Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác

Trong đề tài này với mục tiêu nhằm nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thần kinh thị chấn thương; xây dựng qui trình phẫu thuật giải áp và đánh giá kết quả cải thiện thị lực sau phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC Hồng Lương* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh thần kinh thị chấn thương không nhiều để lại hậu trầm trọng giảm thị lực hay mù Lâu Việt Nam việc điều trị chủ yếu phương pháp nội khoa với corticoides liều cao(1,2,3), phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác bắt đầu thực từ năm 1997 nhằm điều trị trường hợp điều trị nội khoa thị lực không cải thiện(3) Mục tiêu nghiên cứu:các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thần kinh thị chấn thương; xây dựng qui trình phẫu thuật giải áp đánh giá kết cải thiện thị lực sau phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác Đối tượng phương pháp nghiên cứu: trường hợp bị giảm thị lực hay mù tai nạn, điều trị nội khoa thị lực không cải thiện Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng khơng có nhóm chứng, can thiệp hàng loạt trường hợp Kết quả: Phẫu thuật giải áp 63 trường hợp điều trị nội khoa thất bại, thị lực không cải thiện Sau phẫu thuật tháng 21 trường hợp cải thiện thị lực > đếm ngón tay 3m Kết luận: Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác góp phần phục hồi thị lực 33,3% trường hợp bị mù sau chấn thương điều trị nội khoa thất bại Từ khóa: nội soi, giải áp thần kinh thị ABSTRACT ENDOSCOPIC OPTIC NERVE DECOMPRESSION Hoang Luong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 146-150 Background: Traumatic optic neuropathy (TON) is not a lot, but it has serious consequences as loss of vision or blindness For years in Vietnam, medical treatment with high doses corticoids(1,2,3) is essential, Endoscopic Optic Nerve Decompression began implemented since 1997 for unimproved cases with medical treatment(3) Objectives: clinical and paraclinical characteristics of TON, design of surgical decompression process and evaluate the results of post-operative visual improvement Methods: patients with loss of vision or blindness due to accidents, medical treatment has not improved Prospective studies, clinical trials without control group, intervention in series of cases Results: Surgical decompression has been implemented for 63 patients with failed medical therapy, unimproved visual acuity month after surgery, 21 patients have improved visual acuity, counting fingers >3m Conclusions: Endoscopic Optic Nerve Decompression contributed to restore vision 33.3% of patients of TON failed with medical treatment Key words: endoscopy, optic nerve decompression ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thần kinh thị chấn thương không nhiều để lại hậu trầm * Bệnh Viện Tai Mũi Họng Sài Gòn Tác giả liên lạc: Ts Bs Hoàng Lương 146 giảm thị lực hay mù Ở nước tỷ lệ Hoa Kỳ, Đài Loan khoảng 2-5% tổng số chấn thương đầu mặt Ở Ấn độ khoảng 0,5 - 3% Ở Việt Nam đa số bị chấn thương đầu mặt tai ĐT: 0903 921 614 Email: drluong@taimuihongsg.com Chuyên Đề Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học nạn xe gắn máy, tỷ lệ khoảng 0,32%(1), năm có hàng trăm người bị bệnh thần kinh thị chấn thương Bao thần kinh thị bị chấn thương gây xuất huyết màng cứng, màng nhện, chèn ép mạch máu nuôi võng mạc Bệnh thần kinh thị chấn thương bệnh tổn thương thần