Với sự trợ giúp khí CO2 nhằm tạo phẫu trường rộng để các phẫu thuật viên dễ dàng trong thao tác. Nhưng cũng chính vì thế mà yếu tố áp lực ổ bụng một phần nào quyết định sự an toàn nhất là bệnh nhân nhi. Vì vậy, đề tài với mục đích của khảo sát này là tìm mối tương quan, và ước lượng ETCO2 trong quá trình phẫu thuật nội soi nhi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT YẾU TỐ AN TOÀN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NHI: ÁP LỰC Ổ BỤNG Huỳnh Công Hiếu*, Đào Trung Hiếu** TĨM TẮT Mục tiêu:Với trợ giúp khí CO2 nhằm tạo phẫu trường rộng để phẫu thuật viên dễ dàng thao tác(1) Nhưng mà yếu tố áp lực ổ bụng phần định an toàn bệnh nhân nhi Mục đích khảo sát tìm mối tương quan, ước lượng ETCO2 trình phẫu thuật nội soi nhi Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả Nghiên cứu thực từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2005 Bệnh viện Nhi Đồng Phẫu thuật nội soi 202 bệnh lý viêm ruột thừa có khơng có biến chứng, thu thập biến số tuổi, thể trọng, áp lực ổ bụng, thời gian mổ, nhịp tim trước mổ, huyết áp trước mổ, nhịp thở trước mổ, nhiệt độ trước mổ, CO2 cuối kỳ thở ra, SaO2 Các thông số không xâm nhập ghi nhận qua Capnograp Kết quả: Chúng tơi nhận thấy có gia tăng nhịp tim, giảm huyết áp tâm thu thân nhiệt, không thay đổi tần số hô hấp thay đổi có ý nghĩa nhiều nhóm < tuổi Có liên quan ETCO2 với tần số nhịp tim, huyết áp tâm thu, thân nhiệt áp lực ổ bụng Công thức ước lượng ETCO2 tính qua cơng thức: EtCO2/mmHg = 29,6 + 0,6 (tần số hô hấp) – 0,7 (tuổi) Kết luận: Chọn cài đặt áp lực ổ bụng 1/10 huyết áp tâm thu tạo phẫu trường thuận lợi cho phẫu thuật viên với phương trình giúp kiểm sóat độ an tồn q trình phẫu thuật ABSTRACT ASSESMENT SAFETY FACTORS IN PEDIATRIC LAPAROSCOPIC: INTRA-ABDOMINAL PRESSURE Huynh Cong Hieu, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 120 - 126 Purpose: Using CO2 as a mean to widen the operating field so that surgeons can operate more easily But that emerges the problem of intra-abdominal pressure, which contributes to the safety of an operation, especially in children The purpose of this study was to establish this relation and to estimate ETCO2 in laparoscopy Methods: The study was conducted in the Nhi Dong hospital, from April 2004 to April 2005 Laparoscopy was performed in 202 patients with simple or complicated appendicitis End points were: age, weight, intra-adbominal pressure, pre-operative and operative blood pressure, heart rate, respiratory rate, body temperature, EtCO2, SaO2 Non-invasive parameters were recorded through Capnograp Results: We found an increasing in heart rate, decreasing in systolic blood pressure and body temperature, no change in respiratory rate There was significant change in children under There was an association between estimated EtCO2 and operative heart