Mục tiêu nghiên cứu bài viết nhằm đánh giá tính khả thi của phẫu thuật đối với u khí quản (KQ). Đối tượng và phương pháp: hồi cứu 22 bệnh nhân (BN) u KQ được phẫu thuật cắt bỏ khối u và tái tạo KQ tại Khoa Ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (2010 - 2015).
tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U KHÍ QUẢN Vũ Hữu Vĩnh*; Lê Việt Anh** TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính khả thi phẫu thuật u khí quản (KQ) Đối tượng phương pháp: hồi cứu 22 bệnh nhân (BN) u KQ phẫu thuật cắt bỏ khối u tái tạo KQ Khoa Ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy năm (2010 - 2015) BN hóa xạ trị sau mổ nội soi khí phế quản chụp CT-scan sau mổ tháng, tháng hàng năm Thu thập phân tích đánh giá vị trí độ lớn khối u, phương pháp phẫu thuật, đường mổ, biến chứng sau mổ, thời điểm tái phát, tử vong Kết quả: 22 BN phẫu thuật, vị trí cổngực 14 BN, ngực carina BN, carina + phế quản gốc BN, carina + phế quản gốc BN Giải phẫu bệnh cho thấy BN di từ ung thư tuyến giáp, 18 BN u KQ nguyên phát BN (13,6%) tử vong đoạn KQ lớn (1 BN sau ngày, BN sau tuần BN sau tháng) BN tử vong sau năm để lại khối u phế quản gốc trái Những BN lại cho phẫu thuật thành công sống theo dõi tiếp Kết luận: phẫu thuật cắt bỏ u tái tạo KQ có tính khả thi cao, nên định cho khối u không chiếm 1/3 độ dài KQ Phẫu thuật triệt để khối u điều kiện quan trọng để tái tạo thành công KQ Đối với khối u vùng carina, bao gồm KQ phế quản gốc bên, đường mở xương ức giúp phẫu thuật hiệu so với đường mở ngực phải * Từ khố: U khí quản; Phẫu thuật tái tạo khí quản Surgical Managemet of Tracheal Tumors Summary Objectives: To examine the feasibility of the surgical interference for tracheal neoplasms Subjects and methods: Retrospectively review 22 tracheal tumor cases operated with resection and reconstruction at the Thoracic Department, Choray Hospital during years (2010 - 2015) Patients received adjuvant chemoradiation postoperatively and were followed-up with tracheal endoscopy and/or CT-scan for month, months, and annual postoperatively Size of tumors, locations, surgical accesses, reconstruction techniques, morbidity and mortality were subjects to be examined Results: There were 22 cases operated Among them, tumors located at cervicothoracic region in 14 cases, intrathoracic but above the carina in 3, at carina and one bronchus in cases, and carina plus both bronchi in case Histopathological results: cases of metastasis from thyroid cancer, 18 cases of primary tracheal cancers Mortality was cases (13.6%), due to over missing of the tracheal tissue One happened days postoperatively, one after weeks, and one after months In another case, the tumor recurred after years due to the remnant tumor at the left main bronchus and died without surgical interference Others are still alive and assume to be successful in term of surgical interference Conclusion: * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Việt Anh (dr.levietanh@gmail.com) Ngày nhận bài: 22/04/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 24/06/2016 Ngày báo đăng: 08/07/2016 176 t¹p chí y - dợc học quân số 6-2016 Tracheal tumor resection and reconstruction surgery are feasible Indication should reserves for tumors that invade less than one third of the trachea Complete resection of the tumor is the most importance for the successful of the surgery Sternotomy facilitates carina tumor resection comparing to the right thoracotomy * Key words: Tracheal tumor; Tracheal reconstruction ĐẶT VẤN ĐỀ U phế quản bệnh gặp, thường ác tính người lớn (80 - 90%) lành tính trẻ em (60 - 70%) [3, 4] Triệu chứng bệnh khó thở kèm theo tắc nghẽn đường hơ hấp Hiện nước ta báo cáo bệnh u phế quản tương đối chưa có nghiên cứu cách hệ thống bệnh sinh, diễn tiến tự nhiên bệnh, yếu tố nguy Các báo cáo đa phần nghiên cứu ca bệnh U phế quản chiếm khoảng 0,1 - 0,4% tổng số bệnh lý ác tính [5] Ung thư tế bào gai thường gặp BN khoảng 60 tuổi, ung thư tế bào tuyến dạng nang thường BN 50 tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ cao nữ 73% BN có tiền sử hút thuốc [6] Triệu chứng u KQ âm thầm, BN đến khám có tình trạng khó thở u lấp lòng KQ, gây tắc nghẽn > 50% lòng KQ U KQ xuất dọc theo KQ đoạn cổ đoạn ngực Vì vậy, thời điểm can thiệp, lựa chọn đường mổ tái tạo KQ phẫu thuật thách thức nhà lâm sàng Phẫu thuật điều trị u KQ bao gồm cắt bỏ triệt để u KQ, tái tạo lại KQ, bao gồm carina phế quản gốc KQ tạng chưa có vật liệu thay tự thân, ghép hay nhân tạo, nên kỹ thuật tái tạo KQ kỹ thuật khó, áp dụng đoạn KQ giới hạn định [1, 2] Hiện Việt Nam, báo cáo u phế quản ít, phần lớn báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ Vì vậy, chúng tơi tiến hành tổng kết 22 BN mổ u KQ Bệnh viện Chợ Rẫy vòng năm từ 2010 - 2015 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 22 BN chẩn đoán u KQ, phẫu thuật Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2010 2015 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu * Các xét nghiệm chẩn đoán trước mổ: BN xét nghiệm thường quy, định nội soi phế quản CT-scan cổ-ngực có thuốc cản quang trước mổ để chẩn đoán chất, độ hẹp lòng phế quản, vị trí, kích thước u, mức độ xâm lấn ước lượng đoạn phế quản bị cắt bỏ phẫu thuật (hình 1, hình 2) 177 tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 Hình 1: Hình ảnh nội soi u KQ nguyên phát Hình 2: Hình ảnh CT-scan điển hình u KQ nguyên phát * Đường mổ: Lựa chọn tùy theo vị trí, mức độ xâm lấn độ dài đoạn KQ dự kiến phải cắt bỏ Ở cổ, KQ, thân động mạch cánh tay đầu tĩnh mạch vô danh trái thường bắt chéo (hình 3) Chúng tơi lấy vị trí giao tĩnh mạch vơ danh trái KQ làm điểm phân chia giới hạn cho KQ cổ ngực Vùng cổ-ngực vùng nằm tĩnh mạch vô danh - Đối với u KQ vùng cổ, vùng cổ-ngực: sử dụng đường mổ cổ rộng rãi có hay khơng có kết hợp mở bán phần xương ức - Đối với u KQ đoạn ngực carina: sử dụng đường mổ ngực phải - Đối vối u KQ vùng carina hay có xâm lấn phế quản gốc hay bên: sử dụng đường mổ mở ngực phải hay đường xương ức Hình 3: U KQ ngực, carina 178 t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 ng m mở dọc xương ức, có mở rộng lên cổ có nhiều hạch cổ Hình ảnh thân động mạch cánh tay đầu tĩnh mạch vô danh trái bắt chéo trước KQ cho giao điểm cổ-ngực KQ * Các tiêu nghiên cứu: Tuổi, giới tính, hút thuốc lá, triệu chứng lâm sàng khởi phát, tình trạng lúc nhập viện, hình ảnh CT-scan, nội soi KQ, phương pháp mổ, đường mổ, hậu phẫu, kết giải phẫu bệnh BN theo dõi sau mổ định kỳ tháng, tháng 12 tháng; nội soi phế quản kiểm tra lành sẹo KQ u tái phát * Tiêu chuẩn đánh giá kết phẫu thuật: - Tốt: BN sau phẫu thuật ổn định, xuất viện, theo dõi không thấy tái phát u chỗ - Trung bình: BN sau phẫu thuật xuất viện tốt, theo dõi thấy có tình trạng hẹp miệng nối > 50% cần can thiệp lại sten hay phẫu thuật lần - Xấu: BN tử vong sau phẫu thuật, thời gian theo dõi, u tái phát Hút thuốc Triệu chứng khởi phát Tiền sử Giới tính Số BN Tỷ lệ (%) Nữ 40,9 Nam 13 59,1 Ho máu 18,2 Khò khè 13 59,1 Nuốt nghẹn vướng 13,6 Suy hô hấp 9,1 Ung thư tuyến giáp 18,2 Bảng 2: Đặc điểm u KQ Số BN Tỷ lệ (%) Đoạn cổ 9,1 Đoạn cổ-ngực 12 54,6 Đoạn ngực carina 13,6 Carina + bên phế quản 18,2 Carina + phế quản gốc 4,5 < cm 9,1 - cm 14 63,7 - cm 27,2 Xâm lấn xung quanh 18,2 Ung thư tuyến giáp di 18,2 Carcinoma tế bào gai 13 59,1 Carcinoma tế bào tuyến 22,7 Vị trí u Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng BN 84,6 Đặc điểm u KQ Kích thước u Tuổi trung bình 52,9; nhỏ 29 tuổi; lớn 69 tuổi 11 Tiền sử hút thuốc toàn nam, 11/13 BN (84,6%) BN đến viện tình trạng suy hơ hấp chẩn đốn u KQ từ tuyến trước, phải đặt nội KQ thở máy * Xử lý số liệu: số liệu phân tích phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nam Giải phẫu bệnh Đa số BN có u nằm vùng cổ cổ ngực, mổ đường cổ m 179 tạp chí y - dợc học quân sè 6-2016 bổ sung bán phần xương ức Đa số u có kích thước tương đối lớn từ - cm 4/22 BN u xâm lấn vào quan xung quanh, BN u xấm lấn vào thành thực quản cần khâu tăng cường thực quản tiêu đơn sợi (PDS, monoryl), BN xâm lấn vào thân động mạch cánh tay đầu cần kẹp lập, bóc tách khâu phục hồi Kết phẫu thuật Bảng 3: Đường mổ Kết phẫu thuật Triệu chứng lâm sàng Thường gặp u KQ khò khè khó thở (59,1%), ho máu (18,2%) 3/22 BN nuốt nghẹn, đối chiếu với hình ảnh CT-scan phẫu thuật ghi nhận u KQ thành sau có xâm lấn chèn ép thực quản Điều cho thấy u KQ diễn tiến âm thầm, BN thường đến bệnh viện giai đoạn muộn bệnh, u gây hẹp lòng KQ, gây khó thở xâm lấn xung quanh Số BN Tỷ lệ (%) Đường ngang cổ 27,2 Đường ngang cổ + mở bán phần xương ức 36,4 Mở ngực phải 22,8 Kết phẫu thuật Mở xương ức 13,6 * Về vị trí u KQ: Tốt 15 68,2 Trung bình 13,6 Xấu 18,2 BN (13,6%) tử vong đoạn KQ lớn (1 BN sau ngày, BN sau tuần BN sau tháng) BN tử vong tái phát sau năm để lại khối u phế quản gốc trái BN tái khám thấy hẹp miệng nối > 50% cần đặt sten KQ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Chúng ghi nhận 22 BN ung thư KQ phẫu thuật Bệnh viện Chợ Rẫy vòng năm Độ tuổi trung bình 52,9 Trong đó, tỷ lệ ung thư KQ nguyên phát chiếm đa số (81,8%), điều phù hợp với nghiên cứu khác giới [3, 4, 7] 4/22 BN (18,2%) ung thư di 180 từ ung thư tuyến giáp Tiền sử hút thuốc 11/13 BN nam, điều phù hợp với nghiên cứu Litch CS [6]: 70% BN ung thư KQ nguyên phát có tiền sử hút thuốc Như vậy, hút thuốc yếu tố nguy u KQ nguyên phát Đa số u KQ nằm vùng cổ-ngực (4,6%) Đây vị trí khó phẫu thuật u KQ, kích thước lỗ lồng ngực hẹp, phía sau cột sống phía trước xương ức, có nhiều cấu trúc quan trọng qua khu vực động mạch cảnh bên, thực quản Đối với BN này, lựa chọn đường mổ ngang cổ mở bán phần xương ức Với đường mổ kết hợp với tư ngửa cổ tối đa, tiếp cận 1/2 KQ đoạn ngực (khoảng cm tính từ mặt phẳng ngang qua hõm xương ức) Các thành phần bó mạch cảnh bên thực quản bóc tách dễ dàng Tuy nhiên, cần ý tới thân động mạch cánh tay đầu bên phải tĩnh mạch vô danh, thành phần nằm sâu ngực, dễ bị tổn thương q trình phẫu thuật Ngồi ra, số trường hp, ming ni KQ tip tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 6-2016 xúc trực tiếp với thành phần này, cần phải cô lập mảnh ghép nhân tạo hay tự thân, tránh tình trạng rò KQ - động mạch Chúng gặp trường hợp tử vong phẫu thuật u KQ đoạn cổ-ngực Trường hợp 1: BN có u KQ cm, tử vong hậu phẫu ngày thứ bung miệng nối Trường hợp 2: BN u KQ cm, tử vong sau tháng rò loét miệng nối KQ - thân động mạch cánh tay đầu phải, BN ho máu nhiều, nội soi khí quản chẩn đốn phòng mổ Đối với u KQ đoạn ngực carina, đường mở ngực phải liên sườn tiếp cận giải quết tốt khối u Chúng điều trị cho BN u KQ đoạn ngực carina, BN carina mổ đường mở ngực phải BN carina phế quản, BN mở ngực phải BN mở xương ức Ở BN mở ngực phải, BN phải sử dụng tuần hoàn thể, BN thất bại xử lý phế quản gốc trái, nối phế quản gốc phải vào KQ “thả” phế quản gốc trái sang bên trái, nơi mà thao tác từ đường mở ngực phải BN sau, tiến hành mở xương ức, khơng cần tuần hồn ngồi thể, tiếp cận KQ tĩnh mạch chủ quai động mạch chủ Bóc tách động mạch phổi phải vén xuống dưới, tạo phẫu trường đủ rộng để xử lý KQ vùng carina phế quản gốc Đối với sẹo hẹp tổn thương KQ lành tính, đoạn KQ cắt bỏ tối đa lên tới - cm hay gần nửa chiều dài khí quản [1, 2, 7] Tuy nhiên, ung thư KQ, khối u xâm lấn cần cắt bỏ 1/3 chiều dài KQ thách thức xâm lấn rộng rãi xung quanh tính chất dễ hoại tử tiếp phần ranh giới lành ác mô KQ sau mổ [2, 7, 8, 9] Trong nghiên cứu chúng tôi, BN tử vong có u KQ từ - cm, có đoạn KQ cắt bỏ dài Theo tác giả giới, tượng sẹo tăng sinh miệng nối KQ gây hẹp lòng KQ biến chứng thường gặp sau phẫu thuật KQ [10] Khác với sẹo hẹp, u KQ chiếm toàn chu vi KQ, thường chiếm trọn thành sau thành bên trái phải, phần nhiều bên phải Vì thế, sau cắt bỏ, có dạng khuyết nửa chu vi thay đoạn hồn tồn (hình 4) Đây sở để tạo hình KQ cắt bỏ nối tận-tận Có nhiều phương pháp giúp làm giảm tình trạng tăng sinh mơ sẹo phẫu thuật KQ làm giảm tối đa tình trạng căng kéo miệng nối KQ, khâu nối tan đơn sợi, dùng corticoid sau mổ Hình 4: Ung thư KQ gây khuyết nửa chu vi KQ, thường gặp thành sau bên phải, gặp sau bên trái KẾT LUẬN Ung thư KQ bệnh lý gặp, triệu chứng âm thầm, BN thường vào viện tình trạng muộn Phẫu thuật cắt bỏ tái tạo u KQ có tính khả thi cao, nên định cho khối u không chiếm 1/3 độ dài KQ Phẫu thuật cắt triệt để 181 t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 u l iu kiện quan trọng để tái tạo thành công KQ Đối với khối u vùng carina, bao gồm KQ phế quản gốc bên, đường mở xương ức giúp phẫu thuật hiệu so với đường mở ngực phải TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Hữu Vĩnh CS Xử trí tổn thương sẹo hẹp KQ rò khí - thực quản nối KQ tận-tận trực tiếp khâu đường rò thực quản Y học Việt Nam 2010, tập 375, số tháng 11, tr.353-360 Vũ Hữu Vĩnh CS Phẫu thuật điều trị tổn thương carina phế quản gốc Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 2012, tập 7, số đặc biệt, tháng 11, tr.1-3 Gilbert JB, Mazzarella LA, Feit LJ Primary tracheal tumours in infants and children J Pediatr 1949, 35, pp.63-69 Desai DP, Holinger LD, Gonzales-Crussi F Tracheal neoplasm inchildren Ann Otol Rhinol Laryngol 1998, 107, pp.790-796 182 Machiarini P Primary tracheal tumors Lancet Oncol 2006, 7, pp.83-91 Licht PB, Friis S, Pettersson G Tracheal cancer in Denmark: a nationwide study Eur J Cardiothorac 2006, 19, pp.339-345 Gaissert HA Primary tracheal tumors Chest Surg Clin N Am 2003,13, pp.247-256 Grillo HC Primary tracheal tumours In Grillo HC, (Ed.) Surgery of the trachea and Bronchi 4th Ed London: BC Decker 2004, 2, pp.208-247 Weber AL, Grillo HC Tracheal tumors A radiological, clinical, and pathological evaluation of 84 cases Radiol Clin N Am 1978, 16, pp.227-246 Honings J, Dijck JA, Verhagen AF, Heijden HF, Marres HA Incidence and treatment of tracheal cancer: a nationwide study in the Netherlands Ann Surg Oncol 2007, 14, pp.968-976 10 Manninen MP, Antila PJ, Pukander JS, Karma PH Occurrence of tracheal carcinoma in Finland Acta Otolaryngol 1991, 111, pp.1162-1169 ... mổ, h u ph u, kết giải ph u bệnh BN theo dõi sau mổ định kỳ tháng, tháng 12 tháng; nội soi phế quản kiểm tra lành sẹo KQ u tái phát * Ti u chuẩn đánh giá kết ph u thuật: - Tốt: BN sau ph u thuật... ph u thuật ghi nhận u KQ thành sau có xâm lấn chèn ép thực quản Đi u cho thấy u KQ diễn tiến âm thầm, BN thường đến bệnh viện giai đoạn muộn bệnh, u gây hẹp lòng KQ, gây khó thở xâm lấn xung quanh... nghiên c u Litch CS [6]: 70% BN ung thư KQ nguyên phát có tiền sử hút thuốc Như vậy, hút thuốc y u tố nguy u KQ nguyên phát Đa số u KQ nằm vùng cổ-ngực (4,6%) Đây vị trí khó ph u thuật u KQ, kích