongen 0,77); sinh hóa máu ferritin 2.000; triglycerid tăng (triglycerid 3,1); suy tế bào gan (transaminase tăng, bilirubin tăng, albumin giảm nhiều) Kết xét nghiệm huyết tủy đồ: thực bào máu BN hội chẩn với Viện Huyết học Truyền máu Trung ương, chẩn đoán: HCTBM thứ phát/lao phổi AFB (+), sau tuần điều trị dexamethson theo phác đồ, BN đáp ứng tốt, hết sốt, xét nghiệm công thức máu ngoại vi, dòng tế bào máu trở lại bình thường (BC 5,88; N 72,7%; HC 3,2; HST 91; TC 168) Hình 2: Huyết tủy đồ: hình ảnh thực bào máu BÀN LUẬN Năm 1952, HCTBM lần bác sỹ nhi khoa người Scotland James Farquhar Albert Clarieaux ghi nhận trẻ sơ sinh với biểu phức tạp: giảm tế bào máu, gan lách to, sốt cao liên tục trẻ sơ sinh tử vong vài tuần sau thông báo lần đầu Đây bệnh gặp có tỷ lệ mắc 1/50.000/năm (Mỹ) nguy tử vong cao 15 - 60%, đặc trưng rối loạn 150 điều hòa miễn dịch, gây hoạt hóa mức đại thực bào, dẫn đến tượng thực bào thành phần máu hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu tủy xương mơ quan khác [2] Rối loạn điều hòa miễn dịch tình trạng hoạt hóa q mức dòng cytokine Bệnh phân thành loại: HCTBM nguyên phát (FHLH - Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis) di truyền theo tính lặn HCTBM thứ phát (SHLH – Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis) sau kèm với bệnh nhiễm trùng: virut (EBV, CMV, Adenovirut, HBV…), vi khuẩn (S typhi, E coli, S aureus, lao…), ký sinh trùng (Leishsmania spp, Plasmonium…), nấm (Candida, Aspergillus…), ác tính (ung thư máu, ung thư hạch…), bệnh hệ thống (lupus…) HCTBM thứ phát xảy lứa tuổi, chưa có nghiên cứu đề cập đến tỷ lệ mắc phân bố tuổi BN mắc HCTBM thứ phát Tại Mỹ, năm 2006, nghiên cứu HCTBM BN lao cho thấy, tỷ lệ mắc lao phổi chủ yếu, tỷ lệ sống nhóm BN từ 60 - 78% điều trị nguyên nhân kết hợp với corticoid, tỷ lệ khỏi nhóm BN khơng điều trị 0% [4] Đầu tháng - 2016, Ấn Độ báo cáo ca lâm sàng BN mắc lao hạch cách năm tử vong sau tuần phát bệnh [7] Năm 2012, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh tiến hành nghiên cứu mô tả 30 BN mắc hội chứng thực bào người lớn điều trị từ tháng - 2009 đến 10 - 2011 Nguyên nhân HCTBM bao gồm: ung thư hạch, theo dõi bệnh bạch cầu, nhiễm khuẩn (trong BN lao), bệnh tự miễn không rõ nguyên nhân (n = 21) Thời gian tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 từ lúc nhập viện đến lúc chẩn đoán HCTBM ngày (2 - 15 ngày) [1] Hội chứng thực bào máu chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn (International Histiocytosis Society, 2004) [3]: - Chẩn đoán di truyền phân tử khẳng định HLH - Chẩn đốn ban đầu: có đầy đủ 5/8 dấu hiệu sau: sốt; lách to; giảm 2/3 dòng tế bào máu ngoại biên; tăng triglycerid (> mmol/l); giảm fibrinogen (< 1,5 mmol/l); tủy đồ/lách đồ/hạch đồ có thực bào tế bào máu; giảm hoạt động tế bào nhiễm khuẩn (tế bào diệt tự nhiên - natural killer); ferritin ≥ 500 µg/l; CD 25 hòa tan ≥ 2.400 U/ml Điều trị nguyên nhân kết hợp hóa trị: dexamethason + etoposide để ngăn chặn hoạt hóa đại thực bào, đồng thời điều trị tình trạng tăng cytokine/máu, cyclosporin, huyết kháng lympho (SAL), IL alpha, immunoglobulin IV biện pháp điều trị hiệu cho BN mắc HCTBM Ngồi có số biện pháp điều trị khác như: thay huyết tương, tia xạ, ghép tủy… Việc lựa chọn phác đồ điều trị phụ thuộc vào biểu lâm sàng BN Tuy nhiên, có số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng phối hợp thuốc