rate, operative body temperature, pre-operative blood pressure ETCO2/mmHg = 29.6 + 0.6 (operative respiratory) – 0.7 (age) Conclussions: An intra-adbominal which is equal to 1/10 systolic pressure can provide more * BV Nhi Đồng TP.HCM Ngoại Nhi 119 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học convenient operating field and this equation also help controlling the safety of operating procedure tán cho thấy có liên hệ tuyến tính dương có ý ĐẶT VẤN ĐỀ nghĩa thống kê Với trợ giúp khí CO2 nhằm tạo phẫu trường rộng để phẫu thuật viên dễ dàng thao tác(1) Nhưng mà yếu tố áp lực ổ bụng phần định an toàn bệnh nhân nhi Mục đích khảo sát tìm mối tươngquan, ước mo lượng ETCO2 trình phẫu thuật nội soi nhi 180 160 140 120 100 80 PHƯƠNGPHÁP-PHƯƠNGTIỆNNGHIÊNCỨU Nghiên cứu thực từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2005 Bệnh viện Nhi Đồng Phẫu thuật nội soi 202 bệnh lý viêm ruột thừa có khơng có biến chứng, thu thập biến số tuổi, thể trọng, áp lực ổ bụng, thời gian mổ, nhịp tim trước mổ, huyết áp trước mổ, nhịp thở trước mổ, nhiệt độ trước mổ, CO2 cuối kỳ thở ra, SaO2 Các thông số không xâm nhập ghi nhận qua Capnograp, KẾT QUẢ Nhịp tim trước mổ Sự gia tăng chệnh lệch trung bình 4,3 lần/ phút 160 160 140 120 100 Mach truoc mo 80 14 10 12 16 Tuoi Biểu đồ 2: Biểu đồ phân tán chiều mô tả tương quan nhịp tim trước lúc mổ với nhóm tuổi Bảng 1: Thống kê trung bình nhịp tim trước mổ kiểm định mức độ ý nghĩa Trung bình Trung Tần r R P trước mổ bình sau suất mổ 0– 22 116,73 119,27 0,64 0,41 0,001 6– 10 70 106,43 111,41 0,41 0,17 0,0001 11– 110 99,46 103,69 0,44 0,19 0,0001 15 Tuổi Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm thu giảm Trung bình 5,18mmHg 140 150 140 120 130 120 100 80 60 60 80 100 120 140 160 Mach truoc luc mo Huyet toi da luc mo Mach luc mo 110 100 90 80 70 70 80 90 100 110 120 130 140 150 Huyet ap toi da truoc luc mo Biểu đồ 1: Biểu đồ phân tán mơ tả tuyến tính trước lúc mổ Hệ số tương quan Pearson r = 0,54, P = 0,0005, p 0,05 -0,226 0,051 10,74 -3,277 0,001 < 0,05 -0,215 0,046 6,82 -2,61 0,010 < 0,05 -0,091 0,008 1,65 -1,28 0,2 > 0,05 Những phân tích giúp chúng tơi tìm mối liên quan tác động áp lực ổ bụng thơng số tuần hòan hơ hấp ngược lại, chí yếu tố phẫu thuật có liên hệ với tuần hồn hơ hấp môi trường áp lực ổ bụng gia tăng Ngoại Nhi 122 Nghiên cứu Y học Ước lượng ET CO2 phẫu thuật nội soi nhi nhằm kiểm soát an tồn Bảng 9: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với ET CO2 Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với ETCO2 Các yếu tố Tuổi Cân nặng Nhịp thở mổ Áp lực ổ bụng Mạch trước mổ Mạch mổ Huyết áp trước mổ r -0,32 -0,243 0,24 -0,215 0,205 O.27 -0,213 R 0,102 0,059 0,06 0,046 0,042 0,073 0,046 F 16,032 8,848 8,51 6,820 6,172 11,13 6,728 t -4,004 -2,975 2,92 -2,611 2,484 18,4 -2,594 P 0,000 0,003 0,004 0,010 