Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Săn sóc răng miệng (SSRM) là một trong những biện pháp quan trọng để ngăn ngừa viêm phổi bệnh viện (VPBV). Mục tiêu nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả giữa kỹ thuật SSRM bằng gạc với kỹ thuật SSRM bằng bàn chải trong việc phòng ngừa VPBV trên người bệnh chấn thương sọ não.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 HIỆU QUẢ CỦA VIỆC SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP SĂN SĨC RĂNG MIỆNG BẰNG BÀN CHẢI TRONG PHỊNG NGỪA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Nguyễn Thị Ngọc Huệ*, Lê Thị Anh Thư** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Săn sóc miệng (SSRM) biện pháp quan trọng để ngăn ngừa viêm phổi bệnh viện (VPBV) Mục tiêu nghiên cứu nhằm so sánh hiệu kỹ thuật SSRM gạc với kỹ thuật SSRM bàn chải việc phòng ngừa VPBV ng ời bệnh chấn th ơng sọ não Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên hai nhóm SSRM bàn chải SSRM gòn gạc bệnh nhân chấn th ơng sọ não có đặt nội khí quản bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Tổng số 310 bệnh nhân vào nghiên cứu (155 đ ợc SSRM bàn chải 155 SSRM gòn gạc) Tỉ lệ VPBV nhóm SSRM gạc 9% (14/ 155 ng ời bệnh) giảm xuống 2,6% (4/155 ng ời bệnh) nhóm SSRM bàn chải (P = 0,015) Kết luận: Với chế loại bỏ mảng bám kích thích lợi n ớu gạc, SSRM bàn chải đánh có hiệu gòn gạc Ph ơng pháp SSRM quy trình cần thiết cho bệnh nhân giai đoạn hồi sức cấp cứu, ph ơng pháp cần thay cho ph ơng pháp SSRM gạc ngày lần đ ợc áp dụng Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, chăm sóc miệng ABSTRACT EFFECTIVENESS OF ORAL CARE BY TOOTH BRUSH IN PREVENTING HEALTHCAREASSOCIATED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH HEAD TRAUMA Nguyen Thi Ngoc Hue, Le Thi Anh Thu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 600 - 608 Introduction: Oral care is one of important methods to prevent nosocomial pneumonia The aim of the study is to compare the effectiveness of oral care by toothbrush with oral care by cleasing swap in preventing nosocomial pneumonia in head truma patients with endotracheotomy Methods: Randomized controlled trial (RCT) was conducted between two groups of patients: oral care by toothbrush and by swap Results: 310 patients was admitted to the study: 155 patients cared by toothbrush and 155 cared by swap The incidence of nosocomial pneumonia was 9% (14/155 patients) in oral care by cleansing swab group reduced significant to 2.6% (4/155 patients) in oral care by tooth brush (P = 0.015) Conclusions: Oral care by tooth brush was more effective than swabs in plaque removal and gingival stimulation in reducing nosocomial pneumonia Oral care by tooth brush therefore is essential for Neuro ICU patients during their stay in the Neuro ICU and should be a replacement for the once a day current oral care using swabs * Khoa Hồi Sức Ngoại thần kinh, BV Chợ Rẫy ** Trưởng khoa Kiểm soát Nhiễm Khuẩn, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Thị Ngọc Huệ, ĐT: 0909817080, Email: huenguyenmaster2008@yahoo.com 600 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Key words: Nosocomial pneumonia, oral care ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) vấn đề đặc biệt quan tâm làm gia tăng mức độ nặng bệnh tật, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong(6) Ở Châu Âu, VPBV chiếm khoảng 46,9% nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) khoa Hồi Sức(5), theo hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS), VPBV khoảng 31% NKBV(12) Tỷ lệ tử vong VPBV chiếm tỷ lệ từ 54% đến 71% tác nhân thường vi khuẩn Pseudomonas Acinetobacter(3,6) Ngoài ra, VPBV ảnh hưởng làm tăng thời gian nằm viện từ – ngày, tăng chi phí điều trị lên từ 5,800 đến 40 000 USD cho trường hợp(3) Tại Việt Nam, kết điều tra toàn quốc năm 2005 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy VPBV chiếm tỉ lệ cao số NKBV khác: 55,4% tổng số NKBV (BYT, 2005) Theo 24 nghiên cứu bệnh viện toàn quốc, tỉ lệ VPBV dao động từ 21-75% tổng số NKBV Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao nhóm bệnh nhân nằm khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) (4363,5/1000MT-ngày)(7,10,15) Nghiên cứu BV Chợ Rẫy BV Bạch Mai cho thấy VPBV nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số loại NKBV (30-70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho trường hợp(8,9) Có nhiều nghiên cứu biện pháp ngăn ngừa VPBV Săn sóc miệng (SSRM) biện pháp ngăn ngừa VPBV, với mục đích làm dịch tiết ứ đọng vùng hầu họng, ngăn chặn nguy nhiễm khuẩn đường hô hấp dẫn đến VPBV Nghiên cứu điều dưỡng Trường Đại Học Điều dưỡng Tel Aviv (Israel) chứng minh cần đánh cho BN, kể BN tri giác, ngày lần, số người bị viêm phổi giảm (1,4) Nghiên cứu khác chứng minh SSRM bao gồm đánh kết hợp cho bệnh nhân nằm đầu cao 300, xoay trở, giảm thiểu ngăn chặn viêm phổi bệnh viện thở máy từ 4,3% đến 0%(2,13) Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh (HSNTK) Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) lượng bệnh nhân ngày nhiều (3000 BN năm 2008) nơi điều trị chăm sóc BN tình trạng cấp cứu, chấn thương sọ não nặng, hôn mê (Glasgow coma score < 9), sau phẫu thuật u não, chấn thương sọ não như: máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng… Các bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào chăm sóc Bác sỹ Điều Dưỡng, với nhiều can thiệp xâm lấn người bệnh như: đặt nội khí quản, thở oxygen, thở máy, hút đàm, nuôi ăn qua ống thông dày, tạo điều kiện dễ dàng cho vi khuẩn xâm nhập vùng hầu họng phát triển nhanh chóng vệ sinh miệng Qua khảo sát 186 bệnh nhân điều trị khoa HSNTK bệnh viện Chợ Rẫy, dùng biện pháp can thiệp rửa tay nhanh giường, huấn luyện nhân viên mang găng, xử lý tốt y dụng cụ đường hô hấp, SSRM gạc giờ, tỷ lệ VPBV 22% (Khoa chống nhiễm khuẩn BVCR tháng 04/2003) Tại Việt Nam, gần chưa ghi nhận đề tài nghiên cứu SSRM làm giảm viêm phổi bệnh viện cơng bố Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực xây dựng quy trình chuẩn hóa SSRM khoa nghiên cứu SSRM bàn chải BN có đặt NKQ, có thơng khí hổ trợ với mục đích nhằm giảm tỷ lệ VPBV khoa Hồi Sức Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Mục tiêu nghiên cứu So sánh hiệu kỹ thuật SSRM gạc với kỹ thuật SSRM bàn chải việc phòng ngừa viêm phổi bệnh viện người bệnh chấn thương sọ não có đặt nội khí quản khoa Hồi Sức Ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy Các mục tiêu chuyên biệt bao gồm Xác định tỷ lệ VPBV yếu tố nguy viêm phổi nhóm bệnh nhân săn sóc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 601 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 miệng gạc + Dùng khăn khô lau miệng Xác định tỷ lệ VPBV yếu tố nguy viêm phổi nhóm bệnh nhân săn sóc miệng bàn chải + Thoa chất trơn lên môi mơi khơ Xây dựng quy trình SSRM chuẩn hóa khoa Hồi sức Ngoại thần kinh ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên mở hai nhóm SSRM khác Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân hai giới, từ 18- 65 tuổi, chấn thương sọ não nặng, Glasglow đến điểm có đặt nội khí quản (thở máy không thở máy) nhập khoa Hồi Sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 3/2010 đến tháng 6/2010 Loại trừ trường hợp chẩn đoán viêm phổi trước vào khoa HSNTK, bệnh nhân đa thương, có mở khí quản, bệnh nhân lưu khoa Hồi sức Ngoại thần kinh 48 tiên lượng tử vong vòng 48 Mô tả kỹ thuật SSRM bàn chải Sử dụng bàn chải làm miệng, thực lần ngày lúc sáng 20 tối + Rửa tay mang găng + Đánh giá tình trạng miệng + Cho BN nằm nghiêng phía ĐD, chồng khăn qua cổ BN + Kiểm tra áp lực bóng chèn, âm phế bào hai bên phổi, vị trí ống NKQ + Chải răng, nướu răng, lưỡi nhẹ nhàng với bàn chải Nếu BN khơng có răng, phải làm nướu lưỡi cách nhẹ nhàng với bàn chải Nếu BN có đặt airway (tube mayo), lấy rửa thay ống khác sau hoàn tất kỹ thuật SSRM + Dùng ống tiêm 10ml 20ml bơm nước vào khóe miệng phía trên, đặt ống hút vào khóe miệng phía để hút + Kiểm tra lại âm phế bào hai bên phổi, cố định ống NKQ vị trí 602 + Cho BN nằm lại tiện nghi + Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay + Ghi hồ sơ Phương pháp thu thập kiện BN chọn vào hai nhóm theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên chuẩn bị sẳn phong bì dán kín Phong bì ghi sẵn phương pháp SSRM: gạc bàn chải - Sử dụng phiếu điều tra, đánh giá bệnh theo tiêu chuẩn trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) (Phụ lục 3) - Dữ kiện thu thập qua khám lâm sàng, xem hồ sơ bệnh án ghi lại mẫu điều tra Các kiện bao gồm: đặc điểm bệnh nhân, thông tin lâm sàng, can thiệp bệnh nhân, kháng sinh sử dụng, kháng sinh đồ Đánh giá VPBV theo định nghĩa CDC Phân tích thống kê Số liệu phân tích phần mềm SPSS 13.0 Các biến định tính trình bày dạng tỉ lệ, phần trăm Các biến số định lượng có phân phối chuẩn trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Kiểm định mối tương quan biến định tính phép kiểm Chi bình phương (có hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher) Phân tích đa biến yếu tố nguy phương pháp hồi quy tuyến tính Mọi khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05; với khoảng tin cậy 95% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu 310 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu theo dõi chăm sóc đầy đủ khoảng thời gian từ 01/03/2010 đến 18/06/2010 Bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành nhóm: Nhóm chứng (nhóm SSRM gạc): 155 bệnh nhân nhóm can thiệp (nhóm SSRM bàn chải): 155 bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm nhân khẩu, xã hội học tương đồng hai nhóm Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 37,9 ± 13,6, nhóm SSRM gạc 36,7 ± 13,3 nhóm SSRM bàn chải 39,1 ± 13,9 Tỉ lệ nam/nữ 4,8/1, nhóm can thiệp bệnh nhân nam chiếm 83,2%, bệnh nhân nữ chiếm 16,8%, nhóm chứng có 82% bệnh nhân nam, 18% bệnh nhân nữ Khơng có khác biệt tuổi giới nhóm nghiên cứu (p = 0,12) Bệnh nhân cư trú thành thị chiếm 20,3%, lại 79,7% đến từ tỉnh lân cận Trong nhóm SSRM gạc có 17,4% bệnh nhân cư trú thành thị, 82,6% bệnh nhân cư trú tỉnh lân cận, nhóm SSRM bàn chải bệnh nhân cư trú thành thị chiếm 23,2%, bệnh nhân cư trú tỉnh 76,8% Khơng có khác biệt nơi cư trú nhóm (p=0,204) (Bảng 1) 100% bệnh nhân tham gia nghiên cứu bị hôn mê suy hô hấp Điểm Glasgow trung bình bệnh nhân 5,74 ± 0,9 Trong đó, nhóm bệnh nhân SSRM gạc có điểm Glasgow trung bình 5,59 ± 0,9, nhóm SSRM bàn chải 5,74 ± 0,9 Khơng có khác biệt điểm Glasgow nhóm chứng nhóm can thiệp (p=0,14) Có 59% bệnh nhân phẫu thuật thần kinh, nhóm SSRM bàn chải chiếm 5,7%, nhóm SSRM gạc chiếm 61,3% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm (p=0,41) Bảng 1: Đặc điểm xã hội học, lâm sàng bệnh nhân nhóm SSRM gạc bàn chải SSRM SSRM bàn P gạc chải Tuổi trung bình (năm) 36,7 ± 13,3 39,1 ± 13,9 0,12 Giới: - Nam 82% 83,2% 0,77 - Nữ 18% 16,8% Địa chỉ: - Thành phố 17,4% 23,2% 0,20 - Tỉnh 82,6% 76,8% Glasgow trung bình (điểm) 5,59 ± 0.86 5,74 ± 0.82 0,14 Phẫu thuật - Có 61,3% 56,8% 0,42 thần kinh - Khơng 38.7% 43,2% Đặc điểm Tần suất viêm phổi bệnh viện Trong tổng số 310 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, có 18 BN bị VPBV chiếm tỷ lệ 5,8% Nghiên cứu Y học Trong có 14 BN nhóm SSRM gạc chiếm tỷ lệ 9% BN nhóm SSRM bàn chải chiếm tỷ lệ 2,6% Qua phân tích thấy, nhóm SSRM gạc có nguy VPBV tăng cao gấp 1,6 lần so với nhóm SSRM bàn chải với khoảng tin cậy (1,22 – 2,12) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,015 (Bảng 2) Bảng 2: Tỷ lệ Viêm phổi bệnh viện hai nhóm SSRM SSRM gạc bàn chải (n=155) (n=155) VPBV 14 (9,0%) (2,6%) Khoảng % RR tin cậy 95 P 1,61 1,22 – 2,12 0,015 Dữ kiện vi sinh 18 bệnh nhân bị VPBV tiến hành cấy vi khuẩn đàm Vi khuẩn phân lập gồm Acinetobacter sp trường hợp (50%), Klebsiella sp trường hợp (27,8%) Staphylococcus aureus trường hợp (22,2%) Các vi khuẩn đa kháng thuốc: Acinetobacter baumannii kháng 100% với Ceftazidime, Amikacin, Cefedime, Ceftriaxone, Trimethoprim, Ciprofloxacin Klebsiella sp kháng 100% với Gentamicin, Ampicillin Trimethoprim Staphylococcus aureus đề kháng 100% với Gentamicine, Erythromycine, Clindamycin, Azithromycin, Oxacillin Ciprofloxacin, nhạy với Vancomycine Tình hình sử dụng kháng sinh 100% BN có điều trị kháng sinh, bao gồm nhóm cephalosporins hệ thứ ba (52,70%), nhóm aminoglycosides (36,35%), nhóm fluoroquinolon (4,52%), nhóm betalactam (4,34%), nhóm cephalosporins hệ thứ tư (0,87%), nhóm glycopeptid (0,70%), nhóm phenicol (0,35%) nhóm metronidazol (0,17%) BN sử dụng loại kháng sinh chiếm 24% (74 BN), BN sử dụng phối hợp loại thuốc kháng sinh chiếm 68% (212 BN), phối hợp loại kháng sinh chiếm 7% (20 BN), phối hợp loại kháng sinh chiếm 1% (4 BN) (Bảng 3) Hầu hết kháng sinh sử dụng theo đường tiêm tĩnh mạch (59%), đường truyền tĩnh mạch (34%) tiêm bắp chiếm tỷ lệ nhỏ (7%) (Biểu đồ 1) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 603 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Biểu đồ 1: Phân bố phối hợp kháng sinh Bảng 3: Tình hình sử dụng kháng sinh Tình hình sử dụng kháng sinh Cephalosporins hệ thứ ba Ceftazidime Cefoperazon Ceftriaxon Cephalosporins hệ thứ tư Cefedime Aminoglycosides Amikacin Netromycin Fluoroquinolon Levofloxacin Ciprofloxacin Betalactam Imipenem Piperacillin Meropenem Penicillin Glycopeptide Vancomycin Nhóm phenicol Cloramphenicol Nhóm Metronidazol Số trường hợp sử dụng kháng sinh 303 219 54 30 5 209 179 30 26 20 25 14 1 4 2 Tỷ lệ (%) 52,7 38,09 9,39 5,22 0,8 0,8 36,3 31,13 5,21 4,5 3,48 1,04 4,3 2,43 1,56 0,17 0,17 0,7 0,7 0,35 0,35 0,17 Khảo sát yếu tố nguy viêm phổi bệnh viện Qua phân tích đơn biến yếu tố nguy ảnh hưởng tới VPBV cho thấy yếu tố nguy VPBV bao gồm: Bệnh nhân bị đặt lại nội khí quản: RR=7,81, khoảng tin cậy 95% (3,17 – 19,17) (p < 0,001); bệnh nhân có thở máy: RR = 1,11 khoảng tin cậy 95% (1,06 – 1,2) (p