ức chế miễn dịch làm trầm trọng thêm bệnh vi khuẩn [5, 6] Chúng báo cáo ca lâm sàng chẩn đốn lao phổi AFB (+) có biểu sốt cao kéo dài, giảm dòng tế bào máu chưa rõ nguyên nhân, BN có đủ 6/8 tiêu chuẩn (sốt kéo dài, ferritin tăng, fibrinogen giảm, triglycerid tăng, gan lách to, huyết tủy đồ hình ảnh thực bào máu) để chẩn đoán HCTBM thứ phát/lao phổi AFB (+), điều trị trì thuốc chống lao kết hợp dexamethason theo phác đồ HLH 2004, BN tiến triển tốt viện, tiếp tục điều trị ngoại trú sau tuần từ chẩn đoán bệnh Tuy nhiên, Việt Nam tiêu chuẩn (giảm hoạt động tế bào nhiễm khuẩn) chưa đánh giá tiêu chuẩn đánh giá số CD 25 thử nghiệm Viện Huyết học Truyền máu Trung ương từ cuối năm 2015 Do vậy, việc chẩn đốn điều trị HCTBM xem xét không đủ 6/8 tiêu chuẩn Tại Khoa Lao hô hấp, Bệnh viện Phổi Trung ương, ghi nhận thêm ca lâm sàng từ - 2015 đến12 - 2015 chẩn đoán điều trị HCTBM/lao phổi chưa có đủ 6/8 tiêu chuẩn, 2/3 BN tử vong BN tiếp tục điều trị tiến triển tốt KẾT LUẬN Hội chứng thực bào tế bào máu thứ phát BN lao phổi bệnh gặp, tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao, triệu chứng bệnh dễ bị nhầm với bệnh nhiễm trùng tác dụng phụ thuốc chống lao Bất thường công thức máu (giảm hoặc dòng tế bào máu ngoại biên), sốt kéo dài gợi ý ban đầu quan trọng cần thiết thực xét nghiệm để chẩn đoán HCTBM Cần phối hợp chuyên khoa huyết học - lao điều trị hiệu HCTBM, hạn chế tử vong cho người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Bửu Châu HCTBM người lớn: nhân 30 trường hợp điều trị Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP Hồ Chí Minh Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2012, 16 (1) 151 tạp chí y - dợc học quân sù sè 6-2016 Roman Leonid Kleynberg MD, Gary Jschiller MD Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: An update on diagnosis and therapy clinical advances in hematology & oncology 2012, 10 (11) JI Henter, A Horne, M Aricó, RM Egeler, AH Filipovich, S Imashuku et al HLH - 2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis pediatr Blood Cancer 2007, 48 (2), pp.124-131 PK Brastianos, JW Swanson, M Torbenson, J Sperati, PC Karakousis Tuberculosis associated haemophagocytic syndrome Lancet Infect Dis 2006, (7), pp.447-454 152 M Ramos-Casals, P Brito-Zerón, A López-Guillermo, MA Khamashta, X Bosch Adult haemophagocytic syndrome Lancet 2013, p.26 J Sandrini, AB Beucher, MC Rousselet, M Gardembas, C Lavigne Tuberculosis with a hemophagocytic syndrome Med Mal Infect 2010, 40 (8), pp.476-479 Naaima Zemed , Samia Khatib, Houda Oualil, Jamal-eddine Bourkadi Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis related to hematopoietic tuberculosis Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis 2016, 65, pp.365-367  ... biểu lâm sàng, cận lâm sàng dễ nhầm lẫn với tác dụng phụ thuốc lao Chúng tơi trình bày trường hợp HCTBM /lao phổi AFB (+) có 6/8 tiêu chuẩn chẩn đốn thực bào máu Hiệp hội Bệnh lý thực bào máu giới... tốt KẾT LUẬN Hội chứng thực bào tế bào máu thứ phát BN lao phổi bệnh gặp, tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao, triệu chứng bệnh dễ bị nhầm với bệnh nhiễm trùng tác dụng phụ thuốc chống lao Bất thường... Độ báo cáo ca lâm sàng BN mắc lao hạch cách năm tử vong sau tuần phát bệnh [7] Năm 2012, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh tiến hành nghiên cứu mô tả 30 BN mắc hội chứng thực bào người lớn