Trong đề tài này được thực hiện nhằm nghiên cứu các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng để giúp chẩn đoán sớm bệnh ung thư đường mật. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ra viện là ung thư đường mật tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 01/ 2004 đến 12/2006.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT Nguyễn Đăng Bảo*, Đỗ Đình Cơng* * TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu yếu tố lâm sàng cận lâm sàng để giúp chẩn đoán sớm bệnh ung thư đường mật Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu mô tả Hồi cứu tất bệnh nhân chẩn đoán viện ung thư đường mật bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ tháng 01/ 2004 đến 12/2006 Kết quả: Có 148 bệnh nhân, gồm 87 nam 61 nữ, tuổi trung bình 61,7± 14,5 Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu vàng da tăng dần, đau âm ỉ hạ sườn P, sụt cân thiếu máu Vùng rốn gan vị trí thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 64,2% Chẩn đốn khó khăn, dựa vào đặc điểm lâm sàng kết hợp với siêu âm, CT, PTC, ERCP, CA 19-9 Ở ngưỡng 35U/l CA 19-9 có độ nhạy 79,2% CA 19-9 tăng dần theo thời gian mắc bệnh Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy 74% Chụp hình đường mật xuyên gan qua da qua ERCP cho thấy rõ hình ảnh đường mật vị trí tắc mật Điều trị triệt đễ thử thách lớn phẫu thuật viên bệnh lớn tuổi, đến viện giai đoạn trễ, áp dụng phương thức điều trị tạm bợ không mổ Tiên lượng bệnh xấu, hầu hết bệnh tử vong vòng chưa đến năm từ phát bệnh Kết luận: Ung thư đường mật bệnh khó chẩn đốn điều trị Để chẩn đốn sớm xác cần có chiến lược tầm sốt thích hợp, nên làm xét nghiệm điểm khối u thường qui Thực nội soi ổ bụng trước mổ bệnh nhân định phẫu thuật nhằm có phương thức điều trị thích hợp ABSTRACT THE CLINICAL AND PARACLINICAL FEATURES OF CHOLANGIOCARCINOMA Nguyen Dang Bao, Do Dinh Cong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 131 137 Objectives: to study clinical and paraclinical factors to help early diagnose in the cholangiocarcinoma Methods: A descpriptive retrospective study with all of patients diagnosed cholangiocarcinima, at the moment of dischargement, at Chợ raãy Hospital from 01/2004 to 12/2006 Results: there were 148 patients with 87 men and 61 women The average age was 61.7 ± 14.5 The common clinical picture was gradual increased jaundice, dullness pain at right subcostal, loss weight and anemia The most common position was the liver hilus, taked 64.2% The diagnose was difficult to base clinical signs combined with abdominal ultrasonography, CT scanner, PTC, ERCP, CA 19-9 At the level of 35U/l of CA 19-9, its sensitivity was 79.2% CA 19-9 is gradual increased according to time of disease CT Scanner had the sensitivity 74% PTR and ERCP displayed clearly the bile ducts and the location of obstruction The radical treatment is still a chance to surgeons because these patients are old, at terminal illness and were treated only by the temporary nonoperative methods The poor pronostic with the death in one month from the moment of discover disease Conclusion: cholangiocarcinoma is difficult to diagnosis and treat To early and exactly diagnose should have approriated screening plan, classic tumor markers Endoscopy laparostomy should be done for the patients having operative indication to gagne a convenable treatment plan số cơng trình nghiên cứu Việt nam, ung thư ĐẶT VẤNĐỀ đường mật nói chung chiếm khoảng 6% Ung thư đường mật có chiều hướng tăng tổng số bệnh ngoại khoa gan mật(4) dần ba thập kỷ qua(1,5,6,8,11,13,14,15,20) Theo * ĐH Y Dược Tp HCM ** BV Đa khoa tỉnh Đăklăk Ngoại Tổng quát Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chẩn đoán ung thư đường mật gặp nhiều khó khăn triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu Bệnh nhân đến bệnh viện thường giai đoạn muộn Khi chẩn đoán ung thư đường mật, 2/3 trường hợp khơng định phẫu thuật(24) Tiên lượng bệnh xấu, phần lớn bệnh tử vong từ - 12 tháng kể từ phát bệnh(1,6,7,9,12,13,25,26) Qua nghiên cứu chúng tơi hy vọng góp phần việc chẩn đốn sớm xác bệnh ung thư đường mật, để từ có phương thức điều trị tốt cho bệnh nhân ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU Bao gồm tất bệnh nhân chẩn đoán viện ung thư đường mật Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ 01/2004 – 12/2006 Không đưa vào nghiên cứu bệnh nhân: ung thư túi mật ung thư bóng Vater Dữ liệu thu thập xử lý theo thuật tốn thống kê thơng dụng Chi bình phương, T test hệ số tương quan r (độ tin cậy 95%) với chương trình SPSS 11.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian năm từ tháng năm 2004 đến tháng 12 năm 2006, bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh điều trị 148 trường hợp ung thư đường mật Đặc điểm tuổi giới Tuổi: Nhỏ 21 lớn 90 Tuổi mắc bệnh trung bình 61,7± 14,5 Tỉ lệ ung thư đường mật tăng dần theo tuổi, nhóm tuổi 60 có tỉ lệ cao có ý nghĩa (p=0,001) Giới: Tỉ lệ nam/ nữ 1,4 Đặc điểm lâm sàng Đa phần bệnh nhân đến bệnh viện sau có triệu chứng từ 1-2 tháng chiếm tỉ lệ 45,9% Vàng da tăng dần triệu chứng bật, gặp hầu hết bệnh nhân (81,1%) Đau bụng, sụt cân, chán ăn, sốt chiếm tỉ lệ 71,6%, 54,7%, 43,9%, 17,6% Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm sinh hố Tăng nồng độ bilirubine tồn phần chiếm 93,9% Đặc biệt nồng độ >10 mg% chiếm đến 70,3% Đây yếu tố tiên lượng nặng Tăng SGOT chiếm tỉ lệ 85,1% Tăng SGPT chiếm tỉ lệ 65,5% Xét nghiệm điểm khối u Nồng độ CA 19-9 nhỏ 0, cao 83.840, trung bình 15337,25 ± 14548,773 Nồng độ CEA nhỏ 0, cao 202, trung bình 8,35± 24,4 Độ nhạy CA 19-9 ngưỡng 35U/l 79,2% Độ nhạy CEA ngưỡng 5ng/l 26,4% Nồng độ trung bình CA 19-9 CEA tăng dần theo thời gian mắc bệnh p=0,001 p=0,036 Nồng độ trung bình CA 19-9 thời gian mắc bệnh < tháng N 22 CA 19-9 1082,05 CEA 3,91 1-2 tháng 31 1446,84 3,97 > tháng 19 16611,84 20,63 Chẩn đốn hình ảnh Độ nhạy siêu âm 35,6% độ nhạy CT 74% Cell block 60 trường hợp làm cell block, có trường hợp phát có tế bào ung thư dịch mật Giải phẫu bệnh Sinh thiết thực 10/148 trường hợp kết ung thư biểu mơ tuyến Chẩn đốn vị trí u Vị trí Trong gan Rốn gan OMC Lan toả TỔNG Tần suất 95 41 148 Tỷ lệ 5,4% 64,2% 27,7% 2,7% 100% Phương pháp điều trị Điều trị PTBD Tần suất 60 Tỷ lệ 40,5% Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Đặt stent qua ERCP Phẫu thuật Điều trị nâng đỡ TỔNG 46 14 28 148 31,1% 9,5% 18,9% 100% Phẫu thuật thực 14 trường hợp, 10 trường hợp chẩn đốn trước mổ sỏi đường mật, mổ phát u đường mật 10 bệnh nhân xử trí nong đặt feeding tube qua chỗ hẹp đặt Kehr vĩnh viễn Trong trường hợp lại, bệnh nhân mổ tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng cách xử trí bơm rửa đường mật dẫn lưu Kehr Hai trường hợp nối túi mật hỗng tràng nối vị tràng Trường hợp lại cắt gan hạ phân thuỳ II nối ống gan hạ phân thuỳ II – hỗng tràng Roux- en Y Bệnh nhân sau mổ khơng mê, người nhà xin Nghiên cứu Y học Theo Alexander, thời gian từ khởi phát bệnh đến vào viện từ 1-120 tháng(3) Nhiều tác giả nhận xét thời gian mắc bệnh trước nhập viện yếu tố tiên lượng quan trọng để chọn lựa phương thức điều trị Trong nghiên cứu này, nhận thấy nồng độ trung bình CA 19-9 CEA tăng có ý nghĩa theo thời gian mắc bệnh p=0,001 p =0,036 Các dấu hiệu lâm sàng Vàng da Chúng gặp hầu hết vàng da tăng dần ngày nặng, đặc biệt vàng da có mối liên quan với triệu chứng sốt sụt cân thiếu máu Qua liên lạc điện thoại với 68/148 thân nhân bệnh nhân, có 58/68 bệnh nhân tử vong từ 1- tháng sau viện 10 bệnh nhân sống chủ yếu xuất viện vào cuối năm 2006 Đau bụng, sụt cân chán ăn Đau bụng, sụt cân chán ăn triệu chứng thường gặp ung thư đường mật chiếm tỉ lệ theo thứ tự 71,6%, 54,7% 43,9% Đau bụng ung thư đường mật thường đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, vùng thượng vị hay hai vị trí, đau nhiều bệnh sỏi mật BÀNLUẬN Sốt Tuổi giới Gặp 17,6% trường hợp, thường sốt nhẹ, tình trạng nhiễm trùng đường mật Thời gian sống sau xuất viện Theo nghiên cứu nước ngồi, ung thư đường mật có tuổi trung bình từ 50-70, xảy tuổi 40(8,10,15,16,18,21) Theo kết nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình 61,67± 14,5, tuổi trẻ 21 cao 90 Nhóm tuổi 60 chiếm đến 57,5% trường hợp Đặc biệt nhóm tuổi 70 chiếm tới 31,1% Trong nghiên cứu tỉ lệ nam/nữ 1,4 Thời gian mắc bệnh Phần lớn bệnh nhân đến khám bệnh sau khởi phát triệu chứng vòng 1-2 tháng, chiếm tỉ lệ 50% Đặc biệt có 18 bệnh nhân đến khám có biểu báng bụng, nghĩa muộn Ngoại Tổng quát Có mối liên quan vàng da với triệu chứng sụt cân sốt (p=0,008 p= 0,005) Như đặc tính bệnh ung thư đường mật vàng da kèm gầy sút không sốt trừ trường hợp có nhiễm trùng đường mật kèm theo Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể ung thư đường mật nghèo nàn, không đặc hiệu thường xuất bệnh giai đoạn muộn Túi mật to chiếm 10,8%, gan to chiếm 15,5% Sờ u chiếm 6,8% Báng bụng chiếm 12,2% Các dấu hiệu cận lâm sàng Các xét nghiệm sinh hoá Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Tăng Bilirubin toàn phần chiếm 94,6% SGOT tăng chiếm 85,1% SGPT tăng chiếm 65,5% 70,3% bệnh nhân có nồng độ bilirubine toàn phần >10mg% cao nhiều so với tác giả khác, yếu tố tiên lượng xấu(22) Nồng độ bilirubin toàn phần yếu tố tiên lượng ung thư đường mật Bệnh nhân có nồng độ bilirubine tồn phần >10mg% tiên lượng xấu(8,18) Anderson cộng cho CEA đơn độc không đặc hiệu ung thư đường mật Nhưng phối hợp hai CEA CA 19-9 độ nhạy độ đặc hiệu gia tăng Với CA 19-9 ngưỡng >180 U/l CEA ngưỡng > 5,2 ng/ml độ nhạy độ đặc hiệu 100%(8) Xét nghiệm điểm khối u CA19-9 CEA có độ nhạy 79,2% 26,4% ngưỡng 35U/l 5ng/l Như ung thư đường mật độ nhạy CA 19-9 cao nhiều so với CEA Trong nghiên cứu Xing Lei Qin cho thấy độ nhạy CA 19-9 CEA gần tương đương nhau, 77,14% 68,57% Tác giả cho biết nồng độ CA 19-9 CEA tăng cao có ý nghĩa so sánh với nhóm bệnh mật lành tính nhóm người khoẻ mạnh (p