0,014 0,001 0,01 Tất yếu tố có giá trị P < 0,05 Tuy nhiên mang tính yếu tố ứơc lượng nên nhịp tim mổ bị loại dù p 0,1 Như vậy, cuối phương trình tiên lượng ET CO2 lúc mổ phụ thuộc vào yếu tố “Tuổi” “Nhịp thở lúc mổ” phương trình có dạng Y = β0 + β1X1i + β2X2i + ……+ β pXpi + ei (Hằng số β0 = 29,6 (17,40 – 41,81) độ tin cậy 95% Nhịp thở mổ β1 = 0,6 (0,12 – 1,20) Tuổi β2 = - 0,7 (-1,17 – (-0,34)) X1 = Tần số nhịp thở mổ X2 = số tuổi) ETCO2 /mm Hg = 29,6 + 0,6 (Tần số nhịp thở mổ) – 0,7 (số tuổi) BÀN LUẬN Bơm ổ bụng nhằm giúp dễ quan sát thao tác tạng ổ bụng Thể tích khí bơm vào ổ bụng trẻ em thấp nhiều so với người lớn (2,5 – 5,0L), khoảng 0,9 L/10Kg thể trọng(6) Toan hố ngồi tế bào ảnh hưởng trực tiếp đến tế bào đa nhân có lợi hệ thống miễn nhiễm(9) ngồi CO2 thuận lợi nhiều nội soi lồng ngực(6) Bất lợi CO2 bơm vào ổ bụng Hấp thu vào mạch máu dễ dàng: Ở trẻ em dễ dàng khoảng cách mao mạch khoang phúc mạc nhỏ, vùng hấp thu khoang phúc mạc tương quan với thể trọng Khi phẫu thuật kéo dài giờ, có tượng tăng thán Điều làm cho việc bắt buộc tăng thơng khí phút khoảng 60% để phục hồi CO2 cuối kỳ thở (ETCO2) trở mức bình thường Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Bơm với tốc độ nhanh vào khoang phúc mạc gây nên loạn nhịp tim suốt mổ, đau sau mổ buồn nôn Do tốc độ bơm trẻ em lúc đầu phải chậm 100500ml/phút Khi ổ bụng đạt thể tích 450ml -3 lít tăng tốc độ dòng khí lên giữ áp suất ổ bụng < 10 mmHg Về huyết động Lưu lượng tim giảm tỷ lệ với áp lực bơm ổ bụng: với áp lực mm Hg có cải thiện máu trở tĩnh mạch áp lực thấp hệ thống chủ, khơng gây tắc nghẽn tĩnh mạch chủ Khi áp lực ổ bụng cao áp lực hệ thống mạch có chèn ép tĩnh mạch chủ hồnh làm giảm dòng máu chảy Lưu lượng máu ổ bụng giảm chèn ép bị dồn ngược lại hệ thống tĩnh mạch chi Hậu dòng chảy tĩnh mạch chủ nhĩ phải bị giảm Ảnh hưởng hệ thống tuần hoàn Hai tác nhân gây xáo trộn hệ tuần hoàn áp lực bơm vào tư bệnh nhân(2) Nếu áp lực ổ bụng (IAP) 15 mm Hg, máu tĩnh mạch tim tăng bị ép khỏi lách, làm tăng cung lượng tim Trên 15 mm Hg, máu tim giảm tĩnh mạch chủ bị đè ép, giảm cung lượng tim giảm huyết áp Sakka cộng sự(3) dùng Echo tim qua thực quản nghiên cứu thay đổi huyết động học làm phẫu thuật nội soi trẻ em mạnh khỏe nằm ngữa từ 2- tuổi Kết IAP tới 12 mm Hg số tim giảm khoảng 13% IAP = mm Hg hậu xảy ra, phẫu thuật ổn Áp lực thấp khuyên nên sử dụng trẻ bệnh tim trầm trọng Những tác động hệ hô hấp Bơm vào khoang phúc mạc thường kèm theo tình trạng ưu thán Sự ưu thán lúc đầu giải thích hấp thu CO2 màng bụng, đặc tính phân phối CO2 khả trao đổi màng bụng Gần đây, giải thích hấp thu CO2 mạng bụng cho có tượng hai pha: áp lực 123 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 bơm thấp, hấp thu CO2 tỉ lệ với áp lực ổ bụng (IAP), sau đó, hấp thu chậm dần liên quan tới chèn ép tuần hòan phúc mạc áp lực bơm vào