Kết quả 25 năm điều trị phẫu thuật ung thư thực quản

Nghiên cứu này nhằm nêu lên kinh nghiệm của 1 kíp mổ đã áp dụng điều trị phẫu thuật ung thư thực quản tại bệnh viện Bình Dân trong 25 năm. Phương pháp nghiên cứu : hồi cứu về kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thực quản ở giai đoạn trễ. Kết quả: trong thời gian 25 năm từ năm 1979 đến năm 2003 chúng tôi đã phẫu thuật cho 156 bệnh nhân bị ung thư thực quản. Có 7 nữ và 149 nam.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ 25 NĂM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ THỰC QUẢN Lê Quang Nghóa*,Hoàng Vónh Chúc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: ung thư thực quản bệnh hay gặp Việt Nam Do bệnh tiến triển xa nên mục tiêu điều trò phẫu thuật giúp bệnh nhân ăn uống lại Mục tiêu: nghiên cứu nhằm nêu lên kinh nghiệm kíp mổ áp dụng điều trò phẫu thuật ung thư thực quản bệnh viện Bình Dân 25 năm Phương pháp nghiên cứu : hồi cứu kết điều trò phẫu thuật ung thư thực quản giai đoạn trễ Kết quả: thời gian 25 năm từ năm 1979 đến năm 2003 phẫu thuật cho 156 bệnh nhân bò ung thư thực quản Có nữ 149 nam Tuổi trung bình 61 Về vò trí ung thư ghi nhận có trường hợp bò ung thư thực quản 1/3 trên, có 119 trường hợp bò ung thư thực quản 1/3 giữa, có 33 trường hợp bò ung thư thực quản 1/3 trường hợp bò ung thư tâm vò lan lên thực quản 1/3 A.Cắt thực quản không mở ngực: áp dụng từ năm 1991 Trong thời gian từ tháng 12 năm 1991 đến tháng năm 2003, tiến hành cắt thực quản không mở ngực cho 35 bệnh nhân (3 nữ 32 nam) Có 33 trường hợp ung thư thực quản 1/3 dưới, trường hợp ung thư tâm vò lan lên thực quản trường hợp phải mổ cấp cứu bướu gây chảy máu nặng Có bệnh nhân bò tràn khí màng phổi bình phục sau dẫn lưu kín bò vỡ lách, bò dò cổ tự lành Không có trường hợp tử vong mổ chương trình Trường hợp mổ cấp cứu chảy máu nặng trường hợp bò tử vong B.Cắt toàn thực quản mổ mở cổ điển: từ tháng năm 1991 đến tháng năm 2003 áp dụng kỹ thuật cắt bỏ toàn thực quản cho 28 bệnh nhân bò ung thư 1/3 thực quản Có bệnh nhân nữ 27 bệnh nhân nam Đầu tiên mở ngực phải liên sườn 5-6 để cắt bỏ toàn thực quản ngực.Tiếp theo, bệnh nhân xoay lại tư nằm ngửa Mở bụng rốn mở cổ bên trái Dạ dày uốn thành ống đặt trung thất sau đưa lên cổ để ráp nối với thực quản cổ lại Không có tai biến mổ trường hợp cần truyền máu suốt thời gian phẫu thuật Thời gian mổ trung bình 30 Không có trường hợp tử vong thời gian nằm viện Thời gian trung bình 21 ngày Có trường hợp dò cổ tự lành trường hợp sau tháng bướu tái phát lan qua khí quản không can thiệp thêm Trường hợp tử vong sau mổ tháng trường hợp sống 17 tháng 24 trường hợp lại sống trung bình 12 tháng C Thay thực quản dày: thời gian có 27 trường hợp khác, ung thư thực quản 1/3 lan rộng không cắt bướu mà dùng dày bắc cầu (by-pass) thay thực quản bò nghẹt Tất bệnh nhân nam Trường hợp ống dày đặt sau xương ức Thời gian mổ trung bình 45 phút Có bệnh nhân tử vong nhóm : trường hợp bục chỗ khâu kín thực quản bụng gây viêm phúc mạc mổ lại thất bại, tử vong ống cao su mở hổng tràng da nuôi ăn gây thủng ruột làm viêm phúc mạc Có trường hợp bò bục miệng nối cổ.3 trường hợp tự khỏi sau ngày trường hợp rò hạ sườn trái bục miệng khâu thực quản bụng Có bệnh nhân bò viêm phổi sau mổ cần dùng kháng sinh điều trò tích cực Thời gian nằm viện trung bình 25 ngày D Về thay thực quản đại tràng: thời gian nói thực 64 lần thay thực quản cho bệnh nhân nữ 61 bệnh nhân nam đại tràng Các trường hợp ung thư thực quản 1/3 lan rộng không cắt bướu 31 trường hợp dùng đại tràng phải (29 bệnh * Bệnh viện Bình Dân TP.HCM Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 359 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 nhân có dùng thêm đoạn hồi tràng), 18 trường hợp dùng đại tràng ngang thuận chiều nhu động 17 trường hợp dùng đại tràng ngang nghòch chiều nhu động Có 10 trường hợp đại tràng đặt da trước xương ức, 55 trường hợp nằm sau xương ức ngực trái Tất mổ làm Thời gian mổ trung bình Có 14 trường hợp bò rò cổ chiếm tỷ lệ 21,21% Có 10 trường hợp tử vong (15,15%): bệnh nhân tử vong viêm phổi, trường hợp hoại tử mảnh ghép trường hợp bò viêm phúc mạc bục miệng nối ổ bụng Kết luận : cắt thực quản không mở ngực phẫu thuật an toàn phẫu thuật viên tuân thủ đắn nguyên tắc Chỉ đònh tốt trường hợp ung thư tâm vò ung thư 1/3 thực quản Về cắt toàn thực quản mổ hở cổ điển : kỹ thuật mổ việc thay đổi nằm bệnh nhân giúp thao tác dễ dàng Nối cổ khiến cho phẫu thuật an toàn có bục miệng nối tính mạng bệnh nhân không bò đe dọa tượng bục miệng nối xảy lồng ngực Về việc thay thực quản dày: cắt ung thư uốn dày thành ống theo kỹ thuật Akiyama cách thay thực quản cho kết tốt Khi không cắt bướu dùng đại tràng chọn lựa để bắc cầu kỹ thuật cho kết tốt dùng dày Chúng nhận thấy dùng đại tràng ngang thuận chiều nhu động dễ thành công (Công trình thực Khoa-Bộ Môn Ngoại Bệnh viện Bình Dân Trưởng Khoa: TS.BS.Lê Quang Nghóa) SUMMAR 25 YEAR PERSONAL EXPERIENCES OF SURGICAL TREATMENT FOR ADVANCED ESOPHAGEAL CANCER Le Quang Nghia, Hoang Vinh Chuc* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Special issue of Neurosurgery * Vol * Supplement of No * 2004: 359 - 366 Background: cancer of the esophagus is a frequent disease in VieätNam The cancer is usually advanced so the aims of surgical treatment is to allow the patient to eat by mouth Aims: this is a retrospective study of the results of surgical treatment of one surgeon for advanced cancer the esophagus Results: during 25 years (from 1979 to 2003) we performed 156 operations for advanced can cer of the esophagus There were females and 149 males Mean age was 61 There were cases of cancer of the upper 1/3 of the esophagus, 119 cases of cancer of the middle 1/3, 33 cases of cancer of the lower 1/3 and cases of cancer of the cardia extended to lower eophagus A.Blunt esophagectomy: we applied this technic in 1991 We performed this operation for 35 patients (3 females and 32 males) There were 33 cases of cancer of lower 1/3 and cases of extensive cancer of the cardia (1 case we must perform urgent blunt esophagectomy because of bleeding and the patient died) Complications were: cases of pneumothorax, case of splenic rupture, cases of anastomotic leak in the neck B.Total esophagectomy: we performed total esophagectomy for 28 patients who had cancer of the middle1/3 of the esophagus There were female and 27 males Mean operative time was h 30 No mortalities