Mục tiêu của đề tài nghiên cứu nhằm tổng kết những kinh nghiệm trong chẩn đoán, chỉ định, điều trị phẫu thuật u tuyến hung tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm (6/2007-6/2009). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U TUYẾN HUNG Nguyễn Hoàng Bình*, Nguyễn Đức Kh*, Châu Phú Thi*, Ngơ Quốc Hưng* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu nhằm tổng kết kinh nghiệm chẩn đốn, định, điều trị phẫu thuật u tuyến Bệnh viện Chợ Rẫy năm (6/2007-6/2009) Đối tượng & Phương pháp: Hồi cứu biểu lâm sàng, phương pháp chẩn đốn, phương pháp phẫu thuật kết sớm ñiều trị ngoại khoa bệnh nhân u tuyế n Bệnh Viện Chợ Rẫy, năm (6/2007-6/2009) Kết quả: Trong thời gian từ 6/2007 đến 6/2009, chúng tơi phẫu thuật cho 56 bệnh nhân bị u tuyến Giới: 31 nữ, 25 nam Tuổi trung bình 39,4 Lâm sàng, đa số bệnh nhân nhập viện có triệu chứng, gặp nhiều nhược (46,4%) Tất ñều ñược chụp x quang hay chụp cắt lớp (CT Scans) để chẩn đốn: 10 bệnh nhân xâm lấn tĩnh mạch chủ Phân loại giai ñoạn bệnh dựa theo phân loại Masaoka Phẫu thuật nội soi: 23 bệnh nhân, 21 bệnh nhân kết viện tốt, bệnh nhân xẹp phổi, bệnh nhân viêm phổi Phẫu thuật mở: 33 bệnh nhân, 30 trường hợp xuất viện tốt, bệnh viêm phổi Kết luận: Chẩn đốn dựa lâm sàng CT Scans Chỉ định phẫu thuật có u tuyến hung, phương pháp phẫu thuật tùy thuộc giai ñoạn bệnh Phẫu thuật nội soi u nhỏ 5cm, giai đoạn I Phẫu thuật mở bệnh nhân có u lớn hay từ giai ñoạn II trở lên Từ khóa: U tuyến hung, phẫu thuật nội soi, phân loại Masaoka, nhược ABSTRACT SURGICAL TREATMENT FOR THYMIC TUMOR Nguyen Hoang Binh, Nguyen Duc Khue, Chau Phu Thi, Ngo Quoc Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 62 - 67 Objective: Evaluate diagnosis and surgical treatment for thymic tumor at Chợ Rẫy hospital in years (6/2007-6/2009) Method: Prospective study of patients were operated for thymic tumor at Chợ Rẫy hospital in years (6/2007-6/2009) Results: During2 years (6/2007-6/2009), there were 56 patients were operated for thymic tumor Males: 25, females: 31 Mean age: 39.4 All patients were taken chest X-ray and CT Scans Patients were classified by Masaoka schemes Thoracoscopy: 23 patients patient: atelectasis; patient: pneumonia Thoracotomy: 33 patients patients Conclusion: Indication for operation depend on stage of disease Thoracoscopy: patients with stage I, and size of tumor less than cm Thoracotomy: patients with stage II, III, IV and size of tumor more than cm Key word: thymic tumor, thoracoscopy, Masaoka classification, myasthenia gravis ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến u gặp nhiều u trung thất, bệnh nhân có triệu chứng thường u ñă giai ñoạn xâm lấn, mặt khác phân loại u tuyến phức tạp Chẩn đốn dựa hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn Chỉ định phẫu thuật có u phương pháp phẫu thuật ñược lựa chọn tùy thuộc vào giai ñoạn bệnh kích thước u kết phẫu thuật chấp nhận được, nhiên bệnh nhân cần hóa, xạ trị thêm sau mổ ñối với u xâm lấn hay u ác tính Nghiên cứu nhằm mục đích tổng kết, rút kinh nghiệm chẩn đốn, kết ñiều trị phẫu thuật bệnh nhân u tuyến BV Chợ Rẫy thời gian 6/2007 – 6/2009 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu mô tả cắt ngang loạt ca: tất bệnh nhân u tuyến ñược ñiều trị phẫu thuật BV Chợ Rẫy từ 6/2007 ñến 6/2009 KẾT QUẢ SỐ LIỆU Trong thời gian từ tháng 06/2007 – 6/2009, có 56 bệnh nhân chẩn đốn u tuyến phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy Kết thu thập ñược sau: Các đặc điểm chung Tuổi Tuổi trung bình: 39,4 tuổi Bệnh nhân nhỏ nhất: 19 tuổi Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 66 tuổi Lứa tuổi gặp nhiều nhất: 21-40 tuổi: 28 bệnh nhân (50,2%) Lứa Tuổi Tần suất Tỷ lệ % * Khoa Ngoại Lồng ngực-Mạch máu, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS Nguyễn Hồng Bình, ĐT: 0908833868 Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 62 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 10-20 7,9 21-40 28 50,2% >40 24 41,9% Tổng cộng 56 100,0 Giới tính Nữ giới: Nam giới: Nghiên cứu Y học 31 bệnh nhân (tỷ lệ 55,4%) 25 bệnh nhân (tỷ lệ 44,6%) Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng LS Không triệu chứng Sốt Đau ngực Ho khan Khó thở Khó nuốt Hội chứng nhược Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ Số BN Tỷ lệ (%) 3,5 1,8 21 376,5 12,5 10 17,9 11 19,6 26 46,4% 5,4% Các bệnh lý kèm: gặp Cao huyết áp: bệnh nhân (1,8%) Ung thư gan: bệnh nhân (1,8%) Tiểu ñường: bệnh nhân (1,8%) Cận lâm sàng X quang phổi Hình ảnh x quang phổi bình thường: trường hợp Dãn rộng vùng trung thất trên: 12 trường hợp U x quang phổi: 41 trường hợp Hình 1: Khối u trung thất Chụp cắt lớp điện tốn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 63 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Tất bệnh nhân ñều ñược chụp cắt lớp điện tốn có cản quang để chẩn ñoán xác ñịnh, ñánh giá khối u ñể lựa chọn phương pháp phẫu thuật Vị trí Tất trường hợp, u nằm trung thất trước U nằm lệch bên phải: 26 trường hợp (46,4%) U nằm lệch bên trái: 22 trường hợp (39,3%) U nằm giữa: trường hợp (14,3%) Kích thước u Kích thước u trung bình 6cm (độ lệch chuẩn 3,8cm) Kich thước u nhỏ cm lớn 20 cm Kích thước u Số BN Tỷ lệ (%) Kích thước U ≤ cm 33 58,9 Kích thước U > cm 23 41,1 Hình 2: U tuyến nằm trung thất trước lệch phải Xâm lấn quan xung quanh: Chèn ép TMC trên: trường hợp (5,4%) Tràn dịch màng phổi: trường hợp (1,8%) Kết giải phẫu bệnh lý - Bướu tuyến ức: 39 trường hợp (69,6%) - Nang tuyến ức: trường hợp (3,6%) - Ung thư tuyến ức: 15 trường hợp (26,8%) Phân loại giai ñoạn bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi, chúng tơi phân chia giai đoạn bệnh theo phân loại Masaoka cs (1981), dựa vào kết chụp cắt lớp điện tốn đai thể khối u theo tường trình phẫu thuật sau: Giai đoạn theo Masaoka GĐ I (u có vỏ bao, có xâm lấn vi thể hay khơng) GĐ II (u xâm lấn mỡ hay dính màng phổi, màng tim xâm lấn vi thể) GĐ III (u xâm lấn màng tim, phổi, mạch máu lớn) GĐ IV (di màng phổi hay di theo Số bệnh Tỷ lệ % nhân 33 58,9 16,1 12 21,4 3,6% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 64 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Số bệnh Tỷ lệ % nhân Giai ñoạn theo Masaoka ñường máu, bạch huyết) Tổng cộng 56 100,0 Điều trị ngoại khoa Chỉ ñịnh ñiều trị ngoại khoa U tuyến U tuyến kèm nhược cơ: U tuyến xâm lấn: Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật nội soi: 23 trường hợp (41,1%) Kích thước u: cm: 22 trường hợp > 5cm: trường hợp Dựa vào phân chia giai ñoạn theo Masaoka Giai ñoạn I: 22 BN (Tất ñều ñược PT nội soi ñơn thuần) Giai ñoạn II: BN (mổ nội soi với ñường mở ngực nhỏ hỗ trợ) Phẫu thuật mở: 33 trường hợp (58,9%) Kích thước u: ≤ 5cm: 10 trường hợp > 5cm: 23 trường hợp Dựa vào phân chia giai ñoạn theo Masaoka Giai ñoạn I: 11 BN Giai ñoạn II: BN Giai ñoạn III: 12 BN Giai ñoạn IV: BN Cách thức phẫu thuật: Cắt trọn u rộng rãi: 28 BN Cắt phần u hay sinh thiết: BN Liên quan kích thước u phương pháp phẫu thuật Chúng tơi đánh giá liên quan kích thước u phương pháp phẫu thuật với phép kiểm chi bình phương (hiệu chỉnh Fischer mẫu nhỏ) cho thấy có liên quan kích thước khối u nhỏ 5cm phương pháp phẫu thuật Kích thước u PT nội soi PT mở P Kích thước U ≤ 5cm 22 10 0,001 Kích thước U > 5cm 23 Liên quan giai ñoạn u phương pháp phẫu thuật Giai ñoạn u PT nội soi PT mở P Giai ñoạn I 22 11 0,001 Giai ñoạn > I 22 Phép kiểm chi bình phương (hiệu chỉnh Fischer mẫu nho) cho thấy có liên quan giai đoạn u với phương pháp phẫu thuật Kết ñiều trị ngoại khoa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 65 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Thời gian phẫu thuật trung bình Thời gian dẫn lưu trung bình Thời gian nằm viện trung bình PT nội soi 114,3 phút 3,1 ngày 7,2 ngày Nghiên cứu Y học PT mở 118,4 phút 2,6 ngày 6,2 ngày Kết sớm (trong vòng tháng sau mổ) Phẫu thuật nội soi Kết tốt (bệnh xuất viện, không biến chứng): 21 BN Kết xấu (bệnh nhân có biến chứng): BN Phẫu thuật mở Kết tốt (BN xuất viện, không biến chứng): 26 BN Kết xấu (BN có biến chứng hay cắt phần u): BN (21,2%) Biến chứng & tử vong Phẫu thuật nội soi Xẹp phổi: BN (do tắc ñàm) Viêm phổi: BN Phẫu thuật hở Viêm phổi: BN BÀNLUẬN Lâm sàng, chẩn đốn Tuổi giới tính Hầu hết u tuyến thường gặp lứa tuổi trước 40(2) Kết từ số liệu thu thập nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình bệnh nhân u tuyến 39,4 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ gần khơng có khác biệt Trong nghiên cứu Gripp cs nam giới chiếm 45,7%, Fang cs 61,8% Triệu chứng lâm sàng Ơ bệnh nhân u trung that, tỷ lệ bệnh nhân u trung thất trước có triệu chứng 75%(1) Bệnh nhân thường ñược phát ñi khám với triệu chứng chỗ như: ñau ngực, ho khan, khó thở, khoảng 30% bệnh nhân có biểu hội chứng nhược Bệnh nhân với triệu chứng hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ gặp hơn(3) Trong nghiên cứu Gripp cs với 71 bệnh nhân: có 13 bệnh nhân (19%) khơng có triệu chứng phát tình cờ qua X – quang ngực kiểm tra 58 bệnh nhân (81%) có triệu chứng với triệu chứng khơng điển hình u trung thất(3) Trong nghiên cứu chúng tôi, với 56 bệnh nhân tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng 96,5%, không triệu chứng 3,5% Sự khác biệt tỷ lệ khơng có triệu chứng nghiên cứu chúng tơi tác giả Gripp bệnh nhân nước ta ñi khám bệnh có triệu chứng, mà khơng có kiểm tra sức khỏe định kỳ Trong nghiên cứu chúng tơi: có đến 26/56 bệnh nhân (46,4%) có triệu chứng nhược chiếm nhiều nhất, nghiên cứu Gripp tỷ lệ bệnh nhân có nhược chiếm 23% 30–50% u tuyến có biểu nhược cơ, lí nhiều tác giả đề nghị cắt phải cắt tồn u để điều trị bệnh nhược X quang phổi có vai trò quan trọng chẩn đốn u, dựa hình ảnh mở rộng trung thất hay bất thường bờ cong cung bên, nhiên có bệnh nhân (5,4%) có hình ảnh X quang bình thường Vì chụp điện tốn cắt lớp giúp cho chẩn đốn xác định, giai ñoạn bệnh, kích thước u giúp cho phân loại giai ñọan bệnh lựa chọn phương pháp mổ thích hợp Mặc dù CT scans khơng có hình ảnh ñặc hiệu ñể chẩn ñoán u tuyến hung, nhiên kết hợp với triệu chứng nhược cơ, tuổi bệnh nhân giúp chẩn đốn(2) Trong nghiên cứu chúng tơi, tất bệnh nhân chụp CT Scans chẩn đốn phát có u phim CT Scans Phân ñộ giai ñoạn theo Masaoka Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 66 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Phân loại Masaoka phân chia giai ñoạn u theo lâm sàng ñược dựa theo kết chụp cắt lớp điện tốn xác định q trình phẫu thuật Những trường hợp có xâm lấn vi thể hay khơng phải nhờ kết giải phẫu bệnh lý Kể từ ñược Masaoka ñưa vào năm 1981, hệ thống phân loại ngày áp dụng nhiều tác giả, có