Cuốn sách này ra đời nhằm hỗ trợ cho những đối tượng mới nhập môn, bao gồm các sinh viên y khoa, y tá và các chuyên gia sơ cứu, hỗ trợ y tế, muốn tìm hiểu về điện tim cơ bản. Nó cung cấp các kiến thức về xử trí căn bản các bất thường trên ECG cho thực tập sinh, bác sĩ nội trú, trợ lý bác sĩ, nghiên cứu sinh, bác sĩ gây mê và bác sĩ chuyên khoa tim mạch dựa trên các guideline được xây dựng bởi các hiệp hội uy tín trên thế giới. Do vậy, cuốn sách là là sự kết hợp của cả kiến thức căn bản lẫn gối đầu điều trị. Sách gồm 26 bài học: Giải phẫu và điện sinh lý cơ bản, điện tâm đồ cơ bản, hệ chuyển đạo, trục điện tim và xự xoay của tim...
LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page iii LWBK271-C01_01-08.qxd Basic and Bedside Electrocardiography Romulo F Baltazar, MD, FACC Giám đốc khoa tim mạch khơng can thiệp Bệnh viện Sinai, Baltimore Phó giáo sư, khoa Y Đại học Johns Hopkins Baltimore, Maryland LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page iv LWBK271-C01_01-08.qxd LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page v LWBK271-C01_01-08.qxd Cuốn sách dành tặng cho vợ tôi, Ophelia, người truyền cảm hứng, hỗ trợ động viên tơi suốt thời gian hồn thành sách LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page vi LWBK271-C01_01-08.qxd LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page vii LWBK271-C01_01-08.qxd Lời mở đầu H ơn 100 năm kể từ xuất hiện, điện tâm đồ (ECG) cung cấp thông tin lâm sàng vô giá trị Ngay công nghệ đại đắt tiền phát triển, ECG khơng bị mai một, chí ứng dụng lâm sàng ECG tiếp tục mở rộng Ngày nay, ECG phương thức chẩn đoán sử dụng nhiều lâm sàng nói chung Trong hệ thống bệnh viện, ECG sử dụng để theo dõi bệnh nhân có lẫn khơng có bệnh lí tim mạch, đặc biệt đơn vị chăm sóc cấp cứu, trình thực thủ thuật khác dù có liên quan đến tim mạch hay khơng Vì vậy, thông tin cung cấp ECG kiến thức cho chuyên gia y tế sơ cứu tham gia chăm sóc bệnh nhân Cuốn sách đời nhằm hỗ trợ cho đối tượng nhập môn, bao gồm sinh viên y khoa, y tá chuyên gia sơ cứu, hỗ trợ y tế, muốn tìm hiểu điện tim Nó cung cấp kiến thức xử trí bất thường ECG cho thực tập sinh, bác sĩ nội trú, trợ lý bác sĩ, nghiên cứu sinh, bác sĩ gây mê bác sĩ chuyên khoa tim mạch dựa guideline xây dựng hiệp hội uy tín giới Do vậy, sách là kết hợp kiến thức lẫn gối đầu điều trị Tôi chân thành cảm ơn ý kiến đề xuất thực tập sinh, bác sĩ nội trú bác sĩ chuyên khoa Tôi muốn gửi lời cảm ơn đến bác sĩ Miruais Hamed, Paul Aoun, Eileen Zingman, Olga Szalasny, Katja Vassiliades, Manish Arora, Onyi Onuoha, Brandon Togioka, Darshana Purohit, Ranjani Ramanathan, Binu Matthew, Paolo Caimi, Mulugeta Fissha, HanyBashandy, Cindy Huang, Suzan Fattohy Rachel Hartman, Kevin Hayes, Khawaja Farook, Jason Javillo, Jennifer Morales, Ubadullah Sharief, Ledys de Marsico, Celian Valero, Samarina Ahmad, Kweku Hayford, Haritha Pendli, Maya Morrison nhiều bác sĩ khác Tôi gửi lời cảm ơn đến Kittane Vishnupriya góp ý q giá hình ảnh ECG chuyển đạo thành sau mà ơng dày cơng thu thập để chẩn đốn nhồi máu tim thành sau từ ơng bác sĩ nội trú khoa chăm sóc mạch vành Tơi gửi lời cảm ơn bác sĩ: Gabriela Szabo, Ameena Etherington Soma Sengupta giúp duyệt lại chương, Laura Baldwin, kỹ thuật viên tim mạch tuyệt vời, dạy cách lấy ghi lại ECG từ kho liệu Tôi biết ơn bác sĩ Morton Mower cố vấn cho tơi từ tơi bác sĩ nội trú Những đề xuất nhằm cải tiến sách ông thực đáng quý Tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với bác sĩ Steven Gambert, Trưởng khoa Y khoa, Đại học Johns Hopkins/ Khoa Nội bệnh viện Sinai, ủng hộ, khuyến khích tâm huyết ơng nhằm xuất thành công sách Lời cảm ơn cuối cùng, xin gửi đến gái tôi, Cristina, người dạy tơi sử dụng máy tính trình thực sách này, trai tơi Romulo, Jr, bác sĩ Chẩn đốn hình ảnh, cho ý kiến đề xuất để đơn giản hóa số chương, đặc biệt chương Điện tim Romulo F Baltazar, MD, FACC Giám đốc, Khoa tim mạch không can thiệp, Khoa Y Đại học Johns Hopkins/Bệnh viện Sinai Chương trình Nội khoa v LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page viii LWBK271-C01_01-08.qxd Lời ngỏ K ính thưa anh chị bạn, y học giới tiến ngày, đặt y bác sĩ, nhân viên y tế sinh viên y khoa vào nhiệm vụ cập nhật liên tục nguồn kiến thức Đó vừa thử thách khó khăn đồng thời mở hội to lớn để người nhân viên y tế có dịp tiếp thu tinh hoa trí tuệ nhân loại, góp phần phục vụ đắc lực cho đường hành nghề ý vốn gian truân vất vả sau Hiểu vận động khơng ngừng thời đại, từ ngồi ghế giảng đường đại học, nhiều sinh viên y khoa cố gắng tìm tòi học hỏi kiến thức hay y học giới thơng qua nguồn sách ngoại văn vơ bổ ích phong phú để góp phần trang bị phần kỹ kiến thức cho thân Tiếp thu tinh thần hiếu học nhiệt huyết hệ đàn anh, sau thời gian dài gặp gỡ, học tập, trao đổi chia sẻ kiến thức y khoa mái trường Đại học Y Dược Huế, Y Quán thành lập với nòng cốt bác sĩ trẻ, với mục tiêu khơi dậy niềm đam mê học hỏi hệ sinh viên bác sĩ vừa vào nghề, chia sẻ lan toả nguồn kiến thức tài liệu bổ ích cho cộng đồng y khoa Việt Nam chuyển ngày Y qn, với vai trò "Thư quán ngành y", mong muốn trở thành nơi gặp gỡ, chốn chuyện trò chia sẻ trao đổi kiến thức y khoa, góp phần xây dựng mơi trường sư phạm y khoa tích cực tiến Để thể lòng nhiệt huyết, mong muốn chia sẻ kiến thức hay mẻ cho cộng đồng, thể lòng cảm mến mình, Y quán xin giới thiệu đến quý anh chị bạn ấn nhóm - "Basic and Bedside Electrocardiography" phiên dịch từ sách tiếng tác giả Romulo F Baltazar Đây sách hay ECG xét nghiệm cận lâm sàng thường gặp có giá trị thực hành lâm sàng, đặc biệt chuyên khoa tim mạch Qua trình đọc, tìm hiểu nghiên cứu, Y quán nhận thấy nguồn tài liệu vơ bổ ích, cung cấp nhìn tồn diện ECG, từ đến nâng cao, trở thành nguồn tham khảo có giá trị dành cho bạn sinh viên y khoa vừa bắt đầu tìm hiểu ECG quý anh chị y bác sĩ cần ôn lại kiến thức Do thiếu kinh nghiệm nên q trình dịch thuật biên tập khó tránh khỏi thiếu sót, Y quán mong ủng hộ nhiệt tình ý kiến đóng góp quý báu quý vị độc giả để ấn sau nhóm hồn thiện hơn! Lời cuối cùng, xin chúc quý anh chị bạn dồi sức khoẻ để cống hiến cho nghiệp y tế nước nhà! Y quán vii LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page ix LWBK271-C01_01-08.qxd Mục lục Lời mở đầu v Lời ngỏ vii Giải phẫu điện sinh lý Điện tâm đồ Hệ chuyển đạo 23 Trục điện tim Sự xoay tim 30 Tần số tim Điện 48 Sự khử cực Tái cực 55 Lớn phì đại buồng tim 62 Block nhĩ thất 80 Rối loạn dẫn truyền thất: Block phân nhánh 112 10 Rối loạn dẫn truyền thất: Block nhánh 120 11 Rối loạn dẫn truyền thất: Block ba nhánh 138 12 Rối loạn chức nút xoang 148 13 Ngoại tâm thu thất 167 14 Nhịp nhanh xoang 15 Nhịp nhanh thất 180 184 16 Nhịp nhanh thất vòng vào lại 187 17 Nhịp nhanh thất thay đổi tính tự động 211 18 Cuồng nhĩ 233 19 Rung nhĩ 246 20 Hội chứng Wolff-Parkinson-White 262 21 Rối loạn nhịp thất 287 22 Nhịp nhanh phức QRS rộng 310 23 Hội chứng vành cấp: Nhồi máu tim ST chênh lên 331 24 Hội chứng vành cấp: Nhồi máu tim ST chênh lên Đau thắt ngực khơng ổn định 379 25 Rối loạn điện giải 396 26 Điện tâm đồ máy tạo nhịp 414 Phụ lục: Các thuốc đường tiêm thường dùng 435 Chỉ mục 449 ix LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page x LWBK271-C01_01-08.qxd LWBK271-C19_246-261.qxd 1/29/09 12:57 PM Page 251 LWBK271-C01_01-08.qxd Rung nhĩ 251 Xoa xoang cảnh Hình 19.9: Xoa xoang cảnh Nhịp trơng bị chẩn đốn nhầm với nhịp nhanh thất Khi nghi ngờ chẩn đoán rung nhĩ, xoa xoang cảnh giúp ích nhằm phân biệt rung nhĩ với loại rối loạn nhịp thất có phức QRS hẹp khác Xoa xoang cảnh (mũi tên) làm chậm tần số thất làm giãn cách khoảng RR Điều cho phép phát đường đẳng điện lượn sóng, đặc trưng cho rung nhĩ Hình 19.10: Rung nhĩ Sóng F gồ ghề bị nhầm với sóng P (mũi tên), chẩn đoán nhầm rung nhĩ với nhịp nhanh nhĩ đa ổ Hình 19.11: Rung nhĩ Mặc dù khơng có hình ảnh sóng rung nhĩ phức QRS, chẩn đốn rung nhĩ dựa khoảng RR khơng bất thường hình Tuy nhiên khoảng RR trở nên (hình dưới), chẩn đốn rung nhĩ trở nên khó khăn nhiều Hình 19.12: Rung nhĩ Chẩn đốn rung nhĩ trở nên khó khăn bệnh nhân đặt máy tạo nhịp thất khơng có hình ảnh sóng rung nhĩ đường đẳng điện hình Chỉ nghi ngờ rung nhĩ bệnh nhân có thiếu máu não thống qua Hình 19.13: Rung nhĩ với phân li nhĩ thất hoàn toàn Bệnh nhân chẩn đốn rung nhĩ mạn tính có khoảng RR phân li nhĩ thất Khi tần số thất rung nhĩ trở nên bình thường hóa, nguyên nhân thường gặp ngộ độc digoxin LWBK271-C19_246-261.qxd 1/29/09 12:57 PM Page 252 LWBK271-C01_01-08.qxd 252 Chương 19 Hình 19.14: Rung nhĩ với block nhĩ thất hồn tồn Mặc dù khoảng RR bệnh nhân chẩn đoán rung nhĩ Các phức QRS rộng tần số chậm, vào khoảng 33 lần/phút Chẩn đốn rung nhĩ kèm block nhĩ thất hồn tồn ■ ■ nhịp khác, thường nối nhĩ thất với tần số khoảng 60 lần/phút Block nhĩ thất hồn tồn: Khi có block nhĩ thất hồn tồn, xung động rung nhĩ dẫn truyền xuống thất, thay nhịp nối nhịp thất; thất trở nên vơ tâm thu Trong block nhĩ thất hoàn toàn, tần số thất chậm thường nằm khoảng 40 lần/phút trở xuống Dẫn truyền thất lệch hướng chẩn đoán nhầm với ngoại tâm thu thất: Ngoại tâm thu nhĩ thường dẫn truyền xuống thất với phức QRS hẹp tương tự nhịp xoang bình thường Khi xung động xuống q sớm, mà bó dẫn truyền trơ sau xung động trước có hình ảnh phức QRS rộng Các ngoại tâm thu nhĩ theo sau phức QRS rộng gọi dẫn truyền lệch hướng, bị chẩn đốn nhầm với ngoại tâm thu thất Xung động nhĩ dẫn truyền lệch hướng thường gặp block nhánh phải với hình ảnh rSR' chuyển đạo V1 nhánh phải có thời gian trơ dài so với nhánh trái hầu hết bệnh nhân ■ Hiện tượng Ashman: Trong rung nhĩ, khoảng RR không bất thường Một số khoảng RR dài số ngắn Khi khoảng RR dài hay tần số tim chậm lại, thời gian trơ tế bào trở nên dài Ngược lại, khoảng RR ngắn lại hay tần số tim nhanh lên, thời gian trơ ngắn Khi khoảng RR ngắn theo sau khoảng RR dài (chu kì dài/ ngắn), xung động từ nhĩ truyền xuống nhánh phải thời gian trơ tạo nên hình ảnh QRS rộng Phức dẫn truyền lệch hướng phức thứ hai (phức có chu kì ngắn nằm sau phức chu kì dài), Hình 19.15 Sự thay đổi thời gian trơ hệ thống dẫn truyền chu kì dài/ ngắn bệnh nhân rung nhĩ gọi tượng Ashman Chu kì dài Chu kì ngắn Phức dẫn truyền lệch hướng Hình 19.15: Dẫn truyền lệch hướng thất Mũi tên hướng lên cho thấy hình ảnh dẫn truyền thất lệch hướng, phức QRS thứ hai sau khoảng RR dài Phức dẫn truyền lệch hướng rộng thường có hình ảnh block nhánh phải Phức QRS rộng bị chẩn đoán nhầm với ngoại tâm thu thất LWBK271-C19_246-261.qxd 1/29/09 12:57 PM Page 253 LWBK271-C01_01-08.qxd Rung nhĩ 253 Hình 19.16: Rung nhĩ với hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) Chú ý khoảng RR thay đổi bất thường với hình dạng phức QRS kì quái rung nhĩ kèm với nhát bóp hỗn hợp thất mức độ khác Rung nhĩ hội chứng WPW gây rối loạn huyết động đột tử rung thất Rung nhĩ hội chứng Wolff-ParkinsonWhite ■ Rung nhĩ hội chứng WPW: Biến chứng nặng nề rung nhĩ xảy bệnh nhân WPW (Chương 20, Hội chứng Wolff-Parkinson-White) Trong hội chứng WPW tồn đường dẫn truyền phụ nối trực tiếp tâm nhĩ với tâm thất; xung động từ nhĩ dẫn truyền đến thất qua nút nhĩ thất lẫn đường phụ Rung nhĩ với đường phụ làm tiến triển xấu đến rung thất đột tử ■ ■ Khác với nút nhĩ thất có tế bào đặc biệt có thời kì trơ kéo dài, đường phụ có cấu tạo giống với tim thông thường với thời gian trơ ngắn Do cuồng nhĩ (tần số nhĩ ≥250 lần/ phút) hay rung nhĩ (tần số nhĩ ≥350 lần/phút), xung động từ nhĩ thông thường bị block nút nhĩ thất nhờ thời kì trơ kéo dài, dẫn trực tiếp xuống thất qua đường phụ dẫn đến hậu tần số thất nhanh Các thuốc block nút nhĩ thất thuốc tiêu chuẩn nhằm kiểm soát tần số thất rung nhĩ Các thuốc bị chống định hội chứng WPW làm tăng dẫn truyền qua đường phụ làm tăng tần số thất rối loạn huyết động (Chương 20, Hội chứng Wolff-Parkinson-White) Dấu hiệu ECG Sóng rung nhĩ ECG cho thấy tình trạng hoạt động điện vơ tổ chức tâm nhĩ Các khoảng RR không bất thường Tần số thất thay đổi phụ thuộc vào số xung động từ nhĩ dẫn truyền qua nút nhĩ thất Ở bệnh nhân trẻ, tần số thất thường nhanh hơn, khoảng từ 120-150 lần/phút, người già tần số chậm Phức QRS hẹp trừ có block nhánh trước đó, dẫn truyền lệch hướng hay kích thích sớm Cơ chế ■ Trong rung nhĩ, vòng vào lại độc lập tồn nhĩ Các vòng vào lại bị khởi kích ngoại tâm thu nhĩ tự khử cực từ vị trí ổ ngoại vị từ tĩnh mạch phổi tĩnh mạch lớn đổ vào nhĩ ■ Khi rung nhĩ trở nên dai dẳng, tâm nhĩ bị dãn lớn, thay đổi cấu trúc sẹo xơ hóa xuất Các thay đổi cấu trúc nhĩ tạo chất hình thành vòng vào lại LWBK271-C19_246-261.qxd 1/29/09 12:57 PM Page 254 LWBK271-C01_01-08.qxd 254 Chương 19 Biểu lâm sàng ■ Tỉ lệ mắc rung nhĩ tăng theo tuổi Ở độ tuổi 50, tim trình nhĩ co, giảm đổ đầy thất Tần số thất nhanh làm rút ngắn kì tâm trương, làm giảm đổ đầy thất khoảng 0,5% bị mắc rung nhĩ tăng lên 8% độ tuổi 80 Độ tuổi trung bình bệnh nhân rung nhĩ 75 Tỉ lệ mắc rung nhĩ cao bệnh nhân suy tim sung huyết tăng huyết áp, tỉ lệ giảm điều trị với thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể angiotensin ■ Rung nhĩ gây bệnh tim nhịp nhanh Rung nhĩ ■ Rung nhĩ cuồng nhĩ l hai rối loạn nhịp làm ■ Tăng huyết áp bệnh mạch vành hai bệnh lý hay tăng nguy thuyên tắc đột quỵ Huyết khối thường nằm tiểu nhĩ trái Huyết khối nằm tiểu nhĩ trái bị phát siêu âm tim qua thành ngực Siêu âm tim qua thực quản phương pháp chẩn đốn hình ảnh tốt phát huyết khối tiểu nhĩ trái ■ Rung nhĩ bệnh van tim: Rung nhĩ bệnh van tim bao gồm rung nhĩ bệnh nhân có bệnh van hai thấp, đặc biệt hẹp van hai bệnh nhân có thay van giả có tiền sử sửa chữa van hai Nhóm có nguy thuyên tắc cao, cần điều trị với chống đông warfarin ■ Rung nhĩ không bệnh van tim: Bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh lý liệt kê gọi rung nhĩ không bệnh van tim Nguy đột quỵ nhóm bệnh nhân thấp trừ họ có yếu tố làm tăng nguy thuyên tắc Các yếu tố tóm gọn thang điểm CHADS2 (suy tim, tăng huyết áp, >75 tuổi, đái tháo đường đột quỵ) Tiền sử đột quỵ thiếu máu não thống qua có nguy gấp đơi so với yếu tố khác, có số chữ S ■ Rung nhĩ đơn thuần: Khi rung nhĩ không kèm với nguyên nhân hay chứng bệnh lí tim phổi bệnh nhân 60 tuổi, rung nhĩ đơn Khoảng 20-25% bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng rung nhĩ đơn Nhóm bệnh nhân có nguy thuyên tắc thấp ■ Rung nhĩ thoáng qua trở nhịp xoang bối cảnh nguyên nhân cấp viêm phổi nhiễm trùng hô hấp cấp, viêm tim cấp, viêm màng tim, nhiễm độc giáp, thuyên tắc phổi, nhồi máu tim cấp hay sau phẫu thuật tim ngồi tim Rung nhĩ gặp bệnh nhân uống rượu nhiều thường gọi "hội chứng tim ngày nghỉ" bất thường chuyển hóa khác Rung nhĩ tự chuyển nhịp xoang bình thường nguyên nhân điều trị khơng tái phát tình trạng khơng tái diễn ■ Đơi rung nhĩ hồn tồn khơng biểu triệu chứng, đơi rung nhĩ gây ngất Khi tần số thất nhanh bất thường 150 lần/phút xuất triệu chứng hạ huyết áp, chóng mặt, ngất, suy tim sung huyết, thiếu máu tim giảm cung lượng tim Giảm cung lượng gây khởi phát suy tim phù phổi cấp bệnh nhân rối loạn chức thất trái hẹp van tim hẹp van hai lá, đặc biệt khơng kiểm sốt tần số thất gặp rung nhĩ Các bệnh lý khác thường gặp bệnh tim, cường giáp, bệnh van tim (nhất hẹp hở van hai lá), COPD viêm màng tim ■ Suy tim sung huyết nguyên nhân gì, xem nguyên nhân gây rung nhĩ Sử dụng thuốc ức chế men chuyển thuốc ức chế hệ RAA giúp giảm tỉ lệ mắc rung nhĩ bệnh nhân suy tim bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt có phì đại thất trái ■ Triệu chứng thực thể rung nhĩ: ■ Mất sóng "A" tĩnh mạch cảnh nhịp xoang ■ Mất tiếng T4 ■ Cường độ tiếng T1 thay đổi biến đổi khoảng RR Khi khoảng RR kéo dài, cường độ tiếng T1 nhỏ Khi khoảng RR ngắn, cường độ tiếng T1 lớn ■ Khi có tiếng thổi tâm thu, rung nhĩ giúp ích cho việc phân biệt tiếng thổi tiếng thổi tống máu (hẹp chủ hay tiếng thổi năng) hay trào ngược (hở van hai lá) Khi cường độ tiếng thổi tăng lên sau khoảng RR dài, tiếng thổi tống máu Khi cường độ tiếng thổi không thay đổi theo khoảng RR, tiếng thổi hở van hai Điều trị ■ Điều trị rung nhĩ tương tự với cuồng nhĩ, bao gồm vấn đề: ■ Kiểm soát tần số: Cần kiểm sốt tần số thất thích hợp tất bệnh nhân rung nhĩ ■ Kiểm soát nhịp: Nên chuyển nhịp rung nhĩ nhịp xoang bình thường shock điện thuốc số bệnh nhân lựa chọn ■ Dự phòng thuyên tắc: Chống đông tảng điều trị bệnh nhân rung nhĩ Cân nhắc điều trị cho tất bệnh nhân có nguy cao bị đột quỵ Kiểm sốt tần số ■ Cần kiểm soát tần số thất tất bệnh nhân rung nhĩ ABCD thuốc lựa chọn để kiểm soát tần số thất rung nhĩ cuồng nhĩ (Amiodarone, chẹn Beta, chẹn kênh Calci, Digoxin) Ưu tiên lựa chọn thuốc không theo thứ tự bảng chữ Chẹn beta, chẹn LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 331 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd 23 Hội chứng vành cấp: Nhồi máu tim ST chênh lên Điện tâm đồ (ECG) hội chứng vành cấp ■ Khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu với cảm giác đau ngực triệu chứng nghi ngờ nhồi máu tim, ECG xét nghiệm cần phải làm vòng 10 phút tính từ thời điểm bệnh nhân nhập viện Một ECG cung cấp thơng tin hữu ích sau nhân hội chứng vành cấp: ■ ECG phương thức có khả chẩn đoán nhồi máu tim ST chênh lên (STEMI) Nó cơng cụ quan trọng việc xác định thời điểm khởi phát biến cố mạch vành tái thơng mạch máu Nó đóng vai trò sở để định liệu bệnh nhân có cần liệu pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch cấp cứu hay không? Do đó, ECG trung tâm q trình định quản lý bệnh nhân hội chứng vành cấp ■ Nó cung cấp thơng tin hữu ích liệu liệu pháp tái tưới máu thành công hay khơng ■ Nó xác định động mạch thủ phạm, định khu tổn thương nằm đầu gần hay đầu xa qua dự đốn mức độ, diện tích vùng tim gặp nguy hiểm Định danh động mạch thủ phạm giúp dự đốn biến chứng xảy dựa sở đồ cấp máu mạch vành ■ ■ Nó cơng cụ đơn giản hữu ích để chẩn đốn nhồi máu thất phải ■ Nó phương tiện hữu ích việc xác định số biến chứng NMCT cấp, bao gồm rối loạn dẫn truyền nhĩ thất thất, rối loạn nhịp nhanh nhịp chậm khác, điều thường xảy trình nhập viện đặc biệt sau khởi phát triệu chứng Trong kỷ nguyên công nghệ đại đắt tiền, ECG phương thức quan trọng tốn việc đánh giá quản lý bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành Do ECG tiếp tục cung cấp thông tin hữu ích mà khơng thể đạt với cơng nghệ đắt tiền khác Hội chứng vành cấp ■ Người ta công nhận hội chứng mạch vành cấp vỡ mảng xơ vữa, dẫn đến tắc nghẽn phần tồn lòng mạch cục huyết khối Tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn mạch vành, tổn thương thiếu máu tim xảy đến với hình thái khác NMCT ST chênh lên, NMCT ST không chênh đau thắt ngực không ổn định (Hình 23.1) Hình 23.1: Thay đổi điện tâm đồ hội chứng vành cấp Tắc nghẽn tồn lòng mạch vành làm ST chênh lên tắc nghẽn phần lòng mạch làm ST chênh xuống, sóng T đảo ngược bất thường ST-T ı ́t đặc hiệu khác ST khơng chênh lên - Lòng mạch chı̉ bị tắc phần Mảng xơ vữa dễ tổn thương Mảng xơ vữa bị vỡ ST chênh lên - Lòng mạch bị tắc hoàn toàn ECG 331 LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 332 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd 332 Chương 23 Hình 23.2: Thiếu máu tim có ST chênh lên ST chênh lên vı̀ thiếu máu tim cấp ST chênh lên huyết khối tắc nghẽn mạch vành dai dẳng thường không đáp ứng với thuốc giãn vành, đó, ST chênh lên co thắt vành thường thường thoáng qua đáp ứng tốt với thuốc giãn vành Nitroglycerin ST chênh lên ST bın ̀ h thường Huyết khối tắc nghẽn lòng mạch Co thắt vành Tái tưới máu cấp cứu ■ STEMI: Thiếu máu cục cấp tính kết hợp ST chênh lên phản ánh tắc nghẽn hồn tồn lòng mạch vành cục huyết khối Khi điều xảy ra, hoại tử tim với tăng lên marker sinh học điều gần chắn ■ Nhồi máu tim ST không chênh (NSTEMI): Thiếu máu cục cấp dẫn đến ST chênh xuống, sóng T đảo ngược bất thường ST-T không đặc hiệu khác, phản ánh tắc nghẽn phần khơng hồn tồn lòng mạch vành cục huyết khối Kiểu thiếu máu có khơng kèm theo hoại tử tim Khi có hoại tử tim xảy với men tim máu tăng lên NSTEMI xuất Còn khơng có chứng hoại tử tim, bối cảnh lâm sàng gọi đau thắt ngực khơng ổn định Việc xác định có hoại tử tim hay không thường dựa vào tăng lên men troponin tim máu Bất chấp triệu chứng hay biến đổi ECG, chẩn đoán NMCT cấp không xác lập có tăng lên có ý nghĩa men tim Đoạn ST chênh lên ■ Hội chứng vành cấp với ST chênh lên luôn huyết khối làm tắc nghẽn hồn tồn lòng mạch vành, kết dòng máu cung cấp cho vùng tim bị chấm dứt hồn tồn Tuy nhiên, điều xảy co thắt vành (Hình 23.2) ■ ST chênh lên huyết khối tắc nghẽn: ST chênh lên huyết khối tắc nghẽn hoàn tồn lòng mạch ln ln dẫn đến hoại tử tim Vì men tim tăng lên Nếu mạch vành bị tắc không tái thông kịp thời, sóng Q bệnh lý xuất Do mà thuật ngữ NMCT ST chênh lên đồng nghĩa với NMCT có sóng Q ■ Khơng chı̉ định tái tưới máu ST chênh lên co thắt vành: gọi đau thắt ngực Prinzmetal, thường thoáng qua đảo ngược thuốc giãn vành nitroglycerin Hoại tử tim thường không xảy co thắt vành kéo dài 20 phút ■ Sự diện ST chênh lên bối cảnh hội chứng vành cấp toàn độ dày tim bị thiếu máu Kiểu thiếu máu cục gọi nhồi máu tim xuyên thành ■ Ví dụ ST chênh lên co thắt vành cho bên (Hình 23.3 23.4) Mẫu hình đoạn ST chênh lên co thắt vành giống hệt phân biệt với ST chênh lên huyết khối tắc nghẽn Biến đổi ECG STEMI ■ ST chênh lên huyết khối tắc nghẽn: Khi động mạch vành bị tắc hồn tồn cục huyết khối, dòng vành bị chấm dứt Trừ phi có tuần hồn bàng hệ cấp máu đủ, tế bào tim phải trải qua trình tổn thương thiếu máu cục bộ, Sau vài phút Hình 23.3: Co thắt vành ST chênh lên co thắt vành phân biệt với ST chênh lên huyết khối tắc nghẽn Tuy nhiên ST chênh lên co thắt vành thường chı ̉ thống qua đảo ngược với nitroglycerin ST chênh lên huyết khối tắc nghẽn thường kéo dài không đáp ứng với thuốc giãn vành LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 333 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd Hội chứng vành cấp: Nhồi máu tim ST chênh lên 333 Hình 23.4: Co thắt vành Điện tim A B đo từ bệnh nhân (A) ST chênh lên nhiều chuyển đạo (mũi tên) huyết khối tắc nghẽn co thắt vành (B) Sau dùng nitroglycerin, ST trở đẳng điện chı ̉ sau vài phút, điều chứng tỏ nguyên nhân co thắt vành Chụp mạch vành cho thấy lòng mạch hồn tồn trơn láng khơng có huyết khối tắc nghẽn A B hoại tử không hồi phục, thường sau 6h kể từ lúc động mạch bị tắc ■ Những thay đổi hoại tử tim thường không rõ ràng mặt vi thể suốt đầu sau khởi phát triệu chứng Thậm chí số bệnh nhân men troponin khơng tăng Tuy nhiên, ECG thường biểu thị thay đổi mạnh mẽ thời điểm Do ECG phương thức quan trọng việc phân tầng bệnh nhân có triệu chứng đau ngực có ý nghĩa định chẩn đốn STEMI Nó đóng vai trò định liệu có hay Sóng T khổng lồ với ST chênh lên Sóng T khổng lồ vài B Sự tiến triển sóng Q bệnh lý, giảm biên độ sóng R biến đổi khác ST-T Vài đến vài ngày Vài phút đến vài Vài phút đến A ■ khơng có sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành cho bệnh nhân Khi động mạch vành bị tắc hoàn toàn, biến đổi ECG theo trình tự sau xảy động mạch bị tắc tái thông (Hình 23.5): ■ Sóng T cao nhọn hay sóng T khổng lồ (Hình 23.5A) ■ Đoạn ST chênh lên (Hình 23.5B,C) ■ Thay đổi phức QRS với phát triển sóng Q bệnh lý (sóng Q hoại tử) giảm biên độ sóng R (Hình 23.5D) C Vài đến vài ngày D E Hı ̀nh 23.5: Nhồi máu tim ST chênh lên (STEMI) Sóng T khổng lồ (hyperacute) đánh dấu vùng thiếu máu cục (A-C) theo sau ST chênh lên (B,C), giảm biên độ sóng R (D) phát triển sóng Q bệnh lý (E) đảo ngược sóng T (D,E) Sự tiến triển STEMI từ sóng T khổng lồ đến sóng Q bệnh lý hoàn thành 6h sau khởi phát triệu chứng tiến triển chậm vài ngày LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 334 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd 334 Chương 23 Hı ̀nh 23.6: (A) Sóng T khổng lồ ECG bệnh nhân vào viện vı ̀ khởi phát đau ngực cấp Sóng T cao, khổng lồ (mũi tên) từ V1 đến V4 với ST chênh lên V3-V4 Lưu ý sóng T khổng lồ cho biết vị trí động mạch bị tắc thường xuất đầu tiên, trước đoạn ST bắt đầu chênh lên Các ECG ghi lại hı ̀nh (B-D) (B) Nhồi máu tim ST chênh lên (STEMI) ECG ghi lại 15 phút sau ECG đầu tiên, sóng T khổng lồ, ST chênh lên mạnh từ V1-V4 (mũi tên) (còn tiếp) A B Những thay đổi khác đoạn ST sóng T (Hình 23.5 D,E) Sóng T khổng lồ: Một bất thường sớm xảy đến ECG STEMI sóng T trở nên cao nhọn chuyển đạo vùng thiếu máu (Hình 23.6A) Sóng T khổng lồ thường xảy trước ST chênh lên hữu ích việc định danh động mạch thủ phạm ước định thời gian thời phát thiếu máu tim cấp Đoạn ST chênh lên: thường đến sau xuất sóng T khổng lồ ST chênh lên kết hợp với triệu chứng đau ngực hướng tới diễn tiến cấp tính Các chuyển đạo có ST chênh lên thường nằm cạnh nhau, đánh dấu vùng tổn thương giúp ích việc định danh động mạch thủ phạm Mức độ chênh lên đoạn ST giúp dự đoán mức độ nặng vùng tim bị tổn thương ■ ■ ■ Liệu pháp tiêu sợi huyết ■ ST chênh lên hội chứng vành cấp cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải tái thông động mạch bị tắc với liệu pháp tiêu sợi huyết ■ với can thiệp mạch vành qua da (PCI) Diện tích vùng nhồi máu giới hạn tái tưới máu động mạch bị tắc thực kịp thời thành công Liệu pháp tiêu sợi huyết: Theo khuyến cáo AHA/ ACC, khoảng thời gian định liệu pháp tiêu sợi huyết lên đến 12h sau khởi phát triệu chứng Thậm chí nới rộng lên đến 24h triệu chứng bệnh nhân kéo dài đau ngực kiểu "lắp bắp" (tăng lại giảm) đoạn ST chênh lên thời diểm Thuốc tiêu sợi huyết nên định vòng 30 phút sau bệnh nhân vào viện (thời gian cửa sổ - kim) ■ Các kết thu tốt thuốc tiêu sợi huyết cho vòng đến sau khởi phát triệu chứng thuốc tiêu sợi huyết thuốc phụ thuộc thời gian có hiệu cho sớm ■ Tiêu chuẩn để định thuốc tiêu sợi huyết bệnh nhân có thiếu máu tim cấp ST chênh lên block nhánh trái (LBBB) xuất LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 335 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd Hội chứng vành cấp: Nhồi máu tim ST chênh lên C 335 Hı ̀nh 23.6: ( tiếp tục) (C) Nhồi máu tim ST chênh lên ECG ghi lại khoảng 1.5h sau ECG (hı ̀nh A) Đoạn ST tiếp tục chênh lên chı ́ sau liệu pháp tiêu sợi huyết ST chênh lên trở nên rõ V2-V6 chênh lên nhẹ II, III, aVF Sóng T khổng lồ tiếp tục diện V2V5 (mũi tên) (D) Nhồi máu tim ST chênh lên ECG ghi lại 13 ngày sau Ta thấy xuất phức QS giảm biên độ sóng r từ V1 đến V5 Đoạn ST lúc trở đẳng điện sóng T thı ̀ đảo ngược từ V1-V6 chuyển đạo I, II, aVL D n Đoạn ST chênh lên: sợi huyết mà theo dõi đáp ứng điều trị Một dấu hiệu sớm báo hiệu tái tưới máu thành cơng liệu pháp tiêu sợi huyết giảm đau ngực giảm độ chênh đoạn ST 50% vòng 60 đến 90 phút sau bắt đầu tiêu sợi huyết (Hình 23.7) Nếu điều khơng xảy PCI nên cân nhắc ◻ ST chênh lên > 1mm chuyển đạo kế cận ◻ Đoạn ST chênh đo điểm J Điểm J điểm nối phần cuối phức QRS phần bắt đầu đoạn ST Đoạn T-P trước đóng vai trò đường sở để đo mức độ chênh đoạn ST Khoảng PR dùng thay đoạn T-P ngắn bị che lấp sóng U sóng P nhịp nhanh xoang khởi phát: Sự diện LBBB che giấu thay đổi ECG NMCT Nếu LBBB xuất (hoặc khả xuất hiện) kèm với triệu chứng thiếu máu tim cấp có định liệu pháp tiêu sợi huyết n LBBB ■ Không định liệu pháp tiêu sợi huyết ( chống định) bệnh nhân bệnh nhân thiếu máu tim cấp có ST chênh xuống sóng T đảo ngược, chí men tim (troponin) có tăng (trường hợp nhồi máu tim ST không chênh) ■ ECG coi phương thức quan trọng không việc lựa chọn bệnh nhân cho liệu pháp tiêu ■ Những dấu hiệu khác báo hiệu tái tưới máu thành công bao gồm sóng T đảo ngược xảy đầu diện nhịp tự thất gia tốc Can thiệp mạch vành qua da (PCI) ■ PCI tiên phát: PCI tiên phát đời hỏi dùng catheter thông tim phương pháp tái tưới máu ưu tiên bệnh nhân STEMI (Hình 23.8) Các guidelines AHA/ACC khuyến cáo PCI tiên phát nên thực vòng 90 phút kể từ lúc nhận chăm sóc nhân viên cấp cứu (gọi thời gian cửa bóng) Không giống tiêu sợi huyết, phương pháp tỏ hiệu việc tái lập dòng máu nuôi tim bất chấp thời gian kéo dài triệu chứng Nó phương pháp ưu tiên lựa chọn bệnh nhân huyết động không ổn định, triệu chứng kéo dài nghi ngờ chẩn đoán nhồi máu tim ST chênh lên LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 336 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd 336 Chương 23 Hình 23.7: Nhồi máu tim ST chênh lên ECG (A) ghi lại trước liệu pháp tiêu sợi huyết thực ST chênh lên II, III, aVF V4-V6 (mũi tên) với ST chênh xuống V1-V2 (B) ghi lại sau dùng thuốc tiêu sợi huyết ST chênh lên chuyển đạo thành bên gần khơng sóng T đảo ngược diện chuyển đạo III dấu hiệu tái tưới máu thành cơng A ECG lúc đầu Hình 23.8: Nhồi máu tim ST chênh lên ECG (A) cho thấy ST chênh lên V2-V6, DI aVL (mũi tên) Chụp mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn đoạn gần động mạch liên thất trước (LAD) ECG (B) ghi lại sau PCI thành công Đoạn ST trở đẳng điện khơng có diện sóng Q bệnh lý, dấu hiệu cho thấy tái tưới máu thành công A ECG lúc đầu B ECG sau khởi phát B Sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 337 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd Hội chứng vành cấp: Nhồi máu tim ST chênh lên A B C D E 337 F Hình 23.9: ST chênh STEMI biểu thị kiểu mẫu khác chuyển đạo khác ST dạng lồi, cong vòm (A, B), ngang hay bı ̀nh nguyên (C, D), xiên (E) lõm (F) dạng phi tiêu kết hợp mái vòm lòng chảo Các mũi tên vào điểm J, tất chênh cao so với đường đẳng điện ■ ■ ■ STEMI thường đến diện vùng nhồi máu lớn Diện tích vùng nhồi máu tỉ lệ thuận với số chuyển đạo có ST chênh lên STEMI liên quan với phân suất tống máu thấp, làm tăng tỉ lệ suy tim mắc tăng tỉ lệ tử vong trước viện lẫn viện so với NSTEMI đau thắt ngực không ổn định STEMI biểu thị vài dạng ECG khác (Hình 23.9) Mặc dù ví dụ đặc trưng STEMI đoạn ST chênh cong lồi (Hình 23.9A, B) đoạn ST chênh ngang dạng bình ngun (Hình 23.9C,D), xiên dốc trượt tuyết (Hình 23.9E) hình lòng chảo (Hình 23.9F) Mẫu hình bia mộ: “Hình bia mộ” kiểu chênh lên phổ biến đoạn ST STEMI mà sóng R có độ cao tương đương với đỉnh sóng T (Hình 23.4A 23.6C) Vì phức QRS, đoạn ST sóng T hòa trộn với tạo thành phức lớn đơn pha giống hình dạng đồ thị điện hoạt động màng tế bào (Hình 23.9 C,D) Giống tên nó, kiểu chênh thường có tiên lượng nặng nề so sánh với kiểu chênh khác đoạn ST Người ta quan sát thấy khối lượng tim bị tổn thương tỉ lệ với độ cao đoạn ST chênh Khi ST chênh lên hình bia mộ thường liên quan đến tắc đoạn gần nhánh động mạch liên thất trước (LAD) với tổn thương nặng hơn, lan rộng so với xuất kiểu chênh khác đoạn ST Nhưng khơng có chuyển đạo ngoại biên góc -600 nên chuyển đạo aVL (-300) gần với góc -600 gần đối diện với DIII cho hình ảnh ST chênh xuống soi gương (Hình 23.11 23.12) ■ Cũng tương tự vậy, ST chênh lên aVL có ST chênh xuống soi gương DIII – chuyển đạo gần đối diện trực tiếp với aVL Nhưng tóm lại, đoạn ST chênh lên có tính điểm cho vùng tổn thương Đó bất thường tiên phát chí ST soi gương rõ ràng ST chênh lên Do vậy, ST soi gương coi bất thường thứ phát mà ■ Nhồi máu tim ST chênh lên ■ Định khu nhồi máu ■ Các động mạch vành: Mặc dù có nhiều dị dạng giải phẫu thường xuất hiện, song nói chung động mạch vành thượng tâm mạc gồm có nhánh - 60o o III +120 ■ ST chênh xuống soi gương: Một đặc điểm STEMI để phân biệt với nguyên nhân khác làm ST chênh lên diện ST chênh xuống soi gương ST soi gương thật hình ảnh phản chiếu ghi lại chuyển đạo đối diện trực tiếp với chuyển đạo có ST chênh lên ■ Ví dụ, đoạn ST chênh lên chuyển đạo DIII (+1200) chuyển đạo đối diện với DIII góc -600 có hình ảnh ST soi gương (Hình 23.10) Hình 23.10: ST chênh xuống soi gương Khi đoạn ST chênh lên nhồi máu ghi lại chuyển đạo hı̀nh ảnh soi gương ghi lại chuyển đạo đối diện trực tiếp Trong vı ́ dụ trên, ST chênh lên DIII (+1200) nên ST chênh xuống soi gương ghi nhận góc -600 Bởi vı̀ khơng có chuyển đạo chi đại diện cho góc -600 nên aVL – chuyển đạo gần với góc -600 – có tượng soi gương rõ ràng chuyển đạo lại (Hı̀nh 23.11 23.12) LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 338 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd 338 Chương 23 ST soi gương STEMI ■ V7-V9: thành sau bên LV V3R to V6R: (chuyền đạo thành ngực bên phải) thất phải DI aVL: thành trước bên thành bên cao LV ■ DII, DIII aVF: thành mặt hoành LV ■ ■ −60o aVR aVL −30o ■ I III + 120o II aVF ■ Hình 23.11: ST chênh xuống soi gương Bởi vı̀ chuyển đạo chi thı̀ aVL chuyển đạo gần đối diện trực tiếp với DIII, ST chênh lên DIII thı̀ hı̀nh ảnh soi gương ghi lại rõ ràng aVL Các chuyển đạo chi trı̀nh bày hı̀nh 23.12 Mỗi nhánh cấp máu cho vùng định tim Những vùng quy chiếu đại diện nhóm chuyển đạo đây: ■ Động mạch liên thất trước (LAD): LAD cấp máu cho thành trước vùng trước vách thành trước bên thất trái (chuyển đạo quy chiếu V1V6, DI aVL) ■ Động mạch vành phải (RCA): RCA cấp máu cho thành (DII, DIII aVF), thành sau bên thất trái (V7, V8, V9) RCA động mạch cấp máu cho thành tự thất phải (V3R- V6R) Động mạch mũ (LCx): LCx cấp máu cho thành bên trước (DI, aVL, V5 V6) thành bên sau (V7, V8 V9) thất trái Trong 10 đến 15% bệnh nhân, cấp máu cho thành thất trái (DII, DIII, aVF) Các nhóm chuyển đạo sau đại diện cho vùng cụ thể tim: ■ ■ ■ V1–2: vách liên thất ■ V2–4: thành trước LV V2 chiếu lên vùng vách liên thất lẫn thành trước ■ V4-V6, I, and aVL: thành trước bên LV ■ V4-V6: thành bên LV V4 chiếu lên thành trước lẫn thành bên LV Không phải tất vùng tim biểu diễn ECG 12 chuyển đạo Các vùng không biểu thị bao gồm thất phải thành sau bên thất trái Các chuyển đạo đặc biệt từ V3R-V6R V7-V9 cần để ghi tín hiệu từ vùng Nhồi máu thành sau bên thất trái nghi ngờ ta thấy ST chênh xuống chuyển đạo V1-V3 ST chênh lên liên quan với vùng tim tổn thương có ý nghĩa việc xác định động mạch bị tắc Nhồi máu tim cấp có ST chênh xuống thường liên quan với bệnh mạch vành tắc nhiều nhánh đặc hiệu việc định danh động mạch thủ phạm Sự phân bổ cấp máu tim động mạch vành ■ Sự phân bổ cấp máu cho tim động mạch vành thể hình 23.13 Động mạch liên thất trước (LAD) ■ Giải phẫu: Động mạch vành trái chia thành nhánh lớn LAD LCx LAD chạy hướng phía đỉnh tim rãnh gian thất trước cấp máu cho thành trước thất trái Động mạch tiếp tục vòng qua đỉnh tim để xuống vùng mỏm tim ■ ■ Nhánh đầu tiên: Nhánh động mạch LAD nhánh chéo (D1) Nhánh chạy song song với nhánh động mạch vành mũ LCx cấp máu cho vùng thành trước bên thất trái Nếu nhánh D1 nhánh lớn nhất, tắc hoàn toàn nhánh làm ST chênh lên chuyển đạo I aVL với ST chênh xuống soi gương chuyển đạo III aVF Những thay đổi ECG phân biệt với nguyên nhân tắc động mạch vành mũ nhỏ Nhánh thứ hai: Nhánh thứ hai LAD nhánh vách (S1) Nhánh nhánh thay nhánh thứ hai Nhánh vào vách liên thất theo hướng vng góc cấp máu cho phần vách bao gồm đoạn gần hệ thống dẫn truyền Tắc nhánh vách S1 làm ST LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 339 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd Hội chứng vành cấp: Nhồi máu tim ST chênh lên ■ 339 chênh lên V1 Nó ảnh hưởng đến hệ thống dẫn ruyền, biểu block nhánh phải xuất Nhồi máu thành trước: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương kích cỡ LAD lớn hay nhỏ, mà tắc hoàn toàn LAD dẫn tới nhồi máu thành trước với mức độ thay đổi ST chênh lên V1 đến V6 DI aVL Trước nhánh đầu tiên: Nếu LAD bị tắc đoạn gần lỗ động mạch trước nhánh (nhánh chéo D1), ST chênh lên diện từ V1 đến V4 (hoặc tới V6), DI aVL nhồi máu tim vùng trước rộng ST chênh lên chuyển đạo DI aVL liên quan với tắc nhánh chéo D1 thường kèm với ST chênh xuống chuyển đạo DIII aVF (Hình 23.15 23.16) ■ ■ Giữa nhánh nhánh thứ hai: Nếu tổn thương nằm xa nhánh chéo D1 (nhưng nằm gần nhánh vách S1), ST chênh lên xuất V1-V4 khơng có chuyển đạo I aVL, phù hợp với nhồi máu vùng trước vách ST chênh lên V1 liên quan đến tắc nhánh vách S1 (Hình 23.17) Hình 23.12: ST chênh xuống soi gương ST chênh lên II, III aVF chênh cao chuyển đạo III (mũi tên) ST chênh xuống soi gương rõ aVL (mũi tên kép) vı̀ aVL chuyển đạo gần đối diện trực tiếp với chuyển đạo III (xem Hı̀nh 23.11) ■ Sau nhánh thứ hai: Nếu tổn thương nằm xa nhánh chéo D1 nhánh vách S1, ST chênh lên từ V2-V4, khơng có V1 lẫn DI aVL, phù hợp với nhồi máu vùng trước thường gọi nhồi máu vùng đỉnh ■ LAD Tắc nhánh chéo D1: Nếu nhánh động mạch bị tắc động mạch LAD “được tha” ST chênh lên chuyển đạo DI aVL, phù hợp với nhồi máu thành bên cao, tức thuộc đáy thất trái (Hình 23.18) LCx Hình 23.13: Bản đồ cấp máu tim động mạch vành RCA Thành trước LAD artery PA Right Ventricle LA Right Ao RA Anterior LV Wall V1 V2 MV Left Posterior Descending Artery LV Lateral LV wall V3 RV Thành sau V4 V5 V6 Thành trước LAD artery Anterior LV Wall RV Right LV Posteromedial PM Thành trước Left Anterolateral PM PDA Lateral LV wall LCx Artery Thành sau 2: Thiết đồ qua nhú thất trái Right LV Left Inferior LV wall = RCA Thành sau 3: Thiết đồ qua đın ̉ h tim Sơ đồ góc trái cho thấy mặt trước tim Thất trái cắt ngang ba lát cắt đánh số 1, 2, Lắt cắt số ngang mức van hai tương ứng với phần đáy thất trái Thiết đồ cho góc phải Lát cắt số tương ứng với phần thất trái thiết đồ cho góc trái Lát cắt số tương ứng với phần đı ̉nh tim thiết đồ cho góc phải Ao: Động mạch chủ; LA: nhı ̃ trái; LV: thất trái; LAD: động mạch liên thất trước; LCx: động mạch mũ; MV: van hai lá; PA: động mạch phổi; PDA: động mạch liên thất sau; PM: nhú; RA: nhı ̃ trái; RCA: động mạch vành phải; V1 đến V6: chuyển đạo trước tim LWBK271-C23_331-378.qxd 29/1/09 7:17 pm Page 340 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd 340 Chương 23 Động mạch chủ Hình 23.14: Sơ đồ minh họa động mạch LAD nhánh Từ thân chung động mạch vành trái chia nhánh lớn: động mạch liên thất trước (LAD) động mạch vành mũ (LCx) LAD rãnh liên thất trước Nó cho nhánh chéo đến thành trước thành bên thất trái, cho nhánh vách trực tiếp vuông góc vào vách liên thất LA: nhı ̃ trái; LAD: động mạch liên thất trước; LCx: động mạch vành mũ; LV: thất trái; RA: nhı ̃ phải; RV: thất phải LA RA Động mạch mũ LCx LAD Nhánh vách S1 Thân chung động mạch vành trái Nhánh chéo D1 RV LV Các nhánh chéo Các nhánh vách Nhın ̀ trước Hình 23.15: Nhồi máu tim trước rộng ST chênh lên thấy V1-V6, I aVL Chụp mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn đoạn gần động mạch liên thất trước (LAD) Chú ý ST chênh lên DI aVL vı̀ liên quan với nhánh chéo D1 (thường nhánh LAD) ST chênh xuống DII, DIII aVF soi gương với ST chênh lên DI aVL Hình 23.16: Nhồi máu tim trước rộng ST chênh lên V1-6, DI aVL Chụp mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn đoạn gần LAD ECG hoàn toàn tương tự với hı̀nh 23.15 LWBK271-App_435-448.qxd 29/1/09 9:34 pm Page 435 LWBK270-4119G-C02_073-110.qxd Nhóm dịch thuật Y Quán Trên số phần trích từ Basic Bedside Electrocardiography ấn Tiếng Việt biên dịch Y Quán Để ủng hộ nhóm dịch bạn đặt mua sách link website bên THƠNG SỐ SÁCH Cỡ giấy: B5 (176 × 250mm) lớn giấy A5 nhỏ A4 Số trang: 464 trang In đen trắng (để giảm giá thành) Hiện có phiên bạn lựa chọn: BẢN THƯỜNG: Giấy trắng A70 (giấy in luận văn) Bìa mềm Gáy đúc có khâu chắn Giá: 170.000 VND (Đang giảm 150.000 VND) BẢN CAO CẤP: Giấy vàng cao cấp (chống lóa) Bìa cứng Gáy vng có khâu chi chắn Giá: 220.000 VND (Đang giảm 200.000 VND) Đây sách tâm huyết nhóm dịch, bạn có nhu cầu, ủng hộ cách đăng ký mua sách website: https://yquan.com.vn/ ... lòng cảm mến mình, Y qn xin giới thiệu đến quý anh chị bạn ấn nhóm - "Basic and Bedside Electrocardiography" phiên dịch từ sách tiếng tác giả Romulo F Baltazar Đây sách hay ECG xét nghiệm cận lâm...LWBK271-FM_i-x.qxd 1/29/09 1:58 PM Page iii LWBK271-C01_01-08.qxd Basic and Bedside Electrocardiography Romulo F Baltazar, MD, FACC Giám đốc khoa tim mạch khơng can thiệp... of the heart In: Understanding Electrocardiography 8th ed St Louis: Mosby; 2003:8–22 Dunn MI, Lipman BS Basic physiologic principles In: LipmanMassie Clinical Electrocardiography 8th ed Chicago: