Trong đề tài này với mục tiêu nhằm nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thần kinh thị chấn thương; xây dựng qui trình phẫu thuật giải áp và đánh giá kết quả cải thiện thị lực sau phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác.
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC
Hoàng Lương*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh thần kinh thị chấn thương tuy không nhiều nhưng để lại hậu quả trầm trọng là giảm thị
lực hay mù Lâu nay ở Việt Nam việc điều trị chủ yếu bằng phương pháp nội khoa với corticoides liều cao (1,2,3) , phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác bắt đầu được thực hiện từ năm 1997 nhằm điều trị các trường hợp điều trị nội khoa thị lực không cải thiện (3)
Mục tiêu nghiên cứu:các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thần kinh thị chấn thương; xây dựng
qui trình phẫu thuật giải áp và đánh giá kết quả cải thiện thị lực sau phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: các trường hợp bị giảm thị lực hay mù do tai nạn, đã điều trị nội
khoa thị lực không cải thiện Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng, can thiệp trên hàng loạt trường hợp
Kết quả: Phẫu thuật giải áp 63 trường hợp đã điều trị nội khoa thất bại, thị lực không cải thiện Sau phẫu
thuật một tháng 21 trường hợp cải thiện thị lực > đếm ngón tay 3m
Kết luận: Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác góp phần phục hồi thị lực 33,3% các trường hợp bị
mù sau chấn thương đã điều trị nội khoa thất bại
Từ khóa: nội soi, giải áp thần kinh thị
ABSTRACT
ENDOSCOPIC OPTIC NERVE DECOMPRESSION
Hoang Luong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 1 - 2014: 146-150
Background: Traumatic optic neuropathy (TON) is not a lot, but it has serious consequences as loss of
vision or blindness For years in Vietnam, medical treatment with high doses corticoids (1,2,3) is essential, Endoscopic Optic Nerve Decompression began implemented since 1997 for unimproved cases with medical treatment (3)
Objectives: clinical and paraclinical characteristics of TON, design of surgical decompression process and
evaluate the results of post-operative visual improvement
Methods: patients with loss of vision or blindness due to accidents, medical treatment has not improved
Prospective studies, clinical trials without control group, intervention in series of cases
Results: Surgical decompression has been implemented for 63 patients with failed medical therapy,
unimproved visual acuity 1 month after surgery, 21 patients have improved visual acuity, counting fingers >3m
Conclusions: Endoscopic Optic Nerve Decompression contributed to restore vision 33.3% of patients of
TON failed with medical treatment
Key words: endoscopy, optic nerve decompression
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thần kinh thị chấn thương tuy không
nhiều nhưng để lại hậu quả trầm trong là
giảm thị lực hay mù Ở nước ngoài tỷ lệ ở Hoa
Kỳ, Đài Loan khoảng 2-5% trong tổng số chấn thương đầu mặt Ở Ấn độ khoảng 0,5 - 3% Ở Việt Nam đa số bị chấn thương đầu mặt do tai
* Bệnh Viện Tai Mũi Họng Sài Gòn
Trang 2nạn xe gắn máy, tỷ lệ khoảng 0,32%(1), mỗi
năm có hàng trăm người bị bệnh thần kinh thị
chấn thương
Bệnh thần kinh thị chấn thương là bệnh tổn
thương thần kinh thị gián tiếp gây ra bởi vật cùn,
mảnh xương vỡ, chèn ép vào thần kinh thị khi