ý nghĩa tiên lượng bệnh(2) Trong nghiên cứu Fang cs (87 bệnh nhân): tỷ lệ bệnh nhân có giai đoạn I cao (42,6%)(3) Nghiên cứu cho thấy 58,9% bệnh nhân giai ñoạn I Tuy nhiên tiếc nghiên cứu hồi cứu nên chúng tơi khơng thể đánh giá kết lâu dài được, nên khơng tiên lượng lâu dài bệnh nhân ñược Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật phương pháp điều trị u tuyến Phẫu thuật ñược ñịnh phát u, có triệu chứng hay khơngKhả cắt trọn u hay khơng có ý nghĩa quan trọng tới tiên lượng sống bệnh nhân Điều phụ thuộc vào giai ñoạn lâm sàng theo Masaoka, ñặc biệt u xâm lấn mạch máu lớn trung thất, khí quản, buồng tim(2) Phẫu thuật u tuyến cắt trọn u, cắt giảm sinh thiết u việc cắt u khó khăn Phẫu thuật giai đoạn lâm sàng I II có khả cắt trọn u cao nhất, việc cắt trọn giai ñoạn III IV Trong nghiên cứu Gripp cộng cắt trọn 100% giai ñoạn I II, 50% giai đoạn III, khơng có trường hợp cắt trọn bệnh nhân giai ñoạn IV Trong nghiên cứu Kondo Mondo, tỷ lệ cắt trọn u 100% giai ñoạn I II, 86% với giai ñoạn III, 43% ñối với bệnh nhân giai ñoạn IV Trong nghiên cứu Fang tỷ lệ cắt trọn u giai ñoạn I II 100% giai ñoạn III IV 75% Nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt tỷ lệ cắt trọn u cho bệnh nhân giai ñoạn I II Ở giai ñoạn III IV, tỷ lệ cắt trọn 10/14 bệnh nhân (71,4%) Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai ñoạn bệnh, kich thước u, kinh nghiệm phẫu thuật viên Một số tác giả ñề nghị nên mổ hở tất trường hợp ñể cắt lấy rộng u Tuy nhiên số khác ñề nghị phẫu thuật nội soi u giai ñọan I Tác giả Kondo ñề nghị phẫu thuật nội soi u có kích thước nhỏ 5cm(2) Trong nghiên cứu chúng tôi, Phẫu thuật nội soi ñược ñịnh hầu hết u giai ñọan I, hay kích thước u nhỏ 5cm, phẫu thuật mở chiếm ña số bệnh nhân giai đọan II trở lên hay u có kích thước nhỏ cm(3) Biến chứng, Kết Moore cs báo cáo phẫu thuật 77 bệnh nhân (2001), có bệnh nhân tử vong suy hơ hấp bệnh nhân có nhược trước (1,2%) Nghiên cứu Blumberg Regnard: 2% biến chứng suy hô hấp 1,6% tử vong, ñều liên quan bệnh nhân bị nhựơc cơ(3) Nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong, có bệnh nhân viêm phổi (7,1%), bệnh nhân xẹp phổi tắc ñàm ñược nội soi hậu phẫu, bệnh diễn tiến tốt KẾT LUẬN U tuyến thường gặp bệnh nhân 40 tuổi, chẩn đốn chủ yếu dựa lâm sàng với triệu chứng nhược CT scans Phẫu thuật nội soi ñược ñịnh u giai ñọan I theo phân loại Masaoka, u có kích thước nhỏ 5cm Phẫu thuật mở u từ giai ñoạn I trở lên, u lớn 5cm Phẫu thuật phương pháp lựa chọn thích hợp với bệnh nhân giai đoạn sớm với biến chứng thấp, chấp nhận ñược TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Nữ Thị Hòa Hiệp (2008) U trung thất Điều trị học ngoại khoa Lồng ngực-Tim mạch Nhà xuất Y học, trang 8596 Sellke (2005) Thymic tumor Sabiston & Spencer Surgery of the Chest, p667-679 Shields T (2007) Thymic tumor General Thoracic Surgery, p2581-2615 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 67 ... Nghiên c u Y học Số bệnh Tỷ lệ % nhân Giai ñoạn theo Masaoka ñường m u, bạch huyết) Tổng cộng 56 100,0 Đi u trị ngoại khoa Chỉ ñịnh ñi u trị ngoại khoa U tuyến U tuyến kèm nhược cơ: U tuyến xâm... tiên lượng l u dài bệnh nhân ñược Đi u trị ngoại khoa Ph u thuật phương pháp đi u trị u tuyến Ph u thuật ñược ñịnh phát u, có tri u chứng hay khơngKhả cắt trọn u hay khơng có ý nghĩa quan trọng... Ph u thuật hở Viêm phổi: BN BÀNLUẬN Lâm sàng, chẩn đốn Tuổi giới tính H u hết u tuyến thường gặp lứa tuổi trước 40(2) Kết từ số li u thu thập nghiên c u chúng tơi, tuổi trung bình bệnh nhân u tuyến