in this group of patients Mean hospital stay was 21 days There were cases of anastomotic leak in the neck months after operation there was case the tumor extended to main bronchus This patient died months later cases had 17 months survival 24 other cases had mean survival time 12 months C.Esophageal replacement by gastric tube: we performed esophagoplasty by gastric tube following 360 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học Akiyama’s technics for 27 males who had extensive cancer of the middle 1/3 of the esiphagus The gastric tube was in retrosternal position Mean operative time was h 45 There were deaths: due to leakage of stump of abdominal esophagus, due to peritonitis (perforation of small bowel by jejunostomy tube) patients had leakage of anastomosis in the neck patients had postoperative pneumonia Mean hospital stay was 25 days D.Esophageal replacement by the colon: we performed this operation for 64 patients There were females and 61 males All were extensive cancer of the middle 1/3 of the esophagus The materials were: 31 cases of rigth colon (29 cases with a segment of terminal ileon), 18 cases of isoperistaltic transverse colon, 17 cases of antiperistaltic transverse colon Positions of the graft were: 10 cases presternal, 55 cases retrosternal and case intrathoracic Mean operative time was hrs 21,21% of the patients had anastomotic leak in the neck (14/64 cases) The mortality rate was 15,15% (10/64 cases): patients died of pneumonia, patients died of graft necrosis and case of peritonitis due to intraperitoneal anastomotic leakage Conclusion: blunt esophagectomy was safe and useful for cancer of the cardia and cancer of the lower 1/3 of the esophagus Total esophagectomy was safe if we choose the patient carefully Akiyama’ s technic was the best procedure for esophageal replacement if the tumor was resectable However, for esophageal by-pass, we recommended the isoperistaltic transverse colon ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chọn bệnh nhân Ung thư thực quản vấn đề khó nhà phẫu thuật tiêu hóa(1,2,3,4,5,6,7,813,14) Bệnh chiếm tỷ lệ 4% loại bệnh tiêu hóa khoa tiên lượng xấu Phẫu thuật lớn thực quản phẫu thuật có tử vong cao bệnh nhân đến trễ mổ nặng phức tạp Mục tiêu nghiên cứu tổng kết kinh nghiệm điều trò phẫu thuật ung thư thực quản kíp mổ 25 năm qua Tất bệnh nhân chẩn đoán ung thư thực quản trước mổ nhờ chụp x quang thực quản có barít nội soi với ống mềm Kết vi thể ung thư tế bào lát tầng trừ trường hợp ung thư tâm vò lan lên thực quản ung thư tế bào tuyến Chúng chọn mổ lớn bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn: tình trạng dinh dưỡng tốt, tim, gan, phổi, thận tình trạng tốt bệnh nhân bệnh biến dưỡng nặng kèm theo PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Giới tuổi Sau thời gian dài nghiên cứu để hoàn chỉnh kỹ thuật mổ mở thực quản ngoại trừ mở dày da nuôi ăn tiến hành cách hệ thống phẫu thuật lớn cho trường hợp ung thư thực quản nhập vào Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Bình Dân Đây nghiên cứu hồi cứu kết điều trò phẫu thuật ung thư thực quản giai đoạn trễ KẾT QUẢ Thời gian nghiên cứu Số bệnh nhân Tại Khoa-Bộ Môn Ngoại Bệnh viện Bình Dân thời gian 25 năm (tháng năm 1979 đến tháng năm 2003) phẫu thuật cho 156 bệnh nhân bò ung thư thực quản Có nữ 149 nam Tuổi trung bình 61 Vò trí ung thư Về vò trí ung thư ghi nhận có trường hợp bò ung thư thực quản 1/3 trên, 119 trường hợp bò ung thư thực quản 1/3 giữa, 33 trường hợp bò ung thư thực quản 1/3 trường hợp bò ung thư tâm vò lan lên thực quản (bảng 1) Bảng Phân bố vò trí ung thư thực quản Vò trí ung thư 1/3 thực quản 1/3 thực quản 1/3 thực quản Tâm vò lan lên TQ Tổng cộng: Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Số bệnh nhân 02 119 33 02 156 361 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Về kỹ thuật mổ Không có tai biến mổ trường hợp cần truyền máu suốt thời gian phẫu thuật Thời gian mổ trung bình 30 Không có trường hợp tử vong thời gian nằm viện Có trường hợp bò bục miệng nối cổ tự lành Thời gian trung bình 21 ngày Chúng áp dụng kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực, cắt toàn thực quản mổ hở cổ điển, thay thực quản dày, thay thực quản đại tràng (bảng 2) Bảng Các loaiï phẫu thuật áp dụng Loại phẫu thuật Cắt thực quản không mở ngực Cắt toàn thực quản Thay thực quản dày Thay thực quản đại tràng Tổng cộng: Số trường hợp 35 28 27 66 156 Cắt thực quản không mở ngực áp dụng từ năm 1991 Trong thời gian từ tháng 12 năm 1991 đến tháng năm 2003, tiến hành cắt thực quản không mở ngực cho 35 bệnh nhân (3 nữ 32 nam) Có 33 trường hợp ung thư thực quản 1/3 dưới, trường hợp ung thư tâm vò lan lên thực quản trường hợp phải mổ cấp cứu bướu gây chảy máu nặng Có bệnh nhân bò tràn khí màng phổi bình phục sau dẫn lưu kín bò vỡ lách, bò bục miệng nối cổ tự lành Không có trường hợp tử vong mổ chương trình Trường hợp mổ cấp cứu chảy máu nặng trường hợp bò tử vong: bệnh nhân phẫu thuật viên khác mổ thám sát ung thư tâm vò trước 02 năm, nhập viện lại bướu gây chảy máu nặng không cầm biện pháp nội khoa Trong mổ màng phổi trái bò rách, sau cắt thực quản có dẫn lưu màng phổi bệnh nhân tử vong sau 24 mổ cấp cứu Cắt toàn thực quản mổ mở cổ điển Từ tháng năm 1991 đến tháng năm 2003 áp dụng kỹ thuật cắt bỏ toàn thực quản cho 28 bệnh nhân bò ung thư 1/3 thực quản Có bệnh nhân nữ 27 bệnh nhân nam Đầu tiên mở ngực phải liên sườn 5-6 để cắt bỏ toàn thực quản ngực Tiếp theo, bệnh nhân xoay lại tư nằm ngửa Mở bụng rốn mở cổ bên trái Dạ dày uốn thành ống đặt trung thất sau đưa lên cổ để nối với thực quản cổ lại 362 trường hợp sau tháng bướu tái phát lan qua khí quản không can thiệp thêm Trường hợp tử vong sau mổ tháng trường hợp sống 17 tháng 24 trường hợp lại sống trung bình 12 tháng Thay thực quản dày Cùng thời gian có 27 trường hợp ung thư thực quản 1/3 lan rộng không cắt bướu mà dùng dày bắc cầu (by-pass) thay thực quản bò nghẹt Tất bệnh nhân nam Trường hợp ống dày đặt sau xương ức Thời gian mổ trung bình 45 phút Có bệnh nhân tử vong nhóm này: trường hợp bục chỗ khâu kín thực quản bụng gây viêm phúc mạc mổ lại thất bại, tử vong ống cao su mở hổng tràng da nuôi ăn gây thủng ruột làm viêm phúc mạc Có trường hợp bò bục miệng nối cổ trường hợp tự khỏi sau ngày trường hợp rò vùng hạ sườn trái bục miệng khâu thực quản bụng Có bệnh nhân bò viêm phổi sau mổ cần dùng kháng sinh điều trò tích cực Thời gian nằm viện trung bình 25 ngày Thay thực quản đại tràng Ttrong thời gian nói thực 66 lần thay thực quản cho bệnh nhân nữ 63 bệnh nhân nam đại tràng Các trường hợp ung thư thực quản 1/3 lan rộng không cắt bướu 31 trường hợp dùng đại tràng phải (29 bệnh nhân có dùng thêm đoạn hồi tràng), 18 trường hợp dùng đại tràng ngang thuận chiều nhu động 17 trường hợp dùng đại tràng ngang nghòch chiều nhu động (bảng 3) Có 10 trường hợp đại tràng đặt da trước xương ức, 55 trường hợp nằm sau xương ức ngực trái (bảng 4) Tất mổ làm Thời gian Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 mổ trung bình Có 14 trường hợp bò rò cổ (21,21%) Có 10 trường hợp tử vong (15,15%): bệnh nhân tử vong viêm phổi, trường hợp hoại tử mảnh ghép trường hợp bò viêm phúc mạc bục miệng nối đại tràng ổ bụng Bảng Thay thực quản đoạn đại tràng Đoạn đại tràng dùng Đại tràng phải Đại tràng ngang thuận chiều Đại tràng ngang nghòch chiều Tổng cộng: Số trường hợp 31 18 17 66 Bảng Vò trí đoạn đại tràng thay thực quản Vò trí Dưới da Sau xương ức Trong ngực trái Tổng cộng: Số trường hợp 10 55 01 66 BÀN LUẬN Tiên lượng ung thư thực quản xấu Tại nhiều trung tâm giới, xạ trò hóa trò dùng điều trò bước đầu hổ trợ cho phẫu thuật Đáng tiếc chưa có phác đồ hoàn hảo phẫu thuật cắt bướu điều trò hiệu Tuy nhiên nay, tác giả chưa thống phẫu thuật tối ưu((1,3,6,13) Quan điểm điều trò phẫu thuật ung thư thực quản Chúng không chuộng mở thông dày da nuôi ăn phẫu thuật nhỏ có nguy bệnh nhân ăn thèm ăn Đặt ống ngang qua bướu giải pháp tốt cho bệnh nhân(2) Do tình trạng bệnh nhân đến trễ phổ biến nên mục tiêu phẫu thuật chủ yếu giúp cho bệnh nhân ăn lại Đối với ung thư 1/3 thực quản ngực tình trạng bướu ăn lan qua quan kề bên sớm khó lòng lấy hết chọn xạ trò điều trò cho vò trí ung thư dùng phẫu thuật bắc cầu ống dày, có thể, để bệnh nhân ăn uống Nghiên cứu Y học Đối với ung thư thực quản 1/3 giữa, thể trạng bệnh nhân cho phép mổ lớn nghó cắt toàn thực quản thay thực quản dày cách giúp bệnh nhân tốt Một lý khiến chuộng cách cắt toàn thực quản cắt bán phần di hạch ung thư thực quản có xa bướu nguyên phát Lý thứ hai để cắt toàn thực quản bò ung thư làchúng ta đặt mảnh ghép trung thất sau, vò trí cũ thực quản Đây đường ngắn hợp sinh lý khiến cho mảnh ghép có nguy thiếu máu nuôi đầu (đoạn đưa lên cổ) Lý thứ ba sau cắt toàn thực quản nối cổ khiến cho phẫu thuật an toàn có bục miệng nối ngày đầu tính mạng bệnh nhân không bò đe dọa tượng bục xảy lồng ngực(11) Đối với ung thư 1/3 thực quản cắt thực quản không mở ngực(4),(5) Những trường hợp ung thư diễn tiến xa mà thể trạng bệnh nhân tốt bắc cầu thực quản đại tràng dày Để phẫu thuật thành công cần chọn bệnh nhân cẩn thận Chọn bệnh nhân quan trọng phẫu thuật thực quản vốn phẫu thuật nặng nhiều biến chứng Tiêu chuẩn chấp nhận tim, gan, phổi, thận phải tốt bệnh nhân thể trạng tốt bệnh biến dưỡng nặng kèm theo Được cắt thực quản an toàn Điều trò phẫu thuật ung thư 1/3 thực quản Đối với ung thư 1/3 thực quản không dùng phẫu thuật Sweet mà thay cắt thực quản không mở ngực(4,5,7) thay thực quản ống dày Năm 1913, Denk(4,5) người thực xác người thú cách dùng dụng cụ kéo tuột tónh mạch để tách thực quản khỏi trung thất sau Năm 1933 Turner thực thành công trường hợp cắt thực quản không mở ngực đầu Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 363 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 tiên ung thư bục xảy lồng ngực (3,11) Năm 1978, Orringer bắt đầu báo cáo trường hợp riêng Số liệu tăng dần nay, Orringer xem tác giả có nhiều kinh nghiệm kỹ thuật Điều đáng ngại áp dụng kỹ thuật tràn khí màng phổi, khàn tiếng, rách khí quản, đứt ống ngực xuất huyết(4,5,6) Trong điều kiện có phương tiện CT scan, siêu âm qua nội soi thực quản thường qui để đánh giá thật xác độ lan rộng ung thư trước mở bụng trước, mở ngực sau hay đặt miệng nối thực quản-dạ dày ngực phải Chọn thái độ gặp trở ngại khó xử trí Có lúc vào bụng bóc tách uốn dày thành ống tách rời đoạn đại tràng lên ngực bướu lan rộng không cắt khiến lúng túng việc xử dụng mảnh ghép vừa chuẩn bò xong mổ bụng Xuất huyết nỗi ưu tư hàng đầu Trong trung thất sau thực quản quan nằm mớ mô liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách Mạch máu nuôi thực quản bò đứt tự cầm tượng co mạch động mạch từ gốc lớn đến gần thực quản chia nhỏ Nguy xuất huyết cắt mù thực quản không cao bướu chưa xâm lấn vào quan lân cận Chỉ trích nặng nề kỹ thuật không đáp ứng nguyên tắc mổ ung bướu(4,5,6) không lấy hết hạch tân dòch Tuy nhiên, có phẫu thuật vừa cắt bướu gây biến chứng sau mổ vừa giúp bệnh nhân ăn lại chấp nhận Chúng cho phẫu thuật viên cần nắm vững thể học để tránh làm thủng màng phổi mổ Để an toàn cho bệnh nhân cắt thực quản không mở ngực cho trườøng hợp ung thư 1/3 thực quản ngực cho ung thư tâm vò lan lên phần thực quản mà Richelme(6)û cho cắt thực quản không mở ngực có lợi điểm ưu việt qua báo cáo Pinotti, Finley, Dorothea, Orringer, Célérier, Bremner Meyer Điều trò phẫu thuật ung thư 1/3 thực quản Cắt toàn thực quản thay thực quản dày đoạn đại tràng cách giúp ích cho bệnh nhân tốt Đối với ung thư 1/3 thực quản đường vào tốt phối hợp đường mổ : mở ngực phải,mở cổ trái mở bụng Chúng chuộng cắt toàn thực quản ngực phẫu thuật Lewis-Santy Nối cổ khiến cho phẫu thuật an toàn có bục miệng nối ngày đầu tính mạng bệnh nhân không bò đe dọa tượng 364 Ngược lại, mở ngực sau-bên (posterolateral right thoracotomy) trước với bệnh nhân tư nằm nghiêng trái 90 độ giúp cắt bỏ thực quản ngực dễ dàng sau kiểm soát cung tónh mạch đơn Nếu sau mở ngực mà ung thư lan rộng dự kiến đóng ngực mở thông dày da nuôi ăn Kỹ thuật mổ việc thay đổi nằm bệnh nhân vừa nêu giúp thực phẫu thuật dễ dàng giai đoạn trước Gần đây, giửa năm 2003, áp dụng nội soi lồng ngực trước mở ngực để đánh giá khả cắt bướu Nếu nhận thấy không khả không mở ngực Dùng dày để thay thực quản Hiện nhiều tranh cải quanh vấn đề dùng quan tốt để thay thực quản trøng hợp ung thư Các khó khăn vấn đề tưới máu, độ dài quan thay mức độ đề kháng quan với dòch vò Trường hợp dùng dày Jianu thực năm 1914 Năm 1951 Garvriliu năm 1955, Heimlich, độc lập với nhau, mô tả kỹ thuật dùng bờ cong lớn dày tạo thành ống để thay thực quản Kirschner vào năm 1920 dùng gần trọn dày để thay thực quản Phương pháp Kirschner Orringer đặc biệt ưa thích Charbit, Brun Célérier năm 1982(10) tả phương pháp xoay ngược dày (môn vò đưa lên cổ) để thay thực quản Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Chúng thử thấy bệnh nhân Việt Nam kỹ thuật cho kết không tốt Chúng không chuộng phương pháp dùng dày xoay ngược theo kiểu Célérier ống dày theo kiểu GavriliuHeimlich Ngược lại, kỹ thuật Akiyama uốn dày thành ống cho kết tốt Dạ dày cấp máu dồi động mạch vành vò phải có bò cắt đoạn bù lại thể tích dày bò thu nhỏ lượng máu nuôi mảnh ghép tốt Dạ dày uốn thành ống dài đủ để đưa lên cổ kích thước nhỏ, gọn Việc không mở rộng môn vò xử lý đặc biệt Trong y văn có cắt ngang thực quản tác giả cho hậu xảy giống cắt thần kinh 10 nghóa làm liệt dày sau mổ nên thủ thuật cần làm mổ tạo hình mở rộng môn vò Một số ý kiến khác cho thủ thuật không cần thiết cho trường hợp không làm dày bò ứ đọng khó xử trí Qua trường hợp nghiên cứu, nhận thấy mổ dùng tay đánh giá môn vò không hẹp không cần mở rộng môn vò Nếu thấy cần thiết cần nong môn vò cho đủ nhận ngón tay Không có trường hợp bò ứ đọng dày sau mổ Có nhiều cách xử lý đầu thực quản (thực quản bụng)(7) bắc cầu Thời gian đầu, khâu bít đoạn lại Tuy nhiên có trường hợp bò tử vong chỗ khâu bò bục khiến phải thay đổi kỹ thuật để phẫu thuật an toàn : đầu thực quản đưa qua ống Foley nhỏ Từ áp dụng cách xử lý không gặp biến chứng Vò trí đặt quan thay thực quản quan trọng Trung thất sau vò trí tự nhiên thực quản đường ngắn hợp sinh lý nhất(4,5,6,7) Dùng đường mảnh ghép có nguy thiếu máu nuôi đầu Khi bắc cầu ống dày mảnh ghép dày phải đặt sau xương ức Ở vò trí mảnh ghép bò chèn ép mạch máu nuôi khiến dễ bục miệng nối cổ Vì thế, khác với tác giả Nghiên cứu Y học ngoại quốc, bắc cầu chuộng kỹ thuật dùng đại tràng dày tay đại tràng cho kết tốt Dùng đại tràng để thay thực quản Phương pháp Kelling Vulliet thực lần đầu năm 1911 Orsoni, Toupet năm 1950 Lortat-Jacob năm 1951(6) dùng đại tràng trái thay thực quản Tại Hoa Kỳ năm 1952 có Robertson năm 1958 có Scanlon hai tác giả tiên phong lónh vực Nói chung, có cách dùng đại tràng để thay thực quản : đại tràng phải (có kèm theo hồi tràng), đại tràng ngang thuận chiều nhu động, đại tràng ngang nghòch chiều nhu động(1,2,8,9,11,12) Kỹ thuật kỹ thuật tốt ? Trong y văn chưa có câu trả lời dứt khoát Tuy nhiên,nếu xét trường hợp ung thư thực quản nhận thấy nên chọn đại tràng dày Trong mổ nên xem mạch máu trường hợp, kẹp thư mạch Nếu sau phút ruột dấu chứng thiếu máu nên chọn đoạn Đại tràng ngang thuận chiều nhu động dễ thực Tuy nhiên, phẫu thuật lớn có giá trò điều trò tạm nên phẫu thuật viên cần cân nhăc lợi hại Đường da thiếu thẩm mỹ dùng không đường khác Kết chức ca mổ thành công đáng khích lệ: bệnh nhân ăn lại miệng lên cân Đáng tiếc thời gian sống bệnh nhân sau mổ có 8-9 tháng không cắt bướu kết khiến có trích mạnh từ phía phẫu thuật viên không thích mổ bắt cầu ung thư thực quản giai đoạn không cắt bướu Một tiến ung thư thực quản điều trò đa mô thức phối hợp phẫu thuật với xạ trò hóa trò Trong tình hình chưa thực việc phối hợp điều trò mức Đó tồn đọng lớn mà chưa khắc phục Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 365 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 KẾT LUẬN Cắt thực quản không mở ngực phẫu thuật an toàn phẫu thuật viên tuân thủ đắn nguyên tắc Kỹ thuật tốt cho trường hợp ung thư ung thư 1/3 thực quản ung thư tâm vò lan lên phần