ổ bụng tăng cao làm biến đổi tỷ lệ không khí/ tưới máu, tăng khoảng chết, hậu dẫn đến máu không vận chuyển CO2 Tobias cộng sự(1), nghiên cứu phẫu thuật nội soi vùng bẹn 53 bệnh nhi tháng – tuổi, IAP = 15mm Hg, áp lực đỉnh đường thở trung bình 3cm H20 (tối đa = cm H20), ETCO2 tăng từ 32mm Hg đến 35 mm Hg(tối đa tăng 11mmHg) Tất số liệu sau 10 phút từ chấm dứt mổ Hsing cộng nghiên cứu 126 bệnh nhi nhận thấy tư Trendelenburg, IAP = 10mm Hg, khơng có xáo trộn huyết động học Áp lực đường thở ETCO2 tăng 20% (4) Kiểm sốt an tồn thơng số tuần hồn hơ hấp phẫu thuật nội soi nhi Giới hạn áp lực ban đầu chọn để bơm vào ổ bụng tùy thuộc vào tuổi Sơ sinh trẻ nhỏ 6-8 mmHg, trẻ lớn 8-10 mmHg trẻ trường thành 12-15mmHg (6) Riêng nghiên cứu cài đặt giới hạn ban đầu cho tất bệnh nhân nhi = 1/10 huyết áp tâm thu trẻ Những diển biến thay đổi thông số tuần hòan hơ hấp q trình phẫu thuật nội soi sau: Sự thay đổi nhịp tim rõ ràng, tương quan cao Xét ý nghĩa thống kê nhóm có P < 0,05 Nhìn tổng thể có gia tăng khía cạnh trung bình Nhưng mối quan hệ tuyến tính lớn lại xảy nhóm với r = 0,64, tương quan nhịp tim ước đoán nhịp tim thật lúc mổ Do phẫu thuật nội soi cho trẻ < tuổi nên xác định nhịp tim trước mổ dự trù tình gia tăng nhóm tuổi lại nhịp tim khơng thay đổi có khả chậm tính chất ổn định trẻ lớn Trẻ em có trương lực thần kinh X lúc nghỉ cao người lớn nên bơm vào khoang Ngoại Nhi 124 Nghiên cứu Y học phúc mạc hay đưa scope vào gây chậm nhịp tim chí ngừng tim(5) Đại lượng huyết áp tâm thu Nhìn tổng thể có giảm khía cạnh trung bình tương quan với mức độ vừa phải Nhóm nhóm 3, có P < 0,05 Riêng nhóm 1, P > 0,05 huyết áp khơng ổn định nên theo dỏi sát huyết áp lứa tuổi Nhịp thở với P > 0,05, khơng có mối liên hệ tuyến tính, lý giải có tăng cường thơng khí q trình phẫu thuật, tăng thơng khí giử hơ hấp ổn định mức trung bình 20 lần/ phút Thân nhiệt tác động khí CO2 làm lạnh nhiệt độ phòng thấp, thân nhiệt bệnh nhi giảm, nhóm giảm 1,0640C, nhóm 0,860C, nhóm 0,840C Xét mặt tổng thể mối quan hệ tuyến tính có ý nghĩa mặt thống kê với P value = 0,0001 Nhưng xét quan hệ tuyến tính nhóm tuổi, nhận thấy mức độ chặc chẻ nhóm cao r = 0,61 với khoảng tin cậy 99,95% điều chứng minh tính chất ổn định thân nhiệt trẻ lớn Còn nhóm mức độ chặc chẻ (r = 0,42) khoảng tin cậy 95% điều lý giải lứa tuổi với tác động lạnh CO2 thân nhiệt không ổn định Biên độ dao động thân nhiệt cố cho luận nhóm < tuổi có biên độ cao 1,0680C Khảo sát ET CO2: Khảo sát nhận thấy trung bình cao tuổi nhóm 1, nhóm lứa tuổi < có nguy ET CO2 tăng cao Phải theo dõi ET CO2 sát trình phẫu thuật nhóm tuổi này, hầu hổ trợ hơ hấp kịp thời tránh biến chứng CO2 Bên cạnh Có đại lượng tương quan với ET CO2 với giá trị P value < 0,05, nhịp tim mổ, nhịp thở mổ, huyết áp trước mổ SaO2 ET CO2 tương quan đến tuổi(P = 0,0001), thể trọng(P = 0,0001) Cơng thức ước đốn ETCO2 nhằm đảm bảo an toàn phẫu thuật trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ở trẻ em CO2 hấp thu vào máu thật dễ dàng bệnh nhỏ tuổi hấp thu CO2 cao CO2 có ý nghiã thống kê với thể trọng (r = -0,307, P = 0,0001) bệnh trọng cao hấp thu nhiều Do hấp thu CO2 đặc biệt quan tâm bệnh tuổi nhỏ thể trọng cao Sự gia tăng CO2 cuối kỳ thở (ETCO2) làm kích thích hệ giao cảm làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng CO2 bóp tim loạn nhịp Khi có tượng tăng thán, quan sát nhịp tim lúc mổ thấy nhịp tim gia tăng Nhưng huyết áp khơng có ý nghĩa thống kê (P = 0,294) gia tăng chưa xảy chúng tơi ln trì việc tăng thơng khí/ phút hầu giảm lượng ETCO2 quan sát chi tiết nhóm chúng tơi thu kết quả: nhóm có ETCO2 ≤ 40 mm Hg có huyết áp tâm thu trung bình 100mmHg, nhóm có ETCO2 > 40 mm Hg huyết áp tâm thu trung bình 101mmHg Với kết chứng minh việc gia tăng ETCO2 kéo theo gia tăng nhịp tim huyết áp tâm thu trình phẫu thuật tăng thán làm cho nhịp tim nhạy cảm huyết áp Nghiên cứu Y học Clark CC, Weeks DB, Gusdon JP (1977) Venous carbon dioxide embolism during laparoscopy Anesth Analg 56: 650 Connor T J., Garcha I S., RamshaW B J et al (1995) Diagnostic lapa-roscopy for suspected appendicitis Am Surg, 61: 187-189 McHoney M, Munso F el al (2007) Anaesthetic management and changes in CO2 excretion during thoracoscopic surgery in children www IPEG.org p36 Organ BC (1995) Laparoscopic appendectomy Principles of Laparoscopic Surgery (Basic and Advanced Tecchniques 268-276 Sfez M, Gúerard A, Desruelle (1995) Cardiorespiratory changes during laparoscopic fundoplication in children Pediatr Anaesth 5:89 Shimotacahara A, Kuebler J F et al (2007) Carbon dioxide suppresses neutrophil metabolism and migration www IPEG.org p36 Do phẫu thuật nội soi nhi cần thiết quan tâm tuổi bệnh nhi tăng thơng khí Dựa vào hai đại lượng giúp tiên lượng ETCO2 suốt trình phẫu thuật KẾT LUẬN Chọn cài đặt áp lực ổ bụng 1/10 huyết áp tâm thu tạo phẫu trường thuận lợi cho phẫu thuật viên với phương trình giúp kiểm sóat độ an tòan q trình phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Callery MP, Soper NJ Laparoscopic management of complicated biliary tract disease in children Surg Laparosc Endosc 1996; 6: 56-60 Carrasco-Prats M, Aledo V S, Lujan Mompean JA, Zambudio A R, Flores D P, Paricio P P (2002) Role of appendectomy in training for laparoscopic surgery Surg Endosc; 17: 111-114 Chaudhuri TK, Fink S, Mahon CB, Mahadevan H, Farpour A (1990) Current status of imaging in the diagnosis of acute appendicitis Am J Physiol Imaging 5: 89–96 Ngoại Nhi 125 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ngoại Nhi 126 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học 127 ... 0,01 Tất yếu tố có giá trị P < 0,05 Tuy nhiên mang tính yếu tố ứơc lượng nên nhịp tim mổ bị loại dù p