Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét tổn thương của phản ứng thải ghép trên bệnh nhân ghép thận dựa vào sinh thiết thận. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG THẬN GHÉP CÓ DẤU HIỆU PHẢN ỨNG THẢI GHÉP DỰA VÀO SINH THIẾT THẬN TẠI BỆNH VIỆN 103 Nguyễn Ngọc Hùng*; Nguyễn Mạnh Hùng*; Nguyễn Văn Tuyên** TÓM TẮT Xét nghiệm mô bệnh học bệnh nhân (BN) sinh thiết sau ghép thận với chẩn đoán phản ứng thải loại cấp tính bệnh cầu thận Bệnh viện 103 Áp dụng phân loại Banff (1997), thấy: - Khơng thấy hình ảnh phản ứng thải ghép cấp BN - BN có bệnh lý thận mạn/xơ cứng sau ghép Kết sinh thiết thận ghép giúp chẩn đốn lâm sàng, điều trị thận ghép có dấu hiệu thải ghép * Từ khóa: Thận ghép, Tổn thương thận; Phản ứng thải ghép; Sinh thiết thận CHARACTERISTICS OF DAMAGE OF TRANSPLANT KIDNEY WITH SIGNS OF REACTIVE REJECTION BASED ON RENAL BIOPSY AT 103 HOSPITAL SUMMARY patients with signs of acute rejection histopathologically diagnosed at 103 Hospital and chronic allograft nephropathy were We applied the Banff’s classification of renal allograft pathology, the results showed that: - The image of acute rejection wasn’t observed in six cases - Two cases had chronic/sclerosis after transplantation These results help provide information for clinical diagnosis and treatment of transplanted kidney which had signs of rejection * Key words: Transplanted kidney; Kidney injury; Reactive rejection; Kidney biopsy ĐẶT VẤN ĐỀ HiÖn nay, ®iều trị suy thận mang tính dự phòng kéo dài thời gian suy thận nhẹ vừa lâu tốt Đối với BN điều trị kéo dài cần điều trị sớm, ghép thận phương pháp tối ưu Cho đến nay, với kỹ thuật ghép ngày hoàn thiện sử dụng thuốc chống thải ghép an toàn hiệu quả, tỷ lệ thận ghép sống ngày tăng nhờ chẩn đốn sớm phản ứng th¶i ghép ngày xác Chẩn đốn phản ứng thải ghép ngồi việc dựa triệu chứng lâm sàng sinh thiết thận để xác định tổn thương mô bệnh học xem tiêu chuẩn vàng Chẩn đốn xác giúp điều trị tiên lượng BN sau ghép thận tốt * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS TS Hoàng Trung Vinh TS Bùi Văn Mạnh TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu nhằm: Nhận xét tổn thương phản ứng thải ghép BN ghép thận dựa vào sinh thiết thận ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Từ tháng - 2008 đến - 2011, BN sinh thiết Khoa Thận Lọc máu (A12) súng sinh thiết tự động (automated gun) hướng dẫn siêu âm màu Doppler Phƣơng pháp nghiên cứu - Cố định mẫu sinh thiết dung dịch formol trung tính 10%, chuyển đúc paraffin, sau cắt lát mỏng tiêu - µm, nhuộm H.E * Tiêu chuẩn đánh giá: - Mỗi tiêu sinh thiết đạt tiêu chuẩn đánh giá phải có ≥ cầu thận - Đọc nhận định kết theo tiêu chuẩn Banff (1997) kính hiển vi quang học Nikon ECLIPSE - E600 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN * Giới: nam: BN (87,5 %); nữ: BN (12,5 %) * Tuổi: 15 - < 20: BN (12,5%); 20 - < 25: BN (25%); 25 - < 30: BN (37,5%); 30 - < 35: BN (12,5%); 35 - < 40: BN (12,5%) Tuổi thấp 17, cao 37 tuổi Thông thường BN ghép thận suy thận mạn tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm giới có khoảng 500 triệu người bị suy thận mạn, Việt Nam, theo báo cáo Hội nghị “Thận nhân tạo chất lượng lọc máu” năm 2009 TP Hồ Chí Minh, năm có khoảng triệu người bị suy thận mạn, 600 người (10%) điều trị thay Mặc dù chưa có số liệu thống kê, số sở điều trị suy thận mạn, có tới 1/3 số BN điều trị nội trú suy thận mạn, niên, từ 18 - 30 tuổi, phù hợp với nghiên cứu Thời gian sinh thiết sau ghép Trong tuần: BN; > tuần - tháng: BN; > - tháng: BN; > - tháng: BN; > tháng - năm: BN; > năm: BN Thời gian sinh thiết sớm sau ngày, muộn sau năm Chỉ định sinh thiết thận chẩn đoán thải ghép Đối với BN sau ghép thận, việc chẩn đoán xử trí biến chứng sau ghép, đặc biệt biến chứng miễn dịch, đó, thải ghép cấp tính điều quan tâm hàng đầu nhà lâm sàng Thải ghép cấp tính xảy sau ghép, khoảng 10 - 20 ngày hàng tháng [2, 4, 5, 6], với biểu lâm sàng như: sốt, phù trước xương chày, tăng cân, tăng huyết áp, thận ghép to đau, chán ăn, nước tiểu giảm, protein niệu (+), ure creatinin máu tăng, kali máu tăng, đó, creatinin máu tăng dấu hiệu quan trọng Suy thận cấp sau ghép xảy nhiều nguyên nhân: thải loại cấp tính trung gian tế bào; thải loại chậm trung gian dịch thể; hoại tử cấp tính ống thận; nhiễm độc cyclosporin; rò, tắc nghẽn đường niệu; nhiễm trùng virut; rối loạn tăng sản tế bào lympho sau ghép; huyết khối mạch máu tăng ure máu trước thận [2, 3, 4] Trước hàng loạt nguyên nhân này, định sinh thiết thận để chẩn đoán điều quan trọng cần thiết L.C Racusen (2006) khuyến cáo theo dõi, chăm sóc BN sau ghép thận: cần sinh thiết thận creatinin máu tăng mà khơng giải thích được; điều trị thuốc TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 theo hướng thải ghép cấp mà creatinin máu khơng trở bình thường; sau ghép - 10 ngày, chức thận chậm trở bình thường; protein niệu > g/24 Đối với bệnh thận mạn tính sau ghép, bệnh thường xảy sau ghép ≥ tháng, chẩn đoán lâm sàng creatinin máu tăng dần, mức lọc cầu thận giảm dần, tăng huyết áp, protein niệu thường xuyên có xu hướng tăng [6] Trong BN định sinh thiết, đối chiếu với triệu chứng lâm sàng thời gian xảy sau thải ghép: BN (50%) có biểu thải ghép cấp khoảng 10 ngày; BN (25%) chậm chức thận sau ghép khoảng tháng; BN (25%) có biểu bệnh thận mạn tính sau ghép gần - năm Như vậy, định làm sinh thiết thận chúng tơi phù hợp Kết chẩn đốn mơ bệnh học Thận bình thường, khơng thấy hình ảnh thải ghép cấp: BN; bệnh thận mạn tính/xơ cứng sau ghép: BN So sánh chẩn đoán lâm sàng mơ bệnh học Bảng 1: So sánh chẩn đốn mơ bệnh học lâm sàng CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG SỐ BN CHẨN ĐỐN MƠ BỆNH HỌC SỐ BN PHÙ HỢP Thải ghép cấp tính Khơng thấy dấu 0% Chậm chức thận sau ghép 0% Thải ghép mạn tính 2 100% hiệu thải ghép Khơng thấy dấu hiệu thải ghép Bệnh thận mạn tính/xơ cứng sau ghép Chẩn đốn lâm sàng mơ bệnh học thải ghép cấp tính 100% khơng phù hợp, thải ghép mạn tính phù hợp 100% Các mẫu sinh thiết nhìn chung đạt u cầu chẩn đốn Mẫu cầu thận, nhiều 11 cầu thận (1 mẫu) Theo nhiều tác giả, để đánh giá tổn thương phản ứng thải ghép hay tổn thương bệnh lý khác, mẫu sinh thiết phải có tiểu cầu thận Như vậy, tiêu chuẩn mẫu, tất mẫu đạt yêu cầu Theo WH Seng (2007), Khoa Thận, Bệnh viện Kuala Lumpur, số mẫu cầu thận năm 2/52 mẫu (2004); 5/70 mẫu (2005); 5/116 mẫu (2006); 2/95 mẫu (2007) [7] Như vậy, số lượng sinh thiết Bệnh viện 103 hạn chế, khơng có nhiều mẫu > 10 cầu thận, kết qủa đáng quan tâm cần phát huy kỹ thuật Hình ảnh tổn thương vi thể nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn Banff (1997), ban hành theo định Bộ Y tế số 43/2006 «Về việc ban hành quy trình kỹ thuật ghép thận quy trình kỹ thuật ghép gan từ người cho sống» [1] Đây tiêu chuẩn ứng dụng thực hành trung tâm ghép thận toàn giới Thải loại cấp tính theo Banff (1997), chia thành độ: độ IA có biểu tổn thương 25% nhu mơ, viêm ống thận mức trung bình (xâm nhiễm tế bào đơn nhân/ống thận nhóm có 10 tế bào ống thận; ®ộ IB: tổn thương 25% nhu mô, tổn thương viêm ống thận mức nặng (xâm nhiễm 10 tế bào đơn nhân/ống thận 10 tế bào ống thận; ®ộ IIA, IIB tổn thương viêm nội mạc mạch mức độ vừa nặng; thải loại cấp tính độ III có biểu tổn thương viêm thành động mạch với hình ảnh thối hóa dạng tơ huyết hoại tử lớp tế bào trơn trung gian với xâm nhiễm tế bào lympho [3] Trong BN sinh thiết, BN chẩn đốn thải ghép cấp BN có chức thận sau ghép tiến triển chậm Trên tiêu sinh thiết BN này, thấy: cấu trúc cầu thận rõ mao mạch, không thấy hình ảnh hoại tử dạng tơ huyết hay nghẽn mạch Ống thận có cấu trúc bình TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 thường thối hóa nhẹ, khơng thấy xâm nhiễm tế bào lympho ống thận tổ chức khe Động mạch có cấu trúc bình thường, chứng tỏ khơng thấy hình ảnh phản ứng thải ghép cấp tính BN điều giúp nhà lâm sàng có hướng điều trị hiệu cao cho BN Đặc biệt, BN có chức thận sau ghép tiến triển chậm, trường hợp lấy thận từ BN chết não, thấy mơ thận hồn tồn bình thường, vậy, nhà lâm sàng cần quan tâm trường hợp ghép lấy phủ tạng từ BN chết não Về bệnh thận mạn tính/xơ cứng sau ghép theo tiêu chuẩn Banff (1997), tổn thương xơ hóa khe thận teo đét ống thận mức độ nhẹ, vừa nặng Các tổn thương gặp BN (1 BN sau ghép 10 tháng BN sau năm) Theo WH Seng (2007) [7]: tỷ lệ BN có phản ứng thải loại cấp tính năm 2004 33%; năm 2005 31%; năm 2006 31%; chứng suy thận cấp nhiều nguyên nhân như: thải loại cấp tính trung gian tế bào; thải loại chậm trung gian dịch thể; hoại tử cấp tính ống thận; nhiễm độc cyclosporin, rò, tắc nghẽn đường niệu; nhiễm trùng virut; rối loạn tăng sản tế bào lympho sau ghép; huyết khối mạch máu tăng ure máu trước thận Chỉ định sinh thiết thận phù hợp Tiêu chuẩn phân loại chẩn đoán phản ứng thải ghép Banff (1997) thuận tiện dễ áp dụng cho thực hành lâm sàng BN mắc bệnh thận mạn tính/xơ cứng sau ghép, khơng có trường hợp thải ghép cấp tính Chẩn đốn phản ứng thải ghép xác giúp việc điều trị tiên lượng BN ghép thận nói riêng BN ghép tạng nói chung tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO năm 2007 34% Bệnh thận mạn tính sau ghép năm 2004 14%; năm 2005 15%; năm 2006 22%; năm 2007 19% Số lượng BN có định sinh thiết nghiên cứu chúng tơi q ít, năm 2008: BN; năm 2009: BN; năm 2010: BN; năm 2011: BN Mặc dù số liệu chưa đủ để so sánh với kết thu được, tài liệu để đồng nghiệp tham khảo Bộ Y tế Về việc ban hành quy trình kỹ thuật ghép thận quy trình kỹ thuật ghép gan từ người cho sống Quyết định Bộ Y tế số 43 ngày 29 - 12 - 2006 KẾT LUẬN Lorraine C Racusen The Banft working classification of renal allograft pathology Kidney international 1999, Vol 55, pp.713-723 Qua BN sinh thiết thận chẩn đoán phản ứng thải ghép từ tháng - 2008 đến - 2011, chúng tơi có số kết luận: - Thời gian sinh thiết sau ghép với BN có biểu thải ghép cấp từ - tháng; tổn thương bệnh thận mạn tính/xơ cứng sau ghép sau ≥ tháng - Chỉ định sinh thiết thận để chẩn đoán điều quan trọng cần thiết Với triệu Dennis K Burns, Travis G Brown Classification of forms of rejection based upon timing of rejection after transplantation; The big picture pathology Copyright © 2008 by The McGraw-Hill Companies pp.210-215 Kim Solez Acute renal failure in the transplanted kidney Pathology 1999, pp.22-25 Robert S Schwartz Rejection of the kidney allograft Mechanisms of Disease Engl J Med 2010, 363, pp.1451-1462 Racusen LC Protocol transplant biopsies in kidney allograft cjasn.asnjournals.org/content/ 1/1/144.full 2006 Seng WH Chapter 5- Renal allograft biopsy www.msn.org.my/nrr/documents/ 2007, pp.57-63 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ... SỐ BN PHÙ HỢP Thải ghép cấp tính Khơng thấy dấu 0% Chậm chức thận sau ghép 0% Thải ghép mạn tính 2 100% hiệu thải ghép Khơng thấy dấu hiệu thải ghép Bệnh thận mạn tính/xơ cứng sau ghép Chẩn đốn... BN sinh thiết thận chẩn đoán phản ứng thải ghép từ tháng - 2008 đến - 2011, chúng tơi có số kết luận: - Thời gian sinh thiết sau ghép với BN có biểu thải ghép cấp từ - tháng; tổn thương bệnh thận. .. đánh giá tổn thương phản ứng thải ghép hay tổn thương bệnh lý khác, mẫu sinh thiết phải có tiểu cầu thận Như vậy, tiêu chuẩn mẫu, tất mẫu đạt yêu cầu Theo WH Seng (2007), Khoa Thận, Bệnh viện Kuala