thực quản Về cắt toàn thực quản mổ mở cổ điển: kỹ thuật mổ việc thay đổi nằm bệnh nhân giúp thao tác dễ Nối cổ khiến cho phẫu thuật an toàn có bục miệng nối tính mạng bệnh nhân không bò đe dọa tượng bục miệng nối xảy lồng ngực Nội soi lồng ngực mổ giúp phẫu thuật viên đánh giá khả cắt bướu giúp tránh việc mở ngực không cần thiết Về việc thay thực quản dày: cắt ung thư uốn dày thành ống theo kỹ thuật Akiyama cách thay thực quản cho kết tốt 13 Khi không cắt bướu dùng đại tràng chọn lựa để bắc cầu kỹ thuật cho kết tốt dùng dày Chúng nhận thấy dùng đại tràng ngang thuận chiều nhu động dễ thành công 15 10 11 12 14 16 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO Parker EF, Gregorie HB Jr (1967): Carcinoma of the esophagus Curr.Probl Surg Chicago Year Book Medical April 2)Steiger Zwi, Nickel WO, Wilson RF, Arbulu A (1978): Improved surgical palliation of advanced carcinoma of the esophagus Am.J.Surg.135:782 366 18 3)Caracci BC, Garvin P, Kaminski DL (1983): Surgical therapy of advanced esophageal cancer.A critical appraisal.Am.J.Surg.146:704 4)Orringer MB (1984) : Substernal gastric by-pass of the excluded esophagus Results of an ill-advised operation.Surgery.96:467 5)Orringer MB (1984): Transhiatal esophagectomy without thoracotomy for carcinoma of the thoracic esophagus.Ann.Surg.200:282 6)Richelme H, Baulieux J (1986): Le traitement des cancers de loesophage Rapport preựsenteự au 88eứ Congreứs Franỗais de Chirurgie 7)Akiyama H, Hiyama M, Miyazono H (1975): Total esophageal reconstruction after extraction of the esophagus Ann Surg 182: 547 8)Baulieux J et Takvorian Ph (1984): Coloplasties palliatives Actualiteù chirurgicales Chirurgie abdominale et disgestive leøre partie, Vol.1 Masson et cie (Ed) pp 37-41, 9)Belsey,R.H.R (1980): Palliative management of esophageal carcinoma Am J Surg 139: 789 10)Ceùleùrier et all (1982): Oesophagoplasties par retournement de l’estomac entier au cou Nouv Presse Meùd 9: 669 11)Demeester R (1988): Indications, Surgical technique and long term functional results of colon interposition or bypass Ann Surg 208: 460 12)Giulia E et coll (1972): Les oesophagoplasties pour cancer de l’oesophage Bilan de 147 interventions Ann Chir 26 : 1156 13)Park K.G.M (2002): James IV Lecture Gastrooesophageal cancer: facts, myths and surgical folk lore 2002.http://www.rcsed.ac.uk/journal/vol47_6/4760002.ht ml 14)Onoscu G.C – Paterson – Brown S (2002): Healthcare Management Trends in oesophago-gastric surgery in Scotland http://www.rcsed.ac.uk/journal /svol1_1/10100010.html Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 ... thư thực quản 1/3 giữa, 33 trường hợp bò ung thư thực quản 1/3 trường hợp bò ung thư tâm vò lan lên thực quản (bảng 1) Bảng Phân bố vò trí ung thư thực quản Vò trí ung thư 1/3 thực quản 1/3 thực. .. cắt thực quản an toàn Điều trò phẫu thuật ung thư 1/3 thực quản Đối với ung thư 1/3 thực quản không dùng phẫu thuật Sweet mà thay cắt thực quản không mở ngực(4,5,7) thay thực quản ống dày Năm. .. kết kinh nghiệm điều trò phẫu thuật ung thư thực quản kíp mổ 25 năm qua Tất bệnh nhân chẩn đoán ung thư thực quản trước mổ nhờ chụp x quang thực quản có barít nội soi với ống mềm Kết vi thể ung