kinh thị gián tiếp gây vật cùn, mảnh xương vỡ, chèn ép vào thần kinh thị xảy chấn thương từ sau nhãn cầu đến giao thoa thị giác(9) Hậu người bệnh bị giảm thị lực hay thị lực xảy sau chấn thương Biểu lâm sàng giảm hay thị lực, thị trường, sắc giác Tổn thương sợi trục, mô thần kinh dập, phù nề, tụ máu bao thần kinh thị, hoại tử sợi trục Việc điều trị có hai phác đồ điều trị nội khoa với Corticoides liều cao(2,5), thị lực không cải thiện cần phẫu thuật giải áp Thứ hai phẫu thuật giải áp sớm kết hợp với Corticoides liều cao trường hợp nghi ngờ có mảnh xương vỡ, khối máu tụ chèn vào thần kinh thị(3,4) Trong phạm vi đề tài thực phẫu thuật giải áp cho bệnh nhân điều trị nội khoa, thị lực không cải thiện phẫu thuật sớm trường hợp có hình ảnh chèn ép thần kinh thị mảnh xương vỡ hay khối máu tụ Kết 63 trường hợp phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác, cải thiện thị lực sau điều trị 21 trường hợp vỡ hay khối máu tụ Kết 63 trường hợp phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác, cải thiện thị lực sau điều trị 21 trường hợp TỔNGQUAN Bệnh thần kinh thị chấn thương thần kinh thị bị chấn thương ví trí đường từ sau nhãn cầu đến giao thoa thị giác Biểu bệnh giảm hay thị lực, giảm hay thị trường, sắc giác Sinh lý bệnh thật bệnh chưa giải thích đầy đủ, hậu bệnh nghiêm trọng, người bệnh bị giảm thị lực hay mù Tổn thương thần kinh thị giác biểu dạng: Chuyên Đề Tai Mũi Họng Tổn thương mạch máu nuôi trung tâm võng mạc thần kinh thị Biểu lâm sàng Rối loạn chức thị giác: giảm thị lực, mù Tổn thương đường đồng tử hướng tâm: Phản xạ ánh sáng trực tiếp (PXASTT(-)); Phản xạ đồng cảm (PXASGT (+)) Đồng tử: giãn Soi đáy mắt: Đa số bình thường; số giãn mạch, phù gai thị Thị trường: Thu hẹp, thị trường Sắc giác: Không nhận biết màu sắc Nội soi hốc mũi: Chảy máu khe mũi trên, khe mũi CT Scanner hay MRI: vỡ trần hốc mắt, vỡ xương gò má, vỡ thành hốc mắt, vỡ đỉnh hốc mắt, vỡ tự máu xoang sàng, xoang bướm hay hai bên Điều trị Ở nước Ở Hoa Kỳ Kountakis(7) cộng phẫu thuật giải áp cho 17 trường hợp, kết 14 trường hợp cải thiện thị lực 82% Wohlrab(8) phẫu thuật giải áp 19 trường hợp bị bệnh thần kinh thị chấn thương, mổ giải áp qua xoang bướm, cải thiện thị lực trường hợp, 42% Ở Đức, Graz(9) phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cho 15 trường hợp, kết trường hợp cải thiện thị lực, 47% Ở Đài Loan, X Chen(6) cộng phẫu thuật mở ống thị giác cho 15 trường hợp bệnh viện Anhui năm 2001 qua ngả xoang sàng xoang bướm, cải thiện thị lực 57,4% 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Ở Việt Nam Đa số trường hợp điều trị nội khoa bệnh viện mắt: Bệnh viện Mắt Điện Biên Phủ, khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Mắt Trung Ương, cải thiện thị lực Năm 1999 bệnh viện Chợ Rẫy, Hoàng Lương, Trần Minh trường, Võ Tấn(3) phẫu thuật giải áp thần kinh thị qua đường cho 30 trường hợp, 19 trường hợp cải thiện thị lực, 63,3%, có 11 trường hợp điều trị nội khoa với Corticoide liều cao thất bại Năm 2009, Hoàng Lương, Nguyễn Văn Đức, Lê Minh Thông, bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Chợ rẫy, phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cho 63 trường hợp, cải thiện thị lực 21 trường hợp, 33,3% Trong có 57 trường hợp thị lực sau chấn thương(4) ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu: 63 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân chọn vào mẫu nghiên cứu thỏa điều kiện sau: Chẩn đoán bệnh thần