xảy ra chấn thương từ sau nhãn cầu đến giao
thoa thị giác(9) Hậu quả người bệnh bị giảm thị
lực hay mất thị lực xảy ra sau chấn thương Biểu
hiện lâm sàng là giảm hay mất thị lực, mất thị
trường, mất sắc giác
Việc điều trị có hai phác đồ là điều trị nội
khoa với Corticoides liều cao(2,5), nếu thị lực
không cải thiện cần phẫu thuật giải áp Thứ
hai phẫu thuật giải áp sớm kết hợp với
Corticoides liều cao những trường hợp nghi
ngờ có mảnh xương vỡ, khối máu tụ chèn vào
thần kinh thị(3,4)
Trong phạm vi đề tài chúng tôi thực hiện
phẫu thuật giải áp cho những bệnh nhân đã điều
trị nội khoa, thị lực không cải thiện và phẫu
thuật sớm các trường hợp có hình ảnh chèn ép
thần kinh thị do mảnh xương vỡ hay do khối
máu tụ Kết quả 63 trường hợp được phẫu thuật
giải áp thần kinh thị giác, cải thiện thị lực sau
điều trị 21 trường hợp vỡ hay do khối máu tụ
Kết quả 63 trường hợp được phẫu thuật giải áp
thần kinh thị giác, cải thiện thị lực sau điều trị 21
trường hợp
TỔNG QUAN
Bệnh thần kinh thị chấn thương là thần
kinh thị bị chấn thương ở một ví trí nào đó
trên đường đi từ sau nhãn cầu đến giao thoa
thị giác Biểu hiện của bệnh là giảm hay mất
thị lực, giảm hay mất thị trường, mất sắc giác
Sinh lý bệnh thật sự của bệnh cho đến nay vẫn
chưa giải thích được đầy đủ, nhưng hậu quả
của bệnh thì rất nghiêm trọng, người bệnh bị
giảm thị lực hay mù
Tổn thương thần kinh thị giác biểu hiện ở các
dạng:
Bao thần kinh thị bị chấn thương gây xuất huyết dưới màng cứng, màng nhện, chèn ép mạch máu nuôi võng mạc
Tổn thương sợi trục, mô thần kinh do dập, phù nề, tụ máu trong bao thần kinh thị, hoại tử sợi trục
Tổn thương mạch máu nuôi trung tâm võng mạc và thần kinh thị
Biểu hiện lâm sàng
Rối loạn chức năng thị giác: giảm thị lực,
mù
Tổn thương đường đồng tử hướng tâm: Phản xạ ánh sáng trực tiếp mất (PXASTT(-)); Phản xạ đồng cảm còn (PXASGT (+))
Đồng tử: giãn Soi đáy mắt: Đa số bình thường; một số giãn mạch, phù gai thị
Thị trường: Thu hẹp, mất thị trường
Sắc giác: Không còn nhận biết được màu sắc Nội soi hốc mũi: Chảy máu khe mũi trên, khe mũi giữa
CT Scanner hay MRI: vỡ trần hốc mắt, vỡ xương gò má, vỡ thành trong hốc mắt, vỡ đỉnh hốc mắt, vỡ tự máu xoang sàng, xoang bướm một hay hai bên
Điều trị
Ở nước ngoài
Ở Hoa Kỳ Kountakis(7) và cộng sự phẫu thuật giải áp cho 17 trường hợp, kết quả 14 trường hợp cải thiện thị lực 82%
Wohlrab(8) phẫu thuật giải áp 19 trường hợp
bị bệnh thần kinh thị chấn thương, được mổ giải
áp qua xoang bướm, cải thiện thị lực 8 trường hợp, 42%
Ở Đức, Graz(9) đã phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cho 15 trường hợp, kết quả 7 trường hợp cải thiện thị lực, 47%
Ở Đài Loan, X Chen(6) và cộng sự đã phẫu thuật mở ống thị giác cho 15 trường hợp tại bệnh viện Anhui năm 2001 qua ngả xoang sàng và xoang bướm, cải thiện thị lực 57,4%
Trang 3Ở Việt Nam
Đa số trường hợp được điều trị nội khoa tại
các bệnh viện mắt: Bệnh viện Mắt Điện Biên
Phủ, khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện
Mắt Trung Ương, cải thiện thị lực
Năm 1999 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Hoàng
Lương, Trần Minh trường, Võ Tấn(3) phẫu thuật
giải áp thần kinh thị qua đường ngoài cho 30
trường hợp, 19 trường hợp cải thiện thị lực,
63,3%, trong đó có 11 trường hợp điều trị nội
khoa với Corticoide liều cao thất bại
Năm 2009, Hoàng Lương, Nguyễn Văn Đức,
Lê Minh Thông, tại bệnh viện Đại học Y Dược,
bệnh viện Chợ rẫy, phẫu thuật giải áp thần kinh
thị giác cho 63 trường hợp, cải thiện thị lực 21
trường hợp, 33,3% Trong đó có 57 trường hợp
mất thị lực sau chấn thương(4)
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Cỡ mẫu: 63
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu
khi thỏa 4 điều kiện sau:
1 Chẩn đoán bệnh thần kinh thị chấn
thương dựa vào 3 tiêu chuẩn chính:
Tiền sử mới chấn thương đầu mặt hốc mắt
Biến đổi chức năng thị giác: mất hay giảm thị
lực sau chấn thương
Tổn thương đường đồng tử hướng tâm
(đồng tử Marcus-Gun): Giãn đồng tử, mất
phản xạ ánh sáng trực tiếp, còn phản xạ ánh
sáng gián tiếp
2 Điều trị nội khoa thị lực không cải thiện
3 Không quá 2 tuần từ khi chấn thương đến
khi phẫu thuật
4 Tự nguyện xin phẫu thuật giải áp sau khi
được tư vấn đầy đủ
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng
không có nhóm chứng, can thiệp trên hàng loạt
trường hợp
Mục tiêu nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thần kinh thị chấn thương
Qui trình phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác
Đánh giá kết quả cải thiện thị lực sau điều trị
Vấn đề y đức
Không làm nhóm chứng: Do bệnh nhân đã được điều trị nội khoa với Corticoides liều cao tại chuyên khoa mắt
Không đưa bệnh nhân không có chỉ định vào nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Đa chấn thương đầu mặt: Tụ máu quanh hốc mắt, biến dạng xương gò má, xuất huyết dưới kết mạc, phù kết mạc
Rối loạn thị lực: mất thị lực, rối loạn thị trường, mất sắc giác
Biểu hiện ở đáy mắt: Phù gai thị - võng mạc, giãn mạch máu, gai thị bình thường
Chảy máu khe mũi trên hay khe mũi giữa
CT Scanner chụp não, hốc mắt: Hình ảnh vỡ xương sọ, gãy xương gò má, hốc mắt; vỡ ống thị giác; vỡ các xoang sàng, xoang bướm; tụ máu hốc mắt…
Qui trình phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác
Mê nội khí quản
Tiêm tê hỗ trợ Cắt bán phần cuốn mũi giữa
Lấy bỏ các xoang sàng vỡ tụ máu, từ trước ra sau, đến vách liên xoang sàng bướm dừng lại
Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên
Mở lỗ thị giác
Mở ống thị giác
Rạch giảm áp bao thần kinh thị
Cầm máu, hoàn tất cuộc mổ
Trang 4Kết quả sau mổ 21/63 trường hợp cải thiện
thị lực
Thị lực cải thiện là sau mổ cải thiện ít nhất 3
dòng so với trước mổ
Sau mổ 01 tuần: Cải thiện thị lực 18 trường
hợp
Sau mổ 01 tháng: Cải thiện thị lực 21 trường
hợp, chiếm 33,3%
03 trường hợp thị lực 9/10
Nhóm thị lực ST (+):
06 trường hợp
Sau mổ 1 tuần: 05 trường hợp
Sau 01 tháng: 06 trường hợp
Nhóm thị lực ST (-):
57 trường hợp
Sau mổ 01 tuần: 13 trường hợp
Sau mổ 01 tháng: 15 trường hợp
Các yếu tố ảnh hưởng đến cải thiện thị lực
Mổ trước 24 giờ cải thiện thị lực cao hơn sau
48 giờ (40,7 so với 27,8%)
Còn (ST(+)) cải thiện thị lực 100% so với (ST
(-)) cải thiện 26,3%
Vỡ nhóm xoang trước cải thiện thị lực cao
hơn nhóm xoang sau (61% so với 20%)
Không vỡ ống thị giác cải thiện thị lực cao
hơn vỡ ống thị (76% so với 6,7%)
Coticoides liều cao có tác dụng bảo vệ và
chống thoái hóa sợi trục sau chấn thương
Corticoides tiêm sau mổ giải áp không ảnh
hưởng đến kết quả cải thiện thị lực Nhóm tiêm
Corticoide liều cao sau mổ cải thiện thị lực 26,8%
so với nhóm không tiêm sau mổ (do cao huyết
áp, tiểu đường, cải thiện thị lực 45,5%
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh thị chấn
thương
Chấn thương đầu mặt nặng biểu hiện lâm
sàng ở bệnh thần kinh thị chấn thương là Giãn
đồng tử, gây mất thị lực, tổn thương giảm hay mất thị trường, mất sắc giác, Chảy máu mũi Chấn thương đầu mặt, sau đó giảm hay mất thị lực cần được nghĩ đến bệnh thần kinh thị chấn thương Phải khám chuyên khoa mắt, nếu nghị ngờ cần nội soi khe mũi và chụp CT vùng đỉnh hốc mắt
Ưu việt của Phẫu thuật nội soi
Quan sát rõ ràng, chi tiết vùng mổ
Với nội soi có thể mở ống thị giác và rạch bao thần kinh thị an toàn
Qui trình phẫu thuật giải áp giúp cho phẫu thuật an toàn
Thực hiện qui trình phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác đảm bảo an toàn cho người bệnh Thực hiện các bước của qui trình giúp phẫu thuật viên tự tin, tránh sai sót
Phác đồ xử trí bệnh thần kinh thị chấn thương
Mất thị lực + Hình ảnh CT vỡ đỉnh hốc mắt:
Phẫu thuật giải áp sớm
Giảm thị lực: Điều trị nội khoa với
Corticoides liều cao 48 giờ, 30mg/kg cần nặng lần đầu, sau đó mỗi 06 giờ 5mg/kg cân nặng trong 48 giờ Nếu:
Thị lực cải thiện, tiếp tục điều trị Corticoide giảm liều đến 72 giờ
Thị lực không cải thiện phẫu thuật giải áp được đề nghị
KẾT LUẬN
Bệnh thần kinh thị chấn thương tuy không nhiều, nhưng thường để lại hậu quả nghiêm trọng là người bệnh bị giảm hay mất thị lực vĩnh viễn
Việc điều trị nội khoa được thực hiện bởi chuyên khoa Mắt Những trường hợp điều trị nội khoa thất bại, có hình ảnh chèn ép thần kinh thị giác cần được thực hiện phẫu thuật giải áp sớm bởi chuyên khoa Tai mũi họng
Trang 5Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cải thiện
thị lực khoảng 1/3 ở các trường hợp điều trị nội
khoa thất bại, góp phần đem lại ánh sáng cho
một số người
Tuy nhiên cần phải thực hành phẫu thuật trên xác để đảm bảo an toàn khi phẫu thuật
1 Chấn thương mặt; 2 Chảy máu khe mũi; 3 Vỡ thành trong hốc mắt; 4 Bộc lộ thần kinh thị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chen X (2001), “The Clinic treatment of traumaticoptic
ne6uropathy”, Department of Otorhinolaryngology, Anhui
Province Hospital, Hefei 230001, 15(8), pp 350 - 353
2 Đinh Hữu Vân Quỳnh (1999), “Nghiên cứu đặc điểm chấn
thương mắt do tai nạn giao thông tại bệnh viện Chợ Rẫy” Luận
văn thạc sỹ y khoa, trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
3 Hoàng Lương, Trần Minh Trường, Võ tấn (1999), “Một vài
nhận xét về phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác điều trị mù sau
chấn thương đầu mặt” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa
cấp 2 TMH, Trường đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp
thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt” Luận án Tiến sĩ Y
Học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh
5 Kountakis S.E “Endoscopic Optic Nerve Decopression for
Traumatic Blindness” Otolaryngology - Head and neck
Surgery, Vol 123,1 part 1
Otolaryngology - Head and neck Surgery, Vol 129(2), pp 215
kinh thị sau chấn thương sọ mặt Tổng kết 24 trường hợp trong 2 năm 1989 - 1990 tại bv mắt TP Hồ Chí Minh
Decopression: The Graz Experience” Laryngoscope 108, No 6
9 Phạm Thanh Dũng (2004)“Khảo sát đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị Corticoide liều cao trong bệnh lý thần kinh thị do chấn thương”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y học, 2004, Trường đại
học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Ngày nhận bài báo: 21/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014