kinh thị chấn thương dựa vào tiêu chuẩn chính: Tiền sử chấn thương đầu mặt hốc mắt Biến đổi chức thị giác: hay giảm thị lực sau chấn thương Tổn thương đường đồng tử hướng tâm (đồng tử Marcus-Gun): Giãn đồng tử, phản xạ ánh sáng trực tiếp, phản xạ ánh sáng gián tiếp Điều trị nội khoa thị lực không cải thiện Không tuần từ chấn thương đến phẫu thuật Tự nguyện xin phẫu thuật giải áp sau tư vấn đầy đủ Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng khơng có nhóm chứng, can thiệp hàng loạt 148 trường hợp Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh thần kinh thị chấn thương Qui trình phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác Đánh giá kết cải thiện thị lực sau điều trị Vấn đề y đức Khơng làm nhóm chứng: Do bệnh nhân điều trị nội khoa với Corticoides liều cao chuyên khoa mắt Không đưa bệnh nhân khơng có định vào nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đa chấn thương đầu mặt: Tụ máu quanh hốc mắt, biến dạng xương gò má, xuất huyết kết mạc, phù kết mạc Rối loạn thị lực: thị lực, rối loạn thị trường, sắc giác Biểu đáy mắt: Phù gai thị - võng mạc, giãn mạch máu, gai thị bình thường Chảy máu khe mũi hay khe mũi CT Scanner chụp não, hốc mắt: Hình ảnh vỡ xương sọ, gãy xương gò má, hốc mắt; vỡ ống thị giác; vỡ xoang sàng, xoang bướm; tụ máu hốc mắt… Qui trình phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác Mê nội khí quản Tiêm tê hỗ trợ Cắt bán phần mũi Lấy bỏ xoang sàng vỡ tụ máu, từ trước sau, đến vách liên xoang sàng bướm dừng lại Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên Mở lỗ thị giác Mở ống thị giác Rạch giảm áp bao thần kinh thị Cầm máu, hoàn tất mổ Chuyên Đề Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Kết sau mổ 21/63 trường hợp cải thiện thị lực đồng tử, gây thị lực, tổn thương giảm hay thị trường, sắc giác, Chảy máu mũi Thị lực cải thiện sau mổ cải thiện dòng so với trước mổ Chấn thương đầu mặt, sau giảm hay thị lực cần nghĩ đến bệnh thần kinh thị chấn thương Phải khám chuyên khoa mắt, nghị ngờ cần nội soi khe mũi chụp CT vùng đỉnh hốc mắt Sau mổ 01 tuần: Cải thiện thị lực 18 trường hợp Sau mổ 01 tháng: Cải thiện thị lực 21 trường hợp, chiếm 33,3% 03 trường hợp thị lực 9/10 Nhóm thị lực ST (+): 06 trường hợp Sau mổ tuần: 05 trường hợp Sau 01 tháng: 06 trường hợp Nhóm thị lực ST (-): 57 trường hợp Sau mổ 01 tuần: 13 trường hợp Sau mổ 01 tháng: 15 trường hợp Ưu việt Phẫu thuật nội soi Quan sát rõ ràng, chi tiết vùng mổ Với nội soi mở ống thị giác rạch bao thần kinh thị an tồn Qui trình phẫu thuật giải áp giúp cho phẫu thuật an toàn Thực qui trình phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác đảm bảo an toàn cho người bệnh Thực bước qui trình giúp phẫu thuật viên tự tin, tránh sai sót Các yếu tố ảnh hưởng đến cải thiện thị lực Phác đồ xử trí bệnh thần kinh thị chấn thương Mổ trước 24 cải thiện thị lực cao sau 48 (40,7 so với 27,8%) Mất thị lực + Hình ảnh CT vỡ đỉnh hốc mắt: Phẫu thuật giải áp sớm Còn (ST(+)) cải thiện thị lực 100% so với (ST (-)) cải thiện 26,3% Vỡ nhóm xoang trước cải thiện thị lực cao nhóm xoang sau (61% so với 20%) Giảm thị lực: Điều trị nội khoa với Corticoides liều cao 48 giờ, 30mg/kg cần nặng lần đầu, sau 06 5mg/kg cân nặng 48 Nếu: Không vỡ ống thị giác cải thiện thị lực cao vỡ ống thị (76% so với 6,7%) Thị lực cải thiện, tiếp tục điều trị Corticoide giảm liều đến 72 Coticoides liều cao có tác dụng bảo vệ chống thối hóa sợi trục sau chấn thương Thị lực khơng cải thiện phẫu thuật giải áp đề nghị Corticoides tiêm sau mổ giải áp không ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực Nhóm tiêm Corticoide liều cao sau mổ cải thiện thị lực 26,8% so với nhóm không tiêm sau mổ (do cao huyết áp, tiểu đường, cải thiện thị lực 45,5% KẾT LUẬN BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh thị chấn thương Chấn thương đầu mặt nặng biểu lâm sàng bệnh thần kinh thị chấn thương Giãn Chuyên Đề Tai Mũi Họng Bệnh thần kinh thị chấn thương không nhiều, thường để lại hậu nghiêm trọng người bệnh bị giảm hay thị lực vĩnh viễn Việc điều trị nội khoa thực chuyên khoa Mắt Những trường hợp điều trị nội khoa thất bại, có hình ảnh chèn ép thần kinh thị giác cần thực phẫu thuật giải áp sớm chuyên khoa Tai mũi họng 149 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cải thiện thị lực khoảng 1/3 trường hợp điều trị nội khoa thất bại, góp phần đem lại ánh sáng cho số người 1 Chấn thương mặt; Chảy máu khe mũi; 2 150 3 Vỡ thành hốc mắt; TÀI LIỆU THAM KHẢO Tuy nhiên cần phải thực hành phẫu thuật xác để đảm bảo an toàn phẫu thuật Chen X (2001), “The Clinic treatment of traumaticoptic ne6uropathy”, Department of Otorhinolaryngology, Anhui Province Hospital, Hefei 230001, 15(8), pp 350 - 353 Đinh Hữu Vân Quỳnh (1999), “Nghiên cứu đặc điểm chấn thương mắt tai nạn giao thông bệnh viện Chợ Rẫy” Luận văn thạc sỹ y khoa, trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Hồng Lương, Trần Minh Trường, Võ (1999), “Một vài nhận xét phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác điều trị mù sau chấn thương đầu mặt” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp TMH, Trường đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Hồng Lương, Nguyễn Văn Đức, Lê Minh Thông (2009) “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác chấn thương đầu mặt” Luận án Tiến sĩ Y Học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh Kountakis S.E “Endoscopic Optic Nerve Decopression for Traumatic Blindness” Otolaryngology - Head and neck Surgery, Vol 123,1 part 4 Bộc lộ thần kinh thị Kulamarva G (1996) “Endoscopic Optic Nerve Decompression (OND): A Study of 37 patients, Otolaryngology - Head and neck Surgery, Vol 129(2), pp 215 Lê Minh Thông cộng (1990),Tổn thương gián tiếp thần kinh thị sau chấn thương sọ mặt Tổng kết 24 trường hợp năm 1989 - 1990 bv mắt TP Hồ Chí Minh Luxenberger W.(1998) “Endoscopic Optic Nerve Decopression: The Graz Experience” Laryngoscope 108, No Phạm Thanh Dũng (2004)“Khảo sát đặc điểm lâm sàng kết điều trị Corticoide liều cao bệnh lý thần kinh thị chấn thương”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y học, 2004, Trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Ngày nhận báo: 21/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/12/2013 Ngày báo đăng: 10/01/2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng ... việt Phẫu thuật nội soi Quan sát rõ ràng, chi tiết vùng mổ Với nội soi mở ống thị giác rạch bao thần kinh thị an tồn Qui trình phẫu thuật giải áp giúp cho phẫu thuật an toàn Thực qui trình phẫu thuật. .. chèn ép thần kinh thị giác cần thực phẫu thuật giải áp sớm chuyên khoa Tai mũi họng 149 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cải... điều trị nội khoa, thị lực không cải thiện phẫu thuật sớm trường hợp có hình ảnh chèn ép thần kinh thị mảnh xương vỡ hay khối máu tụ Kết 63 trường